Médula espinal

La médula espinal (bulbo raquídeo) es un cordón largo y cilíndrico, aplanado de adelante hacia atrás. Por ello, su diámetro transversal es mayor que su diámetro anteroposterior.

La médula espinal se encuentra en el canal espinal y al nivel del borde inferior del foramen magnum pasa al cerebro. En este punto, las raíces que forman los nervios espinales derecho e izquierdo emergen de la médula espinal (su borde superior). El borde inferior de la médula espinal corresponde al nivel de las vértebras lumbares I-II. Por debajo de este nivel, el vértice del cono medular de la médula espinal continúa en un hilo terminal delgado. El hilo terminal (filum terminale) en sus secciones superiores aún contiene tejido nervioso y es un rudimento del extremo caudal de la médula espinal. Esta parte del hilo terminal, llamada la interna, está rodeada por las raíces de los nervios espinales lumbares y sacros y, junto con ellos, se encuentra en un saco ciego formado por la duramadre de la médula espinal. En un adulto, la parte interna del hilo terminal mide aproximadamente 15 cm de largo. Por debajo del nivel de la segunda vértebra sacra, el filamento terminal es una formación de tejido conectivo que constituye una continuación de las tres membranas de la médula espinal y se denomina parte externa del filamento terminal. Esta parte mide aproximadamente 8 cm de largo. Termina a la altura del cuerpo de la segunda vértebra coccígea, fusionándose con su periostio.

La longitud de la médula espinal en un adulto es en promedio de 43 cm (en hombres - 45 cm, en mujeres - 41-42 cm), el peso es de aproximadamente 34-38 g, que es aproximadamente el 2% de la masa del cerebro.

En las secciones cervical y lumbosacra de la médula espinal se observan dos engrosamientos notables: el engrosamiento cervical (intumescencia cervical) y el engrosamiento lumbosacro (intumescencia lumbosacra). La formación de estos engrosamientos se explica por el hecho de que las secciones cervical y lumbosacra inervan las extremidades superiores e inferiores, respectivamente. En estas secciones, la médula espinal contiene mayor número de células y fibras nerviosas que en otras secciones. En las secciones inferiores, la médula espinal se estrecha gradualmente y forma el cono medular (cono medular).

En la superficie anterior de la médula espinal, se observa la fisura media anterior (fissura medidna anterior), que se proyecta hacia el tejido medular a mayor profundidad que el surco medio posterior (sulcus medianus posterior). Estas dos estructuras constituyen el límite que divide la médula espinal en dos mitades simétricas. En la profundidad del surco medio posterior, se encuentra un tabique glial medial posterior (septum medianum posterius) que penetra prácticamente todo el espesor de la sustancia blanca. Este tabique alcanza la superficie posterior de la sustancia gris de la médula espinal.

En la superficie anterior de la médula espinal, a cada lado de la fisura anterior, se encuentra un surco anterolateral (surco anterolateral). Es el lugar por donde las raíces anteriores (motoras) de los nervios raquídeos salen de la médula espinal y el límite en la superficie de la médula espinal entre los funículos anterior y lateral. En la superficie posterior, en cada mitad de la médula espinal, se encuentra un surco posterolateral (surco posterolateral), el lugar por donde las raíces sensitivas posteriores de los nervios raquídeos penetran en la médula espinal. Este surco sirve de límite entre los funículos lateral y posterior.

La raicilla anterior (raíz anterior) está formada por las prolongaciones de las células nerviosas motoras ubicadas en el asta anterior de la sustancia gris de la médula espinal. La raicilla posterior (raíz posterior) es sensitiva y está representada por un conjunto de prolongaciones centrales de células pseudounipolares que penetran en la médula espinal. Sus cuerpos forman un ganglio espinal (ganglio espinal) ubicado en el canal raquídeo, en la unión de la raicilla posterior con la anterior. A lo largo de toda la médula espinal, se extienden de 31 a 33 pares de raíces a cada lado. Las raíces anterior y posterior convergen en el borde interno del agujero intervertebral, se fusionan y forman el nervio espinal (nervus spinalis).

