Síndromes de lesiones del plexo braquial

Junto con el daño selectivo a nervios individuales que se extienden desde el plexo braquial, a menudo se observan disfunciones de todo o parte de este plexo.

Según la estructura anatómica, se distinguen los siguientes complejos sintomáticos de daño a los haces primarios y secundarios del plexo braquial. En caso de un proceso patológico en la región supraclavicular, se ven afectados los haces primarios.

El síndrome de daño del fascículo primario superior (CV-CVI) se observa con un foco patológico tras su paso entre los músculos escalenos, especialmente en el punto de inserción con la fascia del músculo subclavio. Proyectadamente, este punto se ubica 2-3 cm por encima de la clavícula, aproximadamente un dedo por detrás del músculo esternocleidomastoideo (punto supraclavicular de Erb). En este caso, se ven afectados simultáneamente el nervio axilar, el nervio largo del tórax, los nervios torácicos anteriores, el nervio subescapular, el nervio dorsal de la escápula, el nervio cutáneo-muscular y parte del nervio radial.

En estos casos, la extremidad superior cuelga como un látigo y el paciente no puede levantarla activamente, flexionarla a la altura del codo, abducirla y girarla hacia afuera, ni supinar. La función del músculo braquiorradial y del supinador se ve afectada (inervada por el nervio ventricular derecho-ventricular izquierdo, cuyas fibras forman parte del nervio radial). Todos los movimientos de la mano y los dedos se conservan.

La sensibilidad se ve afectada en la cara externa del hombro y el antebrazo según el tipo periférico. La presión en el punto de Erb supraclavicular es dolorosa.

Tras 2-3 semanas desde el inicio de la parálisis, se produce atrofia de los músculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso, así como de los flexores del hombro. Desaparecen los reflejos profundos del bíceps braquial y el carporadius.

La lesión del haz primario superior del plexo braquial se denomina parálisis de Duchenne-Erb. Este tipo de parálisis se presenta en casos de traumatismos (caídas sobre una extremidad superior extendida, con los brazos extendidos hacia atrás durante una cirugía, uso de mochila, etc.), en recién nacidos durante partos patológicos con técnicas de parto, tras diversas infecciones y con reacciones alérgicas a la administración de sueros antirrábicos y otros.

Una de las variantes clínicas del daño isquémico del tronco superior del plexo braquial y sus ramas es la amiotrofia neurálgica de la cintura escapular (síndrome de Parsonage-Turner). Inicialmente, se presenta un dolor creciente en la región de la cintura escapular, el brazo y la escápula. Tras unos días, la intensidad del dolor disminuye, pero se desarrolla una parálisis profunda de las partes proximales del brazo. Tras dos semanas, se observa una atrofia marcada de los músculos serrato anterior, deltoides y periescapular, y parcialmente de los músculos bíceps y tríceps braquiales. La fuerza de los músculos de la mano no se altera. Se observa hipoestesia moderada o leve en la región de la cintura escapular y el brazo (CV-CVI).

El síndrome de daño del haz primario medio del plexo braquial (CVII) se caracteriza por la dificultad (o imposibilidad) para extender el hombro, la mano y los dedos. Sin embargo, el tríceps braquial, el extensor del pulgar y el abductor largo del pulgar no se paralizan por completo, ya que las fibras se aproximan a ellos no solo desde el segmento CVII de la médula espinal, sino también desde los segmentos CV y CVI. La función del músculo braquiorradial, inervado por CV y CVI, se conserva. Este es un signo importante para diferenciar el daño del nervio radial de las raíces del plexo braquial. En caso de daño aislado de la raíz espinal o del haz primario del plexo braquial, junto con el trastorno de la función del nervio radial, también se ve afectada la función de la raíz lateral del nervio mediano. Por lo tanto, se verán afectadas la flexión y abducción de la mano hacia el lado radial, la pronación del antebrazo y la oposición del pulgar.

Las alteraciones sensoriales se limitan a una estrecha franja de hipoestesia en la superficie dorsal del antebrazo y la cara externa del dorso de la mano. Los reflejos de los músculos tríceps braquial y metacarpofalángico desaparecen.

