Terapia electroconvulsiva

El uso de la terapia electroconvulsiva (sinónimos: terapia electroconvulsiva, terapia de electroshock) para el tratamiento de trastornos mentales tiene una historia de casi 70 años. Sin embargo, este método de influencia biológica del estrés no ha perdido su relevancia hasta la fecha y constituye una alternativa valiosa a la psicofarmacoterapia. Al mismo tiempo, un largo período de uso clínico exitoso de la terapia electroconvulsiva no ha aclarado el mecanismo de acción ni las causas de los efectos secundarios y las complicaciones. Esto se puede explicar no solo por la complejidad de modelar una convulsión en animales equivalente a la de las personas con enfermedades mentales, sino también por el hecho de que incluso un solo procedimiento de terapia electroconvulsiva provoca cambios únicos en casi todos los sistemas de neurotransmisores del cerebro y potencia múltiples reacciones electrofisiológicas, neuroendocrinas y neuroinmunes, cuya verificación de importancia es muy difícil.

A lo largo de su existencia, la terapia electroconvulsiva ha experimentado cambios significativos en los aspectos clínicos, metodológicos y teórico-experimentales. El uso de anestesia general y relajantes musculares desde la década de 1950 ha conllevado una disminución de la mortalidad de los pacientes y una disminución significativa del riesgo de lesiones traumáticas. El uso de la estimulación pulsátil a corto plazo, que comenzó en la década de 1980, redujo significativamente la gravedad de los efectos secundarios cognitivos y demostró por primera vez que el tipo de corriente eléctrica es el principal determinante de los efectos secundarios. Estudios posteriores han demostrado que el tipo de aplicación de los electrodos y los parámetros de la carga eléctrica determinan tanto la eficacia del tratamiento como la gravedad de los efectos secundarios. Se han desarrollado técnicas de terapia electroconvulsiva destinadas a potenciar una convulsión en la corteza prefrontal modificando la ubicación de los electrodos e induciendo convulsiones focales mediante campos magnéticos alternos rápidos.

Los estudios experimentales se centraron en estudiar los mecanismos de acción de la terapia de electrochoque. Cerletti (1938) relacionó los resultados positivos del uso de la electricidad para potenciar las convulsiones con la secreción de acroagoninas en el cerebro en respuesta al choque. Posteriormente se estableció que, al igual que la AT, la terapia de electroshock provoca un aumento en la síntesis de noradrenalina, y los cambios en el sistema serotoninérgico son menos pronunciados, mientras que el efecto sobre los receptores presinápticos es débil. Al mismo tiempo, la terapia de electroshock puede provocar hipersensibilidad de los receptores serotoninérgicos. Los datos actuales sobre el efecto sobre los sistemas colinérgico (regulación negativa de los receptores colinérgicos) y dopaminérgico son insuficientes para explicar el efecto antidepresivo de la terapia de electroshock. Se ha demostrado que la terapia electroconvulsiva, al igual que la AT, aumenta el contenido de ácido γ-aminobutírico en el cerebro, lo que justifica la posible participación del sistema ácido γ-aminobutírico-érgico en los efectos antidepresivos de la terapia electroconvulsiva. Es posible que la terapia electroconvulsiva aumente la actividad del sistema opioide endógeno.

Indicaciones para el uso de la terapia electroconvulsiva

Según las recomendaciones del Ministerio de Salud de Rusia, las principales indicaciones para prescribir la terapia de electroshock son las siguientes.

