Demencia vascular: diagnóstico

Criterios para el diagnóstico de la demencia vascular

A. Desarrollo de defectos cognitivos múltiples, manifestados simultáneamente

1. Deterioro de la memoria (una violación de la capacidad de recordar una nueva o reproducir información previamente aprendida)
2. Uno (o varios) de los siguientes trastornos cognitivos:
   • Afasia
   • apraxia (incapacidad de realizar acciones, a pesar de la preservación de las funciones motoras elementales)
   • agnosia (una violación de la capacidad de reconocer o identificar objetos, a pesar de la preservación de las funciones sensoriales elementales)
   • Trastorno de las funciones reguladoras (ejecutivas) (planificación, organización, implementación gradual, abstracción)

B. Cada una de las anomalías cognitivas especificadas en los criterios A1 y A2 causa un deterioro significativo en la vida social u ocupacional y representa una reducción significativa en relación con el nivel previo de funcionamiento

Focales B. neurológicos síntomas (por ejemplo, la recuperación de los reflejos tendinosos profundos, signos extensor stopnye, parálisis pseudobulbar, trastornos de pie, debilidad en las extremidades) o evidencia paraclínica de una enfermedad cerebrovascular (por ejemplo, múltiples infartos que implican la corteza y la materia blanca), que puede unirse etiológicamente con deterioro cognitivo

D. El defecto cognitivo no surge exclusivamente durante el delirio.

Criterios diagnósticos para la demencia vascular ADDTC

I. Posible demencia vascular

A. - Demencia

• Dos (o más) accidentes cerebrovasculares o una sola apoplejía con una aparente conexión temporal con el inicio de la demencia
• Al menos un infarto fuera del cerebelo, documentado por los métodos de neuroimagen

B. El diagnóstico de posible demencia vascular también se confirma:

• Indicaciones para múltiples infartos en áreas cuyo daño puede conducir a la demencia
• Múltiples TIA en la historia
• La presencia de factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, diabetes mellitus)
• Puntuación alta en la escala de Khachinsky.

C. Signos clínicos que se consideran manifestaciones de demencia vascular, pero requieren un estudio adicional:

• La aparición relativamente temprana de trastornos de la marcha y la incontinencia
• Cambios en la sustancia blanca periventricular y profunda en el modo T2, más pronunciada que los cambios correspondientes relacionados con la edad.
• Los cambios focales presentaron estudios electrofisiológicos (EEG, VP) o métodos de neuroimagen.

D. Signos clínicos que no tienen un valor diagnóstico estricto (ni "para" ni "contra" el diagnóstico de una posible "demencia vascular":

• Presencia de períodos de lenta progresión de los síntomas.
• Ilusiones, psicosis, alucinaciones
• Ataques epilépticos

E. Signos clínicos que cuestionan el diagnóstico de posible demencia vascular:

• Afasia sensorial transortical en ausencia de lesiones focales correspondientes según los datos de neuroimagen
• Ausencia de síntomas neurológicos focales (además del deterioro cognitivo)

II. Demencia vascular probable.

• Demencia más uno (o más) de las siguientes indicaciones:
  • La presencia de datos anamnésicos o clínicos en un accidente cerebrovascular simple (pero no en varios accidentes cerebrovasculares) sin una conexión clara en el momento del inicio de la demencia.
  • O el síndrome de Binswanger (sin múltiples trazos), que incluye todos los siguientes síntomas: la aparición de la incontinencia urinaria en las primeras etapas de la enfermedad (que no está asociado con la patología urológica), o trastornos del pie (Parkinson, aprakticheskaya, "senil") que no pueden ser explicados por factores periféricos.
  • Factores de riesgo vascular
  • Extensos cambios en la sustancia blanca de acuerdo con los datos de neuroimagen

III. Demencia vascular confiable

El diagnóstico de demencia vascular confiable requiere un examen histopatológico del cerebro, así como:

• A - la presencia del síndrome de demencia clínica
• B - confirmación morfológica de múltiples infartos, incluso fuera del cerebelo.

