Síndrome antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido (APS) se caracteriza por un síntoma único clínico-laboratorio, incluyendo venosa y / o la trombosis arterial, diversas formas de patologías obstétricas (aborto involuntario principalmente habitual), trombocitopenia, y otra neurológico, hematológico, dermatológicos, síndromes cardiovasculares en presencia de a la sangre circulante anticuerpos antifosfolípidos (aPL). Por aPL incluir anticoagulante del lupus (LA) y los anticuerpos anticardiolipina (aCL) que reaccionan con determinantes antigénicos de fosfolípidos o proteínas de membrana cargados negativamente fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2-glicoproteína-1, anexina V).

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Epidemiología

Según los autores estadounidenses, la frecuencia del síndrome antifosfolípido en la población alcanza el 5%. Entre los pacientes con síndrome antifosfolípido aborto involuntario recurrente es 27-42%, de acuerdo con otros investigadores - 30-35%, sin tratar la muerte del embrión / feto que se observa en el 85-90% de las mujeres con autoanticuerpos contra fosfolípidos. La incidencia del síndrome antifosfolípido secundario en las mujeres es 7-9 veces mayor que la de los hombres, que es probablemente debido a la mayor propensión de las mujeres a enfermedades del tejido conectivo sistémicos.

La importancia excepcional de tratar un síndrome antifosfolípido es que la trombosis se convierte en la principal complicación de la enfermedad. Es especialmente importante que:

• 22% de las mujeres con síndrome antifosfolípido tienen antecedentes de trombosis, 6.9% - trombosis de vasos cerebrales;
• El 24% de todas las complicaciones trombóticas ocurren durante el embarazo y el período posparto.

El riesgo de complicaciones trombóticas aumenta durante el embarazo y en el período posparto, ya que hay un aumento fisiológico en el potencial de coagulación de la sangre en el contexto de la hipervolemia.

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Causas de síndrome antifosfolípido

Causas del síndrome antifosfolípido

A pesar del estudio activo de los mecanismos del desarrollo de APS, la etiología de esta enfermedad no está clara. Se sabe que los agentes infecciosos en algunos casos pueden ser desencadenantes de la producción de APL.

El aumento de los títulos de aPL observó sobre un fondo de las infecciones de virus [virus de la hepatitis C, el VIH, citomegalovirus, adenovirus, las tejas de virus (herpes zóster), la rubéola, el sarampión, etc.], infecciones bacterianas (tuberculosis, infecciones de estafilococos y estreptococos, salmonella, chlamydia) espiroquetosis (leptospirosis, sífilis, enfermedad de Lyme), infecciones parasitarias (malaria, leishmaniasis, toxoplasmosis).

Actualmente, se sugiere que la predisposición genética juega un papel importante en la síntesis de APL. Hiperproducción de aPL, pero manifestaciones clínicas se asocian con ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBL * 07, HLA-DRBL * 130,1 HLA-DRw53 et al.).

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Patogenesia

Patogénesis del síndrome antifosfolípido

En el corazón de la patogenia están las trombosis venosas y arteriales (no inflamatorias), que pueden ocurrir en cualquier parte del lecho vascular.

A pesar del intenso estudio de la patogénesis del síndrome antifosfolípido, que aún se desconoce si la presencia de AAF sólo conduce al desarrollo de trombosis, ¿por qué algunos pacientes con altos títulos de trombosis AAF no se manifiesta, por qué no en todos los casos se desarrolla el síndrome antifosfolipídico catastrófico. La hipótesis propuesta de dos factores considera la presencia de LPA como un factor de riesgo potencial para la trombosis, que ocurre en presencia de otro factor de trombofilia.

Distinguir trombofilia primaria (determinado genéticamente) y secundaria (adquirida sintomática), que difieren en etiología, la naturaleza de los trastornos de la hemostasia, las complicaciones y el pronóstico, requiere un enfoque diferenciado a la prevención y el tratamiento, sin embargo, que se producen a menudo con manifestaciones clínicas similares.