• Trastorno depresivo (episodio primario o curso recurrente). La terapia electroconvulsiva está indicada en ausencia de efecto tras tres ciclos de terapia intensiva con antidepresivos de diversos grupos químicos, medidas farmacológicas antirresistentes (ISRS o inhibidor de la MAO + carbonato de litio; inhibidor de la MAO + triptófano; inhibidor de la MAO + carbamazepina; mianserina + AT, inhibidor de la MAO o ISRS), dos medidas antirresistentes no farmacológicas (privación total o parcial del sueño, fototerapia, plasmaféresis, hipoxia normobárica, reflexología, terapia láser, terapia de ayuno y dieta). La terapia electroconvulsiva es el método de primera elección para estados depresivos con intentos de suicidio repetidos o negativa persistente a comer y beber, cuando el tratamiento antidepresivo puede provocar...
• Trastorno afectivo bipolar: interrumpir el curso cíclico (más de cuatro fases afectivas al año) en ausencia de efecto de los fármacos normotímicos.
• Forma paranoide de esquizofrenia (episodio primario o exacerbación de la enfermedad). Se utiliza terapia electroconvulsiva si no se observa efecto con el tratamiento con psicofármacos orales o parenterales durante 3-4 semanas (se requiere un triple cambio de neuroléptico: neuroléptico tradicional, neuroléptico con diferente estructura química, neuroléptico atípico), medidas antirresistentes (privación total o parcial del sueño, plasmaféresis, hipoxia normobárica, reflexología, terapia láser, terapia dietética de descarga, suspensión de psicofármacos en una sola etapa).
• Esquizofrenia catatónica. Las indicaciones para la terapia electroconvulsiva son las mismas que para la forma paranoide, con la excepción del estupor. En condiciones potencialmente mortales, como la incapacidad para comer o beber, la terapia electroconvulsiva es la primera opción.
• Esquizofrenia febril. La terapia de electroshock es el tratamiento de primera elección. Su eficacia en esta patología se correlaciona con la duración del período febril. Su prescripción es más eficaz durante los primeros 3 a 5 días tras una crisis, antes del desarrollo de trastornos somatovegetativos. Las sesiones de terapia de electroshock deben combinarse con una terapia de infusión intensiva compleja, cuyo objetivo es corregir los principales indicadores de la homeostasis.
• Las recomendaciones anteriores resumen la experiencia clínica nacional en la aplicación de la terapia electroconvulsiva y no consideran algunos aspectos de su aplicación en otros países. En particular, según las recomendaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Real Sociedad Británica de Psiquiatras, la terapia electroconvulsiva está indicada para las siguientes afecciones.
• Episodio depresivo mayor o trastorno depresivo recurrente grave con los siguientes síntomas:
  • intento de suicidio;
  • pensamientos o intenciones suicidas graves;
  • condición potencialmente mortal: negativa a comer o beber;
  • estupor;
  • retraso psicomotor severo;
  • delirio depresivo, alucinaciones.

En estos casos, la terapia electroconvulsiva se utiliza como tratamiento de primera línea de emergencia, debido a su alta eficacia y rapidez de inicio del efecto. La terapia electroconvulsiva también puede emplearse en casos de falta de respuesta al tratamiento antidepresivo administrado durante 6 meses en dosis efectivas, al cambiar dos antidepresivos con diferentes mecanismos de acción, añadir carbonato de litio, lnotirotina, inhibidores de la MAO, fármacos que mejoran la función cognitiva y añadir psicoterapia al tratamiento. En pacientes de edad avanzada, la duración del tratamiento antidepresivo puede superar los 6 meses.

Manía severa:

• con una condición física que amenace la vida del paciente;
• con síntomas resistentes al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo en combinación con antipsicóticos.

Esquizofrenia aguda. La terapia electroconvulsiva es el tratamiento de cuarta línea de elección. Se utiliza cuando la clozapina es ineficaz en dosis terapéuticas.

Catatonia. Si el tratamiento con derivados de benzodiazepinas (lorazepam) en dosis terapéuticas resulta ineficaz: vía intravenosa (IV) 2 mg cada 2 horas durante 4-8 horas.

Preparación para la terapia electroconvulsiva

Antes de realizar la terapia de electroshock, es necesario recopilar información anamnésica detallada sobre el estado de salud del paciente, especificando cualquier enfermedad somática que padezca. En caso de patología aguda o exacerbación de enfermedades crónicas, es necesario administrar la terapia adecuada. Es necesario realizar análisis de sangre y orina, electrocardiograma (ECG), radiografías de tórax y columna, consultar con un terapeuta, un oftalmólogo, un neurólogo y, si es necesario, con otros especialistas. El paciente debe dar su consentimiento por escrito para la terapia de electroshock.

