Sueño y vigilia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Casi la mitad de la población de EE. UU. Padece trastornos del sueño, mientras que la falta crónica de sueño conduce a trastornos emocionales, problemas de memoria, deterioro de las habilidades motrices finas, reducción del rendimiento y un mayor riesgo de lesiones causadas por el tránsito. Los trastornos del sueño también contribuyen a la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Los tipos más comunes de trastornos del sueño son el insomnio y la somnolencia diurna patológica (PDS). Insomnio: una violación del sueño y para mantener el sueño o una sensación de sueño deficiente. PDS se caracteriza por una tendencia a quedarse dormido durante el día, es decir, en el período de vigilia es normal. El insomnio y el PDS no son enfermedades independientes, sino síntomas de diversas enfermedades asociadas con los trastornos del sueño. El término "parasomnia" se refiere a una serie de condiciones diferentes que surgen en un sueño o asociadas a él.

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Fisiología del sueño

Hay dos fases del sueño: fase de sueño sin movimiento rápido de los ojos [fase de sueño sin REM, y la fase de sueño de onda lenta, o de NREM (POP movimientos rápidos de los ojos) del sueño] y la fase de sueño con movimiento rápido de los ojos (fase de sueño con REM) y sueño REM , la fase del sueño paradójico o REM (movimientos oculares rápidos) del sueño. Ambas fases se caracterizan por cambios fisiológicos apropiados.

El sueño lento (sin BDG) representa del 75 al 80% del tiempo total de sueño en adultos. Consta de cuatro etapas de acuerdo con el aumento en la profundidad del sueño, y las etapas se repiten cíclicamente de 4 a 5 veces por noche (vea la Figura 215-1). El EEG observado en la etapa I difusa desaceleración de la actividad eléctrica con la aparición de 9 (theta) - una frecuencia de ritmo de 4-8 Hz, y en las etapas III y IV - 5 (delta) - frecuencia de ritmo de 1 / 2-2 Hz. Los movimientos lentos y rotacionales de los ojos, que caracterizan la vigilia y el comienzo de la primera etapa, desaparecen en las etapas posteriores del sueño. Además, la actividad muscular disminuye. Las etapas III y IV son etapas de sueño profundo con un alto umbral de despertar; Despertado en esta etapa del sueño, una persona lo caracteriza como un "sueño de alta calidad". Después de la fase de sueño lento, comienza la fase de sueño rápido (con BDG), que se caracteriza por una actividad rápida de bajo voltaje en el EEG y la atonía muscular. La profundidad y la frecuencia de la respiración en esta fase del sueño son variables, caracterizadas por los sueños.

Las necesidades individuales de duración del sueño varían ampliamente, de 4 a 10 horas durante el día. Los recién nacidos pasan la mayor parte del día en un sueño; Con la edad, el tiempo total y la profundidad del sueño tienden a disminuir, y el sueño se vuelve más intermitente. En personas mayores, la etapa IV del sueño puede estar ausente por completo. Dichos cambios a menudo van acompañados de somnolencia y fatiga diurna patológica con la edad, pero su importancia clínica no está clara.

Examen

Anamnesis. Es necesario evaluar la duración y calidad del sueño, en particular, especifique la hora de ir a dormir, dormir la tentnost (período de tiempo desde el momento de ir a la cama a dormir el momento), el despertador por la mañana, el número de despertares durante la noche, el número y la duración de los episodios de sueño durante el día. Mantener un diario de sueño individual le permite recopilar información más confiable. Siempre es necesario especificar las circunstancias antes de acostarse (tales como comer o beber, mental o actividad física), así como para averiguar no asignada (o cancelada) si el paciente alguna medicación, aprender acerca de la actitud del paciente con el alcohol, la cafeína, fumar, el nivel y la duración del ejercicio antes de acostarse. Deben tenerse en cuenta los síntomas mentales, en particular la depresión, la ansiedad, la manía y la hipomanía.