Variantes primarias (genéticamente determinadas) y adquiridas de trombofilia en pacientes con trombosis venosa

Trombofilia primaria (determinada genéticamente): -

• Polimorfismo G1691A en el gen V del factor de coagulación (factor V Leiden);
• polimorfismo G20210A en el gen de protrombina (factor de coagulación II);
• homocigoto genotipo 677TT en el gen que codifica metilentetrahidrofolato reductasa;
• deficiencia de anticoagulantes naturales [antitrombina III (AT III) proteínas C y S];
• síndrome de plaquetas "pegajosas";
• hiperhomocisteinemia;
• aumento en la actividad o cantidad del factor VIII de coagulación;
• causas raras (disfibrinogenemia, deficiencia de factores XII, XI, cofactor de heparina II, plasminógeno).

Estados adquiridos:

• neoplasmas malignos;
• intervenciones quirúrgicas;
• trauma (especialmente fracturas de huesos largos);
• embarazo y posparto;
• recepción de anticonceptivos orales, terapia de sustitución en el período posmenopáusico;
• inmovilización;
• enfermedades mieloproliferativas (policitemia verdadera, trombocitemia, cambios mieloproliferativos, trombocitemia esencial);
• hiperhomocisteinemia;
• insuficiencia cardíaca congestiva;
• síndrome nefrótico (pérdida de AT III en la orina);
• hiperviscosidad;
• macroglobulinemia (enfermedad de Waldenstrom);
• mieloma;
• síndrome antifosfolípido;
• catéter venoso central permanente;
• enfermedad inflamatoria del intestino;
• obesidad

APS como una opción trombofilia hematógena (que conduce criterio - trombosis venosa) es una forma común de trombofilia hematógena. Su participación en la flebotrombosis de diferente localización oscila entre el 20 y el 60%. Sin embargo, la verdadera prevalencia en la población de pacientes de APS con trombosis venosa permanece sin especificar, Actualmente, APS - problema médico, el estudio de la que ha pasado de largo más allá de las enfermedades reumáticas, en particular el lupus eritematoso sistémico (SLE), en el que esta forma de hematógena trombofilia autoinmune más bien estudiado. Debido a la imprevisibilidad y una variedad de manifestaciones clínicas de APS puede ser llamado una de las formas más enigmáticas trombofilia hematógena en medicina interna.

Las condiciones trombóticas en APS pueden ser causadas por los siguientes mecanismos.

Supresión de la actividad de los anticoagulantes fisiológicos de las proteínas C y B, AT III (reducción de la activación dependiente de heparina), que conduce a la trombina.

Supresión de la fibrinólisis:

• inhibidor aumentado del activador del plasminógeno (PA1);
• factor de opresión de la fibrinólisis dependiente de XII /

Activación o daño de las células endoteliales:

• aumento de la actividad procoagulante de las células endoteliales;
• amplificación de la expresión del factor tisular y las moléculas de adhesión;
• disminución de la síntesis de prostaciclina;
• aumento en la producción del factor von Willebrand;
• violación de la actividad funcional de la trombomodulina, inducción de la apoptosis de las células endoteliales.

La activación y agregación de plaquetas son causadas por la interacción de APL con complejos proteína-fosfolípidos de las superficies de membrana de plaquetas, síntesis mejorada de tromboxano, un aumento en el nivel de factor activador de plaquetas

Los anticuerpos y los anticuerpos de habilidad antiendotedialnyh a la glicoproteína beta-1, reacciona con diferentes antígenos de membrana de células endoteliales de los capilares y de desarrollo válvulas de infiltración histiocítico-fibroplástica superficie endocárdica vnutriklapannyh fibrosis focal y la calcificación, la deformación de la válvula.

En el modelo experimental de pérdida fetal asociada a LLA, se obtuvieron datos que confirman la gran importancia del factor de necrosis tumoral a (TNF-a) en este factor.

Síntomas de síndrome antifosfolípido

Síntomas del síndrome antifosfolípido

A pesar de las manifestaciones cardíacas de APS no están incluidos en los criterios diagnósticos de esta enfermedad, las enfermedades del corazón son manifestaciones de no poca importancia netromboticheskoy de vasculopatía y puede variar de lesiones valvulares oligosintomáticas a un ataque al corazón en peligro la vida.

