Trastorno del sueño y de la vigilia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Casi la mitad de la población estadounidense padece trastornos del sueño, y la privación crónica del sueño provoca angustia emocional, problemas de memoria, problemas de motricidad fina, disminución del rendimiento y un mayor riesgo de lesiones por accidentes automovilísticos. Los trastornos del sueño también contribuyen a la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Los tipos más comunes de trastornos del sueño son el insomnio y la somnolencia diurna patológica (SDP). El insomnio es un trastorno que afecta la conciliación y el mantenimiento del sueño, o una sensación de sueño de mala calidad. La SDP se caracteriza por la tendencia a quedarse dormido durante el día, es decir, durante el período normal de vigilia. El insomnio y la SDP no son enfermedades independientes, sino síntomas de diversas enfermedades asociadas con los trastornos del sueño. El término "parasomnias" se refiere a diversas afecciones que ocurren durante el sueño o están asociadas con él.

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Fisiología del sueño

El sueño se divide en dos fases: el sueño no REM (sueño de ondas lentas, también conocido como sueño no REM) y el sueño REM (sueño REM). Ambas fases se caracterizan por cambios fisiológicos correspondientes.

El sueño no REM representa del 75 al 80% del tiempo total de sueño en adultos. Consiste en cuatro etapas de profundidad de sueño creciente, y las etapas se repiten cíclicamente de 4 a 5 veces por noche (ver Fig. 215-1). En la etapa I, el EEG muestra una ralentización difusa de la actividad eléctrica con la aparición de un ritmo 9 (theta) con una frecuencia de 4 a 8 Hz, y en las etapas III y IV, un ritmo 5 (delta) con una frecuencia de 1/2 a 2 Hz. Los movimientos oculares lentos y rotatorios que caracterizan la vigilia y el comienzo de la etapa I desaparecen en las etapas posteriores del sueño. La actividad muscular también disminuye. Las etapas III y IV son etapas de sueño profundo con un alto umbral de despertar; una persona que se despierta en esta etapa del sueño lo caracteriza como "sueño de alta calidad". La fase de sueño de ondas lentas es seguida por la fase de sueño REM, caracterizada por una actividad rápida de bajo voltaje en el EEG y atonía muscular. La profundidad y frecuencia de la respiración en esta fase del sueño son inconsistentes y el soñar es característico.

Las necesidades individuales de sueño varían considerablemente, de 4 a 10 horas diarias. Los recién nacidos pasan la mayor parte del día durmiendo; con la edad, el tiempo total y la profundidad del sueño tienden a disminuir, y el sueño se vuelve más intermitente. En las personas mayores, la etapa IV del sueño puede estar completamente ausente. Estos cambios suelen ir acompañados de somnolencia diurna patológica y fatiga con la edad, pero su relevancia clínica no está clara.

Encuesta

Historial médico. Es importante evaluar la duración y la calidad del sueño, en particular la hora de acostarse, la latencia del sueño (el tiempo transcurrido entre acostarse y quedarse dormido), la hora de despertarse por la mañana, el número de despertares nocturnos y el número y la duración de las siestas diurnas. Llevar un registro personal del sueño permite obtener información más fiable. Siempre es importante aclarar las circunstancias antes de acostarse (en particular, la ingesta de alimentos o alcohol, la actividad física o mental), así como averiguar si el paciente toma algún medicamento recetado (o ha interrumpido su uso), su actitud hacia el alcohol, la cafeína y el tabaco, y el nivel y la duración de la actividad física antes de acostarse. Se deben registrar los síntomas psiquiátricos, en particular la depresión, la ansiedad, la manía y la hipomanía.

Es necesario distinguir claramente entre la dificultad para conciliar el sueño y los trastornos del sueño propiamente dichos (dificultad para mantener el sueño). La dificultad para conciliar el sueño es característica del síndrome de inicio tardío del sueño (también conocido como síndrome de la fase de sueño retrasada), el insomnio psicofisiológico crónico, la higiene del sueño inadecuada, el síndrome de piernas inquietas o las fobias infantiles. La dificultad para mantener el sueño suele acompañar al síndrome de inicio precoz del sueño, la depresión, el síndrome de apnea central del sueño, el síndrome de movimiento periódico de las extremidades o el envejecimiento.

