Síntomas de lesiones del nervio mediano y sus ramas

El nervio mediano (n. medianus) está formado por las fibras de los nervios raquídeos CV - CVIII y TI, con dos raíces que parten de los haces secundarios medial y lateral del plexo braquial. Estas dos raíces abrazan la arteria axilar por delante, se unen en un tronco común, que se encuentra debajo en el surco bicipital medial junto con la arteria braquial. En la curva del codo, el nervio pasa por debajo de los músculos: el pronador redondo y el flexor superficial de los dedos. En el antebrazo, el nervio pasa entre los flexores superficial y profundo de los dedos, luego en el surco del mismo nombre (surco mediano). Proximal a la articulación de la muñeca, el nervio mediano se encuentra superficialmente entre los tendones del m. flexor radial del carpo y el m. palmar largo, luego pasa a través del túnel carpiano hacia la superficie palmar de la mano y se ramifica en ramas terminales. En el hombro, el nervio mediano no emite ramas, pero en el antebrazo, desde éste se extienden ramas hacia todos los músculos del grupo flexor anterior de la mano y los dedos, con excepción del flexor cubital de la mano y el flexor profundo de los dedos.

Este nervio inerva los siguientes músculos del antebrazo: pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo, flexor superficial de los dedos, flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos y cuadrado.

El pronador redondo prona el antebrazo y facilita su flexión (inervado por el segmento CVI - CVII).

El flexor radial del carpo (inervado por el segmento CVI - CVII) flexiona y abduce la muñeca.

Prueba para determinar la fuerza del flexor radial: se pide a la muñeca flexionarse y abducirse; el examinador resiste este movimiento y palpa el tendón tenso en el área de la muñeca.

El músculo palmar largo (inervado por el segmento CVII-CVIII) tensa la aponeurosis palmar y flexiona la muñeca.

El flexor superficial de los dedos (inervado por el segmento CVIII - TI) flexiona la falange media de los dedos II - V.

Prueba para determinar la fuerza del flexor superficial: se pide al sujeto que flexione las falanges medias de los dedos II - V con las principales fijas; el examinador resiste este movimiento.

En el tercio superior del antebrazo, una rama del nervio mediano, el nervio interóseo antebraquial volar (nervio interóseo del antebrazo de la cara palmar), inerva tres músculos. El flexor largo del pulgar (inervado por los segmentos CVI-CVIII) flexiona la falange distal del primer dedo.

Pruebas para determinar la fuerza del flexor largo de los dedos:

1. Se pide al sujeto que doble la falange ungueal del primer dedo; el examinador fija la falange proximal del primer dedo y evita este movimiento;
2. Se pide al sujeto que cierre la mano en puño y presione firmemente la falange ungueal del primer dedo contra la falange media del tercer dedo; el examinador intenta enderezar la falange ungueal del primer dedo.

El flexor profundo de los dedos está inervado por el segmento CVII-TI; ramas del nervio mediano inervan el flexor de los dedos II y III (la inervación de los dedos IV y V proviene del n. cubital).

Las pruebas para determinar su fuerza varían. La paresia leve se puede detectar mediante la siguiente prueba: se le pide al sujeto que doble la falange ungueal del segundo dedo; el examinador fija las falanges proximal y media en extensión y ofrece resistencia al movimiento.

Para determinar la paresia del flexor profundo de los dedos se utiliza otra prueba que involucra al músculo que aduce el pulgar: se le pide al sujeto que presione firmemente la falange ungueal del dedo índice contra la falange ungueal del pulgar; el examinador intenta separar los dedos.

Las pruebas para determinar la acción del músculo aductor del pulgar se pueden realizar sin la intervención del examinador: en posición horizontal con la mano apoyada (la mano y el antebrazo se colocan con la palma hacia abajo y se presionan contra la mesa), se le pide que realice movimientos de rascado con los dedos II y III, y sin apoyo, que cierre los dedos formando un puño. En caso de parálisis de este músculo, el plegado se realiza sin la intervención de los dedos II y III.

El músculo cuadrado redondo (inervado por los segmentos CVI-CVIII) prona el antebrazo. Prueba para determinar la fuerza de este músculo y del pronador redondo: se pide al sujeto que prone el antebrazo previamente extendido desde una posición supina; el examinador opone resistencia al movimiento.

