Síntomas del síndrome meníngeo

Los signos objetivos típicos del síndrome meníngeo, es decir, la irritación de las meninges, son los síntomas de Brudzinski y de Kernig, y la rigidez de los músculos del cuello, que se detectan en el paciente independientemente de la causa que los haya provocado.

Se detecta rigidez muscular cervical en un paciente en decúbito supino. Durante la flexión pasiva de la cabeza, se observa una tensión pronunciada de los músculos cervicales y occipitales, lo que impide que el mentón se acerque al pecho. La rigidez muscular cervical suele ir acompañada de rigidez de la espalda y de los extensores de las extremidades. Puede presentarse rigidez falsa en pacientes con espondiloartrosis, espondilosis cervical y características constitucionales del sistema esquelético. La rigidez muscular cervical también puede estar ausente en niños menores de 6 meses. La rigidez muscular cervical debe examinarse con especial cuidado en pacientes con traumatismo craneocervical agudo.

El síntoma de Kernig es la incapacidad de extender completamente la pierna a nivel de la articulación de la rodilla, con la cadera y la rodilla dobladas en un ángulo de 90°. En un paciente con daño cerebral agudo, el síntoma de Kernig puede ser menos pronunciado en el lado de la paresia. La extensión pasiva de la pierna a nivel de la articulación de la rodilla puede ser difícil en casos de rigidez muscular difusa y patología articular. Una característica distintiva del síntoma de Kernig es la rigidez muscular pronunciada (contractura muscular), que impide la extensión completa.

Al evaluar la rigidez de los músculos del cuello, es posible que las piernas se flexionen involuntariamente en las articulaciones de la rodilla y la cadera, lo cual se considera un síntoma de Brudzinski superior positivo. Si al examinar el síntoma de Kernig se observa flexión en la articulación de la rodilla de la pierna contraria, se trata del síntoma de Brudzinski inferior. Flexionar las piernas por las articulaciones de la rodilla y acercarlas al cuerpo al presionar la sínfisis púbica se considera un síntoma de Brudzinski medio positivo.

En los niños, un signo importante de irritación de las meninges es la postura del perro de muestra: tumbarse de lado con la cabeza hacia atrás, las rodillas flexionadas y las piernas dobladas hacia el estómago. En los bebés, también se detecta el síntoma de suspensión de Lesage: el bebé, elevado por encima de la cama por las axilas, lleva las piernas hacia el estómago y las mantiene en esta posición.

Los síntomas meníngeos se combinan con cefalea intensa, fotofobia y fonofobia, náuseas, vómitos repetidos e hiperestesia cutánea. La utilidad de estos signos para diagnosticar la irritación meníngea en ausencia de otros síntomas meníngeos es ambigua, aunque en ciertas situaciones preceden a la aparición de síntomas meníngeos, que se presentan en las primeras etapas de la enfermedad. La correcta interpretación de la naturaleza y la gravedad de la cefalea y la hiperestesia cutánea, teniendo en cuenta el cuadro clínico general (presencia de signos de inflamación, traumatismo craneoencefálico previo, etc.), permite sospechar la participación de las meninges en el proceso patológico y elegir las estrategias de manejo adecuadas.

A medida que la enfermedad progresa, suele presentarse un cuadro clínico de síndrome meníngeo completo. Se presentan depresión de la consciencia, estupefacción, somnolencia hasta estupor profundo y coma. Cuando se afecta el tejido cerebral, se desarrolla un déficit neurológico focal.

La gran mayoría de los pacientes con meningitis presentan manifestaciones inflamatorias y tóxicas de la enfermedad: fiebre, hiperhidrosis y cambios en el recuento de glóbulos blancos. La sensibilidad de los síntomas meníngeos aislados para detectar daño a las membranas es relativamente baja; una combinación de signos como rigidez muscular del cuello, síntomas de Kernig y Brudzinsky, fiebre, cefalea (que aumenta con la tos y el esfuerzo) y alteración de la consciencia son mucho más significativos. La interpretación de los resultados del estudio de los síntomas meníngeos requiere la consideración obligatoria de los datos anamnésicos, el cuadro clínico de la enfermedad y los estudios paraclínicos. En este sentido, cabe señalar que la punción lumbar es necesaria en algunos pacientes con cuadro clínico de enfermedad inflamatoria, pero en ausencia de síntomas meníngeos.