La gravedad de la somnolencia diurna patológica se caracteriza según los resultados de la evaluación de las situaciones que predisponen a conciliar el sueño. Una de las herramientas de evaluación situacional más populares es la Escala de Somnolencia de Epworth; una puntuación de 10 indica somnolencia diurna patológica.

Se debe preguntar al paciente sobre síntomas específicos asociados con trastornos del sueño (por ejemplo, ronquidos, dificultad para respirar, otros trastornos respiratorios nocturnos, movimientos excesivos y espasmos de las extremidades); los cónyuges u otros miembros de la familia pueden proporcionar una descripción más precisa de los síntomas nocturnos del paciente.

Es importante saber si existen antecedentes de enfermedades como EPOC o asma, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, reflujo gastroesofágico, enfermedades neurológicas (en particular trastornos del movimiento y degenerativos) y cualquier enfermedad con síndrome de dolor (por ejemplo, artritis reumatoide) que puedan interferir con el sueño.

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Escala de somnolencia de Epworth

Situación

• Te sientas y lees
• Estás viendo la televisión
• Estás sentado en un lugar público.
• Viajas en un automóvil como pasajero durante 1 hora.
• Te acuestas a descansar después del almuerzo.
• Estás sentado y hablando con alguien.
• Te sientas tranquilamente después de cenar (sin alcohol)
• Estás sentado en tu coche, detenido durante unos minutos en la carretera.

En cada situación, la probabilidad de quedarse dormido es evaluada por el paciente como “no” - 0, “leve” - 1, “moderada” - 2, o “alta” - 3. Una puntuación de 10 indica somnolencia diurna patológica.

Exploración física. La exploración física se centra principalmente en identificar los síntomas característicos del síndrome de apnea obstructiva del sueño, en particular la obesidad con distribución predominante de tejido adiposo en el cuello o el diafragma; hipoplasia mandibular y retrognatia; congestión nasal; agrandamiento de las amígdalas, la lengua y el paladar blando; e hiperplasia de la mucosa faríngea. Se examina el tórax para detectar cifoescoliosis y respiración con estridor.

Es necesario prestar atención a la presencia de síntomas de insuficiencia ventricular derecha. Se debe realizar una exploración neurológica exhaustiva.

Exámenes instrumentales. Se requieren exámenes adicionales cuando el diagnóstico clínico es dudoso o la eficacia del tratamiento prescrito es insatisfactoria. Los pacientes con problemas evidentes (p. ej., con un hábito característico, en una situación estresante, trabajando en el turno de noche) no requieren exámenes adicionales.

La polisomnografía está indicada para descartar trastornos como la apnea obstructiva del sueño, la narcolepsia o el trastorno del movimiento periódico de las extremidades. La polisomnografía consiste en monitorizar parámetros como el electroencefalograma (EEG), los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno en sangre, el tono muscular y la actividad durante el sueño. La grabación de vídeo se utiliza para registrar los movimientos anormales durante el sueño. La polisomnografía se realiza habitualmente en laboratorios del sueño. Los equipos de uso doméstico aún no están ampliamente disponibles.

La prueba de latencia múltiple del sueño (MLTS, para evaluar la somnolencia diurna) evalúa la velocidad de inicio del sueño mediante cinco estudios polisomnográficos separados por intervalos de dos horas. Se coloca al paciente en una habitación oscura y se le pide que se duerma; el proceso de conciliación del sueño y las etapas del mismo (incluida la fase REM) se registran en un polisomnógrafo. En cambio, en la prueba de vigilia, se le pide al paciente que no se duerma en una habitación tranquila. Se presume que la prueba de vigilia es un método más preciso para evaluar la tendencia del paciente a dormirse durante el día.

