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Tuberculosis en niños y adolescentes
Último revisado: 12.07.2025
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El colapso de la URSS provocó un cambio drástico en la situación socioeconómica y un rápido deterioro del nivel de vida de la población en casi todas las antiguas repúblicas. Estos cambios provocaron un deterioro igualmente rápido de la situación epidemiológica de la tuberculosis. La incidencia de tuberculosis entre los migrantes aumentó de forma catastrófica y prácticamente no se controló. Las medidas preventivas para combatir la tuberculosis en varios focos, tanto en adultos como en niños, prácticamente no se implementaron. Al hablar de tuberculosis, no se puede ignorar que, en la última década, las manifestaciones de la enfermedad en la población adulta han cambiado significativamente. Así, según varios autores, más de la mitad de los pacientes presentan un curso agudo con fiebre y cambios pronunciados en la sangre periférica. Las complicaciones de la tuberculosis pulmonar en niños se han vuelto más frecuentes. La excreción masiva de bacterias y la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a los principales fármacos antituberculosos han aumentado drásticamente. Todo esto conlleva una disminución de la eficacia del tratamiento y la discapacidad de los pacientes.
Debido a la detección precoz de la tuberculosis en adultos, el riesgo de infección en niños ha aumentado. La tasa de infección en niños que conviven con personas enfermas es varias veces mayor que la de los niños de un entorno sano. Desde 1990, se ha observado un aumento en la incidencia en niños. La incidencia en niños con focos de tuberculosis se ha triplicado en Rusia (del 0,16 al 0,6%), superando en 50 veces la incidencia general en niños. En Rusia, predomina la tuberculosis respiratoria (78%). La principal forma es la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos. En niños, la frecuencia de excreción bacteriana en patología respiratoria es del 3,0%. En este contexto, en adolescentes, la tendencia a la propagación de la tuberculosis es similar a la de los adultos, con daño predominante al tejido pulmonar en forma de formas infiltrativas con excreción bacteriana en el 80% de los casos. La prevención y la detección temprana de la enfermedad son fundamentales en la lucha contra la tuberculosis infantil. Inmediatamente después del diagnóstico, es necesario iniciar el tratamiento de manera oportuna, su base es la terapia antibacteriana.
Los tisiólogos del país han acumulado una amplia experiencia en la prevención, detección oportuna y tratamiento de la tuberculosis. Diversas monografías y artículos científicos reflejan de forma exhaustiva los éxitos de la lucha contra la tuberculosis en la población adulta. Es sabido que el primer contacto con la infección tuberculosa, que culmina en infección y, en algunos casos, en enfermedad, se produce en la infancia y la adolescencia. Por lo tanto, las principales medidas de prevención de la tuberculosis deben implementarse en estos grupos de edad. Más de 50 años de prevención específica de la tuberculosis han provocado cambios significativos en el curso clínico de la enfermedad en niños y adolescentes, afectando la patomorfosis de la enfermedad. Se desarrollaron lesiones del sistema linfático y broncoadenitis grave tanto en el período preantibacteriano como en los primeros años de tratamiento antibacteriano. Sin embargo, por diversas razones, el sistema linfático no pudo actuar como barrera para frenar la propagación de la infección, afectando a los pulmones y otros órganos. La propagación del proceso a los pulmones y el desarrollo de complicaciones se convirtieron en las principales complicaciones de la enfermedad. Actualmente, en el contexto de la vacunación antituberculosa sistemática, que aumenta la resistencia general del organismo infantil, se revela con mayor claridad el papel protector del sistema linfático, cuya infección persiste durante un largo periodo. En algunos casos, no se desarrollan formas locales de la enfermedad; en otros, se detectan lesiones ganglionares de diversa gravedad, mientras que en los últimos años se han observado con mayor frecuencia formas menores de broncoadenitis. A pesar de los grandes éxitos, aún existen varios problemas sin resolver en el problema de la tuberculosis infantil. En particular, el porcentaje de cambios residuales irreversibles sigue siendo significativo, lo que dificulta la curación completa del paciente. En este contexto, la disminución de la prevalencia de la tuberculosis en la población durante los años 70 y 80 del siglo pasado, especialmente entre niños y adolescentes, condujo a una menor alerta sobre esta infección entre los médicos, especialmente entre los jóvenes.