Manifestaciones cardiológicas del síndrome antifosfolípido

Diagnosis	Frecuencia de ocurrencia con APS,%
Patología valvular de la vegetación (endocarditis pseudoinfecciosa) Engrosamiento, fibrosis y calcificación de colgajos valvulares Disfunción valvular (generalmente insuficiencia)	- Más de 1 Más de 10 Más de 10
El infarto de miocardio: trombosis de las principales ramas de la arteria coronaria trombosis intramiocárdica, restenosis después de la arteria coronaria de injerto de derivación de reestenosis después de angioplastia coronaria transluminal percutánea	Más de 1 Más de 1
Violación de la función sistólica o diastólica de los ventrículos (disfunción isquémica crónica)	Más de 1
Trombosis intracardiaca	Menos de 1
Hipertensión arterial	Más de 20
Hipertensión pulmonar	Más de 1

Hipertensión arterial en el síndrome antifosfolípido

Un signo clínico frecuente de síndrome antifosfolípido (hasta 28-30%). Puede ser causado por isquemia intrarrenal debido a microangiopatía trombótica, trombosis de grandes vasos renales, infarto renal y trombosis aórtica abdominal. A menudo, la hipertensión con AFS es lábil, en algunos casos, un maligno estable. Para los médicos, es importante combinar la hipertensión arterial con una lesión cutánea característica, como un livedo reticular y la trombosis de los vasos cerebrales, que se denominó síndrome de Sneddon.

El daño a las válvulas valvulares se encuentra en 30-80% de los pacientes con APS en SLE y APS primario. El engrosamiento de las valvas de la válvula (taza mitral) es la manifestación más común de los pacientes cardiacos con SAF positivo incluso en la ausencia de enfermedad vascular o APS obstétricas tanto primario y el secundario (SLE). El engrosamiento de la válvula tricúspide ocurre en aproximadamente el 8% de los casos. Se cree que las lesiones valvulares son más comunes con AFS primario y se asocian con un título de AFL. Válvulas de lesiones en APS se parecen a los de SLE: aletas de la válvula engrosamiento (3 mm), crecimientos nodulares asimétricos en las válvulas de fijación de bordes o superficies auriculares de la mitral y / o la superficie ventricular válvula aórtica. Los cambios pueden variar de leves a válvulas brutos deformaciones (considerablemente menos), acompañados por los ataques de asma cardíaco y fallo circulatorio grave que requiere tratamiento quirúrgico. A pesar del hecho que la enfermedad cardíaca valvular no está incluido en la lista de criterios de diagnóstico actuales para APS, los delitos válvula debe ser estrecha supervisión médica en relación con una probabilidad significativa de golpes y tranzitorpyh ataque isquémico en pacientes con inicialmente disponible de hipercoagulabilidad, debido al efecto de la APL.

Una característica importante es la calcificación de las válvulas mitral y aórtica del corazón, que se considera como un marcador y un potente predictor de la lesión aterosclerótica de las arterias coronarias.

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Oclusión trombótica o aterosclerótica de vasos coronarios

La base de las lesiones coronarias en APS es la trombosis arterial que pueden acompañar a la aterosclerosis de las arterias coronarias o la más interesante, es una manifestación de la vasculopatía trombótica en ausencia de una lesión inflamatoria o aterosclerótica de la pared vascular. La frecuencia de infarto de miocardio con APS primaria es suficientemente baja, la prevalencia APS secundaria de la aterosclerosis de la arteria periférica y la arteria coronaria superó la de la población. El diagnóstico de pacientes con SAF debe llevarse a cabo a una edad temprana con enfermedad arterial coronaria o infarto de miocardio, especialmente en ausencia de factores objetivos de riesgo de cardiopatía coronaria.

Disfunción sistólica y / o diastólica

Los estudios son pocos, la verdadera prevalencia es desconocida. Hay informes de que con PAPS se interrumpió la función más diastólica de los ventrículos izquierdo y derecho, mientras que en SLE - función sistólica del ventrículo izquierdo. Los investigadores sugieren que en el corazón de la disfunción sistólica y diastólica se encuentra la miocardiopatía isquémica crónica con vasculopatía trombótica.

La hipertensión pulmonar a menudo se desarrolla debido a la enfermedad tromboembólica pulmonar en pacientes con trombosis venosa y a menudo conduce a insuficiencia ventricular derecha e insuficiencia cardíaca pulmonar. La peculiaridad es la propensión al curso recurrente de complicaciones tromboembólicas en pacientes con SAF. En los pacientes con hipertensión pulmonar primaria, junto con la definición de los marcadores de trombofilia causadas genéticamente, debe también ser examinados para APS debido a la posibilidad de trombosis en la microvasculatura.