Los pacientes con PDS se someten a exámenes adicionales de la función renal, hepática y tiroidea.

Tratamiento de los trastornos del sueño y la vigilia

Los trastornos específicos pueden corregirse. En primer lugar, es necesario garantizar una higiene del sueño adecuada. La inobservancia de la causa de los trastornos del sueño suele ser el único tratamiento necesario para eliminar los trastornos leves.

Pastillas para dormir. Las recomendaciones generales para el uso de pastillas para dormir buscan minimizar el abuso, el uso indebido y la adicción.

Todos los hipnóticos actúan sobre los receptores GABAérgicos y prolongan los efectos inhibidores del GABA. Los fármacos difieren principalmente en la duración de la acción (vida media) y el tiempo hasta el inicio del efecto terapéutico. Los fármacos de acción corta están indicados para los trastornos del sueño. Los fármacos de acción más prolongada se recomiendan para los problemas para mantener el sueño. Los efectos secundarios de estos fármacos durante el día son más fáciles de tolerar, especialmente después del uso prolongado y en los ancianos. Si se produce sedación excesiva, alteración de la coordinación u otros síntomas secundarios durante el día mientras toma hipnóticos, evite las actividades que requieran mayor atención (p. ej., conducir), reduzca la dosis, suspenda el medicamento o sustitúyalo por otro según se indique. El espectro de efectos secundarios de los hipnóticos incluye amnesia, alucinaciones, alteración de la coordinación y caídas.

Las pastillas para dormir deben usarse con precaución en personas con insuficiencia respiratoria. Cabe recordar que, en las personas mayores, cualquier pastilla para dormir, incluso en pequeñas dosis, puede causar disforia, agitación o agravamiento del delirio y la demencia.

Actividades para mejorar el sueño

Evento	Ejecución
Horario de sueño regular	Acostarse y, sobre todo, despertarse a la misma hora todos los días, incluso los fines de semana. No se recomienda permanecer en cama demasiado tiempo.
Limite el tiempo que pasa en la cama	Limitar el tiempo que pasa en la cama mejora el sueño. Si no puede conciliar el sueño en 20 minutos, levántese y vuelva cuando vuelva a tener sueño. La cama se usa solo para su propósito previsto: dormir, no para leer, comer ni ver la televisión.
Evitar dormir durante el día si es posible. Solo se permiten excepciones para trabajadores por turnos, personas mayores y personas con narcolepsia.	Dormir durante el día empeora los trastornos del sueño nocturno en las personas con insomnio. Por lo general, dormir durante el día reduce la necesidad de estimulantes en las personas con narcolepsia y mejora el rendimiento de quienes trabajan en la calle por turnos. Es preferible dormir a la misma hora y su duración no debe exceder los 30 minutos.
Observar rituales antes de acostarse	Realizar sus actividades diarias habituales antes de ir a dormir (cepillarse los dientes, lavarse la cara, poner el despertador) generalmente ayuda a conciliar el sueño.
Proporcionar un ambiente externo propicio para el sueño.	El dormitorio debe ser oscuro, tranquilo y fresco; debe usarse solo para dormir. La oscuridad se consigue con cortinas gruesas o una máscara especial, y el silencio, con tapones para los oídos.
Selección de almohadas cómodas.	Para mayor comodidad, puede colocar almohadas debajo de las rodillas o la zona lumbar. Se recomienda una almohada grande debajo de las rodillas en situaciones donde el dolor de espalda interfiere con el sueño normal.
Ejercicio regular	La actividad física es buena para un sueño saludable y para aliviar el estrés, pero si se hace ejercicio tarde por la noche, puede tener el efecto contrario: estimular el sistema nervioso interfiere con la relajación y el sueño.
Utilizando técnicas de relajación	El estrés y la ansiedad interfieren con el sueño. Leer o tomar un baño caliente antes de acostarse puede ayudar a relajarse. Se pueden utilizar técnicas de relajación como la visualización mental, la relajación muscular y los ejercicios de respiración. Los pacientes no deben mirar el reloj.
Evitar fármacos estimulantes y diuréticos.	No se recomienda consumir alcohol ni cafeína, fumar, consumir productos que contengan cafeína (chocolate), tomar medicamentos anorexígenos y diuréticos poco antes de acostarse.
Usar luz brillante mientras estás despierto	La luz durante la vigilia mejora la regulación de los ritmos circadianos