Causas, patogenia y morfología de la tuberculosis primaria
El agente causal de la tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis. Si bien la tuberculosis era conocida en la antigüedad, existió una larga y persistente controversia entre diversos científicos sobre su etiología antes de que se descubriera su agente causal. La naturaleza infecciosa de la tuberculosis se demostró experimentalmente mucho antes de que se descubriera su agente causal. En 1865, el científico francés Villemin infectó conejos con tuberculosis inyectándoles por vía subcutánea tejidos de órganos afectados e inhalando esputo pulverizado de pacientes con tuberculosis.
En 1882, Robert Koch logró detectar un bacilo en focos de tuberculosis al teñir la preparación con azul de metileno y obtener un cultivo puro del patógeno. Los científicos han establecido que las micobacterias de la tuberculosis son altamente resistentes a los efectos de cualquier agente físico, químico y biológico. En condiciones favorables para su desarrollo, las micobacterias de la tuberculosis pueden mantener su viabilidad y virulencia durante mucho tiempo. Toleran el enfriamiento y la desecación prolongados.
Características de la tuberculosis en niños y adolescentes.
Debido al cambio de situación con la tuberculosis en Rusia y en varios otros países, el riesgo de infección de los niños ha aumentado. La tasa de infección de los niños que viven con personas enfermas es 2 veces mayor que la de los niños de un entorno sano. Desde 1990, se ha observado un aumento de la morbilidad infantil en Rusia: en los focos, ha aumentado más de 3 veces (del 0,16 al 0,56%), superando la morbilidad general de los niños en 50 veces. Entre los niños con tuberculosis que están en contacto con personas enfermas en la familia, se observa un número significativo de niños pequeños con formas diseminadas de tuberculosis. En la estructura de los niños recién infectados con la enfermedad en Rusia, predomina la tuberculosis de los órganos respiratorios (78%). La forma principal es la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos. En los niños, la frecuencia de excreción bacteriana en la patología respiratoria es del 3,0%. En los adolescentes, la tendencia a la propagación del proceso tuberculoso es similar a la de los adultos; Predominantemente, el tejido pulmonar se afecta en forma de formas infiltrativas con excreción bacteriana en el 80% de los casos.
La prevención y la detección temprana de la enfermedad son fundamentales en la lucha contra la tuberculosis infantil. Inmediatamente después del diagnóstico, es necesario iniciar el tratamiento oportuno, basado en la terapia antibacteriana.
La prevención específica de la tuberculosis durante más de 50 años ha provocado cambios significativos en la evolución clínica de la enfermedad en niños y adolescentes, afectando su patomorfosis. Con la vacunación antituberculosa sistemática y el aumento de la resistencia general del organismo infantil, la función protectora del sistema linfático se manifiesta con mayor claridad. La infección se retrasa durante mucho tiempo; en algunos casos, no se desarrollan formas locales de la enfermedad, en otros se observan diversos grados de daño ganglionar, mientras que en los últimos años se han diagnosticado cada vez más formas menores de broncoadenitis. A pesar de los grandes éxitos, persisten varios problemas sin resolver en el problema de la tuberculosis infantil. En particular, el porcentaje de cambios residuales irreversibles sigue siendo significativo, lo que dificulta la curación completa del paciente. En este contexto, la disminución de la prevalencia de la tuberculosis en la población, especialmente en niños y adolescentes, en las décadas de 1970 y 1980 del siglo pasado condujo a una menor alerta médica ante esta infección entre los médicos, especialmente entre los jóvenes.
En la primera infancia, se detectan predominantemente formas primarias de tuberculosis. En niños mayores y adolescentes, la tuberculosis secundaria se detecta en más del 50% de los casos.
La tuberculosis en diferentes categorías de edad tiene ciertas características, lo que contribuye a la formación de cambios residuales después de la enfermedad de diversa gravedad.
En recién nacidos y niños pequeños, la tuberculosis evoluciona de forma menos favorable que en niños mayores y se caracteriza por una tendencia a la generalización de la infección, su propagación principalmente por vía linfohematógena con la formación de focos extrapulmonares y la lesión del aparato linfático, lo que en ocasiones determina la gravedad de la enfermedad. A esta edad, predominan formas como el complejo tuberculoso primario, la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar. En la edad preescolar y escolar, la tuberculosis evoluciona favorablemente, la generalización del proceso es poco frecuente y las denominadas formas leves de tuberculosis, como la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos o periféricos, cobran protagonismo, especialmente en la actualidad.
La adolescencia también es crítica, ya que los cambios infiltrativos en los pulmones son relativamente frecuentes, se produce diseminación hematógena de la infección y se afectan las membranas serosas. Las formas predominantes son la tuberculosis pulmonar infiltrativa y diseminada. En los adolescentes, se produce una reestructuración significativa del sistema neuroendocrino, lo que tiene un efecto particularmente negativo en la evolución de la tuberculosis en casos de sobreinfección masiva.
