Síntomas de las lesiones del nervio tibial

El nervio tibial (n. tibialis) está formado por fibras de las raíces espinales LIV-SIII. En la porción distal del hueco poplíteo, el nervio cutáneo medial de la pierna se ramifica a partir del nervio tibial. Discurre entre las dos cabezas del músculo gastrocnemio y atraviesa la fascia profunda en el tercio medio de la superficie posterior de la pierna. En el límite entre los tercios posterior e inferior de la pierna, la rama cutánea lateral del nervio peroneo común se une a este nervio, y a partir de este nivel se denomina nervio sural (n. suralis).

El nervio discurre a lo largo del tendón de Aquiles, emitiendo una rama hacia la superficie posterolateral del tercio inferior de la pierna. A la altura de la articulación del tobillo, se localiza detrás de los tendones de los músculos peroneos y emite ramas externas del calcáneo hacia la articulación del tobillo y el talón. En el pie, el nervio sural se localiza superficialmente. Emite ramas hacia las articulaciones del tobillo y del tarso, e irriga la piel del borde externo del pie y el quinto dedo hasta la articulación interfalángica terminal. En el pie, el nervio sural también se comunica con el nervio peroneo superficial. El área de inervación del cérvix sural depende del diámetro de esta anastomosis. Puede abarcar una parte significativa del dorso del pie e incluso las superficies adyacentes del tercer y cuarto espacio interdigital.

Los síntomas de daño del nervio sural incluyen dolor, parestesia y sensación de entumecimiento e hipoestesia o anestesia en la zona del borde externo del pie y el quinto dedo. Se presenta dolor a la palpación en el lugar de la compresión nerviosa (detrás y debajo de la parte externa del tobillo o en la parte externa del talón, en el borde externo del pie). La compresión del dedo a este nivel causa o aumenta el dolor en la zona del borde externo del pie.

Las secciones iniciales del nervio tibial inervan los siguientes músculos: tríceps sural, flexor largo de los dedos, plantar, poplíteo, tibial posterior, flexor largo del dedo gordo del pie, etc.

El músculo tríceps sural está formado por los músculos gastrocnemio y sóleo. El gastrocnemio flexiona la extremidad inferior en las articulaciones de la rodilla y el tobillo.

Pruebas para determinar la fuerza del músculo de la pantorrilla:

1. Al sujeto, acostado boca arriba con el miembro inferior estirado, se le pide que lo doble a la altura del tobillo; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído;
2. Se pide al sujeto, acostado boca abajo, que doble su miembro inferior a la altura de la rodilla en un ángulo de 15°; el examinador resiste este movimiento.

El músculo sóleo flexiona la extremidad inferior en la articulación del tobillo.

Prueba para determinar la fuerza del músculo sóleo: se pide al sujeto, en decúbito prono con el miembro inferior flexionado en un ángulo de 90° en la articulación de la rodilla, que lo flexione en la articulación del tobillo; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo y el tendón contraídos.

El músculo plantar, con su tendón, se entrelaza con la parte medial del tendón de Aquiles y participa en la flexión de la articulación del tobillo.

El músculo poplíteo participa en la flexión de la articulación de la rodilla y en la rotación hacia adentro de la parte inferior de la pierna.

El músculo tibial posterior aduce y eleva el borde interno del pie (supina) y promueve la flexión en la articulación del tobillo.

Prueba para determinar la fuerza del músculo tibial posterior: el sujeto se acuesta boca arriba con el miembro inferior estirado, lo flexiona en la articulación del tobillo y simultáneamente aduce y levanta el borde interno del pie; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído y el tendón tenso.

El flexor largo de los dedos flexiona las falanges distales del segundo al quinto dedo del pie.

Prueba para determinar la fuerza del flexor largo de los dedos: Se pide al sujeto, en decúbito supino, que flexione las falanges distales del segundo al quinto dedo del pie en la articulación; el examinador impide este movimiento y mantiene rectas las falanges proximales con la otra mano. El flexor largo del dedo gordo flexiona el primer dedo; su función se evalúa de forma similar.

Las ramas cutáneas internas del calcáneo se extienden desde el nervio tibial ligeramente por encima del maléolo medial, inervando la piel de la región calcánea posterior y la parte posterior de la planta del pie. A la altura de la articulación del tobillo, el tronco principal del nervio tibial atraviesa un túnel osteofibroso rígido: el canal del tarso. Este canal discurre oblicuamente hacia abajo y hacia adelante, conectando la zona de la articulación del tobillo con la planta del pie, y se divide en dos pisos: el maleolar superior y el submaleolar inferior. El piso superior está limitado externamente por la pared osteoarticular. Desde el interior, el piso superior está limitado por el ligamento anular interno, formado por las aponeurosis superficial y profunda de la pierna. El piso inferior está limitado externamente por la superficie interna del calcáneo, desde el interior por el músculo aductor del dedo gordo, encerrado en la duplicación del ligamento anular interno. El canal del tarso tiene dos aberturas: superior e inferior. Los tendones del músculo tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo, así como el paquete neurovascular tibial posterior, atraviesan el canal. Este se encuentra en una vaina fibrosa e incluye el nervio tibial y la arteria tibial posterior con sus venas satélite. En la parte superior del canal del tarso, el paquete neurovascular pasa entre los tendones del flexor largo del dedo gordo. El nervio se encuentra fuera y detrás de la arteria y se proyecta a la misma distancia del tendón calcáneo hasta el borde posterior del maléolo medial. En la parte inferior del canal, el paquete neurovascular es adyacente a la superficie posterolateral del tendón del flexor largo del dedo gordo. Aquí, el nervio tibial se divide en ramas terminales: los nervios plantares interno y externo. El primero de ellos inerva la piel de la superficie plantar de la parte interna del pie y todas las falanges de los dedos, la superficie dorsal de las falanges terminales del primero al tercero y la mitad interna del cuarto dedo, así como los flexores cortos de los dedos, que flexionan las falanges medias del segundo al quinto dedo, el flexor corto del dedo gordo, el músculo que abduce el dedo gordo y los músculos lumbricales primero y segundo. El nervio plantar externo inerva la piel de la parte externa de la superficie plantar del pie, la superficie plantar de todas las falanges de los dedos y la superficie dorsal de las falanges terminales del quinto y la mitad externa del cuarto dedo. Las fibras motoras inervan el cuadrado plantar; la flexión es facilitada por los músculos interóseos primero a cuarto y lumbricales segundo a cuarto, el músculo que abduce el dedo meñique y, en parte, el flexor corto del dedo meñique. La piel de la zona del talón está inervada por el nervio calcáneo interno, que se ramifica desde el tronco común del nervio tibial ligeramente por encima del canal del tarso.

