Trastorno de pánico con o sin agorafobia: tratamiento

Si se diagnostica un trastorno de pánico (con o sin agorafobia) y se excluyen las patologías somáticas o neurológicas, los ISRS se usan generalmente como los fármacos de elección, pero en algunas situaciones se hace una excepción.

En la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico, especialmente con depresión mayor comórbida o con antecedentes de abuso de sustancias, el tratamiento debe comenzar con los ISRS. Inicialmente, a los pacientes con trastorno de pánico se les recetan dosis muy bajas: 5-10 mg de fluoxetina, 25 mg de fluvoxamina, 25 mg de sertralina o 10 mg de paroxetina. El paciente debe estar completamente informado sobre los efectos secundarios de los ISRS, se debe prestar especial atención a un posible aumento de la excitabilidad. También debe mencionar los efectos secundarios en la esfera sexual y el riesgo de desarrollar una condición maníaca. El médico debe prestar atención a la terapia concomitante. Inicialmente, los ISRS se prescriben por la mañana, dada la posibilidad de excitación. Pero algunos pacientes, por el contrario, experimentan somnolencia; en este caso, es aconsejable transferir el medicamento a la noche.

La dosis de ISRS aumenta gradualmente, por lo general una vez a la semana, y se observa cuidadosamente si se debió a un aumento en la dosis de aumento de la ansiedad o al aumento de los ataques de pánico. Después de algunas semanas, la dosis se puede aumentar más rápido. Con ansiedad creciente, la dosis se reduce o aumenta más lentamente. No se usa el control de la concentración de ISRS en la sangre en la práctica clínica, pero puede ser necesario controlar la concentración de fármacos concomitantes, por ejemplo, antidepresivos tricíclicos.

El efecto ansiolítico de los ISRS generalmente se manifiesta no antes de una semana después del inicio de la terapia. El efecto terapéutico alcanza un máximo en unas pocas semanas o meses, dependiendo de la tolerabilidad del medicamento y, en consecuencia, la tasa de acumulación de dosis. Con el trastorno de pánico, las mismas dosis son efectivas como en el caso de la depresión mayor. El límite inferior de dosis efectivas corresponde a 20 mg / día de fluoxetina y paroxetina, 50 mg / día de sertralina, 150 mg / día de fluvoxamina, 40 mg / día de citalopram. La dosis diaria de la mayoría de los ISRS se puede tomar una vez al día.

Aunque no hay datos concluyentes sobre los beneficios de la efectividad de un medicamento dado, hay una serie de factores que influyen en la elección del medicamento en este paciente en particular. Por ejemplo, si el paciente, junto con los ISRS debe tomar otros fármacos, la elección SSRI depende de su efecto sobre el citocromo P450 - necesidad de evitar la prescripción de un medicamento que, afectando el metabolismo de otros medios, puede causar complicaciones. Además, es necesario tener en cuenta las diferencias en los parámetros farmacocinéticos. Por lo tanto, los pacientes "indisciplinados" prefieren recetar medicamentos con un largo período de semi-eli- minación, por ejemplo, fluoxetina. Si un paciente omite tomar un medicamento con un corto período de semideducción, entonces es posible un síndrome de abstinencia con un aumento de ansiedad. Pero cuando se toma un medicamento con un largo período de eliminación media, estos fenómenos son raros. Pero si el paciente necesitará recetar otros medicamentos, es mejor elegir un ISRS con un período de eliminación a la mitad más corto. Por lo tanto, debido a un largo período de vida, la concentración de fluoxetina en la sangre sigue siendo lo suficientemente alta durante varias semanas después de que se suspendió el medicamento. Esto hace que sea difícil recetar otros medicamentos, especialmente los inhibidores de la MAO y los antidepresivos tricíclicos, que a menudo se recetan en casos que son resistentes al tratamiento.