Es necesario compartir claramente la dificultad de conciliar el sueño y, de hecho, perturbar el sueño (dificultad para mantener el sueño). Dificultad para dormirse es típico para el síndrome de sueño tardío (síndrome de fase y el inicio del sueño retrasada, la fase del sueño retrasada), insomnio psicofisiológico crónica, falta de higiene del sueño, síndrome de piernas inquietas "" o fobias en la infancia. La dificultad para mantener el sueño generalmente acompaña al síndrome del sueño temprano, la depresión, el síndrome de apnea central del sueño, el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño o el envejecimiento.

La gravedad de la somnolencia patológica diurna se caracteriza por los resultados de una evaluación de las situaciones que predisponen a quedarse dormido. Una de las herramientas de evaluación situacional populares es la Escala de somnolencia de Epworth; la suma de 10 puntos indica una somnolencia patológica diurna.

Debe conocer los síntomas específicos del paciente asociados con los trastornos del sueño (por ejemplo, ronquidos, respiración intermitente, otros trastornos respiratorios durante la noche, movimientos excesivos y espasmos de las extremidades); Tal vez se le dé una descripción más precisa de los síntomas nocturnos del paciente al cónyuge u otros miembros de la familia.

Es necesario saber si un historial de enfermedades tales como COPD o asma, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, enfermedad de reflujo gastroesofágico, enfermedades neurológicas (en particular, el motor y los trastornos degenerativos) y cualquier enfermedad con dolor (por ejemplo, artritis reumatoide), que puede perturbar el sueño

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Escala de somnolencia de Epoort

La situación

• Te sientas y lees
• ¿Ves la televisión?
• Estás sentado en un lugar público
• Viaja en el automóvil como pasajero durante 1 hora
• Te acuestas para descansar después de la cena
• Te sientas y hablas con alguien
• Te sientas tranquilamente después de la cena (sin alcohol)
• Estás sentado en el coche, deteniéndote durante unos minutos en la carretera

En cada situación, la probabilidad de quedarse dormido es estimada por el paciente como "no" - 0, "fácil" - 1, "moderada" - 2 o "alta" - 3. La suma de los puntos 10 indica una somnolencia patológica durante el día.

Examen físico El examen físico está dirigido principalmente a identificar los síntomas característicos del síndrome de apnea obstructiva del sueño, en particular la obesidad con una distribución predominante de tejido adiposo en el cuello o el diafragma; hipoplasia de la mandíbula inferior y retrognatosa; congestión nasal; aumento de amígdalas, lengua, paladar blando, hiperplasia de la mucosa faríngea. El tórax se examina para detectar cifoescoliosis y respiración estridorosa.

Es necesario prestar atención a la presencia de síntomas de insuficiencia ventricular derecha. Se debe llevar a cabo un examen neurológico exhaustivo.

Investigación instrumental. Se necesitan estudios adicionales cuando el diagnóstico clínico es incierto o cuando la efectividad del tratamiento prescrito es insatisfactoria. Los pacientes con problemas obvios (por ejemplo, con un hábito característico que está en una situación estresante trabajando en un turno de noche) no necesitan investigación adicional.

La polisomnografía está indicada para la eliminación de trastornos tales como el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la narcolepsia o el síndrome de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño. La polisomnografía cubre parámetros de monitorización como EEG, movimientos oculares, frecuencia cardíaca, BH, saturación de oxígeno, tono muscular y actividad del sueño. Para registrar movimientos anormales durante el sueño, use la grabación de video. La polisomnografía en casos típicos se realiza en laboratorios de sueño. El equipo para uso doméstico todavía no está ampliamente disponible.

Con la ayuda de una prueba de latencia múltiple del sueño (MTLS, para evaluar la somnolencia diurna), la tasa de quedarse dormido se estima en cinco estudios polisomnográficos separados por intervalos de dos horas. El paciente se coloca en una habitación oscura y se le pide que se duerma; el proceso de quedarse dormido y la etapa de sueño (incluida la fase de sueño rápido) se registran en la polisomnografía. Y en la prueba de vigilia del paciente, por el contrario, piden que no se duerma en una habitación silenciosa. La prueba de vigilia, presumiblemente, es un método más preciso para evaluar la propensión del paciente a conciliar el sueño durante el día.

Los pacientes con PDS también se examinan para la función renal, hepática y tiroidea.