Por encima de la articulación de la muñeca, el nervio mediano emite una fina rama cutánea (rama palmar), que irriga una pequeña zona de piel en la zona de la eminencia del pulgar y la palma. El nervio mediano emerge a la superficie palmar a través del conducto cubital del carpo y se divide en tres ramas (digitales palmares comunes), que recorren el primer, segundo y tercer espacio intercarpiano bajo la aponeurosis palmar hacia los dedos.

El primer nervio palmar común envía ramas a los siguientes músculos. El músculo corto que abduce el pulgar (inervado por el segmento CVI-CVII) abduce el primer dedo.

Prueba para determinar su fuerza: se pide que se aleje el primer dedo; el examinador resiste este movimiento en la zona de la base del primer dedo.

El músculo digitorum opuesto está inervado por el segmento CVI - CVII.

Pruebas para determinar su resistencia:

1. Se sugiere oponer el primer y quinto dedo; el examinador resiste este movimiento;
2. Le piden que apriete una tira de papel grueso entre su primer y quinto dedo; el examinador prueba la fuerza de la compresión.

El músculo flexor corto del pulgar (inervado por el segmento CII-TI, cabeza superficial - n. medianus, cabeza profunda - n. ulnaris) flexiona la falange proximal del primer dedo.

Prueba para determinar su fuerza: le piden que doble la falange proximal del primer dedo; el examinador resiste este movimiento.

Se examinan las funciones de los músculos lumbricales (tercero y cuarto) junto con otros músculos inervados por las ramas del nervio cubital.

Los nervios palmares comunes (3), a su vez, se dividen en siete nervios palmares propios de los dedos, que se extienden a ambos lados del índice al tercer dedo y a la cara radial del cuarto dedo de la mano. Estos nervios inervan la piel de la parte externa de la palma, la superficie palmar de los dedos (I-III y la mitad del IV), así como la piel de las falanges del segundo al tercer dedo en el dorso.

Cabe señalar que la formación y estructura del nervio mediano varía considerablemente. En algunos individuos, este nervio se forma alto, en la axila, en otros, se forma bajo, a nivel del tercio inferior del hombro. Las zonas de su ramificación, especialmente de las ramas musculares, también son inconstantes. A veces se ramifican desde el tronco principal en la parte proximal o media del túnel carpiano y perforan el retináculo flexor de los dedos. En el sitio de la perforación del ligamento, la rama muscular del nervio mediano se encuentra en una abertura, el llamado túnel tenar. La rama muscular puede ramificarse desde el tronco principal del nervio mediano en el túnel carpiano en su lado cubital, luego se dobla alrededor del tronco del nervio desde la parte frontal debajo del retináculo flexor y, perforándolo, se dirige a los músculos tenares. En el túnel carpiano, el nervio mediano se localiza debajo del retináculo flexor entre las vainas sinoviales del tendón del flexor mayor de los dedos y las vainas de los flexores superficiales y profundos de los dedos.

Los puntos de referencia topográficos externos del nervio mediano en la mano pueden ser los pliegues cutáneos de la palma, el tubérculo del trapecio y el tendón del músculo palmar largo. En la entrada del túnel carpiano, a la altura del pliegue cutáneo distal de la palma, desde el borde interno del hueso pisiforme hasta el borde cubital del nervio mediano, la distancia es de 15 mm en promedio, y entre el borde interno del trapecio y el borde radial del nervio, de 5 mm. En la mano, la proyección del nervio mediano corresponde al extremo proximal del pliegue cutáneo que delimita la eminencia del pulgar. El borde cubital del nervio mediano siempre corresponde al punto de máxima curvatura de esta línea.

Estos detalles anatómicos deben tenerse en cuenta tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pacientes con síndrome del túnel carpiano.

Veamos las zonas donde el nervio mediano puede comprimirse. En el hombro, el nervio mediano puede comprimirse en el "anillo supracondíleo" o "canal braquial". Este canal solo existe cuando el húmero presenta una apófisis supracondílea, una apófisis adicional ubicada 6 cm por encima del epicóndilo medial, a medio camino entre este y el borde anterior del húmero. Un cordón fibroso se extiende desde el epicóndilo medial del húmero hasta la apófisis supracondílea. Como resultado, se forma un canal osteoligamentoso por el que pasan el nervio mediano y la arteria braquial o cubital. La presencia de la apófisis supracondílea modifica la trayectoria del nervio mediano. El nervio se desplaza hacia afuera, alcanzando el surco interno del bíceps y se estira.