Las benzodiazepinas de alto potencial están indicadas para el trastorno de pánico, principalmente en dos situaciones. En primer lugar, las benzodiazepinas pueden ser el fármaco de elección en pacientes que no tienen una dependencia de las drogas psicotrópicas y la depresión mayor comórbida, cuando se necesita para detener rápidamente la paralización de la ansiedad del paciente (efecto ISRS es demasiado lento). Pero incluso en ausencia de indicaciones anamnésicas del abuso de sustancias psicotrópicas, el paciente debe ser informado en detalle sobre el riesgo de dependencia física. Es por este riesgo que las benzodiazepinas se consideran medicamentos de segunda línea en el tratamiento del trastorno de pánico. Por lo general, a los pacientes se les recetan ISRS, y las benzodiazepinas se usan solo en la etapa inicial para un alivio rápido de los síntomas.

Además, el uso de benzodiazepinas es preferible en pacientes con una afección maníaca en la anamnesis. A diferencia de otros tratamientos para el trastorno de pánico, las benzodiazepinas no provocan manía y se pueden usar para tratar esta afección.

El tratamiento con benzodiazepinas, así como con ISRS, comienza con dosis bajas. Por lo general, se prefiere clonazepam, en parte debido al mayor riesgo de síndrome de abstinencia cuando se toma alprazolam. Sin embargo, hay informes aislados de que clonazepam a menudo causa un aumento en la depresión que alprazolam. En muchos pacientes, el clonazepam es eficaz a una dosis de 0,25-0,5 mg 2-3 veces al día (si es necesario, se permite la ingesta adicional de la misma dosis). Con un trastorno de pánico levemente expresado, la dosis diaria efectiva generalmente no excede los 2 mg. Pero a veces para lograr la remisión completa, la dosis debe aumentarse a 4 mg / día. El tratamiento con alprazolam comienza con una dosis de 0.25-0.5 mg 3 veces al día, seguido de un aumento de 2-6 mg / día. Pero en algunos casos, la dosis debe aumentarse a 10 mg / día, la dosis máxima recomendada. Debido al corto período de semidi- solución, alprazolam se prescribe 4 veces al día, si es necesario, se permite una dosis adicional.

Con un efecto positivo, tomar el medicamento debe prolongarse durante al menos 6 meses. Con la retirada de las benzodiazepinas, pueden aparecer síntomas de abstinencia. En estos casos, se recomienda una disminución más lenta de las dosis durante 1-2 meses. La abstinencia de las benzodiazepinas puede ser facilitada por la psicoterapia auxiliar de naturaleza cognitivo-conductual. Si el paciente no tolera incluso una reducción lenta de la dosis, se recomienda reemplazar el medicamento por benzodiazepina con una vida media más larga o agregar ISRS y luego intentar cancelar la benzodiazepina. Con un buen efecto, es aconsejable continuar el tratamiento durante un tiempo prolongado. Pero muchos pacientes aún prefieren cancelar los medicamentos lo más rápido posible.

Cuando ineficiencia ISRS pueden benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos o un nuevo inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina (por ejemplo, venlafaxina). Antes de la designación de un antidepresivo tricíclico en pacientes con enfermedades somáticas, niños y ancianos, es necesario un ECG para excluir trastornos de la conducción cardíaca. Se debe advertir a los pacientes sobre la posibilidad de efectos secundarios colinolíticos e hipotensión ortostática. El tratamiento con venlafaxina, así como los ISRS, debe comenzar con una dosis baja, ya que puede causar un aumento transitorio de la ansiedad.

En los trastornos de ansiedad, los antidepresivos tricíclicos son efectivos a las mismas dosis que con la depresión mayor. El tratamiento del trastorno de pánico con imipramina comienza con una dosis de 10 mg 1-2 veces al día, luego se aumenta a 200 mg / día (1.5-3 mg / kg / día). La dosis óptima es de 2.25 mg / kg / día. Al igual que con los ISRS, un aumento en la dosis de un antidepresivo tricíclico al comienzo del tratamiento es gradual, por lo general 10 mg 1-2 veces a la semana. El nivel óptimo es imipramina y N-desmetilimipramina en el rango de 110-140 ng / ml.