Las peculiaridades del desarrollo de la enfermedad en diferentes períodos de edad están determinadas por las propiedades anatómicas, fisiológicas e inmunobiológicas del organismo.
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Tuberculosis en niños pequeños
Características anatómicas y fisiológicas de los niños pequeños:
- inmadurez de la inmunidad celular y humoral;
- La migración de células sanguíneas al lugar de la inflamación se ralentiza y se reduce:
- fagocitosis incompleta (se desarrolla la fase de absorción, se reduce la fase de digestión);
- deficiencia de componentes esenciales del complemento;
- las vías respiratorias superiores y la tráquea son cortas y anchas, las vías respiratorias restantes son estrechas y largas (alteración de la ventilación de los pulmones);
- sequedad relativa de la mucosa bronquial debido a un número insuficiente de glándulas mucosas, baja viscosidad de las secreciones;
- Los acinos son pobres en fibras elásticas;
- La cantidad insuficiente de surfactante provoca una fácil aparición de atelectasias;
- La pleura intersegmentaria prácticamente no está desarrollada, la pleura interlobar está poco desarrollada, no todas las capas de la pleura están formadas;
- reflejo de la tos poco desarrollado;
- Hay poco tejido linfoide en los ganglios linfáticos, el aparato valvular es débil y es posible el reflujo linfático;
- Numerosas anastomosis entre los ganglios linfáticos del mediastino:
- numerosas anastomosis entre vasos sanguíneos y linfáticos;
- inmadurez del centro termorregulador.
La tuberculosis en niños pequeños se detecta principalmente por derivación (el diagnóstico más frecuente es la neumonía; la ineficacia del tratamiento antibacteriano inespecífico obliga al diagnóstico diferencial con la tuberculosis). En niños menores de un año con tuberculosis, el contacto con la enfermedad se detecta en el 100% de los casos, y entre los 1 y los 3 años, en el 70-80% (el dicho es bien conocido: «Los niños pequeños no se infectan, simplemente enferman»); dos tercios de los niños pequeños con tuberculosis no están vacunados con BCG o no presentan signos posvacunales.
Las complicaciones más comunes son: lesiones broncopulmonares, diseminación hematógena a pulmones y meninges y desintegración del tejido pulmonar.
El diagnóstico tardío y el curso progresivo conducen a la muerte.
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Formas clínicas de tuberculosis en niños y adolescentes
La infección tuberculosa, al penetrar en el cuerpo del niño, puede afectar a todos los órganos y sistemas. El bacilo de la tuberculosis no solo penetra el cabello, las uñas y los dientes. Por lo tanto, existen diversas formas de tuberculosis. En la infancia, se desarrollan principalmente formas primarias de tuberculosis. En niños mayores y adolescentes, la tuberculosis secundaria se presenta en más del 50% de los casos. Según la clasificación internacional, la tuberculosis se divide en tuberculosis respiratoria, tuberculosis del sistema nervioso, tuberculosis de otros órganos y sistemas y tuberculosis miliar.
Examen de niños y adolescentes con tuberculosis
La tuberculosis infantil se caracteriza por un marcado polimorfismo en las manifestaciones clínicas y la ausencia de síntomas específicos, lo que dificulta considerablemente el diagnóstico. No existe un solo signo clínico característico de la tuberculosis. A menudo, las manifestaciones iniciales de la infección tuberculosa en niños se manifiestan únicamente en cambios de comportamiento y síntomas generales de intoxicación. Por lo tanto, la condición fundamental para un diagnóstico oportuno y correcto es un examen completo.
Examen de pacientes con tuberculosis
Semiótica de la tuberculosis
Al realizar la anamnesis, es necesario identificar todos los factores que contribuyen a la infección y al desarrollo de la enfermedad. Asimismo, los pediatras generales deben prestar especial atención a los niños y adolescentes infectados con MBT que presenten factores que aumenten el riesgo de tuberculosis:
- padecen frecuentemente infecciones respiratorias agudas (gripe, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, infección por RS);
- niños con enfermedades crónicas y frecuentemente recurrentes de diversas partes del tracto respiratorio (nasofaringitis crónica, sinusitis, amigdalitis crónica, bronquitis crónica y neumonía);
- Niños y adolescentes con otras enfermedades crónicas no específicas, incluida la diabetes mellitus:
- niños y adolescentes que reciben tratamiento con glucocorticoides.