La terapia electroconvulsiva se realiza en ayunas. Todos los medicamentos de uso continuo, excepto la insulina, deben tomarse 2 horas antes de la sesión de terapia electroconvulsiva. Es necesario evaluar la compatibilidad de los medicamentos que el paciente recibe como terapia continua con los medios utilizados en la terapia electroconvulsiva (anestésicos, relajantes musculares). El paciente debe quitarse la dentadura postiza, las joyas, los audífonos, los lentes de contacto y orinar. Es necesario medir la presión arterial, el pulso, la temperatura corporal, el peso corporal y, en pacientes con diabetes, determinar la glucemia.

Justificación de la terapia electroconvulsiva

Un ciclo de terapia electroconvulsiva con aplicación bilateral de electrodos produce cambios en los índices regionales del metabolismo de la glucosa en pacientes con depresión endógena. Existe una relación fiable entre la mejoría clínica y el nivel de metabolismo regional de la glucosa cerebral. Los cambios más pronunciados en el metabolismo de la glucosa afectan a la corteza frontal, prefrontal y parietal. La disminución más significativa del metabolismo se produce bilateralmente en los lóbulos frontales superiores, la corteza prefrontal dorsolateral y medial, y el lóbulo temporal interno izquierdo. Al mismo tiempo, los índices regionales del metabolismo de la glucosa en el lóbulo occipital aumentan significativamente. Una disminución del metabolismo regional de la glucosa conlleva el desarrollo de efectos secundarios y complicaciones de la terapia electroconvulsiva; por lo tanto, cabe destacar la disminución del metabolismo regional de la glucosa cerebral en la región temporal izquierda tras la terapia electroconvulsiva y la relación fiable entre el número de sesiones y el porcentaje de reducción del metabolismo de la glucosa en la circunvolución temporal media izquierda, lo que puede conducir al desarrollo de trastornos de la memoria y déficit cognitivo.

La terapia electroconvulsiva estimula cambios microestructurales en el hipocampo asociados con la plasticidad sináptica. El mediador de la reorganización sináptica es el factor neurotrófico cerebral, cuyo contenido en el hipocampo y la circunvolución dentaria aumenta como resultado del uso prolongado de la terapia electroconvulsiva o del tratamiento con antidepresivos.

La terapia electroconvulsiva puede promover la neurogénesis, cuyo grado se correlaciona con el número de sesiones de tratamiento. Las nuevas células persisten durante al menos tres meses tras la finalización del tratamiento. El uso prolongado de la terapia electroconvulsiva aumenta las conexiones sinápticas en las vías hipocampales, pero disminuye la potenciación a largo plazo, lo que provoca deterioro de la memoria. Se ha planteado la hipótesis de que la disminución de la potenciación sináptica es la causa de los efectos secundarios cognitivos de la terapia electroconvulsiva.

Los resultados de estudios electrofisiológicos y de neuroimagen demostraron una correlación entre el efecto regional de la terapia electroconvulsiva y la respuesta clínica al tratamiento. Estos estudios confirman una vez más la gran importancia de la corteza prefrontal. La magnitud de la actividad delta en esta área de la corteza, según el EEG registrado en el período interictal, se asocia de forma fiable con una mejor respuesta clínica al tratamiento. Además, los indicadores de reducción del metabolismo de la glucosa en el área frontal anterior se correlacionan estrechamente con los resultados clínicos y los indicadores de eficacia del tratamiento.

Otra área de investigación en la terapia de electroshock es aclarar las indicaciones y contraindicaciones para su uso. Los estados depresivos de diversos orígenes son más sensibles a este método. La terapia de electroshock es efectiva en las psicosis esquizofrénicas, especialmente en la forma depresivo-paranoide de la esquizofrenia. En la forma catatónica de la esquizofrenia, la mejoría suele ser a corto plazo e inestable. Representantes de la escuela psiquiátrica de Leningrado han obtenido datos sobre la alta eficiencia de la terapia de electroshock en pacientes que sufren de melancolía involutiva, depresiones asociadas con enfermedades orgánicas y vasculares del cerebro, depresiones en cuya estructura los síndromes hipocondríacos, los síndromes obsesivo-compulsivos y los fenómenos de despersonalización ocupan un lugar significativo. Una investigación realizada en el Departamento de Terapia Biológica de Enfermos Mentales del Hospital Universitario V. M. Bekhterev demostró que, en las etapas finales de la esquizofrenia con pensamiento fragmentado y trastornos esquizofásicos, solo se puede lograr el éxito con el uso prolongado de la terapia de electroshock en combinación con psicofarmacoterapia. En estos casos, el negativismo disminuye y la tolerancia a los neurolépticos aumenta.