Tratamiento del sueño y la vigilia

Las violaciones específicas están sujetas a corrección. En primer lugar, es necesario garantizar una higiene del sueño adecuada, cuya inobservancia es la causa de los trastornos del sueño, y la corrección es a menudo el único tratamiento necesario para eliminar los trastornos leves del sueño.

Pastillas para dormir Las recomendaciones generales sobre el uso de pastillas para dormir tienen como objetivo minimizar el abuso, el uso indebido y la adicción.

Todos los fármacos hipnóticos afectan a los receptores GABAérgicos y prolongan los efectos inhibidores de GABA. Las drogas difieren principalmente en la duración de la acción (vida media) y el tiempo antes del inicio de la acción terapéutica. Los medicamentos de acción corta están indicados para los trastornos del sueño. Se recomiendan medicamentos con una mayor duración de acción si hay problemas para mantener el sueño. El efecto posterior de estos medicamentos durante el día es más fácil de tolerar, especialmente después de la admisión prolongada y las personas de edad avanzada. Si la ingesta de hipnóticos aparece sedación excesiva, falta de coordinación y otros síntomas Efecto secundario durante el día, evitar las actividades que requieren mayor atención (por ejemplo, conducir), así como para reducir la dosis de la droga, suspender el medicamento o sustituirla por otra del testimonio. El espectro de efectos secundarios de los hipnóticos incluye amnesia, alucinaciones, trastornos de coordinación y caídas.

Las pastillas para dormir se recetan con precaución a las personas con insuficiencia respiratoria. Debe recordarse que en los ancianos cualquier pastilla para dormir, incluso en pequeñas dosis, puede causar disforia, agitación o agravamiento del delirio y la demencia.

Medidas para mejorar el sueño

Evento	Ejecución
Sueño regular	Dormir y especialmente despertar a la misma hora todos los días, incluidos los fines de semana. No se recomienda permanecer en la cama excesivamente.
Restricción del tiempo de estadía en la cama	La restricción del tiempo pasado en la cama mejora el sueño. Si no puede dormir durante 20 minutos, debe levantarse de la cama y regresar cuando reaparece la somnolencia. La ropa de cama se usa solo para este propósito: para dormir, pero no para leer, comer o mirar programas de televisión.
Fallo, si es posible, de dormir durante el día. Las excepciones solo son permitidas para personas que trabajan en turnos, ancianos y narcolepsia	Dormir durante el día agrava las molestias en el sueño nocturno en personas con insomnio. Como regla general, el sueño diurno reduce la necesidad de estimulantes en personas con narcolepsia y mejora la eficiencia de las calles que trabajan por turnos. Se prefiere el sueño diurno al mismo tiempo, su duración no debe exceder los 30 minutos.
Observancia de los rituales antes de ir a dormir	Ejecución antes de irse a la cama con las actividades diarias habituales: cepillarse los dientes, lavar, programar un despertador, generalmente ayuda a conciliar el sueño.
Proporcionando un ambiente externo que es propenso a dormir	El dormitorio debe ser oscuro, tranquilo y fresco; solo debe usarse para dormir. La oscuridad en la habitación es proporcionada por cortinas densas o una máscara especial, el silencio es tapones para los oídos para los oídos.
Selección de almohadas cómodas	Para mayor comodidad, puede colocar cojines debajo de las rodillas o debajo de la cintura. Se recomienda una almohada grande debajo de las rodillas en situaciones donde el dolor de espalda interrumpe el sueño normal.
Ejercicio regular	El estrés físico es útil para un sueño saludable y alivio del estrés, pero si te ejercitas tarde en la noche, el efecto puede revertirse: la estimulación del sistema nervioso interfiere con la relajación y la conciliación.
Uso de técnicas de relajación	El estrés y la ansiedad perturban el sueño. Leer o tomar un baño tibio antes de acostarse puede ayudarlo a relajarse. Puede utilizar métodos especiales de relajación, como la representación mental de imágenes visuales, relajación muscular, ejercicios de respiración. Los pacientes no deben seguir el tiempo por el reloj.
Negarse a tomar medicamentos estimulantes y diuréticos	No se recomienda beber alcohol o cafeína, fumar, comer alimentos que contengan cafeína (chocolate), tomar anorexígenos y diuréticos poco antes de acostarse.
Uso de luz brillante durante la vigilia	La luz durante la vigilia mejora la regulación de los ritmos circadianos

