Electrocardiografía (ECG)

La electrocardiografía es un estudio de inigualable relevancia clínica. Generalmente se realiza de forma dinámica y es un indicador importante del estado del músculo cardíaco.

Un ECG es un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón, que se registra desde la superficie del cuerpo. Los cambios en la actividad eléctrica del corazón están estrechamente relacionados con la suma de los procesos eléctricos en los miocitos cardíacos individuales (células musculares del corazón), y los procesos de despolarización y repolarización que ocurren en ellos.

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Propósito del ECG

Determinación de la actividad eléctrica del miocardio.

Indicaciones para el ECG

Se realiza una exploración programada a todos los pacientes hospitalizados en un hospital de enfermedades infecciosas. Se realiza una exploración no programada y de emergencia cuando se presenta o se sospecha daño tóxico, inflamatorio o isquémico del músculo cardíaco.

Preparación para un ECG

No se requiere preparación especial. El paciente se coloca boca arriba en la camilla. Es posible afeitar el vello en el pecho de los hombres, si este es abundante, para asegurar el contacto completo de los electrodos con la piel.

Técnica de investigación de ECG

Se utiliza un electrocardiógrafo con amplificadores electrónicos y oscilógrafos. Las curvas se registran en una cinta de papel móvil. Para registrar el ECG, se toman potenciales de las extremidades y la superficie del tórax. Se suelen utilizar tres derivaciones estándar de las extremidades: Derivación I (brazo derecho e izquierdo), Derivación II (brazo derecho y pierna izquierda), Derivación III (brazo izquierdo y pierna izquierda). Para tomar los potenciales del tórax, se aplica un electrodo en uno de seis puntos del tórax mediante el método estándar.

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Contraindicaciones del ECG

En el período agudo de una enfermedad infecciosa, la electrocardiografía de estrés (ECG de estrés) está contraindicada.

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Principios electrofisiológicos del ECG

En reposo, la superficie externa de la membrana celular presenta carga positiva. Una carga negativa puede registrarse dentro de la célula muscular mediante un microelectrodo. Cuando la célula se excita, se produce una despolarización con la aparición de una carga negativa en la superficie. Tras un cierto período de excitación, durante el cual se mantiene una carga negativa en la superficie, se produce un cambio de potencial y una repolarización, con la restauración del potencial negativo dentro de la célula. Estos cambios en el potencial de acción son resultado del movimiento de iones, principalmente Na, a través de la membrana. Los iones Na penetran primero en la célula, generando una carga positiva en la superficie interna de la membrana, y luego regresan al espacio extracelular. El proceso de despolarización se propaga rápidamente por el tejido muscular del corazón. Durante la excitación celular, el Ca₂₂ ^se mueve dentro de la célula, lo que se considera un probable vínculo entre la excitación eléctrica y la contracción muscular posterior. Al final del proceso de repolarización, los iones K abandonan la célula, que finalmente se intercambian por iones Na extraídos activamente del espacio extracelular. En este caso, se forma nuevamente una carga positiva en la superficie de la célula, que ha entrado en el estado de reposo.

La actividad eléctrica registrada en la superficie corporal mediante electrodos es la suma (vector) de los procesos de despolarización y repolarización de numerosos miocitos cardíacos en amplitud y dirección. La excitación, es decir, el proceso de despolarización, de las secciones miocárdicas se produce secuencialmente, con la ayuda del llamado sistema de conducción cardíaca. Existe una especie de frente de onda de excitación que se extiende gradualmente a todas las secciones del miocardio. En un lado de este frente, la superficie celular está cargada negativamente, en el otro, positivamente. En este caso, los cambios en el potencial en la superficie corporal en varios puntos dependen de cómo se extiende este frente de excitación a través del miocardio y qué parte del músculo cardíaco se proyecta en mayor medida sobre el área correspondiente del cuerpo.

Este proceso de propagación de la excitación, en el que existen áreas con carga positiva y negativa en los tejidos, puede representarse como un dipolo único que consta de dos campos eléctricos: uno con carga positiva y otro con carga negativa. Si la carga negativa del dipolo se orienta hacia el electrodo en la superficie corporal, la curva del electrocardiograma desciende. Cuando el vector de fuerzas eléctricas cambia de dirección y su carga positiva se orienta hacia el electrodo correspondiente en la superficie corporal, la curva del electrocardiograma va en la dirección opuesta. La dirección y la magnitud de este vector de fuerzas eléctricas en el miocardio dependen principalmente del estado de la masa muscular cardíaca, así como de los puntos desde los que se registra en la superficie corporal. De suma importancia es la suma de las fuerzas eléctricas que surgen en el proceso de excitación, lo que resulta en la formación del llamado complejo QRS. Es mediante estos dientes del ECG que se puede evaluar la dirección del eje eléctrico del corazón, lo cual también tiene importancia clínica. Es evidente que en las secciones más potentes del miocardio, por ejemplo, en el ventrículo izquierdo, la onda de excitación se propaga durante más tiempo que en el ventrículo derecho, lo que afecta al tamaño de la principal señal del ECG (la señal R) en la parte correspondiente del cuerpo sobre la que se proyecta esta sección del miocardio. Cuando se forman en el miocardio secciones eléctricamente inactivas de tejido conectivo o miocardio necrótico, el frente de onda de excitación se curva alrededor de estas secciones y, en este caso, puede dirigirse a la sección correspondiente de la superficie corporal con su carga positiva o negativa. Esto conlleva la rápida aparición de señales con diferente dirección en el ECG desde la parte correspondiente del cuerpo. Cuando se interrumpe la conducción de la excitación a lo largo del sistema de conducción del corazón, por ejemplo, a lo largo del ramal derecho del haz de His, la excitación se propaga al ventrículo derecho desde el ventrículo izquierdo. Así, el frente de onda de excitación que recorre el ventrículo derecho avanza en una dirección diferente a la habitual (es decir, cuando la onda de excitación comienza en la rama derecha del haz de His). La propagación de la excitación al ventrículo derecho ocurre posteriormente. Esto se refleja en los cambios correspondientes en la onda R de las derivaciones, sobre las cuales se proyecta con mayor intensidad la actividad eléctrica del ventrículo derecho.

