Signos ecográficos de enfermedades oculares

Los parámetros hemodinámicos normales se utilizan para la comparación con parámetros similares en pacientes con diversas enfermedades vasculares, inflamatorias, neoplásicas y otras enfermedades del órgano visual, tanto en el lecho vascular existente como en el recién formado.

El mayor contenido informativo de los métodos Doppler se reveló en los siguientes procesos patológicos:

• neuropatía óptica isquémica anterior;
• estenosis u oclusión hemodinámicamente significativa de la arteria carótida interna, que provoca un cambio en la dirección del flujo sanguíneo en la cuenca de la arteria oftálmica;
• espasmo u oclusión de la arteria central de la retina;
• trombosis de la vena central de la retina, vena oftálmica superior y seno cavernoso;
• retinopatía del prematuro;
• lesiones pseudotumorales del fondo y la órbita;
• tumores del ojo, sus anexos y órbita;
• desprendimiento de retina en el contexto de cambios fibrosos en el cuerpo vítreo y la fase proliferativa de la angiorretinopatía diabética;
• aneurisma de la arteria oftálmica y varices de la órbita;
• anastomosis carótido-cavernosa.

Las enfermedades vasculares extraorbitales, como la aterosclerosis de los vasos y la hipertensión, que provocan un aumento de la rigidez de la pared vascular, conducen al aplanamiento y redondeo del pico sistólico del Dopplerogram, su desviación, la aparición de un pico adicional en la sístole y una expansión espectral pronunciada.

Cuando la ACI se ocluye en el cuello (si no cierra la desembocadura de la arteria oftálmica), se registra flujo sanguíneo retrógrado a través de la arteria oftálmica; se convierte en una especie de puente a través del cual se realiza el camino del flujo sanguíneo colateral hacia el cerebro.

En caso de estenosis de la arteria carótida interna, la velocidad lineal del flujo sanguíneo (VLS) disminuye en el lado afectado, tanto en la arteria oftálmica como en sus ramas. En el contexto de glaucoma con aumento de la presión intraocular, aumenta la resistencia vascular periférica en la arteria coronaria central (ACP) y la arteria central de la retina, y las velocidades en la arteria oftálmica pueden disminuir. Una disminución de las velocidades en la arteria coronaria central y la ACP ocurre durante la fase proliferativa de la angiorretinopatía diabética. El edema severo del tejido retrobulbar y el engrosamiento de los músculos extraoculares en la oftalmopatía autoinmune pueden dificultar el flujo sanguíneo venoso de la órbita, y la VLS en la ACI se vuelve inferior a la normal. Muchas patologías que se desarrollan en los vasos que irrigan directamente el ojo, si no se tratan a tiempo, conducen rápidamente a la pérdida de visión, y su diagnóstico temprano es fundamental. Este grupo incluye el espasmo u oclusión de la arteria central de la retina, la trombosis de la vena central de la retina y la neuropatía óptica isquémica anterior. En esta última afección, durante el primer día de la enfermedad, se observa depleción o ausencia del patrón vascular alrededor de la cabeza del nervio óptico debido a una marcada disminución de los índices de velocidad en dicha cabeza. Los intentos de registrar el patrón vascular en estas arterias no siempre son exitosos. Durante el tratamiento, generalmente durante la primera semana, se produce la reperfusión en la cuenca de estas arterias con restablecimiento del flujo sanguíneo.

El espasmo u oclusión de la arteria central de la retina se manifiesta por la ausencia de tinción de este vaso en la zona del disco y la porción retrobulbar del nervio óptico. La retina en la zona peripapilar presenta edema. Si se mantiene una permeabilidad parcial de la arteria, el espectrograma presenta baja amplitud debido a una disminución de la BFV.

La trombosis de la vena central de la retina provoca una alteración significativa de la hemodinámica intraocular. No se registra el flujo sanguíneo venoso o se observa una disminución significativa de su velocidad. El exceso de flujo sanguíneo en el lecho venoso retiniano provoca un aumento de la resistencia vascular en la cuenca de la arteria central de la retina; el componente diastólico del flujo sanguíneo arterial se expresa deficientemente o es inexistente, y la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria oftálmica del lado afectado disminuye como compensación. Los cambios hemodinámicos se acompañan de un cuadro característico en modo B: el disco óptico edematoso y la zona macular protruyen, y las membranas internas del ojo se engrosan.

La trombosis del seno cavernoso, a veces combinada con la trombosis de la vena oftálmica superior, provoca un aumento del diámetro de esta vena; no se tiñe durante el mapeo; si no hay flujo sanguíneo en ella, no se registra el LSC. Con la permeabilidad de parte de la vena oftálmica superior, el flujo sanguíneo puede dirigirse hacia las venas faciales, preservando el tipo venoso del espectro. En el modo B, se observa edema del tejido graso retrobulbar, expansión del espacio perineural en la órbita y prominencia del disco óptico edematoso.