El uso a largo plazo de las pastillas para dormir no se recomienda debido al riesgo de habituación (tolerancia) y dependencia (retirada) cuando la retirada repentina de la droga puede causar insomnio, ansiedad, temblores e incluso convulsiones. Efectos similares son característicos de la abolición de las benzodiazepinas (en particular, triazolam). Para reducir los efectos negativos debido a la cancelación, se recomienda prescribir la dosis mínima efectiva durante un tiempo corto, reduciéndola gradualmente antes de retirar por completo el medicamento. La droga de una nueva generación de la duración promedio de acción de eszopiclona (1-3 mg antes de acostarse) no causa habituación y dependencia incluso con el uso prolongado (hasta 6 meses).

Otros sedantes. Para la inducción y el mantenimiento del sueño, use una amplia gama de medios que no son píldoras para dormir clásicas. Popular bebida, que no es la mejor, ya que el uso a largo plazo de alcohol en dosis elevadas conduce a una sensación de "debilidad" después del sueño, el sueño intermitente con despertares frecuentes, somnolencia durante el día. Además, el alcohol perturba la respiración durante el sueño en personas con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Algunos antihistamínicos OTC (por ejemplo, doxilamina, difeningidraminu) efecto hipnótico también inherente, pero su acción es un poco predecible al mismo tiempo efectos secundarios altamente probables como sedación residual durante el día, estado de confusión y efectos anticolinérgicos sistémicos, que son más comunes en los ancianos.

Recomendaciones para el uso de hipnóticos

• Definición de indicaciones claras y objetivos de tratamiento.
• Asignación de dosis efectivas mínimas.
• Limite la duración del tratamiento a varias semanas.
• Selección de dosis individuales
• Reducir las dosis mientras toma depresores del sistema nervioso central o el alcohol y las enfermedades de la calle de los riñones y el hígado.
• Evitar el uso de pastillas para dormir para personas con síndrome de apnea del sueño, con antecedentes de abuso de pastillas para dormir y mujeres embarazadas.
• Evite la abstinencia abrupta de medicamentos (en cambio, una reducción gradual de la dosis).
• Llevar a cabo evaluaciones repetidas de la efectividad y seguridad del tratamiento.

Las dosis bajas de algunos antidepresivos por la noche también pueden mejorar el sueño: por ejemplo, doxepina 25-50 mg, trazodona 50 mg, trimipramina 75-200 mg y paroxetina 5-20 mg. Sin embargo, se usan principalmente cuando las pastillas para dormir estándar son poco tolerables (rara vez) o hay depresión.

La melatonina es la hormona de la epífisis, cuya secreción es estimulada por la oscuridad y reprimida por la luz. Vinculación a los receptores del mismo nombre en el núcleo supraquiasmal del hipotálamo, la melatonina afecta indirectamente el ritmo circadiano, especialmente en las etapas iniciales del sueño fisiológico. Recepción de la melatonina (0,5-5 mg por vía oral por lo general a la hora de acostarse) puede eliminar los trastornos del sueño asociados con trabajo por turnos, con el fracaso de los biorritmos cuando se mueve a una zona horaria diferente, y con ceguera, síndrome de sueño y fragmentación finales de sueño en la vejez. La melatonina debe tomarse solo en el momento en que se secreta la melatonina endógena, de lo contrario, solo puede agravar las alteraciones del sueño. La eficacia de la melatonina aún no se ha demostrado, y existen datos experimentales sobre el efecto negativo de la melatonina en el sistema cardiovascular. Las preparaciones comerciales de melatonina no han sido aprobadas por las autoridades reguladoras, por lo tanto, se desconoce el contenido de sustancia activa en ellas y su pureza, así como los efectos terapéuticos con el uso prolongado. Se recomienda el uso de melatonina bajo la supervisión de un médico.