Los trombos intracardíacos se pueden formar en cualquiera de las cámaras del corazón y simular clínicamente los tumores (mixoma) del corazón.

Formas

Clasificación del síndrome antifosfolípido

Se distinguen las siguientes formas de síndrome antifosfolípido:

APS primario como una enfermedad independiente que dura mucho tiempo sin ningún signo de otra patología predominante. Este diagnóstico requiere un cierto grado de vigilancia del médico, ya que el AFS primario puede transformarse en SLE a lo largo del tiempo.

APS secundario, que se desarrolla en el marco de SLE u otra enfermedad.

AFS catastrófico, caracterizado por trombosis diseminada que conduce a falla multiorgánica, síndrome de coagulación intravascular diseminada (síndrome DIC).

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Diagnostico de síndrome antifosfolípido

Criterios de diagnóstico para el síndrome antifosfolípido

En 2006, se revisaron los criterios de diagnóstico para el síndrome antifosfolípido.

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Criterios clínicos

Trombosis vascular

• Uno (o más) episodio clínico de trombosis arterial, venosa o trombosis de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano. La trombosis debe documentarse (método de investigación angiográfico o Doppler o morfológicamente) con la excepción de la trombosis superficial. La confirmación morfológica debe presentarse sin inflamación significativa de la pared vascular.
• Patología del embarazo
  • Uno o más casos de muerte intrauterina de un feto morfológicamente normal después de la 10ª semana de gestación (los signos morfológicos normales del feto se documentan por ultrasonido o examen directo del feto).
  • Uno o más casos de nacimiento prematuro de un feto morfológicamente normal antes de la semana 34 de gestación debido a preeclampsia grave o eclampsia o insuficiencia placentaria grave.
  • Tres o más casos consecutivos de abortos espontáneos antes de la 10ª semana de gestación (con la exclusión de defectos anatómicos del útero, trastornos hormonales, anomalías cromosómicas maternas o paternas).

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Criterios de laboratorio

• Anticuerpos a isotipos de cardiolipina IgG y / o isotipos de IgM, determinados en suero en títulos medios o altos al menos 2 veces durante 12 semanas usando un ensayo de inmunoabsorción enzimática estandarizada,
• Los anticuerpos para beta2-glicoproteína-1, IgG-izogipov y / o isotipo IgM en suero se define en los títulos de medio o alto de al menos 2 veces más de 12 semanas usando un método de inmunoensayo enzimático estandarizado.
• Lupus plasma anticoagulante en dos o más estudios con un espacio de al menos 12 semanas, determinado de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y (anticuerpos / fosfolipidzavisimym Estudio Grupo VA) Hemostasia:
• aumento del tiempo de coagulación en las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos (APTT, tiempo de coagulación de caolín, tiempo de protrombina, pruebas de víbora de Russell, tiempo de textarina);
• no hay corrección del aumento en el tiempo de coagulación de las pruebas de detección cuando se mezcla con el plasma del donante;
• acortamiento o corrección del aumento en el tiempo de coagulación de las pruebas de selección con la adición de fosfolípidos;
• Exclusión de otras coagulopatías, como, por ejemplo, un inhibidor de la coagulación del factor VIII o heparina (alargamiento de las pruebas de coagulación sanguínea dependientes de fosfolípidos).

Se diagnostica un APS definitivo si hay una prueba clínica o de laboratorio. Si se detecta AFL sin manifestaciones clínicas o signos clínicos sin confirmación de laboratorio en un período de menos de 12 semanas o más de 5 años, el diagnóstico de "APS" debería estar en duda. El término "variante seronegativa" de ASF es discutido por varios investigadores, pero este término no es generalmente aceptado.

Diagnóstico de (genes de polimorfismo que codifican el factor V de coagulación, metilentetrahidrofolato reductasa, la protrombina, plazmipogen etc.) congénitas y de riesgo adquiridos de trombosis no impide el desarrollo del síndrome antifosfolípido.

