Tratamiento de la esquizofrenia delirante.

Los esfuerzos de un psiquiatra tienen como objetivo lograr una remisión sostenible, es decir, eliminar las manifestaciones dolorosas que limitan el grado de libertad personal de una persona, para lo cual una condición necesaria es el establecimiento de relaciones de confianza con el paciente y sus familiares, la cooperación con ellos (el llamado cumplimiento). Esto contribuye a una terapia más efectiva, ya que el paciente se adhiere de manera independiente y concienzuda al régimen recomendado de tomar medicamentos y las restricciones necesarias en el estilo de vida y el comportamiento, y las personas cercanas lo apoyan y lo controlan.

El tratamiento temprano de la esquizofrenia es más exitoso, es decir, la terapia de alta calidad del primer episodio le permite eliminar rápidamente los síntomas psicopatológicos productivos: delirio y alucinaciones y remisión prolongada. Si el inicio de la terapia se retrasa, entonces es muy difícil detener los episodios posteriores de psicosis delirante-alucinatoria. Requiere dosis más altas de antipsicóticos, los síntomas se vuelven resistentes al tratamiento, el aumento en los cambios de déficit es más notable y también: aumenta la necesidad de hospitalización del paciente y aumenta el riesgo de discapacidad rápida.

Actualmente no existe un protocolo de tratamiento específico para la esquizofrenia. Los medicamentos y sus dosis se seleccionan individualmente, dependiendo de la etapa de la enfermedad, se utiliza un enfoque diferente para el tratamiento.

Cada recurrencia reduce las posibilidades de un pronóstico favorable y aumenta la probabilidad de resistencia a la farmacoterapia. Por lo tanto, la prevención de recaídas es el objetivo principal del tratamiento. [1]

El alivio de la exacerbación debe comenzar inmediatamente cuando aparecen los primeros signos de delirio. Por lo general, prescribe el mismo medicamento que fue efectivo en el episodio anterior, solo en grandes dosis.

Pronóstico especialmente bueno para el tratamiento cuando la enfermedad se reconoce en la etapa prodrómica. La terapia con medicamentos generalmente no se prescribe, pero el paciente es observado por un psiquiatra, colabora con él, lo que garantiza la prescripción oportuna del medicamento durante el período de manifestación de los primeros síntomas. En nuestro caso, esto no tiene sentido y alucinaciones, los llamados síntomas productivos que los antipsicóticos están diseñados para hacer frente.

Y aunque recientemente muchos psiquiatras han expresado la opinión de que el tratamiento en las primeras etapas debe comenzar al menos un año antes del desarrollo del primer episodio de psicosis, en realidad todavía no hay criterios claros para reconocer el umbral de la enfermedad, por lo que el tratamiento iniciado durante la manifestación de los primeros síntomas es muy importante porque determina el pronóstico del curso posterior de la enfermedad. ¿Cómo eliminar las alucinaciones delirantes en un paciente con esquizofrenia ? Solo medicación.

Las opiniones modernas sobre el tratamiento de la esquizofrenia sugieren monoterapia, es decir, tratamiento con un medicamento. Este enfoque minimiza los efectos secundarios, que son muy impresionantes en las drogas psicotrópicas y, cuando se usan juntos, pueden conducir a interacciones indeseables. Un argumento adicional para el uso de un medicamento es la falta de la necesidad de un monitoreo regular de la función del sistema cardiovascular. [2]

La mayoría de los psiquiatras de todo el mundo consideran que los antipsicóticos atípicos son el fármaco preferido para comenzar el tratamiento. Son más fáciles de tolerar, tienen un amplio espectro de acción y nivelan el desarrollo de síntomas deficientes. Los antipsicóticos clásicos también se siguen utilizando, aunque principalmente como medicamentos de segunda línea. No se recomienda la administración simultánea de dos o más medicamentos de esta clase, y la mayoría de los expertos consideran que la politerapia es peligrosa. El riesgo de complicaciones del sistema cardiovascular aumenta, y el efecto sedante total, la disfunción plaquetaria y otros efectos secundarios también son indeseables.