Muchos países han desarrollado normas para el tratamiento de trastornos mentales que regulan las indicaciones de la terapia electroconvulsiva. Esta terapia se considera una opción de atención de emergencia en afecciones potencialmente mortales (terapia de primera elección), un medio para superar la resistencia terapéutica (terapia de segunda y tercera elección) y una opción de terapia de mantenimiento para pacientes con trastorno bipolar (refractarios al tratamiento, episodios maníacos o depresivos graves, presencia de características psicóticas o pensamientos suicidas).

Objetivo del tratamiento

Reducción de los síntomas psicopatológicos y superación de la resistencia a la terapia psicofarmacológica en pacientes con esquizofrenia, trastornos afectivos depresivos y bipolares, mediante la inducción de una actividad paroxística generalizada del cerebro con desarrollo de convulsiones tónico-clónicas mediante estimulación eléctrica.

Métodos de implementación

El procedimiento involucra personal especialmente capacitado: un psiquiatra, un anestesiólogo y una enfermera. La terapia electroconvulsiva requiere una sala especial con un electroconvulsivo, una camilla, un inhalador de oxígeno, un aspirador eléctrico, un glucómetro-cronómetro, un manómetro para medir la presión arterial, un electrocardiógrafo, un oxímetro, un capnógrafo, un conjunto de instrumentos y medicamentos para brindar atención de emergencia en caso de complicaciones (laringoscopio, un conjunto de tubos de intubación, dilatadores bucales, depresores linguales, espátulas, estrofantina-K, lobelina, atropina, cafeína, niquetamida, sulfato de magnesio, solución de cloruro de sodio al 0.9%, solución de dextrosa al 40%, tiopental sódico, yoduro de suxametonio). Todos los procedimientos de terapia electroconvulsiva se registran en un diario especial. Actualmente, se recomienda que las sesiones de terapia electroconvulsiva se realicen con anestesia y relajantes musculares. Sin embargo, existen técnicas que no requieren anestesia general. Antes del procedimiento, el paciente se coloca en una camilla. Para evitar morderse la lengua, el paciente debe sujetar un rodillo de goma con los dientes. Se utiliza una solución de tiopental sódico al 1% como anestésico a una tasa de 8-10 mg/kg. Tras el inicio del sueño narcótico, se administra por vía intravenosa una solución relajante muscular (yoduro de suxametonio). La dosis inicial de la solución de yoduro de suxametonio al 1% es de 1 ml. Durante la terapia, la dosis del relajante muscular puede aumentarse. El fármaco se administra hasta que se producen espasmos fibrilares en los músculos de las extremidades distales. La relajación muscular se produce en 25-30 segundos. Después de esto, se aplican electrodos. La selección de la dosis convulsiva para el desarrollo de una convulsión es individual. Para la mayoría de los pacientes, la dosis convulsiva mínima varía entre 100 y 150 V.

El cuadro clínico de una convulsión electroconvulsiva se caracteriza por el desarrollo secuencial de convulsiones tónicas y clónicas. La amplitud de las convulsiones varía y su duración es de 20 a 30 segundos. Durante la convulsión, se interrumpe la respiración. Si se retiene la respiración durante más de 20 a 30 segundos, es necesario presionar la parte inferior del esternón; si esta técnica no resulta eficaz, se debe iniciar la respiración artificial. Tras la convulsión, es posible un breve período de agitación psicomotora, tras el cual se produce el sueño. Tras el sueño, los pacientes recuperan la consciencia y no recuerdan la convulsión. Si la corriente es insuficiente, se desarrollan convulsiones abortivas o ausencias. En una convulsión abortiva, no se producen convulsiones clónicas. Las convulsiones abortivas son ineficaces y las ausencias no son efectivas en absoluto, y suelen ir acompañadas de complicaciones. Tras la sesión, el paciente debe estar bajo supervisión médica durante 24 horas para prevenir o aliviar las complicaciones. La terapia electroconvulsiva debe realizarse de 2 a 3 veces por semana. En caso de síntomas psicóticos graves, se recomienda usar terapia de electroshock tres veces por semana. El número de sesiones de electroshock es individual y depende del estado del paciente; normalmente se requieren de 5 a 12 procedimientos por ciclo de tratamiento.