Con la progresión de la vasculares (y degenerativas) demencia muestran signos de atrofia cerebral como una extensión de los ventrículos laterales y la convexital espacio subaracnoideo que refleja la pérdida de una porción significativa del volumen cerebral. La aparición de cualquier demencia se determina ya sea volumen crítico perdió médula (50 a 100 ml) o la localización de las lesiones, la importancia estratégica para la demencia (corteza asociativa, anterior cerebral, temporal, límbico, estructuras talámicas corpus callosum).

El cuadro clínico de la demencia en sí con la enfermedad de Alzheimer y la encefalopatía vascular es casi idéntico. Pero dado que las demencias degenerativas y vasculares constituyen la mayoría absoluta entre todas las causas posibles de la demencia, el diagnóstico diferencial entre ellas adquiere una importancia primordial. En este sentido, se ha recibido de popularidad escala Khachin, que se basa en las características clínicas precisas, fácil de usar y tiene una resolución de diagnóstico de alta: aproximadamente el 70% de los casos el diagnóstico se basa en una escala Khachin coincide con los datos de CT o MRI. La aparición súbita de la demencia, su fluctuante dentro, la presencia de hipertensión arterial, antecedentes de accidente cerebrovascular y los síntomas neurológicos focales indican la naturaleza vascular de demencia, que se confirma por puntos altos (7 puntos o más) en una escala Khachin. La ausencia de la manifestación da un total de 4 puntos o menos en esta escala, que la evidencia a favor de la demencia degenerativa primaria, principalmente, de la enfermedad de Alzheimer o la demencia senil de tipo Alzheimer.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que tanto la enfermedad de Aligheimer como la demencia vascular son enfermedades relacionadas con la edad y, por lo tanto, a menudo se combinan en el mismo paciente. Tal demencia degenerativa vascular mixta es difícil de diagnosticar y ocurre con bastante frecuencia (según algunos datos, alrededor del 10% de la demencia). Por lo tanto, la proporción de otras formas de demencia etiológicos ( "otro" demencia) asociada con intoxicaciones, trastornos metabólicos, tumores, infecciones, lesión cerebral traumática, hidrocefalia, etc., no son sólo el 10% de todos los casos de demencia. La demencia con infección por VIH (el llamado "complejo de demencia del SIDA") se está volviendo más urgente.

Un logro importante de la neurología en los últimos años es el desarrollo del concepto de las llamadas formas reversibles e irreversibles de demencia. La demencia reversible ocurre en muchas enfermedades, como intoxicaciones, infecciones, trastornos nutricionales (demencia nutricional), trastornos metabólicos y vasculares, procesos intracraneales volumétricos, hidrocefalia normotensiva.

Es útil recordar que la intoxicación puede ser el resultado del uso de medicamentos, ya sea intencional o accidentalmente. Es necesario registrar cada una de las drogas tomadas, incluida aparentemente la más banal. La lista de medicamentos que pueden causar demencia se está expandiendo gradualmente. Esto incluye analgésicos opiáceos, corticosteroides, anticolinérgicos, antihipertensivos, digitálicos y sus derivados. Finalmente, las combinaciones de drogas pueden tener un efecto tan destructivo al final. Además, prácticamente todos los productos químicos utilizados como drogas, desde la heroína hasta el pegamento, son capaces de causar demencia. El mismo efecto final puede ser producido por otros químicos: monóxido de carbono, plomo, mercurio, manganeso.

Cualquier infección que pueda afectar el cerebro puede provocar demencia reversible: encefalitis bacteriana, fúngica o viral. Entre los trastornos nutricionales, como una posible causa de demencia reversible, se describen estados tales como la deficiencia de vitamina B1; vómitos persistentes durante el embarazo; anemia perniciosa; insuficiencia de ácido fólico; Pellagra.

Los trastornos metabólicos como causa de demencia reversible incluyen enfermedades de la tiroides y las glándulas paratiroides, las glándulas suprarrenales y la glándula pituitaria. Las enfermedades del pulmón pueden causar demencia reversible debido a hipoxia o hipercapnia. El pronóstico y el curso de la encefalopatía y la demencia en la insuficiencia renal o hepática dependen de la causa subyacente.

