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Síndrome neoplásico endocrino múltiple tipo I
Último revisado: 04.07.2025
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El síndrome neoplásico endocrino múltiple, o NEM tipo I (adenomatosis endocrina múltiple tipo I, síndrome de Wermer), es una enfermedad hereditaria caracterizada por tumores en las glándulas paratiroides, el páncreas y la hipófisis. Las manifestaciones clínicas se manifiestan mediante hiperparasitismo e hipercalcemia asintomática. Para identificar a los portadores de la enfermedad, es necesario estudiar el genoma del paciente.
Causas del síndrome MEN tipo I
La MEN I probablemente se debe a mutaciones en un gen supresor de tumores. Este gen codifica la proteína menina, que regula la proliferación celular.
Aproximadamente el 40% de los casos de NEM I se presentan en tumores de tres glándulas: paratiroides, páncreas e hipófisis. Casi todas las combinaciones de tumores y síntomas que se describen a continuación son posibles. Un paciente con una mutación genética de NEM I y un paciente con un tumor de NEM I tienen riesgo de desarrollar un tumor en el futuro. La edad de inicio de la enfermedad varía entre los 4 y los 81 años, pero la incidencia máxima se observa en mujeres de entre 20 y 30 años y en hombres de entre 30 y 40 años. Las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres.
Síntomas del síndrome MEN tipo I
El cuadro clínico de la enfermedad depende de los elementos glandulares afectados.
Formas
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Paratiroides
El hiperparatiroidismo se presenta en el 90% de los casos. La manifestación más común es la hipercalcemia asintomática: aproximadamente el 25% de los pacientes padecen nefrolitiasis o litiasis tubulomedular. A diferencia de los casos esporádicos de hiperparatiroidismo, la hiperplasia difusa o los adenomas múltiples son más frecuentes que los adenomas solitarios.
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Páncreas
Se observan tumores en los islotes pancreáticos en el 30-74% de los casos de este síndrome. Los tumores suelen ser multicéntricos, siendo frecuente la hiperplasia difusa o la presencia de adenomas múltiples. En el 30% de los casos, los tumores en los islotes pancreáticos son malignos con tendencia a metastatizar. Los tumores malignos en los islotes pancreáticos causados por NEM tipo I son más a menudo benignos que los tumores malignos incidentales en los islotes pancreáticos.
Aproximadamente el 40% de los tumores en los islotes pancreáticos se originan en células P y son tumores secretores de insulina, caracterizados por hipoglucemia persistente. Los tumores celulares son más comunes en pacientes menores de 40 años. El 60% restante son elementos extracelulares y se presentan en personas mayores de 40 años. Los tumores extracelulares tienen mayor probabilidad de ser malignos.
La mayoría de los tumores de los islotes pancreáticos secretan polipéptido pancreático, cuya relevancia clínica se desconoce. La gastrina es secretada extracelularmente por los tumores (el aumento de la secreción de gastrina en la NEM I se origina en el duodeno). El aumento de la secreción de gastrina incrementa la acidez gástrica, lo que puede inactivar la lipasa pancreática, causando diarrea y esteatorrea. El aumento de la secreción de gastrina también provoca úlceras pépticas en más del 50% de los pacientes con síndrome de NEM I. Las úlceras suelen ser múltiples y de localización atípica, con sangrado significativo y perforación de la úlcera frecuentes. La úlcera péptica puede ser incurable y presentar complicaciones. Entre el 20% y el 60% de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison presentan síndrome de NEM I.
Puede desarrollarse diarrea secretora grave que causa depleción de líquidos y electrolitos en tumores extracelulares. Este complejo, denominado síndrome de heces acuosas, hipopotasemia y aclorhidria (cólera pancreático), se ha atribuido al polipéptido intestinal vasoactivo, aunque otras hormonas o secretagogos (incluidas las prostaglandinas) pueden estar involucrados. En ocasiones, en tumores extracelulares se observa un aumento de la secreción de glucagón, somatostatina, cromogranina o calcitonina, secreción ectópica de ACTH (causante del síndrome de Cushing) e hipersecreción de la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (causante de acromegalia).
Pituitaria
Los tumores hipofisarios se presentan en entre el 15 % y el 42 % de los pacientes con síndrome de NEM I. Entre el 25 % y el 90 % son prolactinomas. Aproximadamente el 25 % de los tumores hipofisarios secretan hormona del crecimiento u hormona del crecimiento y prolactina. Los pacientes presentan acromegalia, cuyo cuadro clínico es indistinguible del de la acromegalia esporádica. Aproximadamente el 3 % de los tumores secretan ACTH, causante del síndrome de Cushing. El resto son no funcionales. La extensión local del tumor puede provocar alteraciones visuales, cefalea e hipopituitarismo.
Otros síntomas
En pacientes con síndrome de NEM I, se observan ocasionalmente adenomas e hiperplasia adenomatosa de la tiroides y las glándulas suprarrenales. Como resultado, la secreción hormonal rara vez se ve afectada, y la importancia de estas anomalías es incierta. Los tumores carcinoides, especialmente los que se originan en el intestino anterior embrionario, son poco frecuentes. También pueden presentarse múltiples lipomas subcutáneos y viscerales.
Diagnostico del síndrome MEN tipo I
Para diagnosticar la enfermedad se utilizan análisis de sangre para detectar hormonas y diversos tipos de exámenes.
Los pacientes con tumores paratiroideos, pancreáticos e hipofisarios, especialmente aquellos con antecedentes familiares de endocrinopatía, deben someterse a una evaluación clínica para detectar otros tumores MEN I. Dicha evaluación incluye preguntas sobre síntomas de úlcera péptica, diarrea, nefrolitiasis, hipoglucemia e hipopituitarismo; la detección de defectos, galactorrea en mujeres y signos de acromegalia y lipomas subcutáneos; y la medición de calcio sérico, hormona paratiroidea (PTH) no complicada, gastrina y prolactina.
Se deben realizar estudios de laboratorio o radiológicos adicionales si los resultados de las pruebas de detección sugieren anomalías endocrinas asociadas con el síndrome MEN I. La secreción de insulina de las células tumorales pancreáticas se diagnostica mediante la detección de hipoglucemia en ayunas con niveles elevados de insulina plasmática.
Los tumores extracelulares secretores de gastrina del páncreas y el duodeno se diagnostican por concentraciones plasmáticas basales elevadas de gastrina, concentraciones elevadas de gastrina en respuesta a la infusión de Ca y aumentos paradójicos de las concentraciones de gastrina tras la infusión de secretina. Las concentraciones basales elevadas de polipéptido pancreático o gastrina, o una respuesta exagerada de estas hormonas a las comidas habituales, pueden ser un signo temprano de afectación pancreática. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles para localizar el tumor. Dado que estos tumores suelen ser pequeños y difíciles de localizar, se deben utilizar otras pruebas de imagen (p. ej., gammagrafía con somatostatina, ecografía endoscópica y ecografía intraoperatoria).
La acromegalia se diagnostica por niveles elevados de hormona de crecimiento que no se suprimen con la administración de glucosa y niveles elevados de factor de crecimiento similar a la insulina 1 en plasma.
En pacientes con dos o más trastornos endocrinos asociados al síndrome de NEM I sin parentesco (casos índice), la secuenciación directa del ADN del gen del síndrome identifica la mutación característica en el 80% al 90% de los casos. Si se detecta el caso índice, se recomienda a los familiares de primer grado que se sometan a pruebas genéticas o clínicas. Es necesario realizar pruebas clínicas anuales a los familiares de primer grado con resultados positivos en las pruebas clínicas. Las personas con síntomas mínimos que no se hayan sometido a pruebas genéticas o en quienes las pruebas del caso índice no revelen la mutación característica deben someterse a pruebas anuales.
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Tratamiento del síndrome MEN tipo I
El tratamiento de las lesiones paratiroideas e hipofisarias es principalmente quirúrgico. Los tumores en los islotes pancreáticos son más difíciles de tratar porque suelen ser pequeños y difíciles de localizar, y suelen presentar múltiples focos. Si no se puede encontrar un solo tumor, puede ser necesaria una pancreatectomía total para controlar adecuadamente el shock insulínico. El diazóxido puede ser un complemento útil en el tratamiento de la hipoglucemia; la estreptozocina y otros fármacos citotóxicos pueden mejorar los síntomas tumorales al reducir la carga tumoral.
El tratamiento de los tumores extracelulares secretores de gastrina es complejo. Es necesario intentar localizar y extirpar el tumor. Si la localización no es posible, un inhibidor de la bomba de protones suele aliviar la evolución de la úlcera. Gracias a la disponibilidad de estos fármacos, la necesidad de gastrectomía es extremadamente rara.
La octreótida, un análogo de la somatostatina, puede bloquear la secreción hormonal de tumores pancreáticos no secretores de gastrina y se tolera bien, especialmente cuando se administra como preparación de acción prolongada cada 4 semanas. El tratamiento paliativo de los tumores pancreáticos metastásicos incluye la embolización de la arteria hepática y el interferón a (en combinación con la octreótida).