Signos endoscópicos de ulceración duodenal

Úlceras agudas del duodeno. Suelen desarrollarse de forma secundaria, con un proceso necrótico que afecta la mucosa y la submucosa. Se manifiestan clínicamente principalmente con complicaciones. De estas complicaciones, la hemorragia es la más frecuente, en el 10-30% de los casos. La endoscopia es positiva en el 98%. Debe realizarse en todos los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera aguda.

Las úlceras agudas pueden aparecer en cualquier parte del duodeno, pero con mayor frecuencia en el bulbo. Pueden ser únicas o múltiples. A menudo se presentan en combinación, tanto en el estómago como en el duodeno. Las lesiones aisladas en el duodeno son cinco veces menos frecuentes que en el estómago.

Imagen endoscópica de úlcera duodenal aguda.Las úlceras son pequeñas (hasta 1 cm), de forma redondeada, pero pueden fusionarse y adoptar contornos irregulares. El fondo es superficial, liso, sin granulación, cubierto de fibrina o placa hemorrágica. Los bordes son afilados, uniformes, blandos, bien definidos, hiperémicos y con petequias. El edema y la hiperemia son leves. No hay convergencia de pliegues. La biopsia muestra un sangrado abundante.

Etapas del curso de las úlceras agudas del duodeno.

1. Hiperemia y hemorragias en la mucosa (primeras horas, varios días).
2. Erosiones superficiales.
3. Formación de una o más úlceras.
4. Sangrado de una úlcera.

Las úlceras agudas se caracterizan por la prevalencia de procesos necrobióticos sobre los inflamatorios. Curan rápidamente, en un plazo de 2 a 4 semanas, con la formación de una delicada cicatriz epitelizada, que se vuelve invisible a medida que remite el proceso.

Úlceras crónicas del duodeno. Las úlceras crónicas del duodeno son una manifestación local de la enfermedad ulcerosa péptica. Afectan las capas muscular, submucosa y mucosa. Con mayor frecuencia se localizan en el bulbo, a menos de 3 cm de la desembocadura del conducto pilórico del estómago en el duodeno. Se desarrollan principalmente en la edad laboral. En comparación con las úlceras gástricas, se forman con mayor rapidez. Se localizan con mayor frecuencia en la pared anterior (60%). Las úlceras extrabulbares se presentan en el 2-7% de los casos y se localizan principalmente en la zona de la flexura superior del duodeno o en el tercio superior de la rama descendente. Se presentan úlceras múltiples en el 5-25% de los casos.

Etapas del desarrollo de la úlcera duodenal crónica.

1. Etapa aguda.
2. La etapa de curación incipiente.
3. Etapa de curación completa (etapa de cicatriz).

Etapa aguda.Defecto mucoso de forma redonda u ovalada. En caso de exacerbación recurrente, suele presentar una forma irregular: lineal, poligonal, etc. El fondo de la úlcera es superficial y está cubierto por una capa de fibrina blanca o amarilla. Los bordes son edematosos, irregulares, con protuberancias granulares y sangran con facilidad. Su tamaño suele oscilar entre 0,3 y 1,0 cm. La mucosa que rodea la úlcera es hiperémica, edematosa y se lesiona con facilidad. La convergencia de los pliegues es característica. Los cambios inflamatorios pueden limitarse a una o varias zonas, e incluso afectar a todo el bulbo.

Etapa de cicatrización incipiente. Similar a la etapa de remisión del proceso inflamatorio. El tamaño de la úlcera disminuye. Puede conservar su forma o volverse lineal, poligonal o con forma de hendidura. Sus bordes se aplanan, se suavizan y presentan menos edema. La úlcera parece aplanarse y la base está libre de placa. La epitelización se produce desde los bordes o desde la base. Tras la epitelización, queda una mancha roja en el lugar de la úlcera, los síntomas de duodenitis remiten y pueden persistir erosiones.

Etapa de curación completa.Se forma una cicatriz lineal o estrellada de color rojo brillante con convergencia de pliegues y una zona de hiperemia moderada en el lugar de la úlcera anterior (una cicatriz reciente). Después de 2-3 meses, la cicatriz se vuelve blanquecina, desaparecen los fenómenos inflamatorios y se reducen la convergencia de pliegues y la deformación. Las úlceras cicatrizan en un promedio de 4 a 12 semanas. Un signo morfológico favorable es la restauración del epitelio velloso en el lugar del defecto ulcerativo blanco anterior del intestino o la epitelización de la cicatriz. Si se forma una cicatriz fibrosa no epitelizada y persisten los cambios inflamatorios (un signo desfavorable), la úlcera puede reabrirse en 4-6 meses.

Úlceras gigantes del duodeno.Las úlceras mayores de 2 o 3 cm se consideran gigantes, según diversos autores. Se presentan principalmente en personas mayores, sobre todo en la pared dorsal.

Hay dos tipos de úlceras duodenales gigantes.

• Tipo I. Con nicho profundo de gran tamaño, semejante a un divertículo.
• Tipo II. El fondo de la úlcera es el páncreas debido a la penetración. En este caso, la pared del duodeno está ausente. Puede haber sangrado abundante.

En ambos tipos, los cambios cicatriciales se manifiestan hasta la estenosis del duodeno. La duración del curso y las frecuentes recaídas son características. Las úlceras gigantes se tratan quirúrgicamente.

Complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica.

1. Sangrado: 12-34% de los pacientes.
2. Penetración y perforación – 5-10%.
3. Estenosis pilórica: en el 10-40% de los pacientes con un curso prolongado de la enfermedad.

En la fase aguda, las úlceras localizadas en las partes proximales del bulbo y en la zona del píloro pueden causar obstrucción. Al remitir la inflamación, se restablece el paso. En caso de recaídas, cuando se presentan cambios fibrosos, se desarrolla una estenosis pilórica verdadera.

En pacientes con úlceras, se presenta en el 1% de los casos, y en el 10% de los casos con una evolución prolongada. Se describió por primera vez en 1955. Se caracteriza por el crecimiento tumoral de la zona insular del páncreas. El tumor produce principalmente gastrina (gastrinoma). Se trata de una formación redonda, generalmente pequeña (0,3-0,5 cm), que se localiza en el tejido pancreático, aunque puede localizarse en la capa submucosa de la pared del estómago y el duodeno. Morfológicamente, el tumor es similar al carcinoide. Presenta una evolución benigna en el 30-40% de los casos y maligna en el 60%.

Se manifiesta clínicamente como una úlcera intratable ubicada en la parte distal del bulbo o en la porción posbulbar, acompañada de una alta producción de ácido clorhídrico. Las úlceras pueden localizarse en el estómago, el duodeno, el esófago y el intestino delgado. Pueden desarrollarse rápidamente, pero con mayor frecuencia persisten durante años.

Imagen endoscópica. Se observa una gran cantidad de líquido en el estómago; sus pliegues están hipertrofiados y se observa atonía gástrica. Las úlceras suelen ser múltiples, de gran tamaño y fondo profundo, rodeadas por un gran conducto inflamatorio.

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