En cada caso, la elección del medicamento queda a criterio del médico. Como parte del cumplimiento, actualmente se recomienda que el paciente y sus familiares, así como especialistas relacionados, participen en el proceso de selección de medicamentos, por supuesto, no en el momento del alivio de la psicosis aguda, sino cuando se trata de la administración profiláctica a largo plazo. El medicamento se prescribe según la etapa de la terapia (alivio de la psicosis aguda, etapa de estabilización, de soporte o profiláctica), gravedad, estructura y gravedad del síndrome principal, presencia de enfermedades concomitantes, contraindicaciones. Si el paciente toma otras drogas, para excluir los efectos indeseables de la interacción de las drogas, se analizan las características de su acción.

Los llamados antipsicóticos atípicos, en comparación con los clásicos, no tienen un efecto tan poderoso sobre las funciones motoras del paciente. Debido a la ausencia de trastornos extrapiramidales pronunciados, su acción se denominó atípica, pero también tienen una lista de efectos secundarios. Su uso conduce a trastornos del sistema cardiovascular, trastornos en el cuadro sanguíneo, obesidad y otros trastornos metabólicos. Incluso el desarrollo de la discapacidad motora no se descarta. Sin embargo, el tratamiento generalmente se inicia con antipsicóticos de segunda generación.

Los antipsicóticos atípicos como la olanzapina, la risperidona y la amisulpirida en los estudios mostraron, al detener las manifestaciones de síntomas positivos, en particular, el síndrome alucinatorio delirante, incluso una mayor eficacia que los clásicos. También reducen las manifestaciones de síntomas negativos e incluso contribuyen a la restauración de las capacidades cognitivas y la emocionalidad.

La olanzapina se puede recetar para el síndrome alucinatorio delirante severo, especialmente en los casos en que se acompaña de una alteración del afecto, ya que el medicamento tiene un fuerte efecto sedante. Mientras toman olanzapina, los pacientes desarrollan un aumento del apetito, que se acompaña de un rápido aumento de peso y está plagado de complicaciones correspondientes, por ejemplo, en forma de diabetes mellitus. Los efectos secundarios típicos de este medicamento, aunque no se desarrollan con frecuencia, se denominan disminución del número de neutrófilos en la sangre (células kamikaze que absorben bacterias), cambios a corto plazo en la actividad de las transaminasas hepáticas y discinesia tardía.

La risperidona en comparación con el fármaco anterior tiene una actividad antipsicótica moderada, que aún es más alta que la de los fármacos clásicos. A menudo se usa para prevenir exacerbaciones. Los efectos secundarios más comunes con el uso prolongado son hiperprolactinemia y convulsiones. Inmediatamente después del inicio de la ingesta, puede producirse hiperexcitación, insomnio, dolor de cabeza, que han pasado desde el tiempo. [3]

Amisulpirida para la reducción de los síntomas productivos se usa en dosis altas (0.6-1g). El medicamento se adapta bien a las condiciones tradicionalmente farmacorresistentes: delirio crónico sistematizado, obsesiones. La eficacia del tratamiento estadísticamente significativa se observa al final de la primera semana, la relevancia de las experiencias delirantes se reduce notablemente al final de la segunda o tercera semana. El efecto antipsicótico de la amisulpirida se combina con el antidepresivo y la antideficiencia, y los efectos secundarios son mínimos, ya que tiene una alta selectividad, bloquea selectivamente los receptores dopaminérgicos (D2 y D3) del sistema límbico y nivela el equilibrio de la dopamina, en contraste con los dos medicamentos mencionados anteriormente, que tienen una alta afinidad por receptores serotoninérgicos. Tampoco tiene afinidad por los receptores colinérgicos, por lo que los efectos colinolíticos: boca seca, visión borrosa, estreñimiento, dificultad para tragar y otros tampoco son típicos de este medicamento. Básicamente, cuando se toma, se altera el sueño, aparece un apetito demasiado bueno, pueden producirse efectos paradójicos: ansiedad, hiperexcitación. La amisulpirida, como otros antipsicóticos, puede aumentar los niveles de prolactina, lo que provoca el desarrollo de disfunción sexual.