Así, de 31 a 33 pares de nervios raquídeos se forman a partir de las raíces. La sección de la médula espinal correspondiente a dos pares de raíces (dos anteriores y dos posteriores) se denomina segmento. Por consiguiente, de 31 a 33 pares de nervios raquídeos en la médula espinal se dividen en 31 a 33 segmentos: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y de 1 a 3 coccígeos. Cada segmento de la médula espinal corresponde a una zona específica del cuerpo que recibe inervación de dicho segmento. Los segmentos se designan con letras iniciales que indican la región (parte) de la médula espinal y números que corresponden al número ordinal del segmento:

• segmentos cervicales (segmenta cervicalia) - CI-CVIII;
• segmentos torácicos (segmenta thoracica) - ThI-ThXII;
• segmentos lumbares (segmenta lumbalia) - LI-LV;
• segmentos sacros (segmenta sacralia) - SI-SV;
• segmentos coccígeos (segmenta coccygea) - CoI-CoIII.

Es fundamental que el médico conozca la relación topográfica de los segmentos de la médula espinal con la columna vertebral (esqueletotopía de segmentos). La longitud de la médula espinal es significativamente menor que la de la columna vertebral. Por lo tanto, el número ordinal de cualquier segmento de la médula espinal y su posición, comenzando desde la región cervical inferior, no se corresponden con el número ordinal de la vértebra. La posición de los segmentos con respecto a las vértebras se puede determinar de la siguiente manera: los segmentos cervicales superiores se ubican al nivel de los cuerpos vertebrales correspondientes a su número ordinal. Los segmentos torácicos superiores se encuentran una vértebra por encima de los cuerpos vertebrales correspondientes. En la región torácica media, esta diferencia entre el segmento correspondiente de la médula espinal aumenta en 2 vértebras, en la región torácica inferior, en 3. Los segmentos lumbares de la médula espinal se encuentran en el canal espinal a nivel de los cuerpos de la décima y undécima vértebra torácica, los segmentos sacro y coccígeo, a nivel de la duodécima vértebra torácica y la primera vértebra lumbar.

La médula espinal está compuesta por células nerviosas y fibras de sustancia gris, que en un corte transversal se asemeja a la letra H o a una mariposa con las alas desplegadas. En la periferia de la sustancia gris se encuentra la sustancia blanca, formada únicamente por fibras nerviosas.

En la sustancia gris de la médula espinal se encuentra el canal central (canalis centralis). Este conducto es un remanente de la cavidad del tubo neural y contiene líquido cefalorraquídeo. El extremo superior del canal se comunica con el cuarto ventrículo cerebral, mientras que el extremo inferior, ligeramente ensanchado, forma un pequeño ventrículo terminal (ventrículo terminalis) que termina ciegamente. Las paredes del canal central de la médula espinal están revestidas de epéndimo, alrededor del cual se encuentra una sustancia gelatinosa (gris) central (sustancia gelatinosa centralis). El epéndimo es una densa capa de ependimocitos (células neurogliales) que realizan funciones de demarcación y soporte. En la superficie que da a la cavidad del canal central, se encuentran numerosos cilios que facilitan el flujo del líquido cefalorraquídeo. Delgadas y largas prolongaciones ramificadas se extienden desde los ependimocitos hacia el tejido cerebral, desempeñando una función de soporte. En los adultos, el canal central se extiende hacia diversas partes de la médula espinal, y en ocasiones a lo largo de toda su longitud.

La sustancia gris (sustancia gneis) a lo largo de la médula espinal, a la derecha e izquierda del canal central, forma columnas grises simétricas (columnas griseas). Delante y detrás del canal central de la médula espinal, estas columnas están conectadas entre sí por finas placas de sustancia gris, llamadas comisuras grises anterior y posterior.

Cada columna de sustancia gris consta de una parte anterior, la columna ventral (columna ventralis, s. anterior), y una parte posterior, la columna dorsal (columna dorsalis, s. posterior). A nivel de los segmentos cervical inferior, torácico y lumbar superior (de CVII a LI-LII) de la médula espinal, la sustancia gris a cada lado forma una protuberancia lateral, la columna lateral (columna lateralis). En otras partes de la médula espinal (por encima del VIII segmento cervical y por debajo del II segmento lumbar), las columnas laterales están ausentes.