El síndrome de daño del haz primario del plexo braquial (CVII-TI) se manifiesta por parálisis de Dejerine-Klumpke. La función de los nervios cubital y cutáneo interno del hombro y el antebrazo, así como parte del nervio mediano (raíz medial), se desactiva, lo que se acompaña de parálisis de la mano.

A diferencia del daño combinado de los nervios mediano y cubital, se conserva la función de los músculos inervados por la raíz lateral del nervio mediano.

La extensión y abducción del pulgar también son imposibles o difíciles debido a la paresia del extensor corto del pulgar y del músculo que lo abduce, inervados por el nervio radial, ya que estos músculos reciben fibras de neuronas ubicadas en los segmentos CVIII y TI. En este síndrome, la función de los principales músculos inervados por el nervio radial se conserva.

La sensibilidad en el miembro superior se ve afectada en la cara interna del hombro, antebrazo y mano según el tipo radicular.

El dolor se ve interrumpido simultáneamente por la función de las ramas conectoras que se dirigen al ganglio estrellado, lo que da lugar al síndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, miosis, enoftalmos y dilatación de los vasos esclerales). Cuando estas fibras simpáticas se irritan, el cuadro clínico es diferente: dilatación de la pupila y la hendidura palpebral, y exoftalmos (síndrome de Pourfur du Petit).

Cuando el proceso se desarrolla en la región subclavia, pueden formarse los siguientes síndromes de daño a los haces secundarios del plexo braquial.

El síndrome de lesión del plexo braquial lateral se caracteriza por la disfunción del nervio musculocutáneo y de la rama superior del nervio mediano.

El síndrome del plexo braquial posterior se caracteriza por el cierre de la función de los nervios radial y axilar.

El síndrome de lesión del cordón medial del plexo braquial se expresa por una violación de la función del nervio cubital, la rama interna del nervio mediano, el nervio cutáneo medial del brazo y el nervio cutáneo medial del antebrazo.

Cuando se afecta todo el plexo braquial (daño total), se altera la función de todos los músculos de la cintura escapular. En este caso, solo se conserva la capacidad de encogerse de hombros gracias a la función del músculo trapecio, inervado por el nervio accesorio y las ramas posteriores de los nervios espinales cervical y torácico. El plexo braquial se ve afectado por heridas de bala en las regiones supraclavia y subclavia, fractura de clavícula, primera costilla, luxación del húmero, compresión por un aneurisma de la arteria subclavia, una costilla cervical adicional, un tumor, etc. En ocasiones, el plexo se ve afectado por un estiramiento excesivo al retraer con fuerza la extremidad superior, colocarla detrás de la cabeza, girarla repentinamente hacia el lado opuesto o por una lesión al nacer en recién nacidos. Con menor frecuencia, esto ocurre con infecciones, intoxicaciones y reacciones alérgicas. Con mayor frecuencia, el plexo braquial se ve afectado por espasticidad de los músculos escalenos anterior y medio debido a manifestaciones irritativas-reflejas de osteocondrosis cervical: síndrome del músculo escaleno anterior (síndrome de Naffziger).

El cuadro clínico se caracteriza por una sensación de pesadez y dolor en el cuello, la región deltoidea, el hombro y a lo largo del borde cubital del antebrazo y la mano. El dolor puede ser moderado, sordo o extremadamente agudo, hasta llegar a la sensación de que el brazo se desgarra. Generalmente, el dolor aparece primero por la noche, pero pronto aparece durante el día. Se intensifica al respirar profundamente, al girar la cabeza hacia el lado sano, con movimientos bruscos de la extremidad superior, especialmente al abducirla (al afeitarse, escribir, dibujar), y con la vibración (al trabajar con martillos neumáticos). En ocasiones, el dolor se extiende a la región axilar y al tórax (el dolor en el lado izquierdo suele sospechar daño vascular coronario).

