Tratamiento de la enfermedad granulomatosa crónica

El tratamiento para pacientes con enfermedad granulomatosa crónica incluye:

• Prevención de infecciones mediante inmunización y evitando el contacto con posibles fuentes de infección.
• Uso preventivo continuo de trimetoprima-sulfametoxazol a dosis de 5 mg/kg por día de trimetoprima y medicamentos antimicóticos (itraconazol 200 mg/día por vía oral, pero no más de 400 mg/día).
• Tan pronto como sea posible, se debe iniciar un tratamiento antibacteriano y antifúngico por vía parenteral en dosis altas cuando se presenten complicaciones infecciosas. La duración del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y puede variar desde varias semanas (en el caso de la linfadenitis purulenta) hasta varios meses (en el caso de los abscesos hepáticos).

En caso de aspergilosis, anteriormente se utilizaba terapia a largo plazo con anfotericina (preferiblemente liposomal) a una dosis de 1-1,5 mg/kg al día. Sin embargo, la frecuencia de resistencia a la anfotericina en la aspergilosis sigue siendo alta; además, el perfil de seguridad del fármaco es un factor limitante para su uso. Por lo tanto, en los últimos años, se han generalizado nuevos fármacos antifúngicos, que han demostrado su actividad en numerosos estudios clínicos en diversos grupos de pacientes inmunodeprimidos con micosis sistémicas: voriconazol (del grupo de los nuevos azoles) y caspofungina (del grupo de las equinocandinas). En algunos casos, se recomienda la terapia combinada con ambos fármacos (por ejemplo, en caso de manifestación de una infección fúngica tras un TPH).

Para la nocardiosis ( Nocardia asteroides ): dosis altas de TMP/SMK; si no es eficaz, minociclina o amikacina + IMP. Para Nocardia brasiliensis: AMK/CL o amikacina + ceftriaxona.

4. Tratamiento quirúrgico en caso de abscesos superficiales (linfadenitis purulenta): el uso de este método es considerablemente limitado. En caso de abscesos hepáticos y pulmonares, el tratamiento conservador con altas dosis de antibióticos y antifúngicos es eficaz en la mayoría de los casos, y la apertura quirúrgica suele ir acompañada de supuración de la herida postoperatoria y la formación de nuevos focos. En este caso, es posible el drenaje por punción del absceso bajo control ecográfico.
5. Utilización de masa de granulocitos obtenida de donantes estimulados con G-CSF.
6. El uso de dosis altas de g-interferón (dosis para adultos 50 mcg/m2 ^{por vía subcutánea} 3 veces por semana, para niños: con una superficie corporal de <0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg por vía subcutánea 3 veces por semana, con una superficie corporal de >0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^{por vía subcutánea} 3 veces por semana) en algunos pacientes reduce la frecuencia y la gravedad de las manifestaciones infecciosas.
7. En caso de formación de granulomas obstructivos: glucocorticoides junto con terapia antibacteriana.

Trasplante de médula ósea/trasplante de células madre hematopoyéticas

Anteriormente, el trasplante de médula ósea (TMO) o el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica se acompañaba de una tasa de fracaso bastante alta. Además, esto solía asociarse con un estado pretrasplante insatisfactorio de los pacientes, en particular, con una infección fúngica, que, como es sabido, junto con la EICH, ocupa uno de los primeros lugares en la estructura de la mortalidad postrasplante. Sin embargo, recientemente, gracias a la expansión del arsenal de fármacos antifúngicos eficaces y a la disminución de la frecuencia de micosis letales, así como al desarrollo de la propia tecnología del TCMH (esto se refiere, por ejemplo, a nuevos regímenes de acondicionamiento no mieloablativos con preservación de órganos, así como a la mejora de la tipificación de HLA y, en este sentido, a un uso más amplio y eficaz del TCMH de donantes no emparentados compatibles), los problemas de mortalidad asociados al TCMH en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, según publicaciones recientes, pueden resolverse. En muchos casos, el TPH debe considerarse la terapia de elección para pacientes con EGC, ya que permite eliminar la causa misma de su aparición. Los mejores resultados se obtienen con el TPH de un donante emparentado con HLA compatible, mientras que una edad temprana del paciente se asocia con un mejor pronóstico (menor riesgo de complicaciones infecciosas y EICH).

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Terapia genética

Actualmente, se lleva a cabo una activa investigación, tanto experimental como clínica, que ha demostrado la posibilidad fundamental de utilizar la terapia génica, tanto en las formas ligadas al cromosoma X como autosómicas recesivas de la enfermedad granulomatosa crónica. Han aparecido los primeros informes de casos exitosos de terapia génica en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica.

Pronóstico

En los últimos 20 años, el pronóstico para pacientes con enfermedad granulomatosa crónica ha mejorado significativamente. La esperanza de vida promedio es de 20 a 25 años con una tasa de mortalidad del 2-3% por año. El pronóstico para pacientes cuyos primeros síntomas aparecieron después de un año es significativamente mejor que para aquellos cuya enfermedad comenzó en la primera infancia. La mortalidad más alta se observa en la primera infancia. Las complicaciones infecciosas son la causa más común de muerte. Cabe señalar que la enfermedad granulomatosa crónica es una enfermedad clínicamente heterogénea y su gravedad varía ampliamente. En particular, depende del tipo de herencia de la enfermedad: generalmente se acepta que los pacientes con formas ligadas al cromosoma X de enfermedad granulomatosa crónica a priori tienen un peor pronóstico en comparación con los pacientes con formas autosómicas recesivas, pero también se han descrito excepciones a esta regla.

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