La cirugía de derivación con hidrocefalia normotensiva a menudo tiene un efecto dramático, causando el desarrollo inverso de la demencia.

Característica demencia irreversible para tal enfermedad degenerativa progresiva del sistema nervioso como la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, atrofia sistémica múltiple, algunas formas de esclerosis lateral amiotrófica, parálisis supranuclear progresiva, degeneración cortical basal, enfermedad difusa de cuerpos de Lewy, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob . Casi todas estas enfermedades son reconocidas por las manifestaciones neurológicas características que acompañan a la demencia. Entre estos últimos, el parkinsonismo es más común que otros.

Para el diagnóstico de demencia vascular, la escala isquémica de Khachinsky se usa tradicionalmente. Sin embargo, si la escala se utiliza en forma aislada de otros datos, entonces, como se muestra por comparación clínica y patológica, la precisión, la sensibilidad y la especificidad son bastante bajos. Escala Khachin bien diferencia pacientes con medio de miocardio manifiesta clínicamente y grandes tamaños y pacientes con otros cambios altamente heterogéneos: infarto lacunar, infartos subclínicos, lesiones de sustancia blanca isquémicas crónicas, enfermedad de Binswanger, una combinación de la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer - es decir, las variantes de la demencia vascular, excelente de la demencia multiinfarto.

Demencia vascular es un grupo heterogéneo de condiciones que son comunes a la demencia, un cierto grado de los trastornos de la circulación cerebral, y también la presencia de las relaciones causales entre ellos. El diagnóstico se confirma mediante una historia cuidadosamente recolectada, datos de exámenes y exámenes neuropsicológicos.

Entre los criterios utilizados comúnmente para la demencia vascular son desarrollados por un grupo de trabajo internacional de NINDS-AIREN (Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares - Asociación Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurociencias). Según los criterios NINDS-AIREN, el diagnóstico de la demencia vascular es confirmado por el desarrollo agudo de deterioro cognitivo, la presencia de trastornos de caminar o caídas frecuentes, micción frecuente o la incontinencia, signos neurológicos focales (hemiparesia, debilidad de los músculos faciales en la mitad inferior de la cara, trastornos sensoriales, defectos del campo visual, la parálisis pseudobulbar , manifestaciones extrapiramidales), depresión, labilidad afectiva y otros cambios mentales. Según los criterios NINDS-AIREN, demencia se define como deterioro de la memoria, junto con un déficit de otras dos esferas cognitivas (orientación, atención, lenguaje, visuoespaciales y funciones de regulación, de control de motores y praxis). Las deficiencias cognitivas deberían interferir con las actividades diarias de un paciente, independientemente del efecto de un defecto físico asociado con un accidente cerebrovascular. Los casos con alteración de la conciencia, delirio, trastornos sensoriomotores, afasia grave, psicosis y deben ser excluidos si impiden la realización de exploración neuropsicológica completa. De acuerdo con los criterios de NINDS-AIREN, el examen neurológico debe revelar síntomas focales que son característicos de un accidente cerebrovascular. Los criterios de relieve varios tipos de daño cerebral isquémico que pueden conducir a la demencia vascular, incluyendo: un infarto masivo asociado con lesiones de las arterias cerebrales, infartos individuales en áreas estratégicas (con un defecto cognitivo correspondiente a su ubicación), infartos lacunares en los departamentos de profundidad materia blanca y gris, daño isquémico extenso a la sustancia blanca, o una combinación de estos cambios. La demencia debe manifestarse dentro de los 3 meses después del accidente cerebrovascular o documentado episodios caracterizados por la presencia de un deterioro repentino en la función cognitiva o fluctuante sobre con la progresión paso de deterioro cognitivo.

El diagnóstico diferencial de la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer es importante, ya que los enfoques para tratar estas afecciones son diferentes; En el caso de la demencia vascular, es posible una terapia preventiva primaria y secundaria efectiva. De acuerdo con los criterios de la enfermedad de Alzheimer, desarrollados por NINCDS-ADRDA, para el diagnóstico de la demencia, la detección de defectos cognitivos es suficiente solo en dos áreas, incluso fuera de la esfera mnésica.