Síntomas de una lesión medular

Los síntomas de las lesiones focales de la médula espinal son muy variables y dependen de la extensión del proceso patológico a lo largo de los ejes verdadero y transversal de la médula espinal.

Síndromes de daño en secciones individuales de la sección transversal de la médula espinal. El síndrome del asta anterior se caracteriza por parálisis periférica con atrofia de los músculos inervados por las neuronas motoras dañadas del segmento correspondiente: parálisis segmentaria o miotómica (paresia). A menudo se observan fasciculaciones fasciculares. Los músculos por encima y por debajo de la lesión permanecen intactos. El conocimiento de la inervación segmentaria de los músculos permite una localización bastante precisa del nivel de daño medular. Aproximadamente, con daño en el engrosamiento cervical de la médula espinal, se afectan las extremidades superiores, y con daño en el engrosamiento lumbar, las extremidades inferiores. La parte eferente del arco reflejo se interrumpe y se pierden los reflejos profundos. Los asta anterior se ven afectados selectivamente en enfermedades neurovirales y vasculares.

El síndrome del asta posterior se manifiesta por un trastorno disociado de la sensibilidad (disminución de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, con preservación de la sensibilidad articular, muscular, táctil y vibratoria) en el lado de la lesión, en la zona de su dermatoma (trastorno de la sensibilidad de tipo segmentario). La parte aferente del arco reflejo se interrumpe, por lo que los reflejos profundos se desvanecen. Este síndrome suele presentarse en la siringomielia.

El síndrome de la comisura gris anterior se caracteriza por un trastorno bilateral simétrico de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, con preservación de la sensibilidad articular, muscular, táctil y vibratoria (anestesia disociada) de distribución segmentaria. El arco del reflejo profundo no se ve afectado; los reflejos están preservados.

El síndrome del asta lateral se manifiesta por trastornos vasomotores y tróficos en el área de la inervación autónoma. Cuando se afecta el nivel CV-T, se presenta el síndrome de Claude Bernard-Horner en el lado homolateral.

Así, el daño a la sustancia gris de la médula espinal se caracteriza por la interrupción de la función de uno o más segmentos. Las células situadas por encima y por debajo de las lesiones continúan funcionando.

Las lesiones de la sustancia blanca, que consiste en un conjunto de haces individuales de fibras, se manifiestan de diferentes maneras. Estas fibras son los axones de las células nerviosas, ubicados a una distancia considerable del cuerpo celular. Si dicho haz de fibras se daña, incluso en una distancia insignificante en longitud y anchura, medida en milímetros, la disfunción resultante abarca una zona significativa del cuerpo.

El síndrome del cordón posterior se caracteriza por pérdida de la sensibilidad articular y muscular, disminución parcial de la sensibilidad táctil y vibratoria, y aparición de ataxia sensorial y parestesias en el lado de la lesión por debajo del nivel de esta (con daño en el fascículo delgado, estos trastornos se presentan en la extremidad inferior, y en el fascículo cuneiforme, en la extremidad superior). Este síndrome se presenta en casos de sífilis del sistema nervioso, mielosis funicular, etc.

Síndrome de los cordones laterales: parálisis espástica del lado homolateral a la lesión, pérdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura en el lado opuesto, dos o tres segmentos por debajo de la lesión. Con daño bilateral de los cordones laterales, se desarrolla paraplejía o tetraplejía espástica, paraanestesia de conducción disociada y disfunción pélvica central (retención urinaria y fecal).

El síndrome de daño a la mitad de la sección transversal de la médula espinal (síndrome de Brown-Séquard) es el siguiente. En el lado de la lesión, se desarrolla una parálisis central y hay una supresión de la sensibilidad profunda (lesión del tracto piramidal en el funículo lateral y fascículos delgados y cuneiformes en el funículo posterior); trastorno de todos los tipos de sensibilidad del tipo segmentario; paresia periférica de los músculos del miotoma correspondiente; trastornos vegetativo-tróficos en el lado de la lesión; anestesia disociada de la conducción en el lado opuesto (destrucción del fascículo espinotalámico en el funículo lateral) dos o tres segmentos por debajo de la lesión. El síndrome de Brown-Séquard ocurre en lesiones parciales de la médula espinal, tumores extramedulares y ocasionalmente en accidentes cerebrovasculares espinales isquémicos (alteración de la circulación sanguínea en la arteria sulcocomisural que irriga la mitad de la sección transversal de la médula espinal; el funículo posterior permanece intacto - síndrome de Brown-Séquard isquémico).

La lesión de la mitad ventral de la médula espinal transversa se caracteriza por parálisis de las extremidades inferiores o superiores, paraanestesia conductiva disociada y disfunción de los órganos pélvicos. Este síndrome suele desarrollarse con un accidente cerebrovascular isquémico por pinzamiento en la cuenca de la arteria espinal anterior (síndrome de Preobrazhensky).

