Síntomas de las lesiones del plexo braquial y sus ramas

Plexo braquial. El plexo está formado por las ramas anteriores de los nervios raquídeos CIV-CV-CVIII y TI. Al pasar entre los músculos intertransversos anterior y posterior, los troncos nerviosos se unen y forman tres haces principales del plexo braquial: el superior (fascículo superior, unión de CV y CVI), el medio (fascículo medius, continuación de un CVII) y el inferior (fascículo inferior, unión de CVIII y TI).

Los haces primarios del plexo braquial discurren entre los músculos escalenos anterior y medio y se dirigen a la fosa supraclavicular, situada por encima y detrás de la arteria subclavia. Posteriormente, el plexo pasa por debajo de la clavícula y la fosa axilar. Aquí, cada uno de los haces primarios se divide en dos ramas: anterior y posterior. Al conectarse entre sí, forman tres haces secundarios que rodean el axillaris desde fuera, por detrás y por encima. El haz secundario externo está formado por las ramas anteriores de CV, CVI y CVII; se ubica lateralmente a la arteria axilar. El nervio musculocutáneo y parte del nervio mediano (el nervio del muslo, proveniente de CVII) se originan en este haz.

El haz secundario posterior está formado por las ramas posteriores de los tres haces primarios y se ubica posterior al axilar. De él se originan los nervios radial y axilar.

El haz secundario interno se forma a partir de las ramas anteriores del haz primario inferior, ubicado medialmente desde el axilar. De él se ramifican el nervio cubital, el nervio cutáneo medial del brazo, el nervio cutáneo medial del antebrazo y parte del nervio mediano (el nervio interno de la pierna, desde CVIII hasta TI).

El plexo braquial se conecta con el tronco simpático (su ganglio cervical medio o inferior) a través de las ramas comunicantes. El plexo se divide en dos partes: supraclavicular y subclavia. Las ramas cortas se extienden desde diferentes lugares en la porción supraclavicular del plexo braquial hasta los músculos del cuello y la cintura escapular (excepto el músculo trapecio). Las ramas largas emergen de la porción subclavia del plexo, que inervan los músculos y la piel de la extremidad superior. Las ramas motoras cervicales cortas inervan los músculos intertransversos; el músculo largo del cuello (con contracción unilateral, inclina la columna cervical hacia un lado, con contracción bilateral, la flexiona; participa en la rotación del cuello); los músculos escalenos anterior, medio y posterior (con el cuello fijo, elevan la primera y segunda costillas, con el tórax fijo, inclinan la columna cervical hacia un lado, con contracción bilateral, la inclinan hacia adelante).

Los nervios cortos de la cintura escapular son: el nervio subclavio (n. subclavius, de CV) - irriga el músculo subclavio, que tira de la clavícula hacia abajo y medialmente; los nervios torácicos anteriores (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - irrigan los músculos pectorales: el grande (aduce y rota el hombro hacia adentro - pronación) y el pequeño (tira de la escápula hacia adelante y hacia abajo).

Pruebas para determinar la fuerza de los músculos pectorales:

1. Se pide al paciente, en posición de pie o sentado, que baje y eleve la extremidad superior por encima de la línea horizontal; el examinador resiste este movimiento y palpa la parte clavicular contraída del músculo.
2. Sugieren llevar el miembro superior elevado a un plano horizontal; el examinador resiste este movimiento y palpa la parte esternocostal contraída del músculo.

Estas pruebas se examinan con la extremidad superior elevada por encima de la línea horizontal. Otra forma de examinar este músculo es con la extremidad superior por debajo de la línea horizontal. Se le pide al sujeto que abduzca la extremidad superior, la flexione ligeramente a la altura del codo y la fije en esta posición; el examinador intenta abducir la extremidad superior lo máximo posible.

Las lesiones aisladas de los mm. thoracales anteriores son poco frecuentes. Debido a la parálisis del músculo pectoral mayor, resulta difícil acercar la extremidad superior al tórax; el paciente no puede colocar la extremidad superior del lado afectado sobre el hombro sano. También resulta difícil bajar la extremidad superior elevada (por ejemplo, la acción necesaria para cortar leña). Se detecta hipotonía, hipotrofia o atrofia del músculo pectoral anterior.

Los nervios posteriores de la caja torácica (nn. thoracales posteriores) incluyen dos troncos: el nervio dorsal de la escápula y el nervio largo de la caja torácica.

El nervio escapular dorsal inerva los músculos romboides y elevador de la escápula. El músculo romboides acerca la escápula a la columna vertebral y la eleva ligeramente.