No se recomienda el uso prolongado de somníferos debido al riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia (síndrome de abstinencia). La retirada repentina del fármaco puede provocar insomnio, ansiedad, temblores e incluso convulsiones epilépticas. Estos efectos son típicos de la abstinencia de benzodiazepinas (en particular, triazolam). Para reducir los efectos negativos asociados a la abstinencia, se recomienda prescribir la dosis mínima efectiva durante un periodo corto, reduciéndola gradualmente antes de suspender el fármaco por completo. La eszopiclona, un fármaco de nueva generación con una duración de acción media (1-3 mg antes de acostarse), no causa adicción ni dependencia, incluso con un uso prolongado (hasta 6 meses).

Otros sedantes. Se utiliza una amplia gama de fármacos, además de los hipnóticos clásicos, para inducir y mantener el sueño. El alcohol es popular, pero no es una buena opción, ya que el consumo prolongado de altas dosis puede provocar una sensación de agotamiento después de dormir, interrupciones del sueño con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia diurna. El alcohol también altera la respiración durante el sueño en personas con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Algunos antihistamínicos de venta libre (p. ej., doxilamina, difenhidramina) también tienen un efecto hipnótico, pero su acción es impredecible y es muy probable que se presenten efectos secundarios como sedación diurna residual, confusión y efectos anticolinérgicos sistémicos, más comunes en personas mayores.

Recomendaciones para el uso de pastillas para dormir

• Definir indicaciones claras y objetivos del tratamiento.
• Prescribir dosis mínimas efectivas.
• Limitar la duración del tratamiento a varias semanas.
• Selección de dosis individuales.
• Reducción de la dosis cuando se toman depresores del SNC o alcohol al mismo tiempo y en pacientes con enfermedades renales y hepáticas.
• Evite recetar hipnóticos a personas con apnea del sueño, antecedentes de abuso de fármacos hipnóticos y mujeres embarazadas.
• Evite la interrupción brusca de los medicamentos (en su lugar, reduzca gradualmente la dosis).
• Realizar evaluaciones repetidas de la eficacia y seguridad del tratamiento.

Dosis bajas de algunos antidepresivos por la noche también pueden mejorar el sueño: por ejemplo, doxepina 25-50 mg, trazodona 50 mg, trimipramina 75-200 mg y paroxetina 5-20 mg. Sin embargo, se utilizan principalmente cuando los somníferos convencionales son mal tolerados (poco frecuente) o cuando hay depresión.

La melatonina es una hormona de la glándula pineal cuya secreción se estimula con la oscuridad y se suprime con la luz. Al unirse a los receptores homónimos en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, la melatonina afecta indirectamente el ritmo circadiano, especialmente en las etapas iniciales del sueño fisiológico. Tomar melatonina (generalmente 0,5-5 mg por vía oral antes de acostarse) puede eliminar los trastornos del sueño asociados con el trabajo a turnos, la alteración del biorritmo al mudarse a otra zona horaria, así como la ceguera, el síndrome del sueño tardío y la fragmentación del sueño en la vejez. La melatonina debe tomarse solo en el momento en que se secreta la melatonina endógena; de lo contrario, solo puede agravar los trastornos del sueño. La eficacia de la melatonina aún no se ha demostrado, aunque existen datos experimentales sobre su efecto negativo en el sistema cardiovascular. Los productos de melatonina disponibles comercialmente no han sido aprobados por las autoridades reguladoras, por lo que se desconocen su contenido de principio activo y su pureza, así como sus efectos terapéuticos con el uso a largo plazo. Se recomienda utilizar melatonina bajo supervisión de un médico.