El síndrome de lesión medular completa se caracteriza por paraplejía espástica inferior o tetraplejía, parálisis periférica del miotoma correspondiente, paraanestesia de todo tipo, a partir de un determinado dermatoma y más abajo, disfunción de los órganos pélvicos y trastornos vegetativo-tróficos.

Síndromes de daño a lo largo del eje longitudinal de la médula espinal. Consideremos las principales variantes de síndromes de daño a lo largo del eje longitudinal de la médula espinal, considerando el daño transversal completo en cada caso.

Síndrome de lesión del segmento cervical superior (C-CV): tetraplejia espástica de los músculos esternocleidomastoideo, trapecio (par X) y diafragma, pérdida de todo tipo de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, trastorno central de la micción y defecación; con destrucción del segmento CI, se detecta anestesia disociada en la cara en los dermatomas posteriores de Zelder (incapacitando las partes inferiores del núcleo trigémino).

Síndrome de la columna vertebral cervical (CV-T): parálisis periférica de los miembros superiores y parálisis espástica de los miembros inferiores, pérdida de todo tipo de sensibilidad a nivel del segmento afectado, disfunción pélvica central, síndrome de Claude Bernard-Horner bilateral (ptosis, miosis, enoftalmos).

Síndrome de lesión del segmento torácico (T-TX): paraplejía espástica inferior, pérdida de todo tipo de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, disfunción central de los órganos pélvicos, trastornos vegetativo-tróficos pronunciados en la mitad inferior del cuerpo y extremidades inferiores.

Síndrome de engrosamiento lumbar (SL): paraplejía inferior flácida, paraanestesia en miembros inferiores y periné, disfunción central de los órganos pélvicos.

Síndrome de lesión del segmento epicóndilo medular (LV-S): parálisis periférica simétrica de los miotomas del VI-S (músculos del grupo posterior de los muslos, músculos de la parte inferior de la pierna, pie y músculos de los glúteos con pérdida de los reflejos aquíleo); paraanestesia de todo tipo de sensibilidad en la parte inferior de las piernas, pies, glúteos y perineo, retención de orina y heces.

Síndrome de lesión de los segmentos del cono de la médula espinal: anestesia en la zona anogenital (anestesia en "silla de montar"), pérdida del reflejo anal, disfunción de los órganos pélvicos de tipo periférico (incontinencia urinaria y fecal), trastornos tróficos en la región sacra.

Así, en caso de daño de toda la sección transversal de la médula espinal a cualquier nivel, los criterios para el diagnóstico tópico son la prevalencia de parálisis espástica (paraplejía inferior o tetraplejía), el límite superior de los trastornos de sensibilidad (dolor, temperatura). Particularmente informativo (en términos diagnósticos) es la presencia de trastornos segmentarios del movimiento (paresia flácida de los músculos que forman parte del miotoma, anestesia segmentaria, trastornos vegetativos segmentarios). El límite inferior del foco patológico en la médula espinal está determinado por el estado de la función del aparato segmentario de la médula espinal (la presencia de reflejos profundos, el estado del trofismo muscular y el suministro vegetativo-vascular, el nivel de inducción de síntomas de automatismo espinal, etc.).

En la práctica clínica, es frecuente encontrar una combinación de daño parcial de la médula espinal a lo largo del eje transversal y longitudinal a diferentes niveles. Analicemos las variantes más típicas.

Síndrome de lesión de la mitad de la sección transversal del segmento CI: hemianalgesia alterna subbulbar o síndrome de Opalski: disminución de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en la cara, síntoma de Claude Bernard-Horner, paresia de las extremidades y ataxia en el lado de la lesión; hipoestesia alterna de dolor y temperatura en el tronco y las extremidades del lado opuesto a la lesión; ocurre con el bloqueo de las ramas de la arteria espinal posterior, así como con un proceso neoplásico a nivel de la unión craneoespinal.

Síndrome de lesión de la mitad de la sección transversal de los segmentos CV-ThI (combinación de los síndromes de Claude Bernard-Horner y Brown-Sequard): en el lado de la lesión - síndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, miosis, enoftalmos), aumento de la temperatura de la piel en la cara, cuello, miembros superiores y parte superior del tórax, parálisis espástica de los miembros inferiores, pérdida de la sensibilidad articular-muscular, vibratoria y táctil en los miembros inferiores; anestesia de conducción contralateral (pérdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura) con el borde superior en el dermatoma ThII-III.