Métodos de detección de la tuberculosis
El diagnóstico masivo de tuberculina se realiza mediante una RM con 2 unidades de tuberculina (RM con 2 UT) en niños y adolescentes vacunados contra la tuberculosis, una vez al año, a partir del año de edad; para niños y adolescentes no vacunados contra la tuberculosis, una vez cada 6 meses, a partir de los 6 meses de edad hasta la vacunación.
La fluorografía se realiza en adolescentes, estudiantes (en escuelas, instituciones de educación superior y secundaria especializada), trabajadores y personas sin organización social. El examen se realiza en el lugar de trabajo o estudio, y en el caso de quienes trabajan en pequeñas empresas y personas sin organización social, en clínicas y centros de tuberculosis.
Métodos de detección de la tuberculosis
Diagnóstico de la tuberculina
El diagnóstico tuberculina consiste en un conjunto de pruebas diagnósticas para determinar la sensibilización específica del organismo a la MBT mediante tuberculina. Desde su creación hasta la actualidad, el diagnóstico tuberculina no ha perdido su relevancia y sigue siendo un método clave para el examen de niños, adolescentes y jóvenes. Al entrar en contacto con micobacterias (infección o vacunación con BCG), el organismo responde con una reacción inmunológica específica y se vuelve sensible a la posterior introducción de antígenos de micobacterias, es decir, se sensibiliza a ellas. Esta sensibilidad, de naturaleza retardada (es decir, la reacción específica se manifiesta después de un tiempo determinado, de 24 a 72 horas), se denomina hipersensibilidad retardada. La tuberculina posee una alta especificidad, actuando incluso en diluciones muy altas. La administración intradérmica de tuberculina a una persona previamente sensibilizada, ya sea por infección espontánea o como resultado de la vacunación con BCG, provoca una respuesta específica con valor diagnóstico.
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Tratamiento preventivo (profiláctico) de la tuberculosis
El tratamiento preventivo para la tuberculosis es prescrito por un fisiopediatra. Esta área de trabajo debe ser prioritaria en el servicio de fisiopediatría. El tratamiento preventivo se realiza en niños y adolescentes infectados por primera vez con tuberculosis (viraje, período inicial de infección tuberculosa latente), así como en grupos de alto riesgo de tuberculosis.
Si se establece un cambio de turno, el niño es derivado a un médico especialista en tuberculosis, quien lo monitoriza durante un año. Tras el período inicial de la primoinfección tuberculosa, el niño permanece infectado con MBT (en ausencia de factores de riesgo de tuberculosis, siempre que se realice una quimioprofilaxis oportuna) o desarrolla tuberculosis local en distintos momentos tras la primoinfección (dependiendo de la masividad, la virulencia de la MBT y el estado del macroorganismo).
Medicamentos
Vacunación contra la tuberculosis
En la infancia, el principal método de prevención de la tuberculosis es la vacunación con las vacunas BCG y BCG-M. Según el calendario ruso de vacunación contra infecciones infantiles, la primovacunación con la vacuna BCG se realiza en todos los recién nacidos sanos entre el 3.º y el 7.º día de vida. La revacunación está sujeta a los niños de 7 a 14 años con una prueba de tuberculosis persistentemente negativa con 2 TE. Los niños con infección por tuberculosis no están sujetos a revacunación. Al cumplir los 15 años, independientemente de los resultados del diagnóstico de la tuberculina, no se realiza la vacunación contra la tuberculosis. Todas las actividades de vacunación se llevan a cabo de acuerdo con el calendario de vacunación contra infecciones infantiles.
La vacunación, destinada a generar inmunidad artificial contra diversas enfermedades infecciosas, se ha convertido en la medida preventiva más extendida en medicina durante el siglo XX. Dependiendo de la virulencia de los microorganismos, el papel del sistema inmunitario en la patogénesis de las enfermedades infecciosas que causan y su especificidad, en algunos casos la vacunación previene la aparición de la enfermedad (viruela, tétanos, poliomielitis), mientras que en otros afecta principalmente su evolución. El criterio principal para determinar el método de inmunización masiva contra cualquier enfermedad es su viabilidad biológica en condiciones epidemiológicas específicas. Cuanto menor sea la efectividad específica de la vacuna, mayor será la importancia de las consecuencias negativas de su uso (complicaciones). En consecuencia, la mejora de la situación epidemiológica conlleva naturalmente una revisión de las tácticas de vacunación.
Использованная литература