El impulso de excitación eléctrica se origina en el nódulo sinoatrial, ubicado en la pared de la aurícula derecha. El impulso se propaga a las aurículas, provocando su excitación y contracción, y alcanza el nódulo auriculoventricular. Tras un cierto retraso en este nódulo, el impulso se propaga a lo largo del haz de His y sus ramas hasta el miocardio ventricular. La actividad eléctrica del miocardio y su dinámica asociada con la propagación de la excitación y su cese pueden representarse como un vector cuya amplitud y dirección cambian durante todo el ciclo cardíaco. Además, se produce una excitación más temprana de las capas subendocárdicas del miocardio ventricular, seguida de la propagación de la onda de excitación hacia el epicardio.

El electrocardiograma refleja la cobertura secuencial de las secciones miocárdicas por excitación. A cierta velocidad de la cinta del cardiógrafo, la frecuencia cardíaca puede estimarse mediante los intervalos entre complejos individuales, y la duración de las fases individuales de la actividad cardíaca mediante los intervalos entre los dientes. Mediante el voltaje (es decir, la amplitud de cada diente del ECG) registrado en ciertas áreas del cuerpo, se puede evaluar la actividad eléctrica de ciertas secciones del corazón y, sobre todo, la magnitud de su masa muscular.

En el ECG, la primera onda de pequeña amplitud se denomina onda P y refleja la despolarización y excitación de las aurículas. El siguiente complejo QRS de alta amplitud refleja la despolarización y excitación de los ventrículos. La primera onda negativa del complejo se denomina onda Q. La siguiente onda se dirige hacia arriba, la onda R, y la siguiente onda negativa es la onda S. Si la quinta onda va seguida de otra onda dirigida hacia arriba, se denomina onda R. La forma de este complejo y el tamaño de sus ondas individuales variarán significativamente cuando se registren en diferentes partes del cuerpo de la misma persona. Sin embargo, debe recordarse que la onda ascendente siempre es la onda R; si va precedida de una onda negativa, entonces es la onda Q, y la onda negativa que le sigue es la onda S. Si solo hay una onda descendente, debe llamarse onda QS. Para reflejar el tamaño comparativo de las ondas individuales, se utilizan las letras mayúsculas y minúsculas rRsS.

Al complejo QRS le sigue, al cabo de un breve periodo de tiempo, la onda T, que puede estar dirigida hacia arriba, es decir, ser positiva (la más frecuente), pero también puede ser negativa.

La aparición de esta onda refleja la repolarización de los ventrículos, es decir, su transición del estado excitado al no excitado. Por lo tanto, el complejo QRST (QT) refleja la sístole eléctrica de los ventrículos. Depende de la frecuencia cardíaca y su duración normal es de 0,35-0,45 s. Su valor normal para la frecuencia correspondiente se determina mediante una tabla especial.

De mucha mayor importancia es la medición de otros dos segmentos en el ECG. El primero es desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, es decir, el complejo ventricular. Este segmento corresponde al tiempo de conducción auriculoventricular de la excitación y normalmente es de 0,12-0,20 s. Si aumenta, se observa una violación de la conducción auriculoventricular. El segundo segmento es la duración del complejo QRS, que corresponde al tiempo de propagación de la excitación a través de los ventrículos y normalmente es inferior a 0,10 s. Si la duración de este complejo aumenta, se observa una violación de la conducción intraventricular. A veces, después de la onda T, se observa una onda U positiva, cuyo origen está asociado con la repolarización del sistema de conducción. Al registrar un ECG, se registra la diferencia de potencial entre dos puntos del cuerpo, en primer lugar, esto concierne a las derivaciones estándar de las extremidades: derivación I: la diferencia de potencial entre las manos izquierda y derecha; Derivación II: diferencia de potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda, y Derivación III: diferencia de potencial entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Además, se registran las derivaciones mejoradas de las extremidades: aVR, aVL y aVF del brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda, respectivamente. Estas derivaciones son las llamadas unipolares, en las que el segundo electrodo, inactivo, es una conexión de electrodos de otras extremidades. Por lo tanto, el cambio de potencial se registra únicamente en el electrodo activo. Además, en condiciones estándar, el ECG también se registra en 6 derivaciones torácicas. En este caso, el electrodo activo se coloca en el pecho en los siguientes puntos: derivación V1 - el cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón, derivación V2 - el cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón, derivación V4 - en el vértice del corazón o el quinto espacio intercostal ligeramente hacia adentro desde la línea medioclavicular, derivación V3 - en el medio de la distancia entre los puntos V2 y V4, derivación V5 - el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior, derivación V6 - en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea medioaxilar.

