Síntomas de la insuficiencia cardíaca

La gravedad de los síntomas de la insuficiencia cardíaca crónica puede variar desde manifestaciones mínimas que ocurren solo durante el esfuerzo físico hasta disnea grave en reposo. Según la literatura mundial, el número de pacientes con manifestaciones tempranas de insuficiencia cardíaca crónica es varias veces mayor que el número de pacientes graves que requieren tratamiento hospitalario. En relación con los pacientes con una disminución de la función de bombeo (fracción de eyección inferior al 40%) sin molestias evidentes ni síntomas de insuficiencia cardíaca crónica, se utiliza una definición especial: disfunción asintomática del ventrículo izquierdo. La afección descrita no puede identificarse con la situación clínica definida como insuficiencia cardíaca en estadio I. Clínicamente, la insuficiencia cardíaca en estadio I se caracteriza por el hecho de que los pacientes prácticamente no presentan molestias, pero durante el esfuerzo físico notan una ligera disminución de la fracción de eyección y un aumento del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, es decir, revelan un deterioro de la hemodinámica provocado por las pruebas funcionales.

La insuficiencia cardíaca crónica es un síndrome progresivo. Los pacientes con insuficiencia cardíaca latente pueden llegar a ser graves en un plazo de 4 a 5 años, por lo que el diagnóstico y el tratamiento tempranos son clave para el éxito.

Síntomas de insuficiencia cardíaca del ventrículo izquierdo

Uno de los signos más tempranos y característicos de la insuficiencia cardíaca ventricular izquierda es la disnea. Inicialmente, la disnea se presenta solo durante el esfuerzo físico, al caminar rápido, correr, subir escaleras, etc. Posteriormente, se presenta en reposo, aumentando con los cambios de postura, al conversar y al comer. La disnea causada por la cardiopatía se intensifica en la posición horizontal del paciente. Por lo tanto, los niños con insuficiencia cardíaca adoptan una posición semisentada forzada (ortopnea), en la que sienten alivio. En esta posición, el corazón se alivia como resultado de una disminución del flujo sanguíneo a sus secciones derechas, lo que ayuda a reducir la presión en la circulación pulmonar. Subjetivamente, la disnea se manifiesta por una sensación de falta de aire. Dado que los niños rara vez presentan activamente esta queja específica, se consideran signos objetivos de aumento de la respiración la tensión y distensión de las alas de la nariz y la retracción de las partes flexibles del tórax debido a la participación de los músculos accesorios en el acto respiratorio.

Las manifestaciones subjetivas de la insuficiencia cardíaca ventricular izquierda incluyen fatiga rápida, aumento de la sudoración, palpitaciones y disminución de la actividad motora. Pueden presentarse alteraciones del sueño debido al aumento de la asfixia nocturna. Estos síntomas, al igual que muchos otros, como la pérdida de apetito, no pueden considerarse específicos, y si los niños no se quejan activamente, las manifestaciones tempranas de la insuficiencia cardíaca ventricular izquierda pueden pasar desapercibidas. Un signo clínico notable de la insuficiencia cardíaca ventricular izquierda es la taquicardia, que se produce de forma refleja debido al aumento de la presión en la aurícula izquierda y a la irritación de sus barorreceptores. Los síntomas patognomónicos de la insuficiencia ventricular izquierda incluyen tos seca o húmeda con esputo mucoso. La tos suele presentarse durante el esfuerzo físico y por la noche. La hemoptisis y las hemorragias pulmonares causadas por la rotura de las venas bronquiales dilatadas son poco frecuentes en niños. En ocasiones, como resultado de la compresión del nervio recurrente por una aurícula izquierda dilatada o una arteria pulmonar izquierda dilatada, aparecen ronquera e incluso afonía. En algunos casos, en niños con signos evidentes de congestión pulmonar, no se observa un aumento en el número de movimientos respiratorios, sino disnea (dificultad para inhalar y prolongar la exhalación) debido a la rigidez pulmonar. Se auscultan sibilancias húmedas de diversa intensidad, primero en las regiones laterales inferiores y/o principalmente en el pulmón izquierdo debido a la compresión del pulmón izquierdo por el agrandamiento del corazón, y luego de forma difusa.