Actualmente, la terapia electroconvulsiva se utiliza en dos modalidades que difieren en la colocación de los electrodos. En la terapia electroconvulsiva bilateral, los electrodos se colocan simétricamente en las regiones temporales, 4 cm por encima del punto medio de la línea que une el ángulo externo del ojo con el conducto auditivo externo. En la terapia electroconvulsiva unilateral, los electrodos se colocan en la región temporoparietal de un lado de la cabeza, con el primer electrodo colocado en el mismo lugar que en la terapia electroconvulsiva bitemporal, y el segundo en la región parietal a una distancia de 18 cm del primero. Esta posición de los electrodos se denomina posición dellia. Existe otra forma de aplicar los electrodos en la terapia electroconvulsiva unilateral: un electrodo se coloca en la unión de las regiones frontal y temporal, y el otro, por encima del polo del lóbulo frontal (12 cm por delante del primero). Esta posición se denomina frontal. Actualmente, esta modificación se utiliza poco debido a la frecuente aparición de complicaciones. Ambos métodos tienen ventajas y desventajas. La elección del método de terapia de electroshock depende de muchos factores que determinan la eficacia de la terapia y el desarrollo de efectos secundarios durante el tratamiento.

Recomendaciones para la elección preferencial de la terapia electroconvulsiva bilateral

La rápida aparición del efecto y la alta eficacia sugieren el uso de este método en condiciones de urgencia grave (intenciones o intentos de suicidio, negativa a comer, falta de actitud crítica hacia la propia enfermedad), falta de efecto de la terapia de electroshock unipolar, predominio del hemisferio derecho o imposibilidad de determinar el hemisferio dominante.

Recomendaciones para la elección preferencial de la terapia electroconvulsiva unilateral

• El estado mental actual del paciente no es urgente y no amenaza la vida del paciente.
• El paciente sufre daños cerebrales orgánicos, en particular la enfermedad de Parkinson.
• La anamnesis contiene información sobre la eficacia de la terapia electroconvulsiva unilateral administrada previamente. 

Para realizar sesiones de terapia de electroshock se utilizan dispositivos especiales: electroconvulsores, que proporcionan una aplicación dosificada de corriente eléctrica de baja frecuencia, sinusoidal o pulsada. Todos los dispositivos deben cumplir con los requisitos modernos: un amplio rango de dosificación de corriente de 60-70 V (hasta 500 V o superior), la presencia de una unidad de registro de EEG, una unidad de registro de ECG, un monitor de actividad motora muscular durante una convulsión y una unidad de análisis computarizado en línea que permite al médico determinar de inmediato la calidad terapéutica de la estimulación eléctrica realizada. El criterio para la efectividad de una convulsión es la aparición de picos de onda de alta frecuencia en el EEG ("actividad de polipunta"), seguidos de complejos de ondas más lentos, generalmente de tres ciclos por segundo. A esto le sigue una fase de supresión completa de la actividad eléctrica. En nuestro país, el electroconvulsor "Elikon-01" cumple estos parámetros. En EE. UU. se utilizan "Thymatron System IV" y "MECTRA SPECTRUM", y en el Reino Unido, "Neeta SR 2".

La eficacia de la terapia electroconvulsiva

La eficacia de la terapia electroconvulsiva en los síndromes depresivos ha sido objeto de numerosos estudios. Se ha demostrado que se produce una mejoría en el 80-90% de los pacientes sin farmacorresistencia y en el 50-60% de los pacientes resistentes al tratamiento. Los pacientes que han recibido terapia electroconvulsiva suelen presentar síntomas más graves y afecciones crónicas o resistentes al tratamiento que los pacientes que han recibido otros tratamientos antidepresivos. Sin embargo, la mayoría de los estudios demuestran mejores resultados clínicos con el uso de la terapia electroconvulsiva. El número de remisiones tras la terapia electroconvulsiva alcanza el 70-90% y supera el efecto de cualquier otro tipo de terapia antidepresiva.