Dependiendo de la presencia de ciertos pacientes AFL, APS se puede dividir en los siguientes grupos:

• categoría I - positividad más de un marcador de laboratorio (en cualquier combinación);
• categoría IIa: solo BA-positivo;
• categoría IIb: solo aKL-positivo;
• Categoría IIc: solo anticuerpos positivos para la beta 1-glicoproteína-1.

Diagnóstico del síndrome antifosfolípido

En un estudio de pacientes es recomendable para especificar la presencia de trombosis y enfermedades obstétricas en parientes cercanos, la presencia o ausencia de factores de riesgo para la trombosis adquirida (trauma, cirugía, el transporte aéreo prolongado, los anticonceptivos hormonales, etc.), para descubrir la historia obstétrica. Debido al riesgo de ASF es necesario tomar precauciones especiales con respecto a los pacientes jóvenes y de mediana edad que han desarrollado complicaciones tromboembólicas en ausencia de los posibles factores de riesgo para la trombosis adquiridos, que tenía una tendencia a la recaída.

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Examen físico

Teniendo en cuenta la variedad del cuadro clínico, el examen del paciente debe dirigirse al diagnóstico de los signos de la enfermedad asociada con la isquemia o la trombosis de diversos órganos y sistemas, la búsqueda de la enfermedad subyacente que contribuyó al desarrollo de SAF.

El principal y más frecuente (20-30%) los síntomas clínicos del síndrome antifosfolipídico - extremidades trombosis venosa profunda, aborto espontáneo en el embarazo temprano, trombocitopenia, neto n y bicicletas, migraña, accidente cerebrovascular isquémico agudo y ataques isquémicos transitorios, embolia pulmonar, aborto espontáneo embarazo tardío, engrosamiento o disfunción de las válvulas cardíacas, anemia hemolítica. Según el Instituto de Reumatología, con una frecuencia de más del 1%, se encuentran: pre-eclampsia, eclampsia, episyndrome, úlceras en las piernas, ceguera transitoria, infarto de miocardio, trombosis arterial de las extremidades inferiores, trombosis venosa de las extremidades superiores, lesiones psevdovaskulitnye, gangrena de los dedos y de los pies, cardiomiopatía, angina, crece en válvulas, enfermedad renal, demencia multi-infarto, necrosis de la piel, necrosis avascular del hueso, hipertensión pulmonar, trombosis de la vena subclavia, encefalopatía aguda, restenosis después de cirugía de revascularización coronaria derrota (CABG) tracto gastrointestinal (esófago y la isquemia intestinal), trombosis de la arteria retinal, bazo miocardio, pulmón mikrotrombozov, neuropatía óptica. Manifestaciones menos comunes del síndrome antifosfolípido considerado amnesia transitoria, trombosis de venas cerebrales, ataxia cerebral, trombosis intracardíaca, páncreas de miocardio, enfermedad de Addison, enfermedad hepática (síndrome de Budd-Chiari), trombosis venosa de la retina, hemorragias en el lecho de la uña, síndrome cardiopulmonar posparto.

El diagnóstico de laboratorio de APS (criterios preliminares internacionales para la clasificación de APS, Sydney, 2005) se basa en la detección de lupus anticoagulante y determinación de los títulos Apl. Pruebas simultáneamente en el estudio y normales plasmas realiza investigación (APTT, tiempo de caolín de coagulación del plasma, la prueba con veneno de víbora diluido de Russell, tiempo de protrombina con una tromboplastina diluida) confirmando Las pruebas con la mezcla investigado en plasma normal (continuación hipocoagulación de pruebas de detección) y se investigó plasma fosfolípidos exceso komiensiruyuschih (normalización de tiempo de coagulación de una prueba de detección).

Actualmente no existe asociación probada entre valores de anticuerpos totales al complejo de beta2-glikoproteiia-1 proteína cofactor (fosfatidilserina, fosfatidilinositol, fosfotidil-etanolamina, la fosfatidilcolina, la protrombina et al.) Y el desarrollo de APS. Consideran clínicamente significativos y aumentar sustancial tigres promedio aCL IgG e IgM clases de anticuerpos y beta 2-1 clases gaikoproteinu IgG, e IgM, que se define en dos dimensiones con un intervalo de al menos 6 semanas (se refieren a los criterios de laboratorio APS).