En un corte transversal de la médula espinal, las columnas de sustancia gris a cada lado parecen cuernos. Hay un cuerno anterior más ancho (cornu ventrale, s. anterius) y un cuerno posterior estrecho (cornu dorsale, s. posterius), que corresponden a los pilares anterior y posterior. El cuerno lateral (cornu laterale) corresponde a la columna lateral intermedia (autónoma) de sustancia gris de la médula espinal.

Las astas anteriores contienen grandes células radiculares nerviosas: neuronas motoras (eferentes). Estas neuronas forman cinco núcleos: dos laterales (anterior y posterolateral), dos mediales (anterior y posteromedial) y un núcleo central. Las astas posteriores de la médula espinal están representadas principalmente por células más pequeñas. Las raíces posteriores, o sensitivas, contienen prolongaciones centrales de células pseudounipolares ubicadas en los ganglios espinales (sensitivos).

La sustancia gris de las astas posteriores de la médula espinal es heterogénea. La mayor parte de las células nerviosas del asta posterior forma su propio núcleo. En la sustancia blanca, inmediatamente adyacente al vértice del asta posterior de la sustancia gris, se distingue una zona limítrofe. Anterior a esta última se encuentra la zona esponjosa, que debe su nombre a la presencia en esta sección de una amplia red glial que contiene células nerviosas. Aún más anteriormente, se distingue la sustancia gelatinosa (sustancia galatinosa), compuesta por pequeñas células nerviosas. Las prolongaciones de las células nerviosas de la sustancia gelatinosa, la zona esponjosa y las células fasciculares, dispersas de forma difusa por la sustancia gris, se comunican con los segmentos vecinos. Por regla general, estas prolongaciones terminan en sinapsis con neuronas ubicadas en las astas anteriores de su segmento, así como con los segmentos supra e infrayacentes. Dirigiéndose desde las astas posteriores de la sustancia gris hacia las astas anteriores, las prolongaciones de estas células se localizan a lo largo de la periferia de la sustancia gris, formando un estrecho borde de sustancia blanca cerca de ella. Estos haces de fibras nerviosas se denominan fascículos propios ventrales, laterales y posteriores (fascículos propios ventrales, anteriores, laterales y dorsales, posteriores). Las células de todos los núcleos de las astas posteriores de la sustancia gris son, por regla general, neuronas intercalares (intermedias o conductoras). Las neuritas que se extienden desde las células nerviosas, cuya totalidad constituye los núcleos central y torácico de las astas posteriores, se dirigen en la sustancia blanca de la médula espinal hacia el cerebro.

En la parte medial de la base del asta lateral, se observa claramente el núcleo torácico (núcleo torácico), bien delimitado por una capa de sustancia blanca, compuesta por grandes células nerviosas. Este núcleo se extiende a lo largo de toda la columna posterior de sustancia gris en forma de cordón celular (núcleo de Clarke). Su mayor diámetro se encuentra a la altura del undécimo segmento torácico al primer segmento lumbar.

La zona intermedia de la sustancia gris de la médula espinal se encuentra entre las astas anterior y posterior. Aquí, desde el VIII segmento cervical hasta el II segmento lumbar, se encuentra una protuberancia de sustancia gris: el asta lateral. En las astas laterales se encuentran los centros de la parte simpática del sistema nervioso autónomo, en forma de varios grupos de pequeñas células nerviosas, unidas en la sustancia intermedia lateral (sustancia gris). Los axones de estas células atraviesan el asta anterior y salen de la médula espinal como parte de las raíces anteriores.