Prueba para determinar la fuerza del músculo romboides: se le pide al paciente que, de pie, coloque las palmas de las manos sobre la cintura, junte los omóplatos y acerque los codos lo máximo posible desde atrás; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído a lo largo del borde vertebral de la escápula. Cuando este músculo está paralizado, la escápula se desplaza hacia abajo, su ángulo inferior se desplaza hacia afuera y se retrae ligeramente del tórax.

El músculo elevador de la escápula eleva el ángulo medial superior de la escápula.

Una prueba para determinar su acción: se pide levantar la cintura escapular y moverla hacia adentro; el examinador palpa el músculo contraído.

El nervio torácico largo se forma a partir de los haces posteriores de la porción supraclavicular del tronco primario superior del plexo braquial. El nervio discurre por la superficie anterior del músculo escaleno medio, detrás del plexo braquial, y a lo largo de la pared lateral del tórax se aproxima al músculo serrato anterior. Cuando este músculo se contrae (con la participación de los músculos romboides y trapecio), la escápula se aproxima al tórax; la porción inferior del músculo rota la escápula alrededor del eje sagital, lo que ayuda a elevar la extremidad superior por encima del plano horizontal.

Prueba para determinar la acción de este músculo: se le pide al sujeto, sentado o de pie, que eleve las extremidades superiores por encima del plano horizontal. Normalmente, con este movimiento, la escápula gira alrededor del eje sagital, se abduce de la columna vertebral y su ángulo inferior gira hacia adelante y lateralmente, uniéndose al tórax. Con la parálisis de este músculo, la escápula se aproxima a la columna vertebral, su ángulo inferior se aleja del tórax (escápula alada), y la cintura escapular y la escápula se elevan en comparación con el lado sano. Cuando la extremidad superior se abduce o se eleva hacia adelante a un nivel horizontal, la protrusión escapular aumenta bruscamente, lo que dificulta elevarla por encima del plano horizontal. El movimiento hacia adelante de la extremidad superior con resistencia a esta acción aumenta bruscamente la protrusión escapular.

Los principales síntomas de daño al nervio torácico largo son dificultad para elevar la extremidad superior por encima del nivel horizontal, acercamiento del borde interno de la escápula a la columna vertebral y alejamiento del ángulo inferior de la escápula del tórax, y atrofia muscular. El daño aislado a este nervio es relativamente común debido a su localización superficial y su fácil daño por compresión con una mochila, otros objetos pesados, hematomas, isquemia, heridas, etc.

El nervio supraescapular (n. suprascapularis) se forma a partir de los nervios espinales CV-CVI. Partiendo de las secciones posteriores del tronco superior del fascículo primario del plexo braquial, este nervio desciende por el borde externo del plexo hasta la fosa supraclavicular; a la altura de la clavícula, retrocede y penetra a través de la escotadura de la escápula, bajo el músculo trapecio. Posteriormente, el nervio se divide en ramas: la sensitiva inerva los ligamentos y la cápsula de la articulación del hombro, y la motora, los músculos supraespinoso e infraespinoso.

El músculo supraespinoso promueve la abducción del hombro en un ángulo de 15°.

Prueba para determinar la fuerza del supraespinoso: se le pide al sujeto que abduzca el hombro en un ángulo de 15° en posición de pie; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído en la fosa supraespinosa.

El músculo infraespinoso rota el hombro hacia afuera.

Prueba para determinar la fuerza del músculo infraespinoso: se pide al sujeto que se coloque de pie con el miembro superior doblado por el codo y lo gire hacia afuera; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído en la fosa infraespinosa.

La pérdida de función de estos músculos suele compensarse bastante bien. La dificultad para la supinación del hombro solo puede presentarse al realizar acciones que impliquen una rotación frecuente hacia afuera del hombro, especialmente con el antebrazo flexionado (al coser, etc.). Normalmente, la fosa supraespinosa e infraespinosa se deprimen debido a la atrofia de estos músculos.

La anchura de la escotadura en forma de U en el borde superior de la escápula tiene importancia patogénica en el daño nervioso crónico. Su tamaño varía entre 2 cm y varios mm. El ligamento transverso de la escápula se extiende sobre la escotadura como un techo.

