Tratamiento de la enfermedad de Willebrand

Como cualquier enfermedad hereditaria, la enfermedad de von Willebrand no tiene cura; sólo es posible el tratamiento o la prevención de las manifestaciones de la enfermedad.

Efecto hemostático específico (concentrados de factor von Willebrand, desmopresina).

Las preparaciones del factor de von Willebrand están indicadas para el tipo 3 y otros tipos graves de enfermedad de von Willebrand.

La administración de plasma fresco congelado (PFC) en la enfermedad de von Willebrand con fines hemostáticos no es racional debido a su concentración relativamente baja de factor de von Willebrand. El factor VIII de coagulación sanguínea (crioprecipitado) contiene 10 veces más factor de von Willebrand por unidad de volumen. Sus desventajas son el alto riesgo de infecciones transfusionales y la presencia de una gran cantidad de sustancias de lastre, incluidas aquellas con marcada actividad inmunogénica. Por lo tanto, a pesar de su bajo precio, su uso es irracional.

Lo más eficaz es el uso de concentrados purificados e inactivados del virus (factor de coagulación sanguínea VIII + factor de von Willebrand).

Desmopresina

Un análogo sintético de la hormona antidiurética vasopresina, la 1-desamino-8-D-arginina vasopresina (desmopresina), estimula la liberación del factor de von Willebrand desde el depósito, lo que aumenta su concentración plasmática. La desmopresina es más eficaz en la enfermedad de von Willebrand tipo 1, pero también puede tener efecto en el tipo 2A. El fármaco se administra una vez al día por vía intravenosa (goteo) a una dosis de 0,3 mcg/kg en 50-100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio durante 20-30 minutos, o por vía subcutánea a la misma dosis sin diluir. Existen aerosoles dosificadores que contienen desmopresina altamente concentrada para administración intranasal a una dosis de 150-300 mcg. El uso prolongado (durante varios días consecutivos) provoca taquifilaxia debido a la disminución del factor de von Willebrand en el depósito. No se recomienda su uso en niños menores de 3 años.

Antifibrinolíticos

El ácido aminocaproico se administra por vía intravenosa mediante goteo a una velocidad de 100 mg/kg durante la primera hora, y posteriormente a 30 mg/kg por hora. La dosis máxima diaria es de 18 g. Puede administrarse por vía oral. El ácido tranexámico puede administrarse por vía oral o intravenosa mediante goteo a una dosis de 20-25 mg/kg cada 8-12 horas. Indicaciones de uso: hemorragia uterina, hemorragia de las mucosas orales, hemorragia nasal y gastrointestinal. El ácido tranexámico se utiliza, por lo general, en combinación con un tratamiento hemostático específico, pero en casos leves, como fármaco principal.

En caso de sangrado del tracto urinario, el uso de antifibrinolíticos está estrictamente contraindicado debido al riesgo de obstrucción del tracto urinario por coágulos de sangre.

Fármacos hemostáticos locales

Los fármacos hemostáticos locales (pegamento de fibrina, ácido aminometilbenzoico [esponja hemostática con amben] y otros) están indicados para el tratamiento quirúrgico y en la práctica odontológica. El etamsilato (dicinona) se utiliza como fármaco hemostático adicional para detener hemorragias de diversas etiologías y suele ser eficaz para prevenir hemorragias nasales. El fármaco se administra por vía parenteral en dosis de 3-5 mg/kg, 3 veces al día. En caso de administración enteral, la dosis puede incrementarse de 1,5 a 2 veces.

Complicaciones del tratamiento de la enfermedad de von Willebrand

La administración de factor de von Willebrand para hemostasia en pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 3 provoca la formación de un inhibidor (anticuerpos bloqueantes) en el 10-15 % de los casos. En caso de inhibidor, la administración de concentrados de factor de von Willebrand está contraindicada debido al riesgo de reacciones anafilácticas posinfusión.

Para la hemostasia, se puede utilizar concentrado recombinante activado de factor VII (Eptacog alfa activado, NovoSeven) en una dosis promedio de 90 mcg/kg cada 2-4 horas hasta que cese el sangrado. Se indica el uso de antifibrinolíticos y medidas para eliminar el inhibidor (hormonas, plasmaféresis, administración intravenosa de inmunoglobulina, etc.).

Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand adquirida

Tratamiento sintomático y/o prevención de hemorragias. En algunos casos, la desmopresina y el concentrado de factor VIII + factor de von Willebrand (factor VIII de coagulación sanguínea + factor de von Willebrand) son eficaces. Se puede utilizar un complejo anticoagulante antiinhibidor (Feiba Team 4 Immuno) y eptacog [alfa activado] (NovoSeven). El tratamiento patogénico incluye el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Dosis recomendadas de preparaciones de factor de von Willebrand para situaciones clínicas seleccionadas en niños

Naturaleza del sangrado	Dosis, UI/kg	Número de entradas	Nivel plasmático requerido
Cirugías mayores, adenoamigdalectomías (prevención de sangrado)	50-70	Una vez al día	>50% antes de reparaciones
Intervenciones quirúrgicas menores (prevención de hemorragias)	30-60	Una vez al día	>30-50% antes de las reparaciones
Intervenciones quirúrgicas menores (prevención de hemorragias)	30-60	Una vez al día	>30-50% 2-3 días
Sangrado uterino	50-80	Una vez al día	>50% antes de la terminación
Hemorragias nasales	30-60	Una vez	>30-50%