Signos ecográficos de enfermedad arterial periférica

Ecografía dúplex color en el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica

Enfermedad oclusiva arterial periférica (EAOP)

La enfermedad arterial oclusiva periférica causada por aterosclerosis es la enfermedad más común de las arterias de las extremidades (95%). La ecografía dúplex color puede utilizarse para el cribado de pacientes con sospecha clínica de enfermedad arterial oclusiva periférica y para el control tras el tratamiento quirúrgico. Alrededor del 10% de la población presenta trastornos de la circulación periférica, de los cuales el 10% ha afectado a las arterias de la extremidad superior y el 90% a la extremidad inferior (35% a la pelvis, 55% a la pierna). La enfermedad en múltiples niveles y bilateral es común. El signo ecográfico más temprano de la aterosclerosis clínicamente oculta es el engrosamiento de la íntima y la media. La enfermedad oclusiva también se manifiesta como cambios en la pared en modo B (estrechamiento del lumen, placas blandas o duras) y cambios en la turbulencia y el flujo sanguíneo en modo color. Las principales herramientas para cuantificar la estenosis son el análisis espectral y la determinación de la relación de velocidad sistólica máxima.

Estadios de la enfermedad arterial periférica oclusiva crónica

• Estadio I: estenosis u oclusión sin síntomas clínicos
• Estadio IIa: claudicación intermitente, distancia sin dolor de más de 200 m
• Estadio II b: claudicación intermitente, distancia de caminata sin dolor menor a 200 m
• Estadio III: dolor en reposo
• Estadio IVa: isquemia con trastornos tróficos y necrosis
• Estadio IV b: isquemia, gangrena

Síndrome de Leriche

Una forma específica de enfermedad oclusiva arterial periférica es el síndrome de Leriche, que es una trombosis crónica.Bifurcación aórtica con ausencia bilateral de pulsación femoral. Se desarrolla una extensa red colateral para compensar la oclusión, la cual suele descubrirse incidentalmente en pacientes evaluados por claudicación intermitente o disfunción eréctil. Cabe destacar que la disminución de la resistencia periférica produce ondas bifásicas en la arteria epigástrica inferior, que actúa como colateral.

Aneurismas verdaderos, pseudoaneurismas, aneurismas disecantes

Los aspectos clave para establecer el diagnóstico de aneurisma son la determinación de la extensión de la lesión, la evaluación de la luz perfundida (los trombos son posibles fuentes de emolitis) y la identificación de la disección de la pared vascular. Un aneurisma verdadero es una dilatación de todas las capas de la pared vascular. Es más frecuente en la arteria poplítea y puede ser único o múltiple.

Un falso aneurisma o pseudoaneurisma suele aparecer iatrogénicamente durante una punción arterial, en este caso, en el segmento distal de la arteria ilíaca externa. También puede desarrollarse en las suturas tras una cirugía vascular. Las principales complicaciones de los pseudoaneurismas son la rotura y la compresión de nervios adyacentes. La formación aneurismática contiene un hematoma perivascular que se comunica con la luz del vaso. La ecografía dúplex color suele revelar un flujo sanguíneo bilateral uniforme en el cuello del aneurisma. Como tratamiento, un especialista puede inducir la trombosis del hematoma perfundido mediante compresión bajo control de la ecografía dúplex color. Las contraindicaciones incluyen la presencia de aneurismas a lo largo del ligamento umbilical, aneurismas mayores de 7 cm de diámetro e isquemia de las extremidades. Se pueden obtener resultados similares con la compresión vascular mediante equipo neumático (FempStop). La incidencia de trombosis espontánea de los pseudoaneurismas es de aproximadamente el 30-58%.

Malformaciones arteriovenosas (MAV)

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden ser congénitas o adquiridas, por ejemplo, como resultado de una punción (fístula arteriovenosa) o un traumatismo vascular (0,7 % de los cateterismos cardíacos). Una MAV es una conexión anormal entre el sistema arterial de alta presión y el sistema venoso de baja presión. Esto produce alteraciones características del flujo y cambios espectrales en la arteria, tanto proximal como distal a la fístula, así como en su lado venoso. Con una disminución de la resistencia periférica debido al shunt sanguíneo, el espectro se vuelve bifásico proximal a la fístula y trifásico en las zonas más alejadas. El flujo arterial hacia la parte venosa causa turbulencia y pulsación arterial, que pueden visualizarse. Un shunt significativo supone un riesgo potencial de sobrecarga de volumen cardíaco.

