Síntomas de la tuberculosis en los niños

Al realizar la anamnesis, es necesario identificar todos los factores que contribuyen a la infección y al desarrollo de la enfermedad. Asimismo, los pediatras generales deben prestar especial atención a los niños y adolescentes infectados con MBT que presenten factores que aumenten el riesgo de tuberculosis:

• padecen frecuentemente infecciones respiratorias agudas (gripe, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, infección por RS);
• niños con enfermedades crónicas y frecuentemente recurrentes de diversas partes del tracto respiratorio (nasofaringitis crónica, sinusitis, amigdalitis crónica, bronquitis crónica y neumonía);
• Niños y adolescentes con otras enfermedades crónicas no específicas, incluida la diabetes mellitus:
• niños y adolescentes que reciben tratamiento con glucocorticoides.

El riesgo de infección y tuberculosis aumenta significativamente por una combinación de dos o más de los factores de riesgo descritos anteriormente.

Si existe un historial de contacto con un paciente con tuberculosis, se debe aclarar su duración, naturaleza y presencia de excreción bacteriana. Asimismo, si existe excreción bacteriana, se debe determinar la sensibilidad del MBT a los fármacos antituberculosos. Debido a la gran cantidad de migrantes de países vecinos con alta incidencia de tuberculosis, se recomienda determinar el lugar de residencia de la persona examinada y la posibilidad de contacto con personas enfermas o no examinadas. Es de suma importancia el contacto del niño con adultos no examinados que hayan regresado de centros de reclusión. Es necesario determinar las condiciones de vida del niño o adolescente, el presupuesto familiar, la calidad y regularidad de la nutrición y la presencia de malos hábitos en los padres.

Al analizar las quejas del paciente, se debe prestar especial atención a la desaceleración del desarrollo físico del niño, pérdida de apetito, pérdida o desaceleración del aumento de peso, cambios en el comportamiento (llanto, capricho), sudoración, temperatura corporal subfebril, dificultad para respirar, debilidad, dolor "volador" en las articulaciones, tos con separación de esputo mucoso o blanquecino.

El motivo de acudir al médico de cabecera en la mayoría de los casos son únicamente los cambios en el comportamiento del niño y los signos de intoxicación tuberculosa.

El síndrome de intoxicación acompaña a todas las formas activas del proceso tuberculoso (fase de infiltración). Es especialmente pronunciado en la pleuresía exudativa tuberculosa y el proceso diseminado activo (tuberculosis miliar). Se observan síntomas generales de intoxicación específica, como distonía neurovegetativa y disfunciones neuroendocrinas, con diferente gravedad en todas las formas de tuberculosis primaria. Esto se manifiesta en alteración de la termorregulación (temperatura subfebril baja que dura desde varias semanas hasta 3-4 meses), irritabilidad (llanto, susceptibilidad) sin causa aparente, fatiga rápida, disminución de la atención y la memoria y, como consecuencia, menor rendimiento académico. En las niñas, pueden presentarse irregularidades menstruales.

La reacción térmica en niños y adolescentes con diversas formas de infección tuberculosa se caracteriza por una marcada variabilidad debido a las características etarias de los sistemas neuroendocrino y nervioso central. En niños con tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, el complejo tuberculoso primario de curso sin complicaciones e intoxicación tuberculosa es la temperatura corporal, principalmente subfebril, con aumentos vespertinos y tras el esfuerzo físico. En niños con formas activas de tuberculosis primaria, la temperatura subfebril puede presentarse solo 2-3 veces por semana por la noche. La naturaleza frenética de la curva de temperatura es característica de los procesos caseosos, con supuración del exudado. La temperatura corporal febril constante se presenta en la meningitis tuberculosa, la pleuresía exudativa y la tuberculosis miliar. Cabe destacar que los niños suelen tolerar bien la temperatura corporal alta en la tuberculosis, a diferencia de la fiebre y el síndrome de intoxicación de génesis no tuberculosa. Esto constituye un importante signo de diagnóstico diferencial.

