Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en niños es similar al de los adultos y debe cumplir con los principios modernos de la medicina basada en la evidencia. Las tácticas de tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal difieren de las de los adultos únicamente en cuanto a las dosis individuales y algunas otras restricciones. Hasta la fecha, se han publicado pocos estudios controlados, por lo que la estrategia para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en niños se basa en los resultados obtenidos en adultos. Las dosis se calculan en función del peso corporal, con la excepción del metotrexato, cuya dosis se calcula en función de la superficie corporal. La dosis máxima corresponde a la dosis recomendada en adultos.

Objetivos del tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal

Conseguir la remisión, adecuar el desarrollo físico y neuropsíquico a las normas de la edad, prevenir efectos secundarios y complicaciones no deseadas.

Tratamiento farmacológico de la enfermedad inflamatoria intestinal

Los medicamentos pueden utilizarse tanto en monoterapia como en diversas combinaciones según las necesidades individuales. Se ha demostrado que la administración simultánea de glucocorticosteroides sistémicos y preparaciones de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) o salazosulfapiridina no presenta ventajas particulares sobre la monoterapia con glucocorticosteroides.

Teniendo en cuenta la frecuencia significativamente menor de efectos secundarios de los preparados de 5-ASA (mesalazina), se recomienda su administración. La dosis de 5-ASA debe ser de 50 a 60 mg/kg de peso corporal al día, con un máximo de 4,5 g al día.

Los glucocorticosteroides están indicados en pacientes en quienes el uso de 5-ASA y SASP no produce el efecto necesario, así como en pacientes con lesiones del tracto gastrointestinal superior (desde el esófago hasta el yeyuno) y síntomas extraintestinales. La evolución de las enfermedades inflamatorias intestinales en niños suele ser más grave, lo que se asocia a un alto porcentaje de pacientes con dependencia a esteroides.

Dados los graves efectos secundarios de los glucocorticosteroides sistémicos, los investigadores depositan grandes esperanzas en el glucocorticoide tópico budesonida (budenofalk). Aproximadamente el 90 % del fármaco se metaboliza durante el primer paso hepático, por lo que la frecuencia de efectos secundarios es significativamente menor (2,4 veces mayor). La budesonida está indicada para pacientes con formas leves y moderadas de la enfermedad en la fase aguda, así como para pacientes con lesiones del íleon distal y del colon ascendente. La dosis óptima de budesonida es de 9 mg al día.

En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica y continua, el uso adicional de azatioprina o su metabolito activo, la 6-mercaptopurina (6-MP), puede ayudar a reducir la dosis de glucocorticosteroides en un promedio del 60%. Las fístulas se cierran en el 40% de los casos durante el uso de los fármacos mencionados. La dosis recomendada de azatioprina es de 2,5 mg/kg y de 6-MP, de 1 a 1,5 mg/kg al día. Los efectos secundarios son frecuentes e incluyen fiebre, pancreatitis, trastornos dispépticos y aumento de la frecuencia de enfermedades infecciosas. La pancreatitis es una contraindicación para el uso de azatioprina. La aparición de estos efectos secundarios puede evitarse aumentando gradualmente la dosis (se prescribe la mitad de la dosis en las primeras 4 semanas de tratamiento) y controlando regularmente los parámetros de laboratorio y la actividad de la tiopurina metiltransferasa. Los pacientes con baja actividad enzimática tienen un mayor riesgo de efectos secundarios.

El efecto del tratamiento se nota ya en los primeros 2-4 meses, en algunos casos después de 6 meses.

El uso de antibióticos en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales se basa en la suposición de que algunos antígenos bacterianos actúan como desencadenantes de la defensa inmunitaria patológica de la mucosa intestinal. Sin embargo, hasta la fecha, no existen resultados de investigación que confirmen la función de los antibióticos en la remisión o la reducción de la actividad de las enfermedades inflamatorias intestinales. Solo el metronidazol, a una dosis de 20 mg/kg al día, ha demostrado ser más eficaz que el placebo en pacientes con enfermedad de Crohn; este fármaco es muy eficaz en el tratamiento de las fístulas perianales.

La ciclosporina A no se considera un fármaco adecuado para el tratamiento a largo plazo; se prescribe durante las exacerbaciones durante el período de acumulación de concentraciones de azatioprina.

De interés son los informes sobre el uso local de tacrolimus en forma de ungüento en niños con lesiones de la cavidad oral y de la región perianal refractarias a otros fármacos.

El metotrexato se considera el fármaco de elección cuando los glucocorticosteroides son ineficaces o se presentan efectos secundarios graves. Se administra por vía subcutánea a una dosis de 15 mg/kg una vez a la semana.