Síndromes de compresión arterial

Los síndromes de compresión arterial resultan del estrechamiento persistente o transitorio (p. ej., con cambios en la posición corporal) de las estructuras neurovasculares debido a muchas causas, lo que resulta en un déficit de perfusión del lecho vascular distal. La compresión de un segmento vascular resulta en lesiones de la íntima que predisponen a la estenosis, trombosis y embolia. Los principales síndromes de compresión arterial de la extremidad superior son los síndromes de entrada y salida torácicos. La principal manifestación en la extremidad inferior es el síndrome de chasquido poplíteo. La contracción de los músculos de la pantorrilla interrumpe la conexión entre la arteria poplítea y la cabeza media del músculo gastrocnemio, causando la compresión de la arteria. Esta es la causa de aproximadamente el 40 % de los casos de claudicación intermitente que ocurren antes de los 30 años. La ecografía dúplex color puede determinar los cambios en el flujo sanguíneo durante la actividad física y las relaciones anatómicas de los vasos y los músculos.

Control tras anastomosis de bypass

La ecografía dúplex color permite evaluar el éxito de la anastomosis de bypass y detectar tempranamente posibles complicaciones, como la reestenosis y la oclusión del vaso de bypass. Es necesario evaluar las anastomosis proximal y distal del vaso para detectar alteraciones del flujo sanguíneo. La velocidad máxima del flujo sanguíneo debe medirse en tres puntos. Paredes ecogénicas.La prótesis o el stent vascular y la sombra acústica causada por el material del stent no deben confundirse con placa o reestenosis.

Las uniones vaso-stent y las líneas de sutura anastomóticas son áreas propensas a la reestenosis.

Si el espectro muestra baja amplitud, pulsación pronunciada y un componente agudo de flujo sanguíneo inverso, es muy probable que exista una oclusión. La oclusión de la arteria femoral común se manifiesta por una interrupción del flujo sanguíneo colorimétrico y la ausencia de señales espectrales inmediatamente antes de la anastomosis del bypass.

Seguimiento después de la angioplastia percutánea

El examen de seguimiento tras una angioplastia transluminal percutánea exitosa muestra un aumento significativo de la velocidad sistólica máxima con un flujo telediastólico normal. El llenado de la ventana espectral se debe a que el examen se realizó poco después de la cirugía y aún no había transcurrido el tiempo suficiente para el borramiento de la íntima, lo que resulta en un flujo turbulento persistente.

Criterios para la estenosis del bypass

• Velocidad sistólica máxima < 45 cm/s
• Velocidad sistólica máxima > 250 cm/s
• Cambios en la relación de velocidad sistólica máxima mayores de 2,5 (parámetro más confiable para estenosis > 50%)

Causas de la reestenosis

• Trombosis aguda
• Disección de vasos tras angioplastia por rotura de íntima-media
• Stent subexpandido
• Desigualdad en la conexión del vaso de derivación o stent con el principal
• Hiperplasia miointimal
• Progresión de la enfermedad subyacente
• Infección

Evaluación de fístulas para hemodiálisis

Se utilizan transductores lineales de alta frecuencia (7,5 MHz) para evaluar las fístulas arteriovenosas para el acceso a hemodiálisis. Debido a la dificultad de correlacionar los datos de la ecografía dúplex color con las estructuras anatómicas, el examen debe realizarse en colaboración con el médico o cirujano de diálisis. No se recomienda el siguiente protocolo:

