Técnica de endoscopia intestinal

En la exploración del duodeno, los duodenoscopios con óptica lateral son los más utilizados, ya que resultan muy prácticos para examinar un órgano anatómicamente complejo como el duodeno y realizar intervenciones quirúrgicas en él. La duodenoscopia también puede realizarse con dispositivos con óptica terminal. Presentan las mayores ventajas al examinar a pacientes sometidos a resección gástrica mediante el método Bilroth-II.

La duodenoscopia con endoscopios con óptica terminal comienza con la exploración del píloro, que se realiza doblando el extremo distal del endoscopio hacia arriba y empujando el dispositivo hacia adelante. Cuanto menor sea el tono gástrico y mayor su hundimiento, más se debe doblar el extremo del endoscopio. Si el endoscopio se ubica en el píloro, se puede visualizar gran parte de las paredes anterior y superior del bulbo, y con una ligera curvatura del intestino hacia atrás, se puede examinar incluso la zona del esfínter posbulbar de Kapandzhi.

Al atravesar el anillo pilórico y cambiar la posición del extremo distal del endoscopio, es posible examinar gran parte de las paredes del bulbo duodenal y su curvatura posterior. Si la relajación es insuficiente, el píloro se contrae espasmódicamente, requiriendo esfuerzo para introducir el endoscopio, que penetra profundamente en la cavidad del bulbo y alcanza la pared anterosuperior del duodeno en la zona de su curvatura superior. En este caso, el campo de visión se enrojece (el endoscopio está muy cerca de la mucosa) o el patrón velloso de la mucosa es claramente visible (el endoscopio está muy cerca de ella). En ocasiones, el endoscopio alcanza la parte terminal de la rama horizontal superior del duodeno e incluso la porción descendente. El paso rápido del píloro y la penetración profunda del endoscopio en el intestino pueden provocar un traumatismo intestinal e incluso su perforación en presencia de una úlcera.

Tras pasar el endoscopio por detrás del píloro, el bulbo duodenal presenta la apariencia de un prisma triangular, cuyo vértice corresponde a la flexura duodenal superior. La pared anterior se encuentra a las 9 en punto y la posterior a las 3 en punto. Al examinar las paredes intestinales, es necesario evaluar su forma, tono, elasticidad y extensibilidad durante la insuflación de aire.

Al insertar el endoscopio, es necesario girarlo sobre su propio eje en sentido horario y doblar el extremo distal hacia atrás. La superficie lisa del bulbo se sustituye por un relieve plegado en la mitad distal de la rama horizontal superior del duodeno, especialmente pronunciado en la zona del esfínter. A medida que avanza el endoscopio, aparece en el campo de visión la pared exterior de la porción descendente del duodeno, contra la cual se apoya al avanzar.

Para introducir un endoscopio con óptica terminal en la parte descendente y examinar las papilas menores y mayores del duodeno, es necesario mover el endoscopio hacia delante, girarlo en sentido antihorario y doblarlo hacia la izquierda y hacia abajo.

Al utilizar endoscopios con óptica lateral, el píloro se visualiza claramente a distancia y no es necesario modificar la posición del extremo distal. Cuando el dispositivo se coloca en el píloro, solo la parte superior del anillo queda en el campo de visión, y para una revisión completa es necesario doblar el extremo distal del endoscopio hacia abajo. Al pasar por el píloro, el extremo del endoscopio alcanza la pared superior del bulbo, cuyas paredes se visualizan gracias a los movimientos de rotación del dispositivo sobre su propio eje, los movimientos hacia adelante y hacia atrás y la flexión del extremo distal hacia abajo. El fibroendoscopio debe mantenerse constantemente fijado manualmente mientras se encuentra en el bulbo duodenal, ya que la peristalsis lo empuja hacia el píloro. La bilis y la mucosidad acumuladas en la luz intestinal, que interfieren con el examen, se aspiran a través del endoscopio.

La mucosa del bulbo es más pálida que la del estómago, con pequeños y delicados pliegues longitudinales que se extienden libremente al insuflar aire. La mucosa es aterciopelada, de aspecto celular, jugosa, de color rosa claro y, en ocasiones, se aprecia un patrón vascular finamente asa. Un punto de referencia importante es el pliegue semilunar superior, situado a 3-6 cm del píloro, que no desaparece al insuflar aire. Parece separar el bulbo del resto del duodeno. Este punto se denomina ángulo del bulbo. Algunos investigadores creen que en la zona del ángulo del bulbo duodenal existe un esfínter fisiológico. Sin embargo, el cierre completo de la pared intestinal en esta zona no siempre se produce, por lo que queda una hendidura por la que se regurgita la bilis desde la parte descendente del duodeno. En algunos casos, durante el reflujo, una pequeña cantidad de bilis espumosa se expulsa a la ampolla desde la parte distal del intestino.

Al introducir el endoscopio en la porción descendente del duodeno, primero hay que girarlo en el sentido de las agujas del reloj sobre su eje y doblarlo hacia abajo. Tras alcanzar el ángulo superior y doblarse, por el contrario, girarlo en el sentido contrario a las agujas del reloj. El canal cilíndrico de la porción descendente del duodeno se estrecha ligeramente en la sección media, donde el intestino es atravesado por el mesenterio del colon transverso, en cuyo interior se encuentra la arteria cólica media. La pulsación de esta arteria se transmite a través de la pared intestinal y puede observarse durante la endoscopia. La mucosa de la porción descendente, al igual que la parte terminal del bulbo, forma pliegues circulares bien definidos (pliegues de Kerckring). Más cerca de la curva inferior, estos pliegues se agrandan y el lumen intestinal se expande. El color de la mucosa es rosado con un tinte amarillento, debido a la bilis presente en su superficie.

A lo largo de la pared posterointerna de la porción descendente del duodeno, se encuentra una cresta longitudinal formada por el conducto biliar común que atraviesa su pared. Esta cresta termina en el centro de la porción descendente con una elevación: una gran papila duodenal de tamaño y forma variables (0,4-1 cm). Externamente, se asemeja a un pólipo de base ancha, a un cono o a una formación hemisférica. La superficie de la papila es de color amarillo anaranjado, en contraste con la mucosa rosa claro circundante del duodeno. En el centro de la papila hay una abertura por la que desembocan el conducto biliar común y el conducto pancreático. En ocasiones, se encuentran no una, sino dos papilas (papila duodenal menor). No siempre es posible examinar con claridad la gran papila duodenal, especialmente con un endoscopio con óptica terminal, ya que en algunos casos un pliegue de la mucosa cuelga sobre ella. Un duodenoscopio con tubo de observación lateral es más conveniente para examinar la papila grande. Sin embargo, es inferior para el examen circular de la pared duodenal. Para mover la papila duodenal de la posición de perfil a la de cara, a menudo es necesario colocar al paciente en decúbito prono y colocar el extremo del endoscopio debajo de la papila, doblando el extremo distal del dispositivo hacia abajo y a la derecha.

El examen de las ramas horizontales inferiores y ascendentes del duodeno y el yeyuno se realiza moviendo suavemente y gradualmente el endoscopio hacia adelante y cambiando la posición del dispositivo girándolo sobre su propio eje y doblando el extremo distal en un plano u otro.

Al finalizar la duodenoscopia, el paciente debe colocarse boca abajo y eructar. Si se realizó una biopsia, para prevenir el sangrado en las zonas dañadas de la mucosa, se deben administrar 2 ml de una solución de vicasol al 1% por vía intramuscular. Se permite comer entre 1,5 y 2 horas después del examen.