Un síntoma característico de la insuficiencia respiratoria es la cianosis de la piel y las mucosas. La principal causa de la cianosis es un aumento de la hemoglobina reducida en sangre superior a 50 g/l. Este aumento también se manifiesta por una coloración rojo carmesí intensa en los labios y las yemas de los dedos. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la cianosis puede ser central y periférica. La cianosis central se produce por dos razones principales:

• como resultado de una oxigenación sanguínea deficiente en los pulmones, por ejemplo, con estenosis de la arteria pulmonar;
• debido a la mezcla de sangre arterial y venosa, por ejemplo, en algunos defectos cianóticos (tetralogía de Fallot); la cianosis central es de naturaleza difusa y a menudo no corresponde a la gravedad del trastorno circulatorio.

La cianosis periférica (acrocianosis) se asocia con un mayor consumo de oxígeno por los tejidos y es más pronunciada en zonas del cuerpo alejadas del corazón: labios, punta de la nariz y falanges terminales. El grado de acrocianosis suele corresponder a la gravedad del trastorno circulatorio.

En la insuficiencia ventricular izquierda, la cianosis en la mayoría de los pacientes es mixta, ya que junto con el trastorno de la oxigenación, aumenta la utilización de oxígeno por los tejidos. La cianosis que se presenta en niños con insuficiencia respiratoria disminuye o desaparece con la oxigenoterapia, mientras que la cianosis de origen circulatorio no se elimina.

Síntomas de insuficiencia cardíaca ventricular derecha

La insuficiencia ventricular derecha también se caracteriza por síntomas subjetivos como fatiga rápida, debilidad, alteraciones del sueño, etc. La tos, la disnea y la cianosis suelen manifestarse en distintos grados y, a menudo, no se corresponden con la gravedad de la congestión en la circulación sistémica. Suelen depender de la naturaleza de la enfermedad subyacente que causa la insuficiencia de las secciones derechas.

Debido a la debilidad de la función contráctil del corazón, se producen los siguientes cambios.

• Hay un vaciado insuficiente de las grandes venas del corazón.
• Las secciones derechas (al igual que las izquierdas) no son capaces de convertir el flujo venoso en un gasto cardíaco adecuado.

Debido a estas circunstancias, la sangre venosa se acumula en el sistema venoso de la circulación sistémica, lo que provoca una plétora venosa en los órganos correspondientes y su estancamiento. Los signos externos de aumento de la presión venosa en la circulación sistémica incluyen la hinchazón de las venas más cercanas al corazón, especialmente las yugulares. Las venas periféricas suelen estar dilatadas y su red visible está agrandada. El creciente volumen de sangre circulante también contribuye al aumento de la presión venosa.

La congestión venosa en la circulación sistémica se acompaña de un aumento del tamaño del hígado. Inicialmente, aumenta el tamaño del lóbulo izquierdo, y posteriormente el derecho. Al determinar el tamaño del hígado en niños con insuficiencia cardíaca, sus límites superior e inferior deben determinarse a lo largo de tres líneas (según Kurlov). En cuanto a su consistencia, el hígado con insuficiencia cardíaca es blando, su superficie lisa y su borde redondeado. Suele ser doloroso a la palpación, especialmente con la rápida progresión de la insuficiencia ventricular derecha. Al presionar la zona hepática en niños con congestión venosa significativa, se observa hinchazón o aumento de la pulsación de las venas yugulares (síndrome de Plesh). Con un aumento significativo del tamaño del hígado, su pulsación suele determinarse mediante palpación. Con la congestión venosa crónica, el hígado se vuelve indoloro, más denso, su pulsación disminuye y su tamaño disminuye, presentándose una cirrosis cardíaca. Clínicamente, la disfunción hepática se detecta en la insuficiencia cardíaca en estadio II B-III.