El nervio mediano también puede comprimirse en el antebrazo, donde pasa a través de dos túneles fibromusculares (el boutonniere muscular del pronador redondo y la arcada del flexor superficial de los dedos). Los dos haces superiores del pronador redondo (el supracondíleo, desde el interior, y el coronoides, desde el exterior) forman un anillo, a través del cual el nervio mediano se separa de la arteria braquial ubicada lateralmente. Un poco más abajo, el nervio, acompañado por la arteria y venas cubitales, pasa a través de la arcada del flexor superficial de los dedos. La arcada se encuentra en la parte más convexa de la línea oblicua del radio, en la vertiente interna de la apófisis coronoides. La base anatómica para la irritación del nervio es la hipertrofia del pronador redondo o, a veces, un borde aponeurótico inusualmente grueso del flexor superficial de los dedos.

El siguiente nivel de posible compresión del nervio mediano es la muñeca. Aquí se encuentra el túnel carpiano, cuyas paredes inferior y laterales están formadas por los huesos del carpo, y su techo por el ligamento carpiano transverso. Los tendones flexores de los dedos atraviesan el túnel, y el nervio mediano pasa entre ellos y el ligamento carpiano transverso. El engrosamiento de los tendones flexores de los dedos o del ligamento carpiano transverso puede provocar la compresión del nervio mediano y los vasos que lo nutren.

El daño al nervio mediano se desarrolla en: algunas enfermedades con proliferación de tejido conectivo (enfermedades y trastornos endocrinos: toxicosis durante el embarazo, insuficiencia ovárica, diabetes mellitus, acromegalia, mixedema, etc.); enfermedades difusas del tejido conectivo (poliartritis reumatoide, esclerodermia sistémica, polimiositis); enfermedades asociadas con trastornos metabólicos: gota; con lesiones locales de las paredes y el contenido del canal carpiano (cargas extremas a corto plazo o cargas a largo plazo menos intensas en gimnastas, lecheras, lavanderas, tejedoras, mecanógrafas, etc.). Además, el nervio mediano puede resultar dañado por traumatismos, heridas, artrosis de las articulaciones de la muñeca y los dedos, procesos inflamatorios del contenido del canal carpiano (tendinitis, picaduras de insectos). Posibles daños al nervio mediano en caso de hiperplasia pseudotumoral y tumores del túnel carpiano (hiperplasia lipomatosa del nervio mediano en la zona del canal, neurofibromatosis, angiomas extraneurales, enfermedad mielomatosa) y en caso de anomalías en la estructura del esqueleto, músculos y vasos sanguíneos en la zona del túnel carpiano.

Presentamos síndromes de daño del nervio mediano a diferentes niveles. El síndrome del surco cubital supracondíleo es un síndrome de túnel cubital que se caracteriza por dolor, parestesia e hipoestesia en la zona de inervación del nervio mediano, debilidad de los flexores de la muñeca y los dedos, y oposición y abducción del pulgar. Las sensaciones dolorosas provocan extensión y pronación del antebrazo, combinadas con flexión forzada de los dedos. La apófisis supracondílea se presenta en aproximadamente el 3% de la población. El síndrome de la apófisis supracondílea es poco frecuente.

El síndrome del pronador redondo es una compresión del nervio mediano a su paso por el anillo del pronador redondo y la arcada del flexor superficial de los dedos. El cuadro clínico incluye parestesias y dolor en los dedos y la mano. El dolor suele irradiarse al antebrazo, y con menor frecuencia al antebrazo y al hombro. Se detecta hipoestesia no solo en la zona digital de inervación del nervio mediano, sino también en la mitad interna de la superficie palmar de la mano. Con frecuencia se detecta paresia de los flexores de los dedos, así como del músculo antagonista y del músculo abductor corto del primer dedo. El diagnóstico se ve facilitado por la detección de dolor local a la presión en la zona del pronador redondo y la aparición de parestesias en los dedos, así como por las pruebas de elevación y torniquete.

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