En la zona intermedia se encuentra la sustancia intermedia central (sustancia gris), cuyas prolongaciones celulares participan en la formación del tracto espinocerebeloso. A nivel de los segmentos cervicales de la médula espinal, entre las astas anterior y posterior, y a nivel de los segmentos torácicos superiores, entre las astas lateral y posterior, en la sustancia blanca adyacente a la sustancia gris, se encuentra la formación reticular (formatio reticularis). Aquí, presenta la apariencia de delgadas barras transversales de sustancia gris que se intersecan en diferentes direcciones y está compuesta por células nerviosas con un gran número de prolongaciones.

La sustancia gris de la médula espinal, junto con las raíces posterior y anterior de los nervios raquídeos y los haces propios de sustancia blanca que la rodean, forman el aparato propio o segmentario de la médula espinal. La función principal del aparato segmentario, al ser la parte filogenéticamente más antigua de la médula espinal, es llevar a cabo reacciones innatas (reflejos) en respuesta a la irritación (interna o externa). I. P. Pavlov definió este tipo de actividad del aparato segmentario de la médula espinal con el término «reflejos incondicionados».

La sustancia blanca (sustancia alba), como se mencionó, se encuentra fuera de la sustancia gris. Los surcos de la médula espinal dividen la sustancia blanca en tres funículos, ubicados simétricamente a la derecha y a la izquierda. El funículo anterior (funículo ventral anterior) se encuentra entre la fisura media anterior y el surco lateral anterior. En la sustancia blanca posterior a la fisura media anterior, hay una comisura blanca anterior (comisura alba), que conecta los funículos anteriores de los lados derecho e izquierdo. El funículo posterior (funículo dorsal, s. posterior) se encuentra entre los surcos medio y lateral posterior. El funículo lateral (funículo lateralis) es una sección de sustancia blanca entre los surcos laterales anterior y posterior.

La sustancia blanca de la médula espinal está representada por prolongaciones de células nerviosas. El conjunto de estas prolongaciones en los funículos de la médula espinal constituye tres sistemas de haces (tractos o vías de conducción) de la médula espinal:

1. haces cortos de fibras de asociación que conectan segmentos de la médula espinal ubicados en diferentes niveles;
2. en los haces descendentes (aferentes, sensoriales) dirigidos a los centros del cerebro y del cerebelo;
3. haces descendentes (eferentes, motores) que van desde el cerebro hasta las células de las astas anteriores de la médula espinal.

Los dos últimos sistemas de haces forman un nuevo aparato de conducción suprasegmentario (en contraste con el aparato segmentario, filogenéticamente más antiguo) compuesto por conexiones bilaterales de la médula espinal y el encéfalo. En la sustancia blanca de los funículos anteriores predominan las vías de conducción descendentes; en los funículos laterales, las vías de conducción ascendentes y descendentes; y en los funículos posteriores, las vías de conducción ascendentes.

El funículo anterior incluye las siguientes vías de conducción:

1. El tracto corticoespinal (piramidal) anterior [tractus corticospinalis (pyramidalis) ventralis, s. anterior] es motor y contiene prolongaciones de células piramidales gigantes (neurocitos piramidales gigantes). Los haces de fibras nerviosas que forman este tracto se encuentran cerca de la cisura media anterior, ocupando las porciones anteromediales del cordón anterior. El tracto de conducción transmite impulsos de reacciones motoras desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la médula espinal.

1. El tracto reticuloespinal (tractus reticulospinalis) conduce impulsos desde la formación reticular del encéfalo hasta los núcleos motores de las astas anteriores de la médula espinal. Se ubica en la parte central del cordón anterior, lateral al tracto corticoespinal.

2. El tracto espinotalámico anterior (tractus spinothalamicus ventralis, s. anterior) se encuentra ligeramente por delante del tracto reticular-espinal. Conduce impulsos de sensibilidad táctil (tacto y presión).

3. El tracto tectoespinal (tractus tectospinalis) conecta los centros subcorticales de la visión (colículos superiores del techo del mesencéfalo) y la audición (colículos inferiores) con los núcleos motores de las astas anteriores de la médula espinal. Se ubica medial al tracto corticoespinal anterior (piramidal). Un haz de estas fibras se encuentra directamente adyacente a la cisura media anterior. La presencia de este tracto permite la realización de movimientos reflejos protectores durante los estímulos visuales y auditivos.