En los pacientes con APS se recomienda determinar el nivel de homocisteína - un factor de riesgo independiente para aterosclerosis y la trombosis (trombosis venosa recurrente, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad de la arteria carótida). También es posible evaluar la trombofilia adquirida genéticamente y determinada para determinar el riesgo de trombosis y su recurrencia.

Los métodos instrumentales incluyen:

• ultrasonido Doppler vascular scanning and venography: utilizado para el diagnóstico tópico de la trombosis venosa y arterial;
• Ecocardiografía Doppler: permite diagnosticar cambios en la válvula tanto en APS como en SCR (endocarditis de Liebman-Sachs), trombos intracardíacos, la presencia y el grado de hipertensión pulmonar. Una diferencia significativa en la derrota de las válvulas de la valvulitis reumática es el engrosamiento de la válvula con AFS, que se extiende a la parte media y a la base de la válvula. La derrota de los acordes en el APS es extremadamente poco característica;
• radiografía de pulmón radioisotópico y angiopulmonografía: verificación de embolia pulmonar y determinación de la necesidad de trombólisis;
• ECG, monitorización Holter diaria (confirmación de la isquemia del miocardio), control de la presión arterial;
• cateterismo cardíaco y angiografía coronaria: indicado a los pacientes para la evaluación de la condición de flujo sanguíneo coronario, así como la presencia de lesión aterosclerótica de las arterias coronarias;
• Imágenes de resonancia magnética del corazón y vasos grandes: un método indispensable para la diferenciación dentro de la trombosis cardíaca y tumores cardíacos (mixoma). En algunos casos, puede ser un método alternativo para estudiar la viabilidad y la perfusión del miocardio;
• tomografía computarizada, multicorte y haz de electrones tomografía del corazón: diagnóstico y cuantificación de calcio coronario como un marcador de la aterosclerosis y coágulos sanguíneos coronarios en las cámaras del corazón.

Tratamiento de síndrome antifosfolípido

Tratamiento del síndrome antifosfolípido

Debido a la heterogeneidad de los mecanismos para el desarrollo del síndrome antifosfolípido actualmente no se proponen establecer normas internacionales para el tratamiento y la prevención de complicaciones trombóticas, y el pronóstico para determinar principalmente hematógena esta forma de trombofilia.

Desde la base del desarrollo ASF se encuentra vasculopatía trombótica de los capilares a los buques grandes, se manifiesta la trombosis en alto riesgo de recaída, los pacientes con SAF, especialmente con los signos de la derrota del sistema cardiovascular, incluso en ausencia de factores de riesgo adquiridos de la trombosis requiere tratamiento anticoagulante preventivo del síndrome antifosfolípido . Con el desarrollo de los pacientes con LES APS en el tratamiento, junto con la influencia de anticoagulante utilizado glucocorticoides y fármacos citotóxicos. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides tiene una actividad procoagulante, es decir aumenta el riesgo de trombosis.

Actualmente, la mayoría de los autores recomiendan que, en ausencia de síntomas clínicos en pacientes con patología valvular causada por APS, asignar el tratamiento antiplaquetario - ácido acetilsalicílico a dosis bajas. En caso de desarrollo de complicaciones tromboembólicas en pacientes con lesiones de las estructuras valvulares, trombosis intracardíaca, hipertensión pulmonar, insuficiencia sistólica o la función ventricular izquierda diastólica requiere medidas más activas destinadas a crear anticoagulación resistente. Esto puede lograrse, la administración a largo plazo de la vitamina K antagonistas de la presencia de formas combinadas de trombofilia hematógena (ASF + genéticamente determinada) y el riesgo de trombosis adquirido tratamiento anticoagulante profiláctico puede ser indefinidamente, muy a menudo - vida.