Los antipsicóticos típicos también se usan en el tratamiento de la esquizofrenia, especialmente paranoides, ya que las manifestaciones delirantes-alucinatorias están bien reducidas. A menudo se prescriben en casos donde la enfermedad se manifiesta con agitación psicomotora y su génesis aún no está clara. Si son efectivos para un paciente en particular y bien tolerados, se usan en la etapa de la terapia de mantenimiento. No se recomienda cambiar el medicamento sin fundamentos suficientes para esto.

Los antipsicóticos típicos previenen la recaída del síndrome delirante-alucinatorio, pero prácticamente no reducen los cambios de déficit, sin embargo, con la forma paranoide de la enfermedad, casi no se notan, especialmente en las etapas iniciales. Además, los medicamentos clásicos no tienen un efecto antidepresivo e incluso pueden provocar un aumento de la ansiedad, un estado de ánimo deprimido y la manifestación de síntomas negativos. De los antipsicóticos típicos, flupentixol, zuclopentixol y haloperidol se consideran los delirios y las alucinaciones más seguros y más eficaces, pero también causan muchos efectos secundarios, en particular extrapiramidales, especialmente en dosis altas.

No hay contraindicaciones absolutas para el nombramiento de antipsicóticos para la esquizofrenia, excepto para las alergias fulminantes graves. Relativos son el embarazo, enfermedades descompensadas del sistema cardiovascular, insuficiencia hepática y renal severa, hipotensión, neoplasias dependientes de prolactina, glaucoma, leucopenia, adenoma de próstata, leucopenia, intoxicación aguda por medicamentos con fármacos de acción central, síndrome antipsicótico maligno.

El desarrollo de efectos secundarios es de naturaleza individual y depende de la edad del paciente, una predisposición genética al desarrollo de ciertas afecciones, la presencia de patologías concomitantes y la farmacodinámica en un paciente en particular.

Los antipsicóticos pueden causar muchos efectos secundarios, y en casi un tercio de los pacientes se manifiestan con bastante fuerza. [4]

La complicación neurológica más común que resulta del uso de antipsicóticos son los trastornos extrapiramidales. Son la razón de la búsqueda constante de nuevos medicamentos, ya que complican seriamente el curso de esta enfermedad ya grave y reducen la calidad de vida del paciente, así como la razón para rechazar la terapia. Pueden ocurrir por cualquier síntoma de este espectro de trastornos: temblor en las extremidades y en todo el cuerpo; calambres musculares y espasmos; la aparición de ansiedad motora interna y externa, movimientos erráticos y espasmódicos que se ajustan a los síntomas de acatisia, tics, atetosis, corea; estereotipos a veces se desarrolla una gama completa de síntomas neurológicos: parkinsonismo farmacológico. La manifestación más grave de este efecto secundario es el síndrome antipsicótico maligno. El complejo resultante de trastornos motores está asociado con un cambio en la actividad dopaminérgica del cerebro, la ingesta de antipsicóticos de primera generación, especialmente haloperidol, a menudo termina con el desarrollo de complicaciones extrapiramidales. Sin embargo, tomar medicamentos más nuevos tampoco garantiza la ausencia de este efecto particular. Un riesgo aún mayor de su desarrollo ocurre con la combinación de un antipsicótico con antidepresivos, anticolinérgicos, anticonvulsivos, medicamentos antiarrítmicos y otros medicamentos de acción central necesarios para aliviar los síntomas asociados con el delirio y las alucinaciones, ya que ellos mismos también pueden provocar la aparición de trastornos motores. [5]

Los principales efectos secundarios de los medicamentos de las generaciones posteriores son un efecto negativo en el trabajo del sistema cardiovascular, un efecto más pronunciado en los procesos del metabolismo y el metabolismo hormonal, que se traduce en obesidad, hiperprolactinemia, trastornos sexuales y el desarrollo de diabetes mellitus.