Es posible que se presenten cambios en los parámetros de laboratorio: aumento de los niveles de bilirrubina, disproteinemia y aumento de la actividad de las transaminasas séricas. La disfunción hepática puede agravar la afección.

En niños pequeños se observa un agrandamiento moderado del bazo de hasta 1,5 cm.

En la insuficiencia ventricular derecha, a menudo se producen trastornos del tracto gastrointestinal, asociados con estancamiento de sangre en los vasos mesentéricos y gastritis congestiva, que a menudo puede manifestarse no solo como dolor abdominal, sino también como trastornos de la motilidad intestinal (diarrea, estreñimiento) y, a menudo, vómitos.

El edema periférico en la insuficiencia cardíaca es típico de niños mayores, ya que los bebés presentan una hidrofilicidad tisular bastante alta y el edema es latente. El edema periférico aparece con mayor frecuencia al final del día. El edema comienza a aparecer primero en las extremidades inferiores, especialmente en los pies y los tobillos, y posteriormente se localiza en otras zonas. El edema se localiza según la presión hidrostática, es decir, bajo la influencia de la gravedad, en zonas inclinadas: en un paciente acostado en cama, en la región sacra, en un paciente que continúa caminando o se ve obligado a sentarse, en las piernas. Posteriormente, el edema aparece en otras zonas. El borde superior de los tejidos edematosos es horizontal. La hidropesía de las cavidades suele aparecer más tarde que el edema y, con menos frecuencia, predomina, especialmente en el caso de la acumulación de trasudado en la cavidad abdominal, que puede ser significativa incluso en casos sin edema importante (por ejemplo, en hígado congestivo e indurado). El trasudado puede llenar el espacio pleural y el pericardio, y en ocasiones los genitales se inflaman significativamente.

La cantidad de orina disminuye durante el día, la nicturia y la oliguria aumentan y la situación extrema es el bloqueo renal, cuando es posible la anuria, un síntoma muy grave que requiere terapia de emergencia.

Características de la insuficiencia cardíaca en recién nacidos

Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca en los recién nacidos son los defectos cardíacos congénitos, con menor frecuencia las enfermedades miocárdicas agudas y congénitas y la patología extracardíaca.

En los recién nacidos, la insuficiencia cardíaca difiere en su ritmo de desarrollo, síntomas clínicos y evolución, lo que se explica por la insuficiente capacidad adaptativa del recién nacido, las características anatómicas y fisiológicas de los órganos y sistemas, y en general, cierta inmadurez de las funciones de dichos órganos y sistemas. En particular, se observa una pronunciada centralización de la circulación sanguínea. En el sistema respiratorio, puede haber una deficiencia del sistema surfactante. La progresión y el desarrollo de la insuficiencia cardíaca en los recién nacidos también se deben a la debilidad del desarrollo del lecho periférico y al aumento de la fragilidad de los capilares. En los recién nacidos, el desarrollo de la insuficiencia cardíaca se acompaña de un aumento de la sudoración asociado con una mayor actividad del sistema simpático-suprarrenal. La inflamación de las venas yugulares rara vez se detecta debido al cuello relativamente corto. El edema es poco frecuente. La insuficiencia cardíaca en estadio III es poco frecuente, y los recién nacidos fallecen principalmente con síntomas de insuficiencia cardíaca en estadio II.

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en estadio I es muy difícil, ya que la taquicardia y la disnea se presentan en niños de esta edad en condiciones fisiológicas, bajo estrés físico y emocional, en particular al alimentarse. En el estadio II, se observan los mismos síntomas que en niños mayores. Sin embargo, predominan los signos de insuficiencia ventricular (disnea, taquicardia, estertores húmedos en los pulmones), lo que puede subestimar el síndrome y dar lugar a un diagnóstico erróneo de patología pulmonar, con mayor frecuencia neumonía. Dado que el tratamiento de la neumonía es ineficaz en esta situación, tras una exploración adicional (ECG, radiografía completa), se identifica la causa cardíaca de los trastornos.

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