Un nuevo fármaco para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales refractarias al régimen de tratamiento estándar es el infliximab. Este fármaco contiene anticuerpos quiméricos contra el factor de necrosis tumoral a, una de las citocinas proinflamatorias más potentes. Su eficacia se ha demostrado únicamente en pacientes adultos; la experiencia en niños es limitada. En la práctica pediátrica, el fármaco solo está aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn.

En pacientes con lesiones del colon distal, el tratamiento local es preferible al sistémico, ya que su eficacia permite evitar o reducir la gravedad de las reacciones adversas. Desafortunadamente, en la práctica pediátrica, la colitis ulcerosa inespecífica se presenta con mayor frecuencia (hasta en un 70-80%) como pancolitis, por lo que el tratamiento local debe combinarse con la administración de fármacos sistémicos.

Las complicaciones y la respuesta insuficiente al tratamiento farmacológico se consideran indicaciones de tratamiento quirúrgico.

Algoritmo para la elección del tratamiento de la colitis ulcerosa inespecífica

Características de la enfermedad	Tratamiento
Exacerbación	Exacerbación leve: mesalazina o sulfasalazina Exacerbación moderada: glucocorticosteroides, mesalazina o sulfasalazina Exacerbación grave: glucocorticosteroides, mesalazina o sulfasalazina, parenteral o enteral
Mantenimiento de la remisión	Mesalazina o sulfasalazina, dieta rica en fibra dietética, compensación de deficiencias de vitaminas y microelementos.
Curso crónico activo y complicado, dependencia de esteroides, mantenimiento de la remisión después del tratamiento con ciclosporina o tacrolimus.	Azatioprina

Dosis específicas según la edad de medicamentos esenciales para la colitis ulcerosa inespecífica en niños

Preparación	Dosis
Prednisolona, etc.	1-2 mg/kg por día por vía oral o intravenosa (40-60 mg)
Sulfasalazina	25-75 mg/kg por día (4 g/día)
Mesalazina	30-60 mg/kg por día (4,8 g/día)
Azatioprina	1-2 mg/kg por día, sujeto a monitoreo del contenido de metabolitos de 6-MP en el suero sanguíneo
6-Mercaptopurina	1-1,5 mg/kg por día, sujeto a monitoreo del contenido de metabolitos de 6-MP en el suero sanguíneo
Ciclosporina	4-8 mg/kg por día por vía oral o intravenosa (contenido sérico 200-250 mcg/ml)
Tacrolimús	0,15 mg/kg al día por vía oral (contenido sérico 10-15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg IV

Algoritmo para elegir la terapia para la enfermedad de Crohn

Características de la enfermedad	Preparación
Exacerbación	GC tópico (budesonida) y sistémico (prednisolona), mesalazina o sulfosalazina. Inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina). Dieta elemental.
Mantenimiento de la remisión	Mesalazina o sulfasalazina. Dieta rica en fibra dietética, compensación de deficiencias de vitaminas y microelementos, colestiramina para la diarrea cológena.
Curso crónico activo y complicado	Azatioprina, anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral A

Dosis específicas para la edad de medicamentos esenciales para la enfermedad de Crohn en niños

Preparación	Dosis
Prednisolona, hidrocortisona	1-2 mg/kg por día por vía oral o intravenosa (40-60 mg)
Budesonida	9 mg - dosis inicial, 6 mg - dosis de mantenimiento
Sulfasalazina	25-75 mg/kg por día (4 g/día)
Mesalazina	30-60 mg/kg por día (4,8 g/día)
Metronidazol	10-20 mg/kg por día
Azatioprina	1-2 mg/kg por día, sujeto a monitoreo del contenido de metabolitos de 6-MP en el suero sanguíneo
6-Mercaptopurina	1-1,5 mg/kg por día, sujeto a monitoreo del contenido de metabolitos de 6-MP en el suero sanguíneo
Metotrexato	15 mg/m2 (25 mg/día)
Talidomida	1-2 mg/kg (dosis única por la noche)
Infliximab	5 mg/kg IV

Pronóstico

El pronóstico para la mayoría de las formas de enfermedad inflamatoria intestinal es desfavorable, especialmente en el caso de complicaciones (en la colitis ulcerosa no específica: dilatación tóxica o perforación del colon, hemorragia intestinal, sepsis, trombosis y tromboembolismo, cáncer de colon; en la enfermedad de Crohn: estenosis y estrecheces, fístulas, abscesos, sepsis, trombosis y tromboembolismo, cáncer de colon).