Síndrome Q-T largo hereditario: síntomas, diagnóstico, tratamiento

El síndrome de QT largo hereditario es una patología genéticamente heterogénea con alto riesgo de muerte súbita cardíaca.

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Epidemiología

El síndrome se presenta con una frecuencia de 1:5000. Con una prevalencia relativamente baja en la población pediátrica, en ausencia de un tratamiento adecuado, se acompaña de una alta tasa de mortalidad, que alcanza el 70% en el primer año desde el inicio de los síntomas clínicos. Los signos característicos del síndrome son la prolongación del intervalo QT en el ECG (intervalo QT corregido [Q-Tc] superior a 440 ms), anomalías en la morfología de la repolarización ventricular (alternancia de la onda T), síncope y una concentración familiar de patología y casos de muerte súbita cardíaca como resultado de arritmias ventriculares potencialmente mortales.

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Causas del síndrome de QT largo hereditario

La forma autosómica recesiva del síndrome de QT largo, el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen, se descubrió en 1957 y es poco frecuente. La prolongación del intervalo QT y el riesgo de muerte súbita cardíaca debido al desarrollo de arritmias potencialmente mortales se asocian con la sordera congénita en este síndrome. La forma autosómica dominante, el síndrome de Romano-Ward, es más común; presenta un fenotipo "cardíaco" aislado. Actualmente, se han identificado 10 variantes genéticas moleculares del síndrome (LQ-T 1-10). Además de características comunes como la prolongación significativa del intervalo QT en el ECG, episodios de pérdida de consciencia en el contexto de arritmias potencialmente mortales y casos de muerte súbita en familias, estas variantes presentan características clínicas y electrocardiográficas debido a la especificidad de las alteraciones electrolíticas causadas por cambios en los genes que modulan la actividad funcional de los canales iónicos cardíacos. LQ-T1 es el más común, representando hasta el 70% de los casos de CYHQ-T. Es seguido por LQ-T2 y LQ-T3. CYHQ-T puede ser causado por mutaciones en genes que regulan las funciones de los canales de potasio o sodio, así como los componentes de la membrana. Las mutaciones conducen tanto a la pérdida de la función de los canales de potasio con repolarización retardada como a la mejora de la función de los canales de sodio o calcio responsables de las corrientes de repolarización retardada. La heterogeneidad genética del síndrome aún no se ha estudiado por completo. Los pacientes con CYHQ-T pueden estar registrados con un neurólogo durante mucho tiempo con un diagnóstico de epilepsia. Hasta ahora, no es raro que una variante familiar de CYHQ-T se detecte solo después de la muerte súbita de uno de los miembros de la familia durante el primer episodio de pérdida de conciencia en vida.

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Síntomas y diagnóstico del síndrome de QT largo hereditario

Los episodios de pérdida de consciencia en pacientes con síndrome de QT largo son causados por una arritmia maligna: taquicardia de tipo "pirueta" o fibrilación ventricular. El estrés, como la excitación emocional y la actividad física intensa, se convierte en un factor arritmogénico en pacientes con este síndrome. Todos los pacientes que han sufrido síncope al menos una vez en su vida deben clasificarse como grupo de alto riesgo de muerte súbita cardíaca. La tasa de recurrencia de arritmias ventriculares potencialmente mortales se sitúa entre el 3% y el 5% anual. En los niños que han superado la adolescencia, la enfermedad presenta una evolución menos maligna: la frecuencia del síncope disminuye con la edad. La duración de la pérdida de consciencia durante los episodios en pacientes jóvenes suele ser de 1 a 2 minutos, aunque en algunos casos puede alcanzar los 20 minutos. En el 50% de los pacientes con la forma sincopal, el episodio se acompaña de convulsiones tónico-clónicas con micción involuntaria y, con menor frecuencia, defecación. La presencia de convulsiones se considera un criterio absoluto de gravedad del síncope, ya que se sabe que el estado de inconsciencia solo se acompaña de convulsiones en casos de isquemia cerebral suficientemente prolongada y profunda. La frecuencia y el número de síncopes son criterios para la gravedad de la enfermedad, pero cabe destacar que la muerte puede ocurrir durante el primer episodio de pérdida de consciencia. Esto dicta la necesidad de determinar el grado de riesgo de muerte súbita en pacientes con formas sincopales y no sincopales del síndrome. Los estados sincopales en el CYHQ-T debidos a la presencia de un componente convulsivo deben diferenciarse de las convulsiones epilépticas. La principal característica distintiva debe considerarse una rápida recuperación de la consciencia y un buen grado de orientación tras el fin del episodio.

Tratamiento del síndrome de QT largo hereditario

El tratamiento de pacientes con forma sincopal de CYHQ-T primario consiste en la exclusión máxima de desencadenantes de arritmias potencialmente mortales específicas para cada paciente, así como la exclusión de fármacos capaces de prolongar el intervalo QT (se proporciona una lista a los pacientes al alta hospitalaria), así como la administración obligatoria a largo plazo (de por vida) de un fármaco antiarrítmico. El fármaco de primera elección es un betabloqueante (propranolol, atenolol, metoprolol o nadolol). En LQ-T3, los betabloqueantes deben usarse con precaución bajo monitorización de la frecuencia cardíaca, ya que una disminución marcada de la frecuencia cardíaca aumenta la dispersión de la repolarización y puede facilitar el desarrollo de taquicardia tipo pirueta en esta variante del síndrome. Se propuso potenciar la terapia LQ-T2 mediante la prescripción de preparados de potasio (es deseable mantener el contenido de electrolitos en el plasma sanguíneo en el nivel máximo permisible) en combinación con diuréticos ahorradores de potasio. En el LQ-T3, está indicada la mexiletina (antiarrítmico de clase IB), un bloqueador de los canales de sodio. En la terapia antiarrítmica combinada, si el síncope persiste en niños con monoterapia con un antiarrítmico, el anticonvulsivo carbamazepina puede ser eficaz. Este fármaco también afecta la inactivación de los canales de sodio, mecanismo que desencadena la tercera variante del síndrome. Para estabilizar el estado emocional en caso de aumento de la ansiedad o la excitación emocional que provoca estados sincopales, se añade ácido aminofenilbutírico (fenibut).

El genotipo que tiene un mayor impacto en el pronóstico de CYHQ-T es un predictor independiente de muerte súbita arrítmica junto con una marcada prolongación de Q-Tc-2s (más de 500 ms), síncope repetido y antecedentes de muerte clínica.

La implantación de un desfibrilador automático está indicada en pacientes con alto riesgo de muerte súbita arrítmica (antecedentes de muerte clínica o síncopes repetidos durante el tratamiento antiarrítmico). Por lo general, al implantar un dispositivo antiarrítmico moderno, además de las funciones de un desfibrilador, se utilizan las de una estimulación cardíaca eléctrica.