Ecografía ocular

El uso de la ecografía en oftalmología con fines diagnósticos se debe fundamentalmente a su propiedad de reflejarse en los límites de diversas estructuras tisulares y, lo más importante, de transportar información sobre las inhomogeneidades del entorno estudiado, independientemente de su transparencia.

Los primeros ecogramas del globo ocular se publicaron en 1956, y desde entonces, el diagnóstico por ultrasonido en oftalmología se ha consolidado como una disciplina independiente, que utiliza modos de investigación unidimensionales (A) y bidimensionales (B) en tiempo real, diversas técnicas Doppler color, incluyendo las que utilizan agentes de contraste, y, en los últimos años, una técnica para la obtención de imágenes tridimensionales de las estructuras del globo ocular y la órbita. Las ecografías para patología ocular y orbitaria se utilizan ampliamente, ya que, en la mayoría de los casos, la única contraindicación para su realización es una lesión penetrante reciente y extensa en el ojo.

El modo A se caracteriza por la obtención de una serie de desviaciones verticales del haz de electrones con respecto a la línea horizontal (ecograma unidimensional), seguidas de la medición del tiempo de aparición de la señal de interés desde el inicio del pulso de sondeo y la amplitud de la señal de eco. Dado que el modo A no ofrece suficiente claridad y resulta mucho más difícil evaluar cambios patológicos en el ojo y la órbita a partir de ecogramas unidimensionales que de bidimensionales, se ha dado preferencia a la imagen bidimensional para el estudio de estructuras intraoculares y retrobulbares, mientras que el modo A se utiliza principalmente para la biometría y la densitometría por ultrasonidos. El escaneo en modo B presenta una ventaja significativa, ya que recrea una imagen bidimensional real del globo ocular gracias a la formación de una imagen por píxeles (puntos luminosos) de brillo variable debido a la gradación de amplitud de las señales de eco.

El uso del efecto Doppler en equipos de ultrasonido ha permitido complementar la información sobre cambios estructurales en el ojo y la órbita con parámetros hemodinámicos. En los primeros dispositivos Doppler, el diagnóstico se basaba únicamente en ondas ultrasónicas continuas, lo cual presentaba un inconveniente, ya que no permitía diferenciar señales que emanaban simultáneamente de varios vasos ubicados a diferentes profundidades. La Dopplerografía de onda de pulso permitió evaluar la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo en un vaso específico. Con mayor frecuencia, la Dopplerografía de ultrasonido, sin combinarse con una imagen en escala de grises, se utiliza en oftalmología para evaluar la hemodinámica en las arterias carótidas y sus ramas (oftálmica, supratroclear y supraorbitaria). La combinación de la Dopplerografía de pulso y el modo B en los dispositivos contribuyó al surgimiento de la investigación con ultrasonido dúplex, que evalúa simultáneamente tanto el estado de la pared vascular como los parámetros hemodinámicos registrados.

A mediados de los años 80, la ecografía dúplex se complementó con el mapeo Doppler color (CDM) de los flujos sanguíneos, lo que permitió obtener información objetiva sobre el estado de vasos no solo grandes y medianos, sino también pequeños, incluyendo los intraorgánicos. A partir de ese momento, se inició una nueva etapa en el diagnóstico de patologías vasculares y de otro tipo, y los métodos angiográficos y reográficos más comunes quedaron relegados a un segundo plano. En la literatura, la combinación de modo B, mapeo Doppler y Dopplerografía pulsada se denominó tríplex, y el método se denominó ecografía dúplex color (CDS). Desde su disponibilidad para evaluar la angioarquitectónica de nuevas regiones y la hemodinámica en vasos con un diámetro inferior a 1 mm, la investigación con tríplex comenzó a utilizarse en oftalmología. Las publicaciones sobre los resultados del mapeo Doppler, y posteriormente del mapeo Power Doppler (PDM), en esta área de la medicina se produjeron en los años 90 del siglo XX y se llevaron a cabo para diversas patologías vasculares y neoplasias sospechosas del órgano visual.

