Síndromes y síntomas radiográficos de las lesiones esqueléticas

Los procesos patológicos que se desarrollan en el sistema musculoesquelético dan lugar a manifestaciones radiográficas diversas y muy polimórficas. Por un lado, las mismas enfermedades, dependiendo de las características individuales del paciente y su estadio, pueden causar síntomas diversos; por otro lado, afecciones patológicas de naturaleza y pronóstico opuestos a veces se acompañan de cambios muy similares. En este sentido, los datos radiográficos deben evaluarse únicamente teniendo en cuenta el cuadro clínico y los resultados de las pruebas de laboratorio. También debe tenerse en cuenta que una radiografía que solo muestra la base ósea mineralizada puede ser normal en casos de lesiones de tejidos blandos del sistema musculoesquelético. Como resultado, se distingue un período latente ("radionegativo") en el curso de muchas enfermedades. Estos pacientes deben someterse a otros estudios de radiación: tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía y osteogammagrafía.

Las principales desviaciones de la norma observadas durante el examen radiológico se pueden agrupar de la siguiente manera:

1. cambios en la posición, forma y tamaño de los huesos;
2. cambios en la superficie de los huesos (sus contornos en las radiografías);
3. cambios en la estructura ósea:
   • violación de la integridad de las vigas óseas;
   • reestructuración de la estructura ósea;
   • osteólisis y osteonecrosis;
   • destrucción y secuestro de tejido óseo;
4. Cambios en el espacio articular radiográfico.

El primer grupo de signos prácticamente no requiere explicación. Los cambios en la posición de los huesos pueden ser tanto una anomalía del desarrollo como consecuencia de fracturas y luxaciones. Un cambio en la forma normal del hueso se produce con anomalías del desarrollo o como resultado de una disminución de la resistencia ósea (con deficiencia de vitaminas, desmineralización ósea, etc.). Un cambio en el tamaño del hueso es causado por su destrucción o neoplasia. El engrosamiento del hueso generalmente se denomina hiperostosis. Se forma como resultado del aumento de la carga funcional o del crecimiento excesivo y la osificación del periostio con trastornos circulatorios, intoxicaciones y lesiones inflamatorias. La reducción ósea uniforme ocurre con su subdesarrollo o atrofia. La causa más común de atrofia son las limitaciones en la función locomotora del esqueleto y los trastornos neurodistróficos.

Se observan cambios en la superficie externa del hueso durante la destrucción de la capa cortical de origen inflamatorio o tumoral. Además, pueden presentarse protuberancias óseas asociadas con trastornos del desarrollo (exóstosis) o un proceso inflamatorio (osteofitos), pero con mayor frecuencia, los cambios en los contornos óseos se deben a cambios estructurales en el periostio.

Normalmente, el periostio no es visible en las radiografías, pero en condiciones patológicas suele calcificarse y osificarse. Dependiendo de la naturaleza del proceso (inflamatorio o no inflamatorio), se denomina periostitis o periostosis. En las lesiones inflamatorias, el periostio se separa de la superficie ósea por el exudado y se calcifica. Esta es la llamada periostitis exfoliada. Tiene el aspecto de una franja fina, estrecha e intermitente, ubicada a cierta distancia del contorno óseo. Posteriormente, la masa de periostio calcificado aumenta y, en ocasiones, adquiere la apariencia de una franja en cortina (periostitis con flecos o de encaje). En los tumores óseos (sarcomas), se observa osificación del periostio, separado de los bordes de la neoplasia (periostitis en forma de visera), así como osificación a lo largo de los vasos que van del periostio al hueso (no se denominan con precisión periostitis en aguja). Agreguemos que la ecografía permite detectar cambios en el volumen del periostio y acumulaciones de sangre o pus localizadas debajo del mismo durante el período “radionegativo”.

Los cambios en la estructura ósea se producen principalmente en fracturas y se manifiestan en la rotura de los haces óseos y las trabéculas: aparece una línea de fractura o fisura en el hueso con diferente dirección y longitud. En lesiones neurodistróficas, puede observarse reabsorción del tejido óseo, en la que se detecta en las imágenes un defecto de forma irregular en la sustancia ósea con límites borrosos. La osteonecrosis se desarrolla en trastornos de la nutrición ósea. La zona necrótica se ve más densa en comparación con el hueso circundante. Los haces óseos en la zona de necrosis no pueden soportar la carga habitual y se comprimen, lo que provoca la deformación ósea y un aumento aún mayor de la intensidad de su sombra.

En diversas enfermedades, se produce destrucción: la destrucción de haces óseos y secciones enteras de hueso, y su reemplazo por pus, granulación o tejido tumoral. En una radiografía, el sitio de destrucción se asemeja a un defecto óseo. Los contornos de los focos destructivos recientes son irregulares, mientras que los bordes de los focos de larga duración se vuelven lisos y compactos. La destrucción a menudo provoca el rechazo de fragmentos óseos y su necrosis. Estos fragmentos óseos necróticos y sueltos se denominan secuestros.