4. Entre el tracto corticoespinal anterior (piramidal) por delante y la comisura gris anterior por detrás se encuentra el fascículo longitudinal posterior (fascículo longitudinal dorsal, s. posterior). Este fascículo se extiende desde el tronco encefálico hasta los segmentos superiores de la médula espinal. Las fibras del fascículo conducen impulsos nerviosos que coordinan, en particular, el trabajo de los músculos del globo ocular y del cuello.

5. El tracto vestibuloespinal (tractus vestibulospinalis) se encuentra en el límite entre el cordón anterior y el cordón lateral. Este tracto se localiza en las capas superficiales de la sustancia blanca del cordón anterior de la médula espinal, justo cerca de su surco anterolateral. Las fibras de este tracto se extienden desde los núcleos vestibulares del VIII par de nervios craneales, ubicados en el bulbo raquídeo, hasta las células motoras de las astas anteriores de la médula espinal.

El funículo lateral (funiculus lateralis) de la médula espinal contiene las siguientes vías de conducción:

1. 1. El tracto espinocerebeloso posterior (tractus spinocerebellaris dorsalis, s. posterior, haz de Flechsig) conduce impulsos de sensibilidad propioceptiva y ocupa las porciones posterolaterales del cordón lateral, cerca del surco posterolateral. Medialmente, el haz de fibras de esta vía conductora se encuentra junto a los haces corticoespinal y espinotalámico laterales. Anteriormente, los haces del tracto espinocerebeloso posterior entran en contacto con los haces del tracto anterior del mismo nombre.

2. El tracto espinocerebeloso anterior (tractus spinocerebellaris ventralis, s. anterior, haz de Gowers), que también transporta impulsos propioceptivos al cerebelo, se localiza en las porciones anterolaterales del cordón lateral. Anteriormente, se une al surco anterolateral de la médula espinal y limita con el tracto olivoespinal. Medialmente, el tracto espinocerebeloso anterior es adyacente a los tractos espinotalámico y espinotegmental laterales.

3. El tracto espinotalámico lateral (tractus spinothalamicus lateralis) se localiza en las secciones anteriores del cordón lateral, entre los tractos espinocerebelosos anterior y posterior (lateralmente) y los tractos rubroespinal y vestibuloespinal (medialmente). Conduce impulsos de dolor y sensibilidad térmica.

Los sistemas descendentes de fibras del funículo lateral incluyen las vías de conducción corticoespinal lateral (piramidal) y rubroespinal (extrapiramidal).

1. El tracto corticoespinal lateral (piramidal) (tractus corticospinalis (pyramidalis) lateralis) conduce impulsos motores desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la médula espinal. Un haz de fibras de este tracto, que consiste en prolongaciones de células piramidales gigantes, se encuentra medial al tracto espinocerebeloso posterior y ocupa una parte significativa del área del cordón lateral, especialmente en los segmentos superiores de la médula espinal. En los segmentos inferiores, ocupa un área cada vez menor. Delante de este tracto se encuentra el tracto rubroespinal.
2. El tracto rubroespinal (tractus rubrospinalis) se ubica anterior al tracto corticoespinal lateral (piramidal). Lateralmente, en una sección estrecha, se encuentran el tracto espinocerebeloso posterior (sus secciones anteriores) y el tracto espinotalámico lateral. El tracto rubroespinal conduce los impulsos del control automático (subconsciente) de los movimientos y el tono de los músculos esqueléticos a las astas anteriores de la médula espinal.

Los haces de fibras nerviosas también pasan a través de los funículos laterales de la médula espinal, formando otras vías de conducción (por ejemplo, espinal-tegmental, olivoespinal, etc.).