1. Al examinar la arteria aferente, comience siempre por la arteria braquial, que suele visualizarse en corte transversal. El espectro debe mostrar un patrón plano de baja resistencia con un flujo diastólico claro. De no ser así, se debe sospechar que la sangre no tiene libre acceso a la fístula y que el flujo sanguíneo está reducido debido a la estenosis.
2. Se deben obtener varios volúmenes dúplex (al menos tres, preferiblemente seis) en la arteria aferente. Esto se realiza mejor en la arteria braquial, unos centímetros por encima de la articulación del codo. Estas mediciones son necesarias tanto para la monitorización como para la evaluación general. Un volumen de flujo sanguíneo inferior a 300 ml/min con una fístula Cimino o inferior a 550 ml/min con un catéter Gore-Tex indica insuficiencia. Por consiguiente, los valores inferiores para fístulas "normales" son 600 y 800 ml/min.
3. La arteria aferente se examina a lo largo de su recorrido para detectar signos de estenosis (aumento del flujo sanguíneo y turbulencia). No existen límites de velocidad que permitan confirmar la estenosis. La estenosis se define midiendo la disminución del área transversal del vaso en relación con los segmentos preestenóticos y postestenóticos normales en modo B. Esto también aplica a las estenosis de la porción venosa de la fístula. La vena debe examinarse con un transductor flotante aplicando una presión muy baja, ya que cualquier compresión causa artefactos significativos. La vena de acceso se examina, al igual que las venas centrales, para detectar estenosis, aneurismas, hematomas perivasculares o trombosis parcial. Al igual que con la angiografía por sustracción digital, la evaluación cuantitativa de las estenosis es difícil debido a la falta de información sobre el estado normal de la anchura de la luz de la vena de acceso. La estenosis suele localizarse en las siguientes zonas:
   • el área de anastomosis entre una arteria y una vena de drenaje
   • el área desde donde generalmente se accede
   • venas centrales (p. ej., después de la colocación de un catéter venoso central en la vena subclavia o yugular interna)
   • en fístula de Gore-Tex: anastomosis distal entre la fístula y la vena de drenaje.

Evaluación crítica

La importancia clínica de la ecografía dúplex color no invasiva y la ARM ha aumentado debido a la ausencia de radiación ionizante, especialmente para exámenes de seguimiento frecuentes, y debido a sus ventajas en pacientes con alergia al contraste, insuficiencia renal o adenomas de tiroides.

Si bien la angiografía por sustracción digital es una técnica invasiva que se utiliza únicamente para el mapeo topográfico, la ecografía dúplex color puede proporcionar información diagnóstica adicional sobre lesiones estenóticas, parámetros funcionales y la respuesta de los tejidos circundantes. También permite identificar trombos en aneurismas. En manos de un especialista experimentado, la ecografía dúplex color es una técnica no invasiva de alta calidad para examinar vasos periféricos.

Las desventajas de la ecografía dúplex color, como la visualización limitada de vasos localizados en profundidad u ocultos por calcificaciones, se han reducido significativamente con la introducción de agentes de contraste ultrasónico.

La técnica de imagen panorámica SieScape, en combinación con el Doppler de potencia, mejora significativamente la documentación de los cambios patológicos que afectan a un segmento extenso del vaso. La combinación de estas técnicas puede proporcionar una imagen topográfica de los cambios vasculares de hasta 60 cm de longitud.

La ecografía dúplex color suele tener un papel limitado en el estudio de los vasos de las extremidades inferiores, especialmente los de pequeño calibre, con múltiples placas y flujo sanguíneo lento debido a lesiones multinivel. En estos casos, la angiografía por sustracción digital sigue siendo el método de elección para el diagnóstico de enfermedades arteriales infrarrojas.

Además de la ecografía dúplex color, las alternativas a la angiografía por sustracción digital incluyen la resonancia magnética con gadolinio y la angiografía por resonancia magnética con contraste de fase de vasos periféricos. La angiografía por TC no desempeña un papel importante en el examen de vasos periféricos debido a los artefactos de las placas calcificadas, la necesidad de altas dosis de contraste intravenoso y la alta exposición a la radiación durante un examen prolongado. Se utiliza mejor para detectar aneurismas en vasos centrales.

Evaluación de fístulas para hemodiálisis

La ecografía dúplex color es superior a la angiografía en muchos aspectos. Gracias a su capacidad para medir el flujo sanguíneo, la ecografía dúplex color puede identificar la causa etiológica, como el estrechamiento luminal debido a la compresión de un hematoma. La ecografía dúplex color también permite estudios de seguimiento. Cuando se conoce el flujo sanguíneo, la importancia de la estenosis se puede evaluar con mayor facilidad que con la angiografía. Por lo tanto, se puede utilizar una estrategia de observación y espera para estenosis moderadas a severas si el flujo sanguíneo de la fístula se considera satisfactorio.

Estudios prospectivos y aleatorizados iniciales han demostrado que los estudios regulares de CDS a intervalos de 6 meses con dilatación profiláctica de estenosis mayores del 50% prolongan significativamente la utilidad del acceso para hemodiálisis y reducen el costo.