Se producen cambios hemodinámicos pronunciados en el ojo y la órbita con la formación de una fístula carótido-cavernosa (FCC). Considerando que la tríada clásica de esta enfermedad (exoftalmos, pulsación del globo ocular y ruido de soplo en la sien y la órbita del lado afectado) está ausente en aproximadamente el 25-30% de los pacientes, el diagnóstico correcto en este grupo de pacientes se establece inicialmente mediante una ecografía oftalmológica con técnicas Doppler. Al establecer paralelismos con la tríada clínica de la FCC, es posible identificar la clásica "tríada ecográfica" de esta enfermedad:

• dilatación, a veces muy significativa, de la vena oftálmica superior, visible en modo B en un área bastante grande como una estructura tubular anecoica curva adicional;
• flujo sanguíneo retrógrado en la vena oftálmica superior en modo de mapeo (el color cambia de azul a tonos rojo-naranja-amarillo);
• arterialización del flujo sanguíneo venoso en la vena oftálmica superior (aumentan las velocidades lineales, dirección retrógrada del flujo sanguíneo, se forman picos sistólicos agudos en el Dopplerogram).

El desbordamiento del lecho venoso orbitario con sangre arterial afecta la hemodinámica de los vasos retinianos y la capa coroidea: la interrupción del flujo venoso de las estructuras intraoculares provoca un aumento significativo de la resistencia periférica en la cuenca de la arteria central de la retina y, en menor medida, en la arteria coronaria periférica (ACP). En la arteria central de la retina, la velocidad diastólica puede disminuir hasta el punto de producir flujos inversos con el registro de un Doppler de tres fases; en la ACP, el IR se aproxima a la unidad. El modo B muestra edema del tejido retrobulbar, el disco óptico, las membranas internas del ojo y la expansión del espacio perineural orbitario.

La dopplerografía tiene un carácter diagnóstico diferencial al detectar, en el contexto de opacidades pronunciadas en el cuerpo vítreo y hebras fibrosas de retina desprendida y membranas vasculares, una arteria vítrea funcional en niños con estadios cicatriciales de retinopatía del prematuro.

Dado que el desprendimiento de retina en forma de embudo puede simularse mediante estructuras membranosas en forma de V del cuerpo vítreo, es necesario detectar un vaso retiniano en esta estructura para confirmarlo. Esto es más fácil de hacer cerca de la inserción de la retina con la cabeza del nervio óptico. Las señales durante el mapeo pueden expresarse débilmente, detectándose en fragmentos individuales de la retina cuando una rama importante de la arteria central de la retina incide en el área de escaneo. El LSC en los vasos retinianos es de baja amplitud, y sus velocidades son menores que en la arteria central de la retina, a veces hasta el doble.

En la proyección de la coroides desprendida en forma de burbuja, el flujo sanguíneo arterial está bien registrado, las velocidades superan las de los vasos retinianos y la mayoría de las “burbujas” se tiñen durante el mapeo.

En niños con retinopatía del prematuro, se observa con frecuencia un cordón umbilical rugoso o poco definido, fijado por un borde en la cabeza del nervio óptico y por el otro en la cápsula posterior del cristalino y el tejido fibrovascular retrolental, lo cual es bastante común en estos niños. Con esta ecografía, se crea la impresión de un desprendimiento de retina en forma de T. Sin embargo, el modo de mapeo permite observar un flujo arterial generalmente bien definido en la proyección del cordón, cuyas características de velocidad suelen ser mucho mayores que en los vasos retinianos, y las señales del flujo sanguíneo son más nítidas.

El método de escaneo dúplex a color es de particular importancia al examinar a pacientes con sospecha de oncología oftálmica. En una clínica de oncología pediátrica, la detección y evaluación del lecho neovascular permite el diagnóstico diferencial entre el retinoblastoma, los depósitos tumorales de exudado duro en el espacio subretiniano y en las capas retinianas en la enfermedad de Coats, y los crecimientos fibrovasculares en el cuerpo vítreo en las etapas cicatriciales de la retinopatía del prematuro.

La gran mayoría de las neoplasias malignas intraoculares en niños son retinoblastomas. La ecografía dúplex color permite detectar vasos tumorales en la lesión incluso en presencia de áreas de petrificación masiva.