El principal fármaco para el tratamiento anticoagulante preventivo es la warfarina, un derivado de la cumarina. Dosis de warfarina recogió individualmente, así como en otros trombofilia hematógena, dependiendo de INR estandarizado, tiempo de protrombina determina considerando la sensibilidad de la tromboplastina utilizada. En el caso de la trombosis aguda warfarina se administra junto con heparina a una dosis mínima para conseguir un INR de 2,0 por día hasta heparina cancelado. En los siguientes valores óptimos en APS constituir INR 2,0-3,0 en ausencia de factores de riesgo adicionales para la trombosis y 2.5 a 3.5 - en alto riesgo de recidiva de la trombosis (la presencia de factores de riesgo adquiridos y heredados para la trombosis). El principal problema del uso a largo plazo de la warfarina es el riesgo de complicaciones hemorrágicas, en algunos casos que requieren ajuste de dosis del medicamento o su cancelación. También en APS puede aumentar el riesgo de necrosis warfarina (trombosis de rebote en 3-8 días del uso de derivados de la cumarina), que se basan en la trombosis de pequeños vasos en la piel. Esta complicación grave exacerbado en pacientes con actividad deteriorada inicialmente de anticoagulantes naturales - proteínas C y S, en particular debido al polimorfismo V Leiden, promover la resistencia del factor V de la coagulación a la proteína activada que eshe de nuevo enfatiza la necesidad de la detección específica para otras realizaciones pacientes trombofilia con APS. Si se detectan estas combinaciones de trombofilia, es preferible centrarse en la asignación de heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

La principal característica distintiva de las HBPM es el predominio en ellas de fracciones con un peso molecular inferior a 5.400 Da y una ausencia casi total de componentes de moléculas gruesas que prevalecen en la heparina habitual (no fraccionada). HBPM preferentemente inhibir el factor Xa (actividad anti Xa), en lugar de la trombina (actividad anti-IIa), en relación con la que es causada efecto antitrombótico sobre la actividad angikoagulyantnoy débil. Esta característica de estos fármacos permite el uso de dosis que previenen eficazmente la trombosis venosa y las complicaciones tromboembólicas con hipocoagulación mínima expresada (el factor limitante del tratamiento prolongado de pacientes con trombosis venosa).

La alta biodisponibilidad (aproximadamente 90%) y la duración media del efecto antitrombótico después de una sola inyección (aproximadamente un día) permiten limitado a una o dos inyecciones por día y facilitan HBPM a saber, aquellos pacientes que requieren profilaxis a largo plazo de la trombosis. La afinidad significativamente menor de HBPM por el factor de plaquetas antiheparina determina su capacidad menos pronunciada para causar una complicación tan formidable como la trombocitopenia trombótica inducida por heparina.

• I de tipo I trombótica trombocitopenia inducida por heparina (reducción de recuento de plaquetas es no más de 20%) se produce dentro de las primeras horas o días después de la administración de la heparina, generalmente asintomática y no una contraindicación para un tratamiento adicional.
• Tipo II trombocitopenia inducida por heparina, trombótica - complicación grave causada por reacción inmune en respuesta al uso de heparina, que se producen con complicaciones hemorrágicas graves que requieren levantamiento inmediato de heparinas y traducción en los anticoagulantes indirectos.

HBPM como heparinas convencionales, no son capaces de atravesar la placenta hacia el feto, lo que permite su uso en el embarazo para la prevención y el tratamiento de la trombosis en mujeres embarazadas en el tratamiento del aborto involuntario preeclampsia en mujeres con trombofilia por causas genéticas, APS.

Aminohinolinovogo preparaciones, junto con la actividad anti-inflamatoria, inmunomoduladora, propiedades anti-proliferativas, poseen efecto antitrombótico y hipolipidémico, que es importante en el tratamiento de SLE tanto en APS y en la realización principal. En el contexto de la recepción de preparaciones de aminoquinolina, la frecuencia de las exacerbaciones del LES y la actividad de la enfermedad disminuyen. Hydroxychloroquine (plakvenil) se prescribe en una dosis de 200-400 mg / día, con violaciones del hígado y los riñones, la dosis debe reducirse. Los efectos secundarios más importantes de la hidroxicloroquina se asocian con problemas de visión; trastornos de acomodación o convergencia, diplopía, depósito de la droga en la córnea, daño tóxico de la retina. Después del inicio del tratamiento cada 3 meses, es necesario el control oftálmico. Además, para el monitoreo, debe realizar análisis de sangre clínicos y bioquímicos una vez al mes.

Los agentes biológicos han encontrado su lugar en el tratamiento de SLE. Anteriormente utilizado para el tratamiento de linfoma y rituximab medicamento para la artritis reumatoide (anticuerpo monoclonal quimérico para CD 20 antígeno de las células B) también ha demostrado ser eficaz en pacientes con alta actividad SCR bajo APS catastrófico.

Los fármacos de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia circulatoria en pacientes con SAF son los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina.