Síntomas de las lesiones del nervio ciático

El nervio ciático (n. ischiadicus) es una rama larga del plexo sacro, contiene fibras nerviosas de neuronas ubicadas en los segmentos de la médula espinal LIV - SIII. El nervio ciático se forma en la cavidad pélvica cerca del agujero ciático mayor y sale de ella a través del agujero infrapiriforme. En este agujero, el nervio se encuentra más lateralmente; por encima y medialmente desde él salen la arteria glútea inferior con sus venas acompañantes y el nervio glúteo inferior. Medialmente pasa el nervio cutáneo posterior del muslo, así como el haz neurovascular, que consiste en la arteria glútea interna, las venas y el nervio pudendo. El nervio ciático puede salir a través del agujero suprapiriforme o directamente a través del espesor del músculo piriforme (en el 10% de los individuos), y en presencia de dos troncos, a través de ambos agujeros. Debido a esta ubicación anatómica entre el músculo piriforme y el ligamento sacroespinoso denso, el nervio ciático a menudo puede estar sujeto a compresión a este nivel.

Al salir por el espacio bajo el músculo piriforme (abertura infrapiriforme), el nervio ciático se encuentra más externo que todos los nervios y vasos que pasan por esta abertura. En este caso, el nervio se ubica casi en el centro de la línea trazada entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur. Surgiendo por debajo del borde inferior del glúteo mayor, el nervio ciático se encuentra en la zona del pliegue glúteo, cerca de la fascia ancha del muslo. Abajo, el nervio está cubierto por la cabeza larga del bíceps femoral y se ubica entre esta y el músculo aductor mayor. En la parte media del muslo, la cabeza larga del bíceps femoral se encuentra a través del nervio ciático, también entre el bíceps femoral y el músculo semimembranoso. La división del nervio ciático en los nervios tibial y peroneo común ocurre con mayor frecuencia a la altura del ángulo superior de la fosa poplítea. Sin embargo, el nervio a menudo se divide más arriba, en el tercio superior del muslo. A veces, el nervio incluso se divide cerca del plexo sacro. En este caso, ambas porciones del nervio ciático pasan como troncos separados, de los cuales el nervio tibial pasa por la parte inferior del agujero ciático mayor (agujero infrapiriforme), y el nervio peroneo común pasa por el agujero suprapiriforme, o perfora el músculo piriforme. A veces, no desde el plexo sacro, sino desde el nervio ciático, las ramas se extienden a los músculos cuadrado femoral, gemelo y obturador interno. Estas ramas se extienden ya sea en el punto donde el nervio ciático pasa por el agujero infrapiriforme o más arriba. En el muslo, las ramas se extienden desde la porción peronea del nervio ciático hasta la cabeza corta del bíceps femoral, desde la porción tibial hasta los músculos aductor mayor, semitendinoso y semimembranoso, así como hasta la cabeza larga del bíceps femoral. Las ramas hacia estos tres últimos músculos se separan del tronco principal del nervio en la parte alta de la región glútea. Por lo tanto, incluso con una lesión considerable del nervio ciático, la flexión de la extremidad en la articulación de la rodilla no se ve afectada.

Los músculos semimembranoso y semitendinoso flexionan la extremidad inferior en la articulación de la rodilla, girándola ligeramente hacia adentro.

Prueba para determinar la fuerza de los músculos semimembranoso y semitendinoso: se pide al sujeto, acostado boca abajo, que doble la extremidad inferior en un ángulo de 15° - 160° en la articulación de la rodilla, rotando la espinilla hacia adentro; el examinador resiste este movimiento y palpa el tendón tenso de los músculos.

El bíceps femoral flexiona la extremidad inferior en la articulación de la rodilla, rotando la parte inferior de la pierna hacia afuera.

Pruebas para determinar la fuerza del bíceps femoral:

1. Al sujeto, acostado boca arriba con la extremidad inferior doblada a la altura de la rodilla y la cadera, se le pide que doble la extremidad a la altura de la rodilla en un ángulo más agudo; el examinador resiste este movimiento;
2. Se pide al sujeto, acostado boca abajo, que doble la extremidad inferior a la altura de la articulación de la rodilla, girándola ligeramente hacia afuera; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído y el tendón tenso.

Además, el nervio ciático inerva todos los músculos de la pierna y el pie con ramas que se extienden desde los troncos de los nervios tibial y peroneo. Desde el nervio ciático y sus ramas, se extienden ramas a las bolsas articular de todas las extremidades inferiores, incluida la cadera. Desde los nervios tibial y peroneo, se extienden ramas que proporcionan sensibilidad a la piel del pie y a la mayor parte de la pierna, excepto a su cara interna. En ocasiones, el nervio cutáneo posterior del muslo desciende hasta el tercio inferior de la pierna y luego se superpone a la zona de inervación del nervio tibial en la cara posterior de esta pierna.

El tronco común del nervio ciático puede verse afectado por heridas, traumatismos con fractura de los huesos pélvicos y procesos inflamatorios en el suelo pélvico y los glúteos. Sin embargo, con mayor frecuencia, este nervio sufre el síndrome del túnel carpiano cuando el músculo piriforme se ve afectado en el proceso patológico.

Los mecanismos de desarrollo del síndrome piriforme son complejos. El músculo piriforme alterado puede comprimir no solo el nervio ciático, sino también otras ramas de los nervios ciáticos II-IV. Cabe destacar que entre el músculo piriforme y el tronco del nervio ciático existe un plexo vascular, perteneciente al sistema de vasos glúteos inferiores. Cuando se comprime, se produce congestión venosa e hiperemia pasiva de las vainas del tronco del nervio ciático.

El síndrome piriforme puede ser primario, causado por cambios patológicos en el propio músculo, y secundario, causado por su espasmo o compresión externa. Este síndrome suele presentarse tras una lesión en la región sacroilíaca o glútea, con la consiguiente formación de adherencias entre el músculo piriforme y el nervio ciático, así como en caso de miositis osificante. El síndrome piriforme secundario puede presentarse con enfermedades de la articulación sacroilíaca. Este músculo sufre espasmos reflejos con daño espondilógeno en las raíces de los nervios raquídeos. Los efectos reflejos sobre el tono muscular pueden ocurrir con un foco de irritación en fibras nerviosas alejadas del músculo.

La presencia de un espasmo del músculo piriforme en la radiculitis discogénica se confirma mediante el efecto de los bloqueos de novocaína en este músculo. Tras una inyección de solución de novocaína al 0,5 % (20-30 ml), el dolor desaparece o disminuye significativamente durante varias horas. Esto se debe a una disminución temporal de la espasticidad del músculo piriforme y de su presión sobre el nervio ciático. El músculo piriforme participa en la rotación externa del muslo con la extremidad inferior extendida a la altura de la articulación de la cadera, y en la abducción de la cadera con su flexión.

Al caminar, este músculo se tensa con cada paso. El nervio ciático, cuya movilidad es limitada, recibe sacudidas frecuentes al caminar cuando el músculo piriforme se contrae. Con cada sacudida, las fibras nerviosas se irritan, su excitabilidad aumenta. Estos pacientes a menudo están en una posición forzada con las extremidades inferiores flexionadas en la articulación de la cadera. En este caso, se produce una lordosis lumbar compensatoria y el nervio se estira sobre el surco ciático. Para compensar la estabilización insuficiente de la columna lumbar, los músculos iliopsoas y piriforme entran en un estado de mayor tensión tónica. Esto también puede ser la base para el desarrollo del síndrome piriforme. El nervio ciático en el punto donde sale de la pelvis pequeña a través de una abertura infrapiriforme relativamente estrecha está sujeto a efectos mecánicos bastante fuertes.

El cuadro clínico del síndrome piriforme consiste en síntomas de daño al propio músculo piriforme y al nervio ciático. El primer grupo de síntomas incluye:

1. dolor a la palpación de la parte superior interna del trocánter mayor del fémur (el sitio de inserción del músculo);
2. dolor palpatorio en la parte inferior de la articulación sacroilíaca (proyección del sitio de inserción del músculo piriforme a la cápsula de esta articulación);
3. aducción pasiva de la cadera con rotación hacia dentro, que provoca dolor en la región de los glúteos, con menor frecuencia en la zona de inervación del nervio ciático en la pierna (síntoma de Bonnet);
4. Dolor al palpar los glúteos en el punto donde el nervio ciático emerge por debajo del músculo piriforme. Este último síntoma se debe en mayor medida a la palpación del músculo piriforme alterado que a la del nervio ciático.

El segundo grupo incluye síntomas de compresión del nervio ciático y los vasos sanguíneos. Las sensaciones dolorosas durante la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme tienen sus propias características. Los pacientes se quejan de pesadez en la extremidad inferior o de un dolor sordo y persistente. Al mismo tiempo, la compresión de las raíces espinales se caracteriza por un dolor punzante que se extiende a la zona de un dermatoma específico. El dolor se intensifica al toser y estornudar.

La naturaleza de la pérdida de sensibilidad ayuda a diferenciar entre lesiones de las raíces espinales lumbosacras del nervio ciático. En la neuropatía ciática, se observa una disminución de la sensibilidad en la piel de la tibia y el pie. En una hernia discal que afecta las raíces LV-SI-II, se observa hipoestesia lampácea. Los dermatomas verdaderos LV-SI se extienden a toda la extremidad inferior y la región glútea. En la neuropatía ciática, la zona de disminución de la sensibilidad no sobrepasa la articulación de la rodilla. Los trastornos del movimiento también pueden ser indicativos. La radiculopatía por compresión a menudo causa atrofia de los músculos glúteos, lo que generalmente no ocurre con daño al nervio ciático.

En la combinación de radiculitis lumbosacra discogénica y síndrome piriforme, también se observan trastornos vegetativos. En la mayoría de los casos, se detecta una disminución de la temperatura cutánea y del índice oscilográfico en el lado afectado, que aumenta tras la inyección de novocaína (solución al 0,5 %, 20 ml) en el músculo piriforme. Sin embargo, estos fenómenos angioespásticos son difíciles de explicar únicamente por la neuropatía ciática. Los efectos constrictores sobre los vasos de las extremidades pueden provenir no solo del tronco comprimido e isquémico del nervio ciático, sino también de raíces nerviosas sujetas a una irritación similar. Cuando se inyecta novocaína en la zona nerviosa, su bloqueo interrumpe los impulsos vasoconstrictores procedentes de las partes superiores del sistema nervioso.

Cuando el nervio ciático se daña a la altura de la cadera (por debajo de la salida de la pelvis pequeña y hasta la división en los nervios peroneo y tibial), la flexión de la extremidad inferior en la articulación de la rodilla se ve afectada debido a la paresia de los músculos semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral. La extremidad inferior se extiende en la articulación de la rodilla debido a la acción antagonista del cuádriceps femoral. La marcha de estos pacientes adquiere una característica especial: la extremidad inferior estirada se lleva hacia adelante como un zanco. Los movimientos activos en el pie y los dedos están ausentes. El pie y los dedos presentan una ligera caída. Con un daño anatómico importante en el nervio, la atrofia de los músculos paralizados ocurre después de 2-3 semanas.

Un signo constante de daño del nervio ciático son las alteraciones sensoriales en la superficie posterolateral de la tibia, el dorso del pie, los dedos y la planta del pie. Se pierde la sensibilidad musculoarticular en la articulación del tobillo y las articulaciones interfalángicas de los dedos. La sensibilidad vibratoria está ausente en el maléolo lateral. Es característico el dolor a la palpación a lo largo del nervio ciático (en los puntos de Balle): en la nalga, entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, en el hueco poplíteo, etc. El síntoma de Lasegue es de gran importancia diagnóstica: dolor en la primera fase de la exploración. Los reflejos aquíleo y plantar desaparecen.

En caso de daño incompleto del nervio ciático, el dolor es de naturaleza causal, con agudos trastornos vasomotores y tróficos. El dolor es urente y se intensifica al bajar la extremidad inferior. Una leve irritación táctil (tocar la espinilla y el pie con una manta) puede provocar un episodio de dolor intenso y persistente. El pie se vuelve cianótico y frío al tacto (al inicio de la enfermedad, la temperatura de la piel de la espinilla y el pie puede aumentar, pero posteriormente desciende bruscamente en comparación con la del lado sano). Esto se observa claramente al examinar las extremidades inferiores. En la superficie plantar, se observan con frecuencia hiperqueratosis, anhidrosis (o hiperhidrosis), hipotricosis y cambios en la forma, el color y el crecimiento de las uñas. En ocasiones, pueden aparecer úlceras tróficas en el talón, el borde externo del pie y el dorso de los dedos. Las radiografías revelan osteoporosis y descalcificación de los huesos del pie. Los músculos del pie se atrofian.

Estos pacientes experimentan dificultades al intentar ponerse de puntillas o sobre los talones, al mover los pies al ritmo de la música, al levantar los talones, al apoyar los pies sobre las puntas, etc.

Con mucha más frecuencia en la práctica clínica, el daño no se observa en el tronco del nervio ciático en sí, sino en sus ramas distales: los nervios peroneo y tibial.

El nervio ciático se divide ligeramente por encima de la fosa poplítea en los nervios tibial y peroneo.

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