Cuando se afecta el tronco común del nervio tibial, se produce parálisis muscular en el hueco poplíteo y se pierde la capacidad de flexionar la extremidad inferior en la articulación del tobillo, en las articulaciones de las falanges distales de los dedos, las falanges medias del segundo al quinto dedo y la falange proximal del primer dedo. Debido a la contracción antagónica de los extensores del pie y los dedos inervados por el nervio peroneo, el pie se encuentra en una posición de extensión (flexión dorsal); se desarrolla el llamado pie calcáneo. Al caminar, el paciente se apoya en el talón, lo que le impide levantarse sobre las puntas de los pies. La atrofia de los músculos interóseos y lumbricales conduce a una posición similar a una garra de los dedos (las falanges principales se extienden en las articulaciones, y las medias y terminales están flexionadas). La abducción y la aducción de los dedos son imposibles.

Cuando el nervio tibial se daña por debajo de las ramas que se ramifican hacia los músculos gastrocnemios y flexores largos de los dedos, sólo se paralizan los músculos pequeños de la parte plantar del pie.

Para el diagnóstico tópico del nivel de daño a este nervio, la zona de afectación sensorial es importante. Las ramas sensoriales se ramifican secuencialmente para inervar la piel de la parte posterior de la pierna (nervio cutáneo medial de la pantorrilla, en el hueco poplíteo), la superficie externa del talón (ramas calcáneas medial y lateral, en el tercio inferior de la pierna y a la altura de la articulación del tobillo), el borde externo del pie (nervio cutáneo dorsal lateral), la superficie plantar del pie y los dedos (nervios digitales plantares comunes I-V).

Cuando el nervio tibial está dañado a nivel de la articulación del tobillo y por debajo, las alteraciones sensoriales se localizan solo en la planta del pie.

En caso de daño parcial del nervio tibial y sus ramas, suele presentarse un síndrome causálgico. Un dolor insoportable se extiende desde la parte posterior de la pierna hasta la mitad de la planta del pie. El contacto con la planta del pie es extremadamente doloroso, lo que dificulta la marcha. El paciente se apoya únicamente sobre el borde externo del pie y los dedos, cojeando al caminar. El dolor puede irradiarse a toda la extremidad inferior y aumentar bruscamente con el contacto leve en cualquier zona de la piel de esta extremidad. Los pacientes no pueden caminar, ni siquiera apoyándose en muletas.

A menudo, el dolor se combina con trastornos vasomotores, secretores y tróficos. Se produce atrofia de los músculos de la parte posterior de la pierna y de los músculos interóseos, lo que resulta en una clara protrusión de los metatarsianos en el dorso del pie. Los reflejos aquíleo y plantar disminuyen o desaparecen.

Cuando se afectan las ramas terminales del nervio tibial, a veces se observa contractura refleja de la extremidad afectada con hinchazón, hiperestesia de la piel y osteoporosis de los huesos del pie.

Con mayor frecuencia, el nervio tibial se ve afectado en la zona del canal tarsal por el mecanismo del síndrome del túnel carpiano (compresión-isquémica).

En el síndrome del túnel tarsiano, el dolor se acentúa. Con mayor frecuencia, se siente en la parte posterior de la pierna, a menudo en la planta del pie y los dedos, y con menor frecuencia se irradia al muslo. Se observa parestesia en la planta del pie y los dedos. En este caso, suele presentarse entumecimiento y disminución de la sensibilidad en la zona inervada por el nervio plantar externo o interno, y a veces en la zona inervada por el nervio calcáneo. Con menos frecuencia que los trastornos sensitivos, se presentan trastornos motores: paresia de los músculos pequeños del pie. En este caso, la flexión y la separación de los dedos se dificultan y, en casos avanzados, debido a la atrofia muscular, el pie adquiere la apariencia de una garra. La piel se reseca y se adelgaza. En el síndrome del túnel tarsiano, una ligera percusión o compresión con los dedos en la zona entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles causa parestesia y dolor en la planta del pie, que puede sentirse en la parte posterior de la pierna. Las sensaciones dolorosas son provocadas tanto por la pronación y la extensión simultánea del pie, como por la flexión plantar forzada del primer dedo contra la acción de la fuerza de resistencia.

Con este síndrome del túnel carpiano, los trastornos sensoriales en la zona del talón son poco frecuentes. La debilidad en la flexión de la tibia y el pie, así como la hipoestesia en la superficie externa posterior de la tibia, son signos de daño del nervio tibial por encima del nivel del canal del tarso.

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