En los estadios cicatriciales de la retinopatía del prematuro, las estructuras fibrovasculares en desarrollo crean un efecto acústico de “tejido positivo”, pero a diferencia del retinoblastoma, las señales del flujo sanguíneo a través de los vasos pequeños en su proyección son bastante débiles y el flujo sanguíneo es difícil de registrar debido a su baja velocidad.

Los depósitos de exudado duro en el fondo de ojo de niños con enfermedad de Coats son prácticamente idénticos al retinoblastoma en la ecografía en modo B. El diagnóstico correcto se establece mediante una combinación de criterios ecográficos, uno de los cuales es la avascularidad de las lesiones y el registro exclusivo del vaso retiniano en la superficie de la formación, cuyas señales del flujo sanguíneo suelen ser inestables, por lo que no se puede registrar el flujo sanguíneo.

En adultos, la tarea más importante es diferenciar el melanoma coroideo, que representa hasta el 80% de todos los tumores intraoculares malignos, de la fase pseudotumoral de la distrofia retiniana involutiva central, las hemorragias subretinianas y subcoroideas, las metástasis y el hemangioma coroideo. Una combinación de características ecográficas, incluyendo las Dopplerográficas, permite realizar esta tarea con éxito.

Los melanomas coroideos se caracterizan por el desarrollo de una red predominantemente arterial en la lesión. Uno o más vasos nutricios se distinguen claramente en la periferia de la formación. El grado de vascularización varía de escaso a muy pronunciado. La distribución de las arterias neoformadas en el tumor también varía en diferentes pacientes. Debido a la angiogénesis neoplásica imperfecta, faltan algunos componentes de la pared vascular, por lo que las ecografías Doppler muestran desviaciones de algunos parámetros del flujo sanguíneo respecto a la norma.

En cuanto a las características vasculares, las metástasis coroideas, que constituyen la segunda neoplasia intraocular maligna más frecuente en adultos, son similares a los melanomas, y el diagnóstico se basa en una combinación de criterios ecográficos. En un tumor metastásico, es mucho menos frecuente identificar una arteria nutricia de gran calibre; el grado de vascularización suele ser moderado y predomina un patrón de crecimiento difuso y multicéntrico.

Con el tiempo, los hemangiomas coroideos adquieren una red vascular desarrollada con signos de derivación arteriovenosa en el lecho angioneurótico y alta ecogenicidad en modo B.

Los focos protuberantes de aspecto tumoral en el fondo de ojo que surgen con hemorragias subretinianas y subcoroideas, fase pseudotumoral de distrofia retiniana involutiva central, etc., son avasculares en el modo de mapeo, lo que, en combinación con otros parámetros, permite realizar diagnósticos diferenciales en una clínica oncológica.

Con un diagnóstico preciso de un tumor intraocular, las características Doppler (grado y naturaleza de la neovascularización, parámetros hemodinámicos en los vasos tumorales) son un criterio importante para el éxito del tratamiento de preservación de órganos. Además de la disminución del volumen de la neoplasia, los criterios positivos incluyen la desolación del lecho vascular, la disminución del LSC, el aumento de la resistencia en la cuenca tumoral (que se evaluó como obstrucción vascular debido a cambios necróticos posradiación en la lesión), los efectos de la poliquimioterapia, la destrucción por láser, etc.

La CDS facilita el diagnóstico diferencial de lesiones ocupantes de espacio en la órbita y los anexos oculares, ya que diversas patologías, como la dacrioadenitis, el granuloma inflamatorio y el hematoma, son difíciles de distinguir de un proceso neoplásico en modo B. Asimismo, la naturaleza de la vascularización tumoral ayuda a determinar su especie. Así, los tumores neurogénicos (gliomas y meningiomas) presentan diferentes grados de irrigación sanguínea (en los meningiomas, la red vascular está bien desarrollada). En los linfosarcomas pequeños localizados en la conjuntiva de los párpados (el globo ocular), los vasos son únicos y visibles en la superficie de los focos. En algunos casos de adultos, en los hemangiomas de localización retrobulbar, sobre el fondo de las cavernas, también se registran algunas señales. Por otro lado, en niños, los hemangiomas mixtos en la zona palpebral y los rabdomiosarcomas presentan una red vascular bien desarrollada.

Por lo tanto, actualmente, ciertas patologías del ojo, sus anexos y la órbita requieren el uso obligatorio de todas las técnicas Doppler para un diagnóstico oportuno y correcto, del que a menudo depende no solo la calidad de vida de un paciente con visión preservada, sino también la vida misma. En algunos casos, la Dopplerografía combinada con la gammagrafía B ayuda a evitar intervenciones más costosas, a veces invasivas, como la angiografía por rayos X, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, y en algunas enfermedades las supera en contenido informativo.