En pacientes con síntomas delirantes, la eficacia de la terapia electroconvulsiva es mayor y el efecto se produce con mayor rapidez que en pacientes sin síntomas delirantes, especialmente cuando se combina con neurolépticos. Los pacientes de edad avanzada responden mejor a la terapia electroconvulsiva que los pacientes jóvenes.

La terapia electroconvulsiva también es eficaz en estados maníacos. El efecto del tratamiento es más pronunciado que en los síndromes depresivos. En la manía aguda, su eficacia es comparable a la del litio y equivalente a la de los neurolépticos. La terapia electroconvulsiva puede utilizarse con éxito en pacientes con estados mixtos.

Los pacientes con trastorno bipolar requieren menos sesiones de terapia electroconvulsiva debido a una tendencia a que el umbral convulsivo aumente rápidamente.

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Factores que afectan la eficacia del tratamiento

Los factores que influyen en la eficacia de la terapia electroconvulsiva se pueden dividir en tres grupos:

• factores asociados a la ubicación de los electrodos y los parámetros de la corriente eléctrica;
• factores asociados a la naturaleza del trastorno mental;
• factores asociados a la estructura de personalidad del paciente y a la presencia de patología concomitante.

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Factores relacionados con la localización de los electrodos y los parámetros de la corriente eléctrica

Los principales determinantes de las manifestaciones convulsivas y posconvulsivas de la terapia electroconvulsiva son la ubicación de los electrodos y los parámetros de la corriente eléctrica. Dependiendo de la intensidad del estímulo y la posición de los electrodos, la frecuencia de la respuesta antidepresiva varía del 20 al 70%. Se ha demostrado que con una posición bilateral de los electrodos, el efecto terapéutico es más pronunciado que con una posición unilateral derecha. Sin embargo, el número de deterioros cognitivos en este caso también es significativamente mayor. Existe evidencia de que la aplicación bifrontal de electrodos tiene un efecto terapéutico igual en efectividad que la bifrontotemporal con una menor gravedad de efectos secundarios. Según otros datos, la estimulación bifrontal en la depresión es más efectiva que la unilateral, con una frecuencia igual de efectos secundarios. Se asume que un mejor control de las vías de propagación de la corriente eléctrica puede reducir los efectos secundarios cognitivos y aumentar la efectividad de la terapia al centrar el efecto en la corteza frontal.

Se concede gran importancia a los parámetros del estímulo eléctrico: la amplitud de la onda de pulso, su frecuencia y duración. La intensidad del efecto positivo depende de la dosis: la eficacia de la terapia aumenta con el aumento de la potencia del pulso, pero también aumenta la gravedad de los efectos secundarios cognitivos.

Factores asociados a la naturaleza del trastorno mental

La efectividad de la terapia electroconvulsiva en la depresión endógena ha sido ampliamente estudiada. Tras la terapia electroconvulsiva, entre el 80% y el 90% de los pacientes sin farmacorresistencia y entre el 50% y el 60% de los pacientes resistentes al tratamiento muestran mejoría. El número de pacientes que cumplen los criterios de remisión tras la terapia electroconvulsiva es significativamente mayor en comparación no solo con placebo (71% y 39%, respectivamente), sino también con TA (52%). El uso de la terapia electroconvulsiva reduce la duración del tratamiento hospitalario. Durante el tratamiento con terapia electroconvulsiva, se observa una mejoría más rápida en pacientes con depresión grave, principalmente en individuos con experiencias delirantes en el contexto del síndrome depresivo. En el 85% y el 92% de los pacientes con depresión delirante, se observa una clara mejoría tras la terapia electroconvulsiva. Los mismos indicadores con la monoterapia con TA o neurolépticos son del 30% al 50%, y con la terapia combinada, del 45% al 80%.