Hay que tener en cuenta que en caso de fenómenos inflamatorios moderadamente expresados en el líquido cefalorraquídeo, la gravedad de los síntomas meníngeos puede ser mínima o estar totalmente ausente, aumentando en caso de meningitis grave (>1000 células en 1 μl de líquido cefalorraquídeo).

El desarrollo agudo del síndrome meníngeo en un contexto de estrés físico o emocional, durante el período de vigilia activa, acompañado de cefalea intensa y repentina (puede ocurrir como un golpe, una sensación de agua hirviendo derramada en la parte posterior de la cabeza o la espalda), puede indicar una hemorragia subaracnoidea espontánea. La hemorragia extensa puede ir acompañada de depresión de la conciencia desde estupor hasta coma profundo, desarrollo de convulsiones epilépticas únicas o seriadas. La aparición simultánea de déficit neurológico focal es característica de la hemorragia subaracnoidea parenquimatosa. El síndrome meníngeo en combinación con confusión o depresión de la conciencia ocurre en la encefalopatía hipertensiva aguda. El déficit neurológico focal no es característico de esta afección. Los indicios de traumatismo craneoencefálico o cervical reciente, los rastros de traumatismo craneoencefálico en combinación con síntomas meníngeos y depresión de la conciencia tienen una alta probabilidad de indicar una hemorragia subaracnoidea traumática.

El síndrome meníngeo puede presentarse con lesiones volumétricas del cerebro y sus membranas (tumores, hematomas, abscesos, parásitos). En esta situación, es posible tanto la irritación directa de las meninges por la neoplasia como el efecto causado por un aumento significativo de la presión intracraneal. En ocasiones, se produce un efecto tóxico sobre las membranas. La gran mayoría de los pacientes presentan déficit neurológico focal. Su gravedad y naturaleza dependen de la localización y el tamaño del foco patológico. Estas afecciones también se caracterizan por un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, que se detecta durante una punción lumbar. Por lo general, es posible un aumento del contenido de proteínas en el líquido cefalorraquídeo en ausencia de cambios inflamatorios.

La diseminación de una neoplasia maligna en las meninges (carcinomatosis) puede provocar el desarrollo de un síndrome meníngeo de progresión lenta. Además, en estos pacientes se detectan síntomas neurológicos focales, incluyendo daño a los nervios craneales. En algunos casos, los trastornos neurológicos superan a otras manifestaciones del proceso oncológico, incluso las asociadas con la localización de la lesión primaria.

Las infecciones con intoxicación también pueden provocar el desarrollo de síndrome meníngeo (gripe, salmonelosis). La observación cuidadosa del paciente y la evaluación de su estado clínico son fundamentales para establecer el diagnóstico correcto en esta situación; a menudo se requiere una punción lumbar para descartar una lesión meníngea (meningitis secundaria).

El pseudotumor cerebral es un síndrome poco común que se caracteriza por el aumento de la hipertensión intracraneal, hinchazón del disco óptico y trastornos oculomotores (en particular, daño al nervio abducens).

La encefalopatía por radiación puede desarrollarse en pacientes sometidos a radioterapia para neoplasias cerebrales. Esta afección suele presentar una combinación de manifestaciones características de la enfermedad subyacente (tumor cerebral) y las consecuencias de la exposición a la radiación (síntomas focales o multifocales, convulsiones epileptiformes y síntomas meníngeos) que aparecen inmediatamente después de la radioterapia.

Si la excreción de líquidos corporales está alterada (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal, hipoosmolaridad sanguínea, hiponatremia), puede desarrollarse hiperhidratación (intoxicación hídrica). El síndrome meníngeo moderado se acompaña de calambres, trastornos asténicos, posiblemente ascitis e hidrotórax.

El síndrome pseudomeníngeo se produce por causas que impiden o impiden la movilidad de la columna cervical y las articulaciones de la rodilla, simulando así la presencia de síntomas meníngeos (rigidez muscular del cuello, signo de Kernig). Con mayor frecuencia, se debe a un aumento del tono muscular (parkinsonismo), paratonía (continencia en lesiones extrapiramidales) o patología ortopédica (espondiloartrosis y espondilosis, incluyendo aquellas con síndrome de dolor intenso).

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