De gran importancia en el diagnóstico radiológico es el síntoma de reorganización de la estructura ósea. La reorganización ósea es cualquier cambio en la estructura ósea acompañado de la aparición de una nueva estructura en lugar de la anterior. Se distingue entre reorganización fisiológica y patológica. La reorganización fisiológica incluye todos los tipos de cambios en la estructura ósea que ocurren durante la actividad humana normal bajo la influencia de ciertas condiciones laborales y de vida, como el deporte. Dicha reorganización ocurre en el sistema óseo de una persona sana a lo largo de la vida. Se caracteriza por un equilibrio entre los procesos de formación y resorción ósea. La reorganización patológica puede ocurrir como resultado de procesos distróficos, inflamatorios y de otros tipos, y generalmente se acompaña de un predominio de procesos de resorción o de nueva formación de elementos óseos.

El tipo de remodelación que se observa con mayor frecuencia es la osteoporosis (rarificación ósea). Se manifiesta en una disminución uniforme del número de haces óseos por unidad de volumen. En las radiografías, la osteoporosis se manifiesta por una mayor transparencia del hueso, adelgazamiento de la capa cortical y ensanchamiento del canal medular, así como por la acentuación de los contornos de la capa cortical alrededor de todo el hueso. En la sustancia esponjosa de las epífisis, metáfisis y en los huesos planos, se observa una estructura ósea de malla ancha. La osteoporosis puede ser localizada y manifestarse en forma de áreas separadas de iluminación, pequeñas o grandes, o ser difusa y uniforme. Según su extensión, existen cuatro formas de osteoporosis: local, regional, generalizada y sistémica. La osteoporosis local es un área limitada de rarefacción de la estructura ósea: generalmente, esta es la manifestación inicial de la destrucción ósea. La osteoporosis regional es la osteoporosis que afecta a toda un área anatómica. Por lo general, la rarefacción de la estructura ósea se determina en los extremos articulares de los huesos en la artritis. La osteoporosis se considera generalizada cuando afecta a todos los huesos de una extremidad, lo que suele estar asociado a un trastorno circulatorio o de la inervación de dicha extremidad. La osteoporosis sistémica afecta a todo el esqueleto.

La osteosclerosis es una alteración de la estructura ósea en la que se observa un aumento de la cantidad de sustancia ósea por unidad de volumen óseo. En la sustancia esponjosa, se observa una estructura finamente aserrada, hasta llegar a una en la que el patrón óseo es indistinguible. En los huesos largos, se observa engrosamiento de la capa cortical y estrechamiento del canal medular.

La osteosclerosis puede ser limitada o sistémica. Esta última forma se observa con relativa poca frecuencia: en algunas enfermedades congénitas (enfermedad del mármol) y en intoxicaciones con compuestos de flúor (fluorosis). Se detectan múltiples áreas de osteosclerosis ósea en casos de intoxicación por metales pesados, algunos tipos de leucemia, osteodistrofia deformante, osteodistrofia renal y metástasis osteoblásticas de cáncer.

Un tipo peculiar de remodelación son las llamadas zonas de remodelación Looser. Se desarrollan cuando el hueso normal se somete a una carga excesiva o cuando se aplica una carga fisiológica a un hueso patológicamente alterado (por ejemplo, en caso de deficiencia de vitaminas). En este caso, se produce una necrosis aséptica aguda en la zona de sobrecarga. Con mayor frecuencia, se manifiesta como una banda de iluminación transversal u oblicua en el hueso, en la que los haces óseos ya no son visibles. Si se detiene la carga y se realiza la inmovilización, debido a la actividad del periostio y el endostio, se forma una especie de callo óseo y se forma una nueva estructura que puede soportar una mayor carga. De lo contrario, puede producirse una fractura real ("fractura por estrés").

Una alteración en el espacio articular radiográficamente es un signo de daño articular. El estrechamiento uniforme del espacio articular suele indicar un estado degenerativo del cartílago articular. El estrechamiento desigual se observa en la artritis y puede combinarse con la destrucción de las placas óseas terminales y la capa subcondral de los huesos articulares. En la anquilosis fibrosa, se determina la desaparición de la placa ósea terminal, y en la anquilosis ósea, la transición de los haces óseos de una epífisis a otra.

Los síntomas radiográficos de lesiones y enfermedades esqueléticas mencionados anteriormente distan mucho de ser todos, pero se desprende claramente la diversidad y las combinaciones inusuales que pueden observarse en la realidad. Si bien la radiografía ósea parece ilustrativa y comprensible, para reconocer con precisión sus lesiones, el médico necesita una buena formación clínica general y un análisis riguroso de la semiótica de la radiación.