En pacientes con esquizofrenia, los neurolépticos son el tratamiento de primera elección. Sin embargo, algunos estudios controlados muestran que los pacientes con esquizofrenia aguda con síntomas catatónicos o afectivos distintivos responden mejor al tratamiento combinado con terapia electroconvulsiva y neurolépticos que a la monoterapia con neurolépticos. Existe evidencia de que la terapia electroconvulsiva también es eficaz en otras formas nosológicas, como el síndrome psicoorgánico, la EP, la enfermedad de Parkinson, la discinesia tardía y la manía exógena. Sin embargo, aún no está claro si se trata de un efecto inespecífico, de una evolución espontánea o de un efecto terapéutico de la terapia electroconvulsiva.

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Factores relacionados con la estructura de personalidad del paciente y la presencia de patología concomitante

La comorbilidad y los trastornos de adicción en pacientes que reciben terapia electroconvulsiva pueden predecir los resultados clínicos. Más del 25 % de los pacientes presentan trastornos de personalidad comórbidos, que se asocian significativamente con una respuesta deficiente al tratamiento.

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Contraindicaciones de la terapia electroconvulsiva

Las contraindicaciones para la terapia electroconvulsiva difieren según las recomendaciones rusas y extranjeras. Según las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Federación Rusa ("Recomendaciones metodológicas: el uso de la terapia electroconvulsiva en la práctica psiquiátrica", 1989), todas las contraindicaciones para la terapia electroconvulsiva deben dividirse en absolutas, relativas y temporales. Las contraindicaciones temporales incluyen procesos inflamatorios febriles, infecciosos y purulentos (neumonía, colecistitis, pielonefritis, cistitis, inflamación purulenta de la faringe, etc.). En estas afecciones, la terapia electroconvulsiva se pospone temporalmente y el tratamiento iniciado se interrumpe. Las contraindicaciones absolutas incluyen insuficiencia cardíaca no controlada, antecedentes de cirugía cardíaca, presencia de marcapasos artificial, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio en los últimos 3 meses, arritmia grave no controlada, cardiopatías descompensadas, aneurisma cardíaco o aórtico, hipertensión en estadio III con aumentos incontrolados de la presión arterial, tuberculosis pulmonar abierta, pleuresía exudativa, exacerbación del asma bronquial, tumores cerebrales, hematoma subdural, glaucoma y hemorragia interna. Las contraindicaciones relativas incluyen hipertensión en estadio I y II, formas leves de insuficiencia coronaria, trastornos graves del ritmo cardíaco y de la conducción, bronquiectasias, asma bronquial en remisión, enfermedades hepáticas y renales crónicas en remisión, neoplasias malignas, úlcera gástrica y úlcera duodenal.

Según las recomendaciones de la Real Sociedad Británica de Psiquiatras, no existen contraindicaciones absolutas para la terapia electroconvulsiva. Sin embargo, en situaciones de alto riesgo, es necesario sopesar la relación riesgo-beneficio del tratamiento para la salud del paciente. Existen afecciones en las que la terapia electroconvulsiva puede presentar un alto riesgo de complicaciones. En estas situaciones, cuando un médico decide realizar terapia electroconvulsiva, el paciente debe ser examinado cuidadosamente y consultado por un especialista apropiado. El anestesiólogo debe ser informado de la condición de alto riesgo. Debe ajustar las dosis de relajantes musculares, anestésicos y premedicación. El paciente y sus familiares también deben ser informados del mayor riesgo al realizar la terapia electroconvulsiva. Las afecciones asociadas con un mayor riesgo durante la terapia electroconvulsiva incluyen antecedentes de cirugía cardíaca, presencia de marcapasos artificial, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio en los últimos 3 meses, aneurisma aórtico, tratamiento con antihipertensivos y antiarrítmicos, enfermedades cerebrovasculares (aneurisma cerebral, casos de déficit neurológico isquémico tras la terapia electroconvulsiva), epilepsia, tuberculosis cerebral, demencia, trastornos del aprendizaje, afección posterior a un ictus (sin prescripción) y craneotomía. Las afecciones asociadas con un mayor riesgo durante la terapia electroconvulsiva también incluyen:

• reflujo gastroesofágico (durante una sesión de terapia de electroshock, el jugo gástrico puede ser expulsado a la tráquea y puede desarrollarse una neumonía por aspiración);
• diabetes mellitus (para reducir el riesgo del procedimiento, es necesario controlar el nivel de glucosa en sangre, especialmente el día de la sesión de terapia electroconvulsiva; si el paciente está recibiendo terapia con insulina, debe realizar una inyección antes de la terapia electroconvulsiva);
• enfermedades de los huesos y músculos (para reducir el riesgo de complicaciones | se recomienda aumentar las dosis de relajantes musculares);
• glaucoma (se requiere monitorización de la presión intraocular).