Síndrome de lesión de la mitad ventral del agrandamiento lumbar (síndrome de Stanilowski-Tanon): paraplejía flácida inferior, paraanestesia disociada (pérdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura) con el borde superior en los dermatomas lumbares (LI-LIII), disfunción de los órganos pélvicos de tipo central: trastornos vegetativo-vasculares de las extremidades inferiores; este complejo de síntomas se desarrolla con trombosis de la arteria espinal anterior o de su gran arteria radiculomedular formadora (arteria de Adamkiewicz) a nivel del agrandamiento lumbar.

El síndrome de Brown-Séquard invertido se caracteriza por una combinación de paresia espástica de una extremidad inferior (del mismo lado) y alteración sensorial disociada (pérdida del dolor y la temperatura) del tipo segmentario-conductor; este trastorno se presenta con pequeñas lesiones focales de las mitades derecha e izquierda de la médula espinal, así como con alteración de la circulación venosa en la mitad inferior de la médula espinal con compresión de una gran vena radicular por un disco intervertebral lumbar herniado (mieloisquemia discogénica-venosa).

El síndrome de la sección transversal dorsal (síndrome de Williamson) generalmente se presenta con lesiones a nivel de los segmentos torácicos: alteración de la sensibilidad articular y muscular y ataxia sensorial en los miembros inferiores, paraparesia espástica inferior moderada con signo de Babinski; hipoestesia en los dermatomas correspondientes, son posibles disfunciones leves de los órganos pélvicos; el síndrome se ha descrito en la trombosis de la arteria espinal posterior y se asocia con isquemia de los funículos posteriores y parcialmente de los tractos piramidales en los funículos laterales; a nivel de los segmentos cervicales, son raras las lesiones aisladas del fascículo en forma de cuña con alteración de la sensibilidad profunda en el miembro superior del lado de la lesión.

Síndrome de esclerosis lateral amiotrófica (ELA): se caracteriza por el desarrollo gradual de paresia muscular mixta: disminución de la fuerza muscular, hipotrofia muscular, espasmos fasciculares y aumento de los reflejos profundos con signos patológicos; ocurre con daño a las neuronas motoras periféricas y centrales, con mayor frecuencia a nivel del bulbo raquídeo (variante bulbar de la esclerosis lateral amiotrófica), cervical (variante cervical de la esclerosis lateral amiotrófica) o engrosamiento lumbar (variante lumbar de la esclerosis lateral amiotrófica); puede ser de naturaleza viral, isquémica o dismetabólica.

Cuando se afectan el nervio espinal, la raíz anterior y el asta anterior de la médula espinal, se altera la función de los músculos que conforman el miotoma. En el diagnóstico tópico, se considera una combinación de parálisis del miotoma y alteraciones sensoriales dentro de estas estructuras del sistema nervioso. Cuando el proceso se localiza en el asta anterior o a lo largo de la raíz anterior, no hay alteraciones sensoriales. Solo es posible un dolor sordo e indistinto en los músculos de naturaleza simpática. La lesión del nervio espinal provoca parálisis del miotoma y la adición de alteraciones de todo tipo de sensibilidad en el dermatoma correspondiente, así como la aparición de dolor de naturaleza radicular. La zona de anestesia suele ser más pequeña que el territorio de todo el dermatoma debido a la superposición de las zonas de inervación sensorial por las raíces posteriores adyacentes.

Los síndromes más comunes son:

El síndrome de la raíz anterior se caracteriza por una parálisis periférica de los músculos del miotoma correspondiente; puede causar un dolor sordo moderado en los músculos terciarios (mialgia simpática).

El síndrome de daño a la raíz posterior de la médula espinal se manifiesta por un dolor intenso y punzante (como una lanza, como "un impulso de corriente eléctrica") en el área del dermatoma, todos los tipos de sensibilidad en el área del dermatoma se ven afectados, los reflejos profundos y superficiales se reducen o desaparecen, el punto de salida de la raíz del agujero intervertebral se vuelve doloroso, se revelan síntomas positivos de tensión radicular.

El síndrome de lesión del tronco del nervio espinal incluye síntomas de daño a la raíz espinal anterior y posterior, es decir, hay paresia del miotoma correspondiente y alteraciones de todo tipo de sensibilidad de tipo radicular.

El síndrome de daño de las raíces de la cola equina (L-SV) se caracteriza por dolor radicular intenso y anestesia en las extremidades inferiores, las regiones sacra y glútea, y la región perineal; parálisis periférica de las extremidades inferiores con pérdida de reflejos de rodilla, Aquiles y plantar; disfunción de los órganos pélvicos con incontinencia urinaria y fecal, e impotencia. En caso de tumores (neurinomas) de las raíces de la cola equina, se observa una exacerbación del dolor en posición vertical (síntoma de dolor radicular posicional: síntoma de Dendy-Razdolsky).

El diagnóstico diferencial de las lesiones intra o extramedulares está determinado por la naturaleza del proceso de desarrollo de los trastornos neurológicos (trastorno de tipo descendente o ascendente).

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