Se presenta parestesia (hormigueo y entumecimiento) a lo largo del borde cubital de la mano y el antebrazo, con hipoalgesia en esta zona. Se observa debilidad en la extremidad superior, especialmente en las porciones distales, hipotensión e hipotrofia de los músculos hipotenares y, en parte, de los músculos tenares. Es posible que se presente edema e hinchazón en la región supraclavicular, a veces en forma de tumor (seudotumor de Kovtunovich) debido a la linfostasis. La palpación del músculo escaleno anterior es dolorosa. Los trastornos vegetativo-vasculares en la extremidad superior son frecuentes; la oscilografía muestra una disminución de la amplitud de las oscilaciones arteriales, palidez o cianosis, pastosidad tisular, disminución de la temperatura cutánea, uñas quebradizas, osteoporosis de los huesos de la mano, etc. La presión arterial en la extremidad superior puede variar bajo la influencia de la tensión del músculo escaleno anterior (al abducir la cabeza hacia el lado sano).

Hay varias pruebas para detectar este fenómeno: la prueba de Eaton (girar la cabeza del sujeto hacia el brazo dolorido y simultáneamente tomar una respiración profunda da como resultado una disminución de la presión arterial en ese brazo; el pulso radial se vuelve más suave); la prueba de Odeon-Coffey (una disminución en la altura de la onda de pulso y la aparición de una sensación de hormigueo en las extremidades superiores con una respiración profunda del sujeto en posición sentada con las palmas de las manos sobre las articulaciones de las rodillas y la cabeza ligeramente recta); la prueba de Tanozzi (el sujeto se acuesta boca arriba, su cabeza se inclina pasivamente ligeramente y gira hacia el lado opuesto a la extremidad superior en la que se determina el pulso; con una prueba positiva, disminuye); la prueba de Edson (una disminución o incluso la desaparición de la onda de pulso y una disminución de la presión arterial ocurre en el sujeto con una respiración profunda, levantando la barbilla y girando la cabeza hacia la extremidad en la que se determina el pulso).

El síndrome del escaleno se presenta con frecuencia en personas que cargan objetos pesados sobre los hombros (como mochilas y equipo militar), así como en casos de lesión muscular directa, osteocondrosis y espondiloartrosis deformante de la columna cervical, tumores de la columna vertebral y la médula espinal, tuberculosis del ápice pulmonar e irritación del nervio frénico debido a patologías de órganos internos. Las características hereditarias y constitucionales, tanto de los propios músculos como del esqueleto, son de indudable importancia.

El diagnóstico diferencial del síndrome del escaleno debe realizarse con muchas otras afecciones dolorosas que también se acompañan de compresión e isquemia de las formaciones nerviosas del plexo braquial o irritación de los receptores de la cintura escapular. La radiografía de la columna cervical ayuda a diagnosticar el síndrome de la costilla cervical adicional.

La rotación excesiva del hombro y su abducción hacia afuera (por ejemplo, en la lucha libre) pueden provocar la compresión de la vena subclavia entre la clavícula y el músculo escaleno anterior.

La contracción activa de los músculos escalenos (echar hacia atrás y girar la cabeza) conduce a una disminución de la onda de pulso en la arteria radial.

La misma compresión venosa es posible entre la primera costilla y el tendón del músculo subclavio. En este caso, el revestimiento interno del vaso puede dañarse, con la consiguiente trombosis venosa. Se desarrolla fibrosis perivascular. Todo esto constituye la esencia del síndrome de Paget-Schroetter. El cuadro clínico se caracteriza por edema y cianosis de la extremidad superior, con dolor, especialmente tras movimientos bruscos. La hipertensión venosa se acompaña de espasmo de los vasos arteriales de la extremidad superior. A menudo, el síndrome del escaleno debe diferenciarse del síndrome del pectoral menor.

El síndrome del pectoral menor se desarrolla cuando el haz neurovascular de la axila es comprimido por un músculo pectoral menor patológicamente alterado debido a la neuroosteofibrosis en la osteocondrosis cervical. En la literatura, también se le conoce como síndrome de hiperabducción de Wright-Mendlovich.

El músculo pectoral menor se origina entre la segunda y la quinta costillas y asciende oblicuamente hacia afuera y arriba, inspirándose con un tendón corto en la apófisis coracoides de la escápula. Con una abducción fuerte del brazo con rotación hacia afuera (hiperabducción) y al elevar la extremidad superior, el haz neurovascular presiona firmemente contra el músculo pectoral tenso y se dobla sobre él por encima de su inserción en la apófisis coracoides. Con la repetición frecuente de estos movimientos, realizados con tensión, el músculo pectoral menor se estira, lesiona, se esclerosa y puede comprimir los troncos del plexo braquial y la arteria subclavia.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor en el tórax que se irradia al hombro, antebrazo y mano, a veces a la región escapular, parestesias en los dedos IV-V de la mano.