El funículo posterior (funículo dorsal, s. posterior) a nivel de los segmentos cervical y torácico superior de la médula espinal está dividido en dos haces por el surco intermedio posterior. El haz medial es directamente adyacente al surco longitudinal posterior; este es un haz delgado (fascículo grácil, haz de Goll). Lateral a él está el haz cuneiforme (fascículo cuneatus, haz de Burdach), adyacente al asta posterior en el lado medial. El haz delgado consiste en conductores más largos que van desde las partes inferiores del tronco y las extremidades inferiores del lado correspondiente hasta el bulbo raquídeo. Incluye fibras que ingresan a las raíces posteriores de los 19 segmentos inferiores de la médula espinal y ocupan una parte más medial del funículo posterior. Debido a la entrada de fibras pertenecientes a neuronas que inervan las extremidades superiores y la parte superior del cuerpo en los 12 segmentos superiores de la médula espinal, se forma un haz cuneiforme, que ocupa una posición lateral en el cordón posterior de la médula espinal. Estos haces delgados y cuneiformes son haces de sensibilidad propioceptiva (sensación articular-muscular), que transportan información sobre la posición del cuerpo y sus partes en el espacio a la corteza cerebral.

En diferentes partes de la médula espinal, las proporciones de áreas (en secciones horizontales) ocupadas por materia gris y blanca no son las mismas. Así, en los segmentos inferiores, en particular, en el área del engrosamiento lumbar, la materia gris ocupa una parte mayor en la sección. Los cambios en las proporciones cuantitativas de materia gris y blanca se explican por el hecho de que en las partes inferiores de la médula espinal, el número de fibras de las vías descendentes que siguen desde el cerebro se reduce significativamente, y las vías ascendentes apenas están comenzando a formarse. El número de fibras que forman las vías ascendentes aumenta gradualmente desde los segmentos inferiores a los superiores. En secciones transversales de los segmentos torácico medio y cervical superior de la médula espinal, el área de materia blanca es mayor. En el área de los engrosamientos cervical y lumbar, el área ocupada por materia gris es mayor que en otras partes de la médula espinal.

La médula espinal de un recién nacido mide 14 cm (13,6-14,8 cm) de largo. El borde inferior del cerebro se encuentra a la altura del borde inferior de la segunda vértebra lumbar. A los dos años, la longitud de la médula espinal alcanza los 20 cm y, a los 10 años, se duplica en comparación con el período neonatal. Los segmentos torácicos de la médula espinal crecen con mayor rapidez. La médula espinal de un recién nacido pesa aproximadamente 5,5 g, y en niños de un año, 10 g. A los 3 años, pesa más de 13 g y, a los 7 años, aproximadamente 19 g.

En un corte transversal, la médula espinal tiene el mismo aspecto que en un adulto. En un recién nacido, los engrosamientos cervicales y lumbares son bien pronunciados, y el canal central es más ancho que en un adulto. La luz del canal central disminuye principalmente durante el primer y segundo año de vida, así como en etapas posteriores, cuando aumenta la masa de sustancia gris y blanca. El volumen de sustancia blanca aumenta más rápidamente, especialmente debido a los haces propios del aparato segmentario, que se forman antes que las vías conductoras que conectan la médula espinal con el cerebro.

Vasos sanguíneos de la médula espinal. La médula espinal recibe ramas de la arteria vertebral (de la arteria subclavia), la arteria cervical profunda (del tronco costocervical) y las arterias lumbar intercostal posterior y sacra lateral. Tres vasos arteriales longitudinales largos son adyacentes a ella: la arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores.

La arteria espinal anterior (impar) se une a la fisura longitudinal anterior de la médula espinal. Se forma a partir de dos arterias del mismo nombre (ramas de las arterias vertebrales derecha e izquierda) en las secciones superiores de la médula espinal. La arteria espinal posterior es par. Cada una de las arterias se encuentra adyacente a la superficie posterior de la médula espinal, cerca de la entrada de las raíces posteriores de los nervios espinales en el cerebro. Estas tres arterias continúan hasta el extremo inferior de la médula espinal. La arteria espinal anterior y las dos arterias espinales posteriores están conectadas entre sí en la superficie de la médula espinal mediante numerosas anastomosis y con ramas de las arterias intercostales, lumbares y sacras laterales, penetrando en el canal espinal a través de los orificios intervertebrales y enviando delgadas ramas hacia el cerebro.

Las venas de la médula espinal drenan en el espacio venoso vertebral interno.

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