Trastornos de la sudoración - Patogénesis

El estudio de los trastornos de la sudoración en términos de su afiliación tópica es de fundamental importancia para especificar la localización del proceso patológico, lo cual es importante para el diagnóstico diferencial. Se distinguen los trastornos de la sudoración central y periférica. En los trastornos de la sudoración cerebral, que a menudo ocurren como resultado de accidentes cerebrovasculares acompañados de hemiplejía, se observa principalmente hiperhidrosis en el lado hemipléjico (hemihiperhidrosis). Con menor frecuencia en estos casos, se observa hemihipohidrosis. En lesiones predominantemente corticales (en el área de las circunvoluciones precentrales o poscentrales) de pequeña extensión, puede ocurrir hiperhidrosis contralateral de un monotipo, por ejemplo, con la afectación de un brazo o pierna, la mitad de la cara. Sin embargo, el área de la corteza capaz de influir en la intensidad de la sudoración es mucho mayor (solo el lóbulo occipital y los polos anteriores de los lóbulos frontales no afectan la sudoración). Se observan trastornos unilaterales de la sudoración con daño al tronco encefálico a nivel de la protuberancia y especialmente del bulbo raquídeo, así como en formaciones subcorticales.

Existen dos tipos de trastornos de la sudoración espinal: conductivos y segmentarios. Los trastornos de la sudoración conductiva se presentan en enfermedades que afectan las columnas laterales de la médula espinal. Un bloqueo completo de la conducción a lo largo de la médula espinal provoca un trastorno de la sudoración bilateral, generalmente del tipo paraanhidrosis. La localización de su borde superior depende del nivel de la lesión medular. La coincidencia del borde de anhidrosis y anestesia solo es posible si la lesión se localiza entre ThVII-IX. Con una localización más alta, el borde de anhidrosis es significativamente mayor que el nivel de sensibilidad de los trastornos, y con focos bajos, su borde está por debajo del borde superior de los trastornos sensoriales. Con una lesión medular incompleta, generalmente se produce hipohidrosis; a veces, con una rotura completa de la médula espinal, se puede observar sudoración compensatoria.

Los trastornos sudoríparos segmentarios se observan con daño a las neuronas de las astas laterales de la médula espinal. Son más comunes en la siringomielia, cuando la zona de anhidrosis o hipohidrosis presenta la forma de una "media camisa" o "camisa", y el borde superior del trastorno sudoríparo, por regla general, se sitúa por encima del borde de los trastornos sensoriales. El trastorno sudoríparo en la siringomielia puede localizarse en la cara. La inervación segmentaria de las glándulas sudoríparas faciales comienza principalmente en las células del asta lateral del segmento Da de la médula espinal. Las fibras de estas células salen de la médula espinal como parte de las raíces anteriores, luego, en forma de ramas conectoras blancas, se aproximan a la cadena simpática, ascienden sin interrupción a través del ganglio simpático inferior y medio y forman sinapsis con las células del ganglio cervical superior. Algunas fibras posganglionares se conectan con los nervios espinales a través de ramas conectoras grises, formando el plexo cervical e inervan los dermatomas CII-CIV. Otra parte forma los plexos periarteriales de las arterias carótidas externa e interna.

La sudoración alterada en la patología del sistema nervioso periférico presenta características propias. Debido a que las astas laterales de la médula espinal se ubican entre los segmentos CVIII-LII, y las neuronas sudoríparas, a nivel de ThII-LII, las raíces de los nervios espinales por encima del nivel de ThII e inferior a LII no contienen fibras sudoríparas preganglionares. En consecuencia, el daño a las raíces espinales por encima del nivel de ThII y el daño a la cola equina no se acompañan de sudoración alterada en brazos y piernas. Este es un signo importante de diagnóstico diferencial que permite distinguir el daño a las raíces espinales a estos niveles del daño a los plexos cervical o lumbar, cuyo daño suele causar trastornos de la sudoración. Por consiguiente, los trastornos de la sudoración en la patología de las raíces espinales solo son posibles con sus múltiples lesiones.

La hipo o anhidrosis periférica sin trastornos de sensibilidad acompañantes indica daño a la cadena simpática. Sin embargo, con daño leve a los nódulos simpáticos, también puede ocurrir hiperhidrosis severa, por ejemplo, hiperhidrosis de la mitad de la cara, con patología de los nódulos simpáticos cervicales, a veces torácicos superiores, después de una toracoplastia, con síndrome de Horner. La hiperhidrosis facial con daño al nervio auriculotemporal se asocia con el hecho de que contiene fibras posganglionares simpáticas para los vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas, y fibras parasimpáticas para la glándula parótida, mientras que la reacción sudorosa durante las comidas posiblemente se deba a la excitación cruzada de las fibras simpáticas y parasimpáticas. Los impulsos que causan la sudoración patológica provienen más bien a través de las fibras parasimpáticas.

La inervación simpática de la sudoración en la cabeza y el cuello la realizan neuronas ubicadas en los segmentos ThIII-IV, y en el hombro y la mano, en los segmentos ThV-VII. Los axones de estas neuronas terminan en las secciones superiores de la cadena simpática, y las fibras sudoríparas de las neuronas periféricas continúan a través del ganglio estrellado.

Existen una serie de reglas de diagnóstico que permiten aclarar la localización del daño en esta zona:

1. La anhidrosis en la cara y el cuello con presencia simultánea del síndrome de Horner indica daño a la cadena simpática por encima del ganglio estrellado;
2. la extensión de la zona de anhidrosis de abajo a arriba del brazo, por regla general, indica daño al ganglio estrellado;
3. en presencia de una zona de anhidrosis en cabeza, cuello, escápula y cuadrante superior del tórax (pero sin síntoma de Horner), la lesión se localiza directamente debajo del ganglio estrellado a nivel de ThIII-IV.

La patología de los plexos o nervios periféricos, en caso de interrupción completa, provoca anhidrosis, y en caso de interrupción parcial, hipohidrosis. Además, en la zona denervada, no solo se reduce o se pierde la sudoración, sino también la sensibilidad.

La anhidrosis es una manifestación del trastorno autonómico periférico. Los principales cambios patológicos se asocian con la desmielinización segmentaria de las fibras nerviosas periféricas.

La hiperhidrosis generalizada es una manifestación bien conocida del síndrome psicovegetativo. El aumento de la actividad del sistema nervioso simpático puede ser la causa o la consecuencia de los síntomas observados en estados de ansiedad, depresión, miedo o ira. La hiperhidrosis generalizada suele ir acompañada de dolor intenso, que puede surgir como resultado de irritantes exógenos y endógenos. Los irritantes térmicos se transmiten por las mismas vías del sistema nervioso autónomo que los irritantes dolorosos, por lo que la sensación de dolor puede ir acompañada de sudoración profusa.

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