Las encuestas de pacientes muestran que son difíciles de tolerar efectos tales como sedación excesiva, pérdida de fuerza, letargo, somnolencia, olvido, dificultad para concentrarse.

Los efectos colinolíticos, como sequedad de boca, problemas de visión y vaciado de la vejiga hasta disuria, no decoran la vida. Los antipsicóticos pueden cambiar la imagen de la sangre, especialmente la clozapina, y causar otros cambios patológicos en la salud somática: en las instrucciones del medicamento se incluye una larga lista de posibles complicaciones. A veces, las patologías somáticas que se desarrollan en el tratamiento de la esquizofrenia son muy graves y, sin embargo, los pacientes (según las encuestas) están más preocupados por los efectos secundarios del campo de los trastornos mentales. La excitación, el insomnio, la ansiedad se detienen con ciclos cortos de benzodiacepinas (fenazepam, diazepam).

Dados los efectos secundarios del tratamiento y el hecho de que la terapia debe ser continua y prolongada, la prescripción y la dosificación son la tarea más responsable y requieren un enfoque individual para cada paciente. En la actualidad, la esquizofrenia no se puede curar por completo, la tarea principal del tratamiento es lograr y mantener un estado a largo plazo del efecto terapéutico. Con exacerbaciones frecuentes de la psicosis, se puede recomendar una ingesta permanente de un antipsicótico eficaz.

En las observaciones de los investigadores, se observa que una interrupción repentina e independiente de la medicación (y esto a menudo sucede: efectos secundarios dolorosos, falta de voluntad para cambiar el estilo de vida y abandonar los malos hábitos, etc.), la exacerbación, en la mayoría de los casos, no se mantiene a la espera y ocurre en los próximos semanas Por lo tanto, la formación de motivación para el tratamiento a largo plazo y la implementación de recomendaciones médicas se considera muy importante en el tratamiento de la esquizofrenia.

Se utilizan diferentes métodos para influir en la conciencia del paciente: varios métodos de psicoterapia, apoyo constante del paciente por parte de familiares, servicios sociales y atención médica primaria, que deben hacer todo lo posible para mantener o restaurar su estado social y laboral.

Se observó que las personas con un diagnóstico de esquizofrenia, que cuentan con un apoyo integral de todos los lados posibles, necesitan menos antipsicóticos, especialmente en dosis altas, que los pacientes cuya ayuda está limitada solo por la farmacoterapia. Al mismo tiempo, también se traza una relación inversa: aquellos que reciben una terapia farmacológica adecuada tienen más probabilidades de cooperar y cumplir con el régimen de restricciones, acuerdan visitar a un psicoterapeuta y no rechazan diversas formas de asistencia, respectivamente, y sus resultados de tratamiento son más altos.

La psicoterapia es de gran importancia para crear cumplimiento, tratamiento, rehabilitación y prevención de exacerbaciones de la esquizofrenia. Se lleva a cabo en varias formas: individual, familiar y grupal. Lo comienzan lo antes posible, la tarea principal es superar el estigma o el estigma del esquizofrénico. El estilo de trabajo con un paciente con esquizofrenia suele ser prescriptivo, sin embargo, el médico debe tratar de evitar una presión obvia sobre el paciente para no causarle reacciones de rechazo, ansiedad y miedo. Cambiar de psicoterapeuta con quien se ha establecido una relación de confianza no es deseable. [6]

Se utilizan varios métodos de trabajo con el paciente: terapia psicoanalítica, existencial, centrada en el cliente, terapia cognitivo-conductual, hipnoterapia, ergoterapia, zooterapia y sus combinaciones. Junto con el apoyo social (asistencia en el campo de la educación, el empleo, la mejora de la vivienda), este enfoque integrado proporciona resultados de tratamiento suficientemente altos.