No hay datos suficientes sobre las dosis óptimas y las concentraciones sanguíneas de otros antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del trastorno de pánico, y la terapia debe centrarse en las dosis y las concentraciones utilizadas en el tratamiento de la depresión mayor. La concentración terapéutica en sangre para desipramina es 125 ng / ml, para nortriptilina 50-150 ng / ml (este es el único antidepresivo tricíclico cuyo rango terapéutico está limitado en la parte superior de la depresión). La dosis inicial de desipramina es generalmente de 25 mg / día, luego se aumenta a 150-200 mg / día, en algunos casos, hasta 300 mg / día. El tratamiento con nortriptilina generalmente comienza con una dosis de 10-25 mg / día, y posteriormente se aumenta a 100-150 mg / día. La mayoría de los adultos somáticamente sanos no necesitan controlar el ECG, pero en niños y ancianos es necesario registrar el ECG antes de cada cambio de dosis, dado el potencial de efectos secundarios asociados con los trastornos de la conducción cardíaca.

Si las drogas de la primera y segunda serie son ineficaces, se pueden prescribir inhibidores de la MAO. Los inhibidores de MAO son altamente efectivos en el trastorno de pánico, pero su uso está limitado por la posibilidad de efectos secundarios graves. Una de las principales desventajas en el tratamiento de IMAO es la necesidad de una interrupción en la ingesta de medicamentos (período de "lavado") entre la cancelación de los ISRS y el nombramiento de un inhibidor de la MAO. Al imponer su acción, es posible un síndrome de serotonina. Después del tratamiento de un ISRS de acción corta, la interrupción debe ser de al menos dos semanas, después de tomar el medicamento con una semivida prolongada (por ejemplo, fluoxetina), una interrupción en la terapia farmacológica debe durar hasta dos meses. El tratamiento de IMAO generalmente comienza con una dosis baja (15 mg de fenelzina o 10 mg de tranilcipromina), y luego se aumenta una o dos veces por semana.

Se discute la cuestión de la conveniencia de controlar la actividad de MAO en plaquetas en caso de depresión mayor, ya que el efecto terapéutico se logra solo con una supresión significativa de la actividad de la enzima. En el tratamiento de la ansiedad, la necesidad de esta técnica surge extremadamente raramente. En el trastorno de pánico IMAO suele administrarse 2-3 veces al día, y la fenelzina dosis efectiva es de 60-75 mg / día (aproximadamente 1 mg / kg) y tranilcipromina - 20-30 mg / día.

Si el uso de IMAO no es deseable, en el caso de casos resistentes, se combinan dos agentes antipánico que pueden potenciar el efecto de cada uno. Por ejemplo, para mejorar el efecto de los ISRS, se agrega benzodiazepina o viceversa. La combinación de antidepresivos tricíclicos con benzodiazepinas también se usa ampliamente. La desventaja de este enfoque es que los efectos secundarios de cada medicamento también pueden potenciarse entre sí. Además, no hay evidencia concluyente que confirme la efectividad de este enfoque. Para la mayoría de las combinaciones (incluso para una combinación de un fármaco con psicoterapia), no se han llevado a cabo ensayos clínicos aleatorizados que confirmen su ventaja sobre la monoterapia. Con una combinación de medicamentos, se debe tener cuidado para evitar los medicamentos cuya interacción puede llevar a consecuencias peligrosas (p. Ej., ISRS e IMAO). En la terapia de combinación, se pueden usar medicamentos de tercera línea, incluidos anticonvulsivos (si hay signos de trastorno bipolar) o antagonistas del calcio.

Aunque uno de estos esquemas tiene éxito en la mayoría de los pacientes, el trastorno de pánico a menudo tiene un curso crónico o recurrente, por lo que el tratamiento debe ser prolongado. Después de recibir el efecto, el paciente debe continuar tomando los medicamentos a una dosis estable durante al menos 6 meses. Si el paciente respondió rápidamente al tratamiento, entonces el intento de cancelar el medicamento dentro de un año está justificado. Si la condición del paciente se estabilizó con dificultad, entonces se necesita una terapia más prolongada. Prácticamente para todas las drogas para evitar el síndrome de abstinencia, se recomienda una reducción lenta de la dosis. Según datos preliminares, la psicoterapia auxiliar puede facilitar el procedimiento de reducción de la dosis en pacientes que han estado tomando este o aquel remedio durante mucho tiempo.

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