La tos con producción de esputo se presenta solo en formas progresivas y avanzadas de tuberculosis activa. Al principio, aparece principalmente por la mañana; posteriormente, a medida que se desarrolla la endobronquitis y la peribronquitis, se vuelve improductiva y obsesiva. Los niños pequeños suelen deglutir el esputo. Con un aumento significativo de los ganglios linfáticos broncopulmonares y de bifurcación en niños pequeños (forma tumoral), se presentan los llamados síntomas de compresión: tos bitonal sonora, tos obsesiva similar a la tos ferina con un tono metálico, estridor espiratorio (exhalación aguda y ruidosa con inhalación constante).

La tarea del pediatra general, cuando acuden a él niños de grupos de riesgo de desarrollar tuberculosis con determinadas molestias, es realizar el diagnóstico diferencial entre la intoxicación tuberculosa específica y el síndrome de intoxicación por las siguientes enfermedades, que suelen presentarse en la infancia y la adolescencia:

• amigdalitis crónica, sinusitis; o reumatismo;
• hepatocolecistopatía;
• enfermedades del sistema genitourinario;
• hipertiroidismo;
• invasiones helmínticas.

Para excluir cada una de las patologías anteriores, si es necesario, se realizan consultas con los especialistas pertinentes y se tienen en cuenta los datos de los métodos de investigación instrumental y de laboratorio.

El examen físico debe comenzar con la determinación del desarrollo físico y la constitución del niño. En la tuberculosis, los índices antropométricos específicos (Erisman, Chulitskaya, etc.) pueden cambiar, se observa adelgazamiento de los huesos tubulares largos, reducción de las capas musculares y de grasa subcutánea. Durante el examen, es posible detectar un retraso del lado afectado en la participación en el acto respiratorio, marmoleado y palidez de la piel y las membranas mucosas, cianosis periorbitaria y cianosis del triángulo nasolabial, severidad de la red venosa subcutánea, cambios paraespecíficos en forma de queratoconjuntivitis, flictena, hiperemia moderada de las membranas mucosas de la faringe y la nariz, y exacerbaciones de la nasofaringitis. A menudo, con una infección tuberculosa activa, aparece eritema nodoso en la piel en áreas simétricas de las espinillas, los muslos y, con menos frecuencia, en otras áreas: manchas de color púrpura-rojo moderadamente dolorosas (infiltrados).

Si hay tos, se debe prestar atención a su naturaleza: la tuberculosis se caracteriza por una tos seca con liberación de una pequeña cantidad de esputo, con la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos puede haber una tos bitonal, con menos frecuencia, similar a la tos ferina, y con las formas destructivas de tuberculosis se produce hemoptisis.

Los cambios en el hemograma varían según la actividad y la gravedad del proceso tuberculoso. En la intoxicación tuberculosa, no suelen detectarse cambios característicos (linfocitosis y monocitosis moderadas, aumento moderado de la VSG e hipoalbuminemia). En la tuberculosis activa, se detecta leucocitosis de diversa gravedad. Las formas subagudas no comunes se caracterizan por un número normal o ligeramente aumentado de leucocitos (6-10 x ^10⁻¹ /l); en las formas agudas graves, hasta 15 x ^10⁻¹ /l. Además de determinar el número total de leucocitos, debe evaluarse la fórmula leucocitaria. En la tuberculosis activa en adultos y niños mayores de 7 años, el número de neutrófilos en banda aumenta (la fórmula leucocitaria se desplaza hacia la izquierda); en procesos destructivos extensos, el número de neutrófilos en banda alcanza el 20 %, a veces con la aparición de formas jóvenes (promielocitos y metamielocitos). Se puede detectar granularidad patológica de neutrófilos, especialmente en caso de un curso prolongado del proceso tuberculoso (hasta el 90% de los neutrófilos); después de que la actividad del proceso tuberculoso disminuye, este signo persiste más tiempo que otros cambios. Las formas poco comunes de tuberculosis que progresan favorablemente se caracterizan por una ligera eosinofilia; se observan hipo y aneosinofilia en la tuberculosis grave. La linfocitosis es característica del período temprano de la infección tuberculosa primaria; la linfopenia (10% y menos) ocurre a medida que el proceso progresa. El número de monocitos en pacientes con tuberculosis es normal o ligeramente aumentado. La monocitosis persistente ocurre con diseminación hematógena reciente. Una disminución en el número de monocitos ocurre en niños con tuberculosis primaria grave, neumonía caseosa.