Cuando se afecta el nervio subescapular, inicialmente se presentan molestias de dolor profundo por encima del borde superior de la escápula y en la parte externa de la articulación del hombro. Se presentan principalmente en posición vertical y cuando el paciente se recuesta sobre el lado afectado. Durante el movimiento, se presentan dolores de tipo tirón, que se vuelven punzantes, especialmente al abducir la extremidad superior. Estos dolores pueden irradiarse al cuello. La lesión de las fibras motoras que van al músculo infraespinoso provoca debilidad en la abducción de la extremidad superior en la articulación del hombro, especialmente al inicio de la abducción (ángulo de hasta 15°). La pérdida de la función del músculo infraespinoso provoca una marcada debilidad en la rotación externa del hombro, lo que provoca una pronación de la extremidad superior caída. La rotación externa del hombro no se ve completamente afectada, ya que los músculos deltoides y redondo menor también participan en este movimiento. Sin embargo, el volumen de la rotación externa del hombro disminuye. También se observa debilidad al elevar la extremidad superior hacia adelante en la primera fase. Debido a la limitación del movimiento en la articulación del hombro, los pacientes tienen dificultad para llevarse una cuchara a la boca y no pueden peinarse. Con paresia derecha, el paciente se ve obligado a mover una hoja de papel hacia la izquierda si intenta escribir rápidamente. Puede presentarse atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso (este último es más notorio). Las características periféricas de la paresia de estos músculos pueden confirmarse mediante electromiografía.

Los nervios subescapulares (nn. subscapulares) inervan los músculos subescapular y redondo mayor. El músculo subescapular rota el hombro hacia adentro (inervado por los nervios espinales CV-CVII). El músculo redondo mayor también rota el hombro hacia adentro (pronación), lo retrae y lo acerca al torso.

Prueba para determinar la fuerza de los músculos subescapular y redondo mayor: se pide al sujeto que gire el hombro hacia adentro con la extremidad superior flexionada por el codo; el examinador ofrece resistencia al movimiento. Una disminución de la fuerza al realizar esta prueba, en comparación con el lado sano, indica daño en los nervios subescapulares. En este caso, la extremidad superior está excesivamente rotada hacia afuera y puede recuperarse con dificultad.

El nervio toracodorsal (nervio torácico dorsal, n. thoraco-dorsalis) irriga el músculo dorsal ancho (inervado por CVII - CVIII), que acerca el hombro al cuerpo, tira del brazo hacia atrás hasta la línea media y lo gira hacia adentro (pronación).

Pruebas para determinar la fuerza del músculo dorsal ancho:

1. Se pide al sujeto, en posición de pie o sentado, que baje el hombro elevado hasta un nivel horizontal; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído;
2. Se le pide al sujeto que baje la extremidad superior elevada hacia abajo y hacia atrás, rotándola hacia adentro; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído en el ángulo inferior de la escápula. Cuando este músculo presenta paresia, el movimiento hacia atrás de la extremidad superior resulta difícil.

Desde la parte subclavia del plexo braquial parten un nervio corto y seis largos hacia el miembro superior.

El nervio axilar (n. axillaris) es la rama corta más gruesa del plexo braquial, formada por las fibras de los nervios espinales CV-CVI. Penetra junto con la circunflexa humeral posterior a través del agujero cuadrilátero hasta la superficie posterior del cuello quirúrgico del húmero y da ramas a los músculos deltoides y redondo menor, hasta la articulación del hombro.

Cuando la parte delantera del músculo deltoides se contrae, tira del miembro superior elevado hacia delante, la parte media tira del hombro hacia el plano horizontal y la parte trasera tira del hombro elevado hacia atrás.

Prueba para determinar la fuerza del músculo deltoides: se pide al sujeto que eleve el miembro superior a un plano horizontal en posición de pie o sentado; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

El músculo redondo menor ayuda a rotar el hombro hacia afuera.

A lo largo del borde posterior del músculo deltoides, una rama cutánea, el nervio cutáneo braquial lateral superior, parte del nervio axilar, que irriga la piel de la región deltoidea y la superficie posteroexterna del tercio superior del hombro. Es posible que se produzca daño nervioso en la zona de la abertura cuadrilátera o en el punto de salida hacia el tejido subcutáneo, en el borde del músculo deltoides. Estos pacientes se quejan de dolor en la articulación del hombro, que se intensifica con el movimiento de esta articulación (abducción lateral de la extremidad superior, rotación externa). A esto se suman la debilidad y la hipotrofia del músculo deltoides, aumentando su excitabilidad mecánica. Con la parálisis de este músculo, resulta imposible abducir la extremidad superior lateralmente, elevarla hacia adelante y hacia atrás; la extremidad superior cuelga como un látigo. Se detecta hipoestesia en la región deltoidea. El síntoma de compresión del lugar por donde sale la rama sensitiva de este nervio bajo la piel es positivo. El diagnóstico diferencial se realiza con la periartritis del hombro (en la que la movilidad y los movimientos pasivos en la articulación del hombro son limitados, la palpación en los sitios de unión de ligamentos y músculos cerca de la superficie articular del hombro es dolorosa, no hay alteración de la sensibilidad) y con radiculitis cervical discogénica (en este caso, hay síntomas positivos de tensión de las raíces espinales, un síntoma de creciente compresión en el agujero intervertebral: síntoma de Spilaine, síntoma de Steinbrocker, etc.).