Dado que en algunos tumores orbitarios e intraoculares no era posible detectar la red vascular mediante mapeo Doppler debido a flujos sanguíneos muy lentos, a mediados de la década de 1990 se intentó estudiar la vascularización mediante agentes de ecocontraste. En particular, se observó que en el carcinoma coroideo metastásico, el contraste causó solo un ligero aumento en la intensidad de la señal Doppler. El uso de agentes de ecocontraste en melanomas menores de 3 mm no causó cambios significativos, y con melanomas mayores de 3 mm, hubo un aumento notable en la señal y la detección de vasos nuevos y más pequeños en todo el tumor. En los casos en que no se registró el flujo sanguíneo después de la braquiterapia mediante mapeo Doppler, la introducción de un agente de contraste no arrojó ningún resultado significativo. En carcinomas orbitarios y linfomas, se observó un aumento claro o moderado en la velocidad del flujo sanguíneo y la detección de nuevos vasos con el uso de ecocontraste. La diferenciación del tumor coroideo de la hemorragia subretiniana ha mejorado. Se supone que la ecografía dúplex color de los vasos sanguíneos mediante agentes de ecocontraste contribuirá a un estudio más preciso del aporte sanguíneo tumoral y probablemente reemplazará en gran medida a la angiografía con contraste de rayos X. Sin embargo, estos fármacos aún son caros y no se han generalizado.

La mejora de la capacidad diagnóstica de la ecografía se asocia, en parte, con las imágenes tridimensionales (modo D) de las estructuras de los órganos visuales. Actualmente, se reconoce la necesidad de reconstrucción volumétrica en oftalmo-oncología, en particular para determinar el volumen y la geometría de los melanomas uveales para su posterior examen, por ejemplo, para evaluar la eficacia del tratamiento de preservación de órganos.

El modo D es poco útil para obtener imágenes de los vasos sanguíneos oculares. Para solucionar este problema, se utiliza la codificación de color y energía de los flujos sanguíneos, seguida de una evaluación del mapa de color y del espectro del desplazamiento de frecuencia Doppler (DSF) obtenido en el modo Doppler pulsado.

Al mapear los flujos del órgano visual, en la mayoría de los casos, el lecho arterial se codifica en rojo, ya que el flujo sanguíneo se dirige hacia el sensor, y el lecho venoso se codifica en azul debido al flujo de sangre venosa hacia la órbita y la cavidad craneal (seno cavernoso). La excepción son las venas orbitarias, que se anastomosan con las venas faciales.

Para realizar la ecografía de pacientes oftalmológicos, se utilizan sensores con una frecuencia de operación de 7,5-13 MHz, electrónicos lineales y microconvexos, y en equipos anteriores también escaneo sectorial mecánico (con boquilla de agua), lo que permite obtener una imagen bastante nítida de las estructuras superficiales. El paciente se coloca de forma que el médico esté a su altura (como en la ecografía de tiroides y glándulas salivales). La exploración se realiza a través del párpado inferior o superior cerrado (método de escaneo transcutáneo o transpalpebral).

Metodología para la realización de la ecografía ocular

Los parámetros hemodinámicos normales se utilizan para la comparación con parámetros similares en pacientes con diversas enfermedades vasculares, inflamatorias, neoplásicas y otras enfermedades del órgano visual, tanto en el lecho vascular existente como en el recién formado.

El mayor contenido informativo de los métodos Doppler se reveló en los siguientes procesos patológicos:

• neuropatía óptica isquémica anterior;
• estenosis u oclusión hemodinámicamente significativa de la arteria carótida interna, que provoca un cambio en la dirección del flujo sanguíneo en la cuenca de la arteria oftálmica;
• espasmo u oclusión de la arteria central de la retina;
• trombosis de la vena central de la retina, vena oftálmica superior y seno cavernoso;

Signos ecográficos de enfermedades oculares