Trastorno de ansiedad generalizada - Tratamiento

El enfoque para diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada no difiere mucho del de otros trastornos de ansiedad. Sin embargo, en el trastorno de ansiedad generalizada, se debe prestar especial atención al reconocimiento de diversos tipos de trastornos de ansiedad y depresión comórbidos que a menudo se combinan con esta afección. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suelen presentar síntomas de depresión mayor, trastorno de pánico y fobia social. Los enfoques farmacoterapéuticos para el trastorno de ansiedad generalizada aislado y un trastorno similar, pero acompañado de ataques de pánico, síntomas de depresión o fobia social, pueden diferir. Los ISRS son los fármacos de elección en casos de trastorno de ansiedad generalizada cuando se acompaña de síntomas de depresión mayor, fobia social o ataques de pánico.

La peculiaridad del tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada aislado radica en que, a diferencia de otros trastornos de ansiedad, las azapironas (por ejemplo, buspirona) han demostrado ser eficaces en esta afección. Su uso también es recomendable en casos en los que el trastorno de ansiedad generalizada se acompaña de abuso de alcohol o sustancias psicotrópicas, así como de síntomas de depresión mayor. Según algunos datos, las azapironas son más eficaces en pacientes que no han tomado psicofármacos previamente, mientras que el uso previo de benzodiazepinas provoca resistencia a su acción. Sin embargo, esta opinión sigue siendo controvertida. La principal desventaja de las azapironas (en comparación con las benzodiazepinas) es su inicio más lento del efecto: los síntomas comienzan a disminuir aproximadamente una semana después del inicio del tratamiento y el efecto máximo se alcanza en aproximadamente un mes. El tratamiento con buspirona comienza con una dosis de 5 mg dos veces al día, que posteriormente se incrementa en 5 mg dos o tres veces por semana. La dosis efectiva de buspirona suele ser de 30 a 40 mg/día, pero en algunos casos se incrementa a 60 mg/día. La dosis diaria se divide en dos dosis. Si bien las azapironas tienen cierto efecto positivo en la depresión mayor, son ineficaces en el trastorno de pánico. Por lo tanto, no son apropiadas para casos en los que el trastorno de ansiedad generalizada se combina con ataques de pánico o trastorno de pánico.

Se ha probado un grupo completo de benzodiazepinas para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Esto ofrece diversas opciones, ya que, según la situación clínica, puede ser preferible un fármaco u otro. Por ejemplo, en ancianos, se deben evitar las benzodiazepinas, ya que forman metabolitos activos que pueden acumularse en el organismo. En este grupo de edad, son preferibles el lorazepam o el alprazolam. El tratamiento con lorazepam se inicia con una dosis de 0,5-1 mg, y con alprazolam (0,25 mg) se toman de 1 a 3 veces al día. La dosis de lorazepam puede aumentarse, si es necesario, a 6 mg/día (con una administración de 3 a 4 veces), y la de alprazolam, a 10 mg/día, aunque en la mayoría de los casos el efecto deseado se consigue con dosis significativamente más bajas. Aunque a menudo se prescriben dosis bastante altas de benzodiazepinas, los efectos secundarios suelen limitar la dosis al rango indicado. En general, se utilizan dosis más bajas para el trastorno de ansiedad generalizada que para el trastorno de pánico.

Además de las azapironas y las benzodiazepinas, los antidepresivos tricíclicos también se utilizan ampliamente en el trastorno de ansiedad generalizada. Su eficacia se ha demostrado en dos ensayos clínicos aleatorizados. Debido al riesgo de efectos secundarios y a la lenta aparición de efecto, los antidepresivos tricíclicos no se consideran fármacos de elección. Sin embargo, se recomienda su uso si las azapironas resultan ineficaces y existen contraindicaciones para el uso de benzodiazepinas. Las dosis de antidepresivos tricíclicos para el trastorno de ansiedad generalizada son las mismas que para la depresión mayor y el trastorno de pánico.

La trazodona también se puede utilizar para el trastorno de ansiedad generalizada; su eficacia ha sido confirmada en un ensayo clínico controlado.

Aunque la mayoría de los pacientes pueden mejorar con fármacos de primera o segunda línea, existen casos de resistencia. Con frecuencia, esta resistencia se debe a la presencia de trastornos depresivos y de ansiedad comórbidos. Por lo tanto, si la terapia resulta ineficaz, es necesario buscar comorbilidades en el paciente que puedan requerir cambios en el régimen terapéutico. Por ejemplo, en un paciente resistente con manifestaciones de fobia social o ataques de pánico, se debe optar por inhibidores de la MAO. Si hay signos de trastorno bipolar, es recomendable añadir anticonvulsivos al régimen terapéutico.

El trastorno de ansiedad generalizada tiende a ser crónico y suele requerir terapia a largo plazo. Por lo tanto, la abstinencia de benzodiazepinas puede ser un problema importante que complica el tratamiento de este trastorno. Los pacientes suelen tolerar una reducción lenta de la dosis (aproximadamente un 25 % por semana). La velocidad de reducción de la dosis debe ajustarse para evitar el aumento de la ansiedad o los síntomas de abstinencia.

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