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Complicaciones de la terapia electroconvulsiva

La naturaleza de los efectos secundarios y las complicaciones de la terapia electroconvulsiva es un factor decisivo a la hora de elegir este método de tratamiento. El temor a efectos secundarios graves e irreversibles de la terapia electroconvulsiva se ha convertido en una de las razones de la drástica reducción del número de tratamientos. Sin embargo, los efectos secundarios de la terapia electroconvulsiva son poco frecuentes (en el 20-23% de los casos) y, por lo general, son leves y de corta duración.

Solo el 2% de los pacientes desarrollan complicaciones graves. La morbilidad y la mortalidad con terapia electroconvulsiva son menores que con el tratamiento antidepresivo, especialmente en pacientes de edad avanzada con múltiples patologías somáticas. La mortalidad en pacientes que reciben terapia electroconvulsiva para trastornos depresivos graves es menor que con otros métodos de tratamiento, lo que se explica por el menor número de suicidios. Al igual que con otras manipulaciones que requieren anestesia, el riesgo aumenta en presencia de trastornos somáticos.

Las condiciones modernas de la terapia electroconvulsiva (aplicación unilateral de electrodos, uso de relajantes musculares y oxígeno, ajuste individual del umbral convulsivo) han reducido significativamente la frecuencia de efectos secundarios. Las luxaciones y fracturas, que eran una complicación frecuente antes del uso de relajantes musculares, son ahora prácticamente inexistentes.

Las complicaciones más comunes de la terapia electroconvulsiva son las siguientes.

• La amnesia anterógrada y retrógrada a corto plazo son los efectos secundarios más comunes de la terapia electroconvulsiva. Suelen ser de corta duración, con una duración de varias horas a varios días, casi siempre reversibles y se refieren a eventos ocurridos inmediatamente antes o después de la sesión de terapia electroconvulsiva. En algunos casos, pueden producirse alteraciones locales de la memoria a largo plazo relacionadas con eventos ocurridos en un momento remoto a la terapia electroconvulsiva. El uso de métodos de tratamiento adecuados (oxígeno, estimulación unilateral, intervalos de dos días entre sesiones) puede reducir los trastornos de la memoria.
• Las convulsiones espontáneas son poco frecuentes. Se presentan en pacientes con trastornos orgánicos preexistentes. Las convulsiones epilépticas espontáneas tras la terapia de electroshock se presentan en el 0,2 % de los pacientes, una frecuencia no superior al promedio de la población. Con mayor frecuencia, se observan cambios en el EEG (cambios en la actividad general, ondas delta y theta), que desaparecen en un plazo de 3 meses tras la finalización de la terapia de electroshock. No se han observado cambios histológicos que indiquen daño cerebral irreversible ni en animales de experimentación ni en pacientes.
• Trastornos respiratorios y cardiovasculares: apnea prolongada, neumonía por aspiración (cuando la saliva o el contenido del estómago ingresan al tracto respiratorio).
• Alteraciones transitorias del ritmo, hipotensión arterial o hipertensión.
• Lesiones del sistema musculoesquelético: esguinces, fracturas vertebrales, luxaciones.
• Las psicosis orgánicas con trastornos de la orientación e irritabilidad se presentan en el 0,5 % de los pacientes, son de corta duración y reversibles. El riesgo de que se presenten se reduce mediante la aplicación unilateral de electrodos y el uso de oxígeno.

Actualmente se utilizan la TI, la privación del sueño, la estimulación magnética transcraneal, la estimulación vagal, la terapia de luz, la estimulación electroterapéutica transcraneal y la terapia atropinocomatosa.

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