La actividad eléctrica más pronunciada del miocardio ventricular se detecta durante el período de excitación, es decir, la despolarización de su miocardio, durante el período de aparición del complejo QRS. En este caso, la resultante de las fuerzas eléctricas que surgen del corazón, que es un vector, ocupa una posición determinada en el plano frontal del cuerpo con respecto a la línea cero horizontal. La posición de este llamado eje eléctrico del corazón se estima por el tamaño de los dientes del complejo QRS en varias derivaciones de las extremidades. El eje eléctrico se considera no desviado u ocupa una posición intermedia con un diente R máximo en las derivaciones I, II, III (es decir, el diente R es significativamente más grande que el diente S). El eje eléctrico del corazón se considera desviado hacia la izquierda u ubicado horizontalmente si el voltaje del complejo QRS y la magnitud de la onda R son máximos en la derivación I, y en la derivación III la onda R es mínima con un aumento significativo en la onda S. El eje eléctrico del corazón se ubica verticalmente o desviado hacia la derecha con una onda R máxima en la derivación III y en presencia de una onda S pronunciada en la derivación I. La posición del eje eléctrico del corazón depende de factores extracardíacos. En personas con una posición alta del diafragma, una constitución hiperesténica, el eje eléctrico del corazón se desvía hacia la izquierda. En personas altas y delgadas con una posición baja del diafragma, el eje eléctrico del corazón normalmente se desvía hacia la derecha, ubicándose más verticalmente. La desviación del eje eléctrico del corazón también puede estar asociada a procesos patológicos, predominio de la masa miocárdica, es decir, hipertrofia del ventrículo izquierdo (desviación del eje hacia la izquierda) o del ventrículo derecho (desviación del eje hacia la derecha), respectivamente.

Entre las derivaciones torácicas, V1 y V2 registran en mayor medida los potenciales del ventrículo derecho y del tabique interventricular. Dado que el ventrículo derecho es relativamente débil y su miocardio tiene un grosor pequeño (2-3 mm), la propagación de la excitación a lo largo de él se produce con relativa rapidez. En este sentido, en la derivación V1 se suele registrar una onda R muy pequeña, seguida de una onda S profunda y ancha, asociada a la propagación de la onda de excitación a lo largo del ventrículo izquierdo. Las derivaciones V4-6 están más próximas al ventrículo izquierdo y reflejan en mayor medida su potencial. Por lo tanto, en las derivaciones V4-6 se registra la onda R máxima, especialmente pronunciada en la derivación V4, es decir, en la región del ápex cardíaco, ya que es aquí donde el grosor del miocardio es mayor y, por lo tanto, la propagación de la onda de excitación requiere más tiempo. En estas mismas derivaciones, también puede aparecer una onda Q pequeña, asociada a la propagación más temprana de la excitación a lo largo del tabique interventricular. En las derivaciones precordiales medias V2, especialmente V3, el tamaño de las ondas R y S es aproximadamente el mismo. Si en las derivaciones torácicas derechas V1-2 las ondas R y S son aproximadamente iguales, sin otras desviaciones de la norma, se observa una rotación del eje eléctrico del corazón con su desviación hacia la derecha. Si en las derivaciones torácicas izquierdas las ondas R y S son aproximadamente iguales, se observa una desviación del eje eléctrico en la dirección opuesta. Se debe prestar especial atención a la forma de las ondas en la derivación aVR. Dada la posición normal del corazón, el electrodo de la mano derecha está, por así decirlo, girado hacia la cavidad ventricular. En este sentido, la forma del complejo en esta derivación reflejará el ECG normal de la superficie del corazón.

Al interpretar un ECG, se presta especial atención al estado del segmento ST isoeléctrico y de la onda T. En la mayoría de las derivaciones, la onda T debe ser positiva, alcanzando una amplitud de 2-3 mm. Esta onda puede ser negativa o suavizada en la derivación aVR (generalmente), así como en las derivaciones III y V1. El segmento ST suele ser isoeléctrico, es decir, se encuentra a la altura de la línea isoeléctrica entre el final de la onda T y el inicio de la siguiente onda P. Puede observarse una ligera elevación del segmento ST en las derivaciones torácicas derechas V1-2.

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Complicaciones

No existen complicaciones al registrar un ECG regular.

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