El nervio musculocutáneo (n. muscutocutaneus) parte del fascículo lateral del plexo braquial, se ubica fuera del axilar, desciende, atraviesa el músculo coracobraquial y se dirige a la zona articular del codo, entre los músculos bíceps y braquial. Este nervio inerva los músculos bíceps braquial (inervado por el segmento CV-CVI), coracobraquial (inervado por el segmento CVI-CVII) y braquial (inervado por el segmento CV-CVII).

El músculo bíceps braquial flexiona la extremidad superior en la articulación del codo, supinando el antebrazo.

Prueba para determinar la fuerza del músculo bíceps: se pide al sujeto flexionar el miembro superior en la articulación del codo y supinar el antebrazo previamente pronado; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

El músculo coracobraquial ayuda a elevar el hombro hacia adelante.

El músculo braquial flexiona la extremidad superior en la articulación del codo.

Prueba para determinar la fuerza del músculo del hombro: se le pide al sujeto que doble la extremidad superior en la articulación del codo y supine el antebrazo ligeramente pronado; el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído.

En el borde exterior del tendón del bíceps, el nervio musculocutáneo perfora la fascia del antebrazo y continúa hacia abajo bajo el nombre de nervio cutáneo externo del antebrazo, que se divide en dos ramas: anterior y posterior.

La rama anterior inerva la piel de la mitad externa del antebrazo hasta la eminencia del músculo del pulgar (tenar).

La rama posterior irriga la piel del borde radial del antebrazo hasta la articulación de la muñeca.

Así, el nervio musculocutáneo es principalmente un flexor del antebrazo. Cuando está inactivo, la flexión parcial del codo se mantiene en pronación gracias a la contracción del músculo braquiorradial (inervado por el nervio mediano) y a la inervación del bíceps por dos nervios: el musculocutáneo y el mediano.

Cuando el nervio musculocutáneo se daña, la fuerza de los flexores del antebrazo se debilita, el reflejo del bíceps se reduce o desaparece, aparece hipotensión y atrofia de los músculos anteriores del hombro, y se reduce la sensibilidad en la zona de su ramificación. Este nervio se daña por una luxación o fractura de la articulación del hombro, compresión durante el sueño o la anestesia, heridas, enfermedades infecciosas y esfuerzo físico prolongado (nadar boca arriba, jugar al tenis, etc.).

El nervio cutáneo medial del brazo (n. cutáneo braquial medial) se forma a partir del fascículo medial del plexo braquial y está compuesto por fibras sensitivas de los nervios espinales CVIII-TI. Discurre por la bursa axilar medialmente desde el axilar y, ubicado subcutáneamente, irriga la superficie medial del brazo hasta la articulación del codo.

A nivel de la fosa axilar, este nervio suele conectar con la rama penetrante del segundo nervio torácico (n. intercostobraquial). Uno o ambos nervios pueden comprimirse al caminar con muletas, así como en caso de aneurisma de la arteria axilar y procesos cicatriciales en el tercio superior del hombro (a lo largo de la superficie medial) tras lesiones. Los signos clínicos son parestesias y dolor a lo largo de la superficie medial del hombro, disminución del dolor y de la sensibilidad táctil y térmica en la zona de parestesias. El diagnóstico se facilita mediante pruebas de golpeteo, compresión digital y elevación.

El nervio cutáneo medial del antebrazo (n. cutaneus antebrachii medialis) está formado por las fibras sensoriales de los nervios espinales CVIII - TI, parte del haz medial del plexo braquial y pasa en la fosa axilar cerca del primer nervio cubital. A nivel de la parte superior del hombro, se encuentra medialmente desde la arteria braquial cerca de v. basilica, junto con la cual perfora la fascia y se vuelve subcutáneo. Así, desciende a la superficie medial del antebrazo e inerva la piel de casi toda la superficie medial del antebrazo desde el codo hasta la articulación de la muñeca. El nervio puede dañarse en el sitio de perforación fascial en el tercio superior del hombro o en procesos cicatriciales a lo largo de la superficie medial del tercio medio e inferior del hombro (después de heridas, quemaduras, operaciones). El cuadro clínico se caracteriza por aumento del dolor, entumecimiento y hormigueo a lo largo de la superficie medial del antebrazo, hipoalgesia en la misma zona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]