La siguiente técnica tiene valor diagnóstico: se retira el brazo y se coloca detrás de la cabeza; después de 30-40 segundos, aparece dolor en el tórax y el hombro, parestesias en la palma de la mano, palidez e hinchazón de los dedos, y debilitamiento de la pulsación en la arteria radial. También debe realizarse el diagnóstico diferencial con el síndrome braquial de Steinbrocker y la braquialgia en las enfermedades de la articulación del hombro.

El síndrome de Steinbrocker, o síndrome hombro-mano, se caracteriza por un dolor urente insoportable en el hombro y la mano, contractura refleja de los músculos de las articulaciones del hombro y la muñeca, con trastornos vegetativo-tróficos pronunciados, especialmente en la mano. La piel de la mano está edematosa, lisa y brillante; en ocasiones, aparece eritema en la palma o cianosis en la mano y los dedos. Con el tiempo, se acompañan de atrofia muscular, contractura en flexión de los dedos, osteoporosis de la mano (atrofia de Sudeck) y se forma una anquilosis parcial de la articulación del hombro. El síndrome de Steinbrocker es causado por trastornos neurodistróficos en la osteocondrosis cervical, infarto de miocardio, isquemia de las zonas tróficas de la médula espinal, así como por traumatismos en la extremidad superior y la cintura escapular.

En la braquialgia asociada con artrosis o artritis de la articulación del hombro y los tejidos circundantes (periartritis), no se detectan síntomas de pérdida de función de las fibras sensitivas y motoras. Es posible que se presente hipotrofia del músculo del hombro debido a la preservación prolongada de la extremidad superior. Los principales criterios diagnósticos son la movilidad limitada de la articulación del hombro, tanto durante los movimientos activos como pasivos, y los datos de una radiografía de la articulación.

Con mayor frecuencia, el síndrome del músculo escaleno anterior debe diferenciarse de las lesiones espondilógenas de las raíces cervicales inferiores. La complejidad del problema radica en que tanto el síndrome escaleno como la radiculitis cervical suelen tener una causa espondilógena. Los músculos escalenos están inervados por fibras de los nervios espinales CIII-CVII y, en la osteocondrosis de casi todos los discos intervertebrales cervicales, se incluyen tempranamente en los trastornos reflejos irritativos que cursan con dolor y espasticidad de estos músculos. El músculo escaleno anterior espástico se estira al girar la cabeza hacia el lado opuesto (sano). En tal situación, aumenta la compresión de la arteria subclavia entre este músculo y la primera costilla, lo que se acompaña de una reanudación o un aumento brusco de las manifestaciones clínicas correspondientes. Girar la cabeza hacia el lado del músculo afectado no causa estos síntomas. Si girar la cabeza (con o sin carga) hacia el lado doloroso causa parestesia y dolor en el dermatoma CVI-CVII, se descarta el papel decisivo del músculo escaleno. En estos casos, la parestesia y el dolor pueden explicarse por la compresión de los nervios espinales CVI y CVII cerca del agujero intervertebral. También es importante realizar una prueba con la introducción de una solución de novocaína (10-15 ml) en el músculo escaleno anterior. En el síndrome escaleno, el dolor y la parestesia desaparecen entre 2 y 5 minutos después del bloqueo, aumenta la fuerza en las extremidades superiores y la temperatura cutánea. En el síndrome radicular, las manifestaciones clínicas persisten después de dicho bloqueo.

Los troncos del plexo braquial pueden ser comprimidos no solo por el escaleno anterior y el pectoral menor, sino también, en ocasiones, por el músculo omohioideo. El puente tendinoso y su cabeza lateral en la región subclavia se ubican por encima de los músculos escalenos. En estos pacientes, el dolor en la zona del hombro y el cuello se presenta cuando la extremidad superior se abduce hacia atrás, mientras que la cabeza se mueve en la dirección opuesta. El dolor y la parestesia aumentan con la presión sobre la zona del vientre lateral hipertrofiado del músculo omohioideo, que corresponde a la zona de los músculos escalenos medio y anterior.