El diagnóstico de la tuberculina es el principal método para identificar la infección y la enfermedad tuberculosa; se divide en masivo e individual (la descripción del método de diagnóstico de la tuberculina se refleja en una sección separada del manual).

• El diagnóstico masivo de la tuberculina se realiza mediante la prueba de Mantoux con 2 TE de derivado proteico purificado de Linnikova (PPD-L). Se lleva a cabo en instituciones de la red médica general. El diagnóstico masivo de la tuberculina tiene como objetivo lograr los siguientes objetivos:
  • identificación de un grupo de riesgo para la tuberculosis (infección primaria con MBT, sensibilidad creciente a la tuberculina y sensibilidad hiperérgica a la tuberculina);
  • selección de un contingente para la inmunización con la vacuna BCG;
  • Determinación del nivel de infección por MBT en la población infantil.
• El diagnóstico individual (clínico) de la tuberculina solo puede realizarse por prescripción médica en hospitales pediátricos, dispensarios antituberculosos, centros de consulta y diagnóstico, hospitales y sanatorios especializados en tuberculosis. Dicho diagnóstico persigue los siguientes objetivos:
  • aclaración del grado de actividad de la infección tuberculosa y la pertinencia de prescribir quimioprofilaxis;
  • determinación de la actividad del proceso tuberculoso;
  • determinación de la localización del proceso tuberculoso;
  • Evaluación de la eficacia del tratamiento antituberculoso.

Las indicaciones para el diagnóstico clínico de la tuberculina son la presencia de enfermedades crónicas de varios órganos y sistemas con un curso tórpido y ondulatorio con la ineficacia de los métodos de tratamiento tradicionales y la presencia de factores de riesgo adicionales para la infección con MBT y tuberculosis (contacto con un paciente con tuberculosis, falta de vacunación contra la tuberculosis, factores de riesgo social, etc.).

Para el diagnóstico individual, se utilizan la prueba de Mantoux con 2 TE de tuberculina purificada en dilución estándar, la prueba graduada cutánea, las pruebas intradérmicas de Mantoux con diversas diluciones de tuberculina purificada seca y la determinación del título intradérmico de tuberculina. La técnica para realizar estos métodos de diagnóstico se detalla en las instrucciones de uso del alérgeno de tuberculosis seco purificado.

Métodos microbiológicos para el diagnóstico de tuberculosis. La detección de MBT durante el análisis de material patológico es el método de referencia para el diagnóstico de tuberculosis. En niños con tuberculosis, el diagnóstico bacteriológico solo se puede confirmar en el 5-10% de los casos, y en adolescentes, en el 50%. Por lo tanto, cualquier material patológico se utiliza para el examen microbiológico: esputo, lavado gástrico, bronquios, orina, exudado, biopsia (punción) y líquido cefalorraquídeo.

Se utilizan métodos histológicos y citológicos de examen en pacientes con síndrome clínico y radiológico característico de tuberculosis, en ausencia de confirmación bacteriológica del diagnóstico. Se puede utilizar cualquier biopsia para el examen: ganglios linfáticos, piel, tejidos blandos, pulmones, pleura, mucosa bronquial, así como punciones ganglionares, líquido cefalorraquídeo y exudado pleural o pericárdico cuando los órganos y tejidos correspondientes estén involucrados en el proceso patológico. Estos estudios pueden realizarse tanto en hospitales de la red médica general como en instituciones especializadas en tuberculosis.

En las formas extrapulmonares de la enfermedad, las micobacterias pueden afectar casi cualquier órgano, por lo que una amplia variedad de material es adecuado para la investigación, incluidos diversos fluidos tisulares (cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, sinovial, ascítico, sangre, pus), punciones de médula ósea, tejidos resecados de uno u otro órgano obtenidos durante biopsias o intervenciones quirúrgicas, masas purulentas-necróticas, granulaciones, raspados de membranas sinoviales, ganglios linfáticos o punciones de su contenido.

Entre los métodos de investigación radiológica utilizados para el diagnóstico de la tuberculosis en las condiciones de una institución antituberculosa se encuentran los siguientes:

• fluorografía (incluida la digital);
• fluoroscopia y radiografía (utilizando tanto técnicas de película tradicionales como métodos de registro de imágenes digitales);
• tomografía (incluida la tomografía computarizada);
• Ultrasonido.