Tratamiento de la esquizofrenia delirante

Los esfuerzos del psiquiatra se centran en lograr una remisión estable, es decir, eliminar las manifestaciones dolorosas que limitan la libertad personal de la persona. Para ello, es fundamental establecer relaciones de confianza con el paciente y sus familiares, así como su cooperación (el llamado cumplimiento). Esto contribuye a una terapia más eficaz, ya que el paciente se adhiere de forma independiente y consciente al régimen de medicación recomendado y a las restricciones necesarias en su estilo de vida y comportamiento, y sus allegados lo apoyan y controlan.

El tratamiento temprano de la esquizofrenia es más eficaz; es decir, una terapia de alta calidad durante el primer episodio permite lograr una rápida eliminación de los síntomas psicopatológicos productivos (delirios y alucinaciones) y una remisión a largo plazo. Si se retrasa el inicio de la terapia, resulta muy difícil detener los episodios posteriores de psicosis delirante-alucinatoria. Se requieren dosis más altas de neurolépticos, los síntomas se vuelven resistentes al tratamiento, el aumento de los cambios deficitarios es más notorio y, además, aumenta la necesidad de hospitalización del paciente y el riesgo de discapacidad rápida.

Actualmente, no existe un protocolo específico para el tratamiento de la esquizofrenia. Los fármacos y sus dosis se seleccionan individualmente, y se utilizan diferentes enfoques terapéuticos según la etapa de la enfermedad.

Cada recaída posterior reduce las probabilidades de un pronóstico favorable y aumenta la probabilidad de desarrollar resistencia a la farmacoterapia. Por lo tanto, la prevención de las recaídas es el objetivo principal del tratamiento. [ 1 ]

El alivio de una exacerbación debe comenzar inmediatamente tras la aparición de los primeros signos de delirio. Generalmente, se prescribe el mismo fármaco que fue eficaz en el episodio anterior, solo que en dosis mayores.

El pronóstico es especialmente favorable cuando se trata la enfermedad cuando se diagnostica en la fase prodrómica. Generalmente no se prescribe farmacoterapia, pero el paciente es observado por un psiquiatra y colabora con él, lo que garantiza la prescripción oportuna de la medicación durante la manifestación de los primeros síntomas. En nuestro caso, se trata de delirio y alucinaciones, los llamados síntomas productivos, que actualmente se tratan con neurolépticos.

Aunque recientemente muchos psiquiatras han expresado la opinión de que el tratamiento en etapas tempranas debe comenzar al menos un año antes del desarrollo del primer episodio de psicosis, en realidad aún no existen criterios claros para reconocer el preludio de la enfermedad. Por lo tanto, el tratamiento iniciado durante la manifestación de los primeros síntomas es fundamental, ya que determina el pronóstico de la evolución posterior de la enfermedad. ¿Cómo eliminar las alucinaciones delirantes en un paciente con esquizofrenia? Solo con medicación.

Las perspectivas modernas sobre el tratamiento de la esquizofrenia sugieren la monoterapia, es decir, el tratamiento con un solo fármaco. Este enfoque minimiza los efectos secundarios, que son muy significativos para los psicofármacos y, al usarse en combinación, pueden provocar interacciones indeseables. Otro argumento adicional para el uso de un solo fármaco es la ausencia de necesidad de monitorización regular de la función cardiovascular. [ 2 ]

La mayoría de los psiquiatras a nivel mundial consideran que los antipsicóticos atípicos son los fármacos de elección para el tratamiento inicial. Son más tolerables, tienen un amplio espectro de acción y neutralizan el desarrollo de síntomas de déficit. También se utilizan antipsicóticos clásicos, aunque principalmente como fármacos de segunda línea. No se recomienda la administración simultánea de dos o más fármacos de esta clase, y la mayoría de los especialistas consideran peligrosa la politerapia. El riesgo de complicaciones cardiovasculares aumenta, y el efecto sedante combinado, la disfunción plaquetaria y otros efectos secundarios también son indeseables.

En cada caso específico, la elección del fármaco queda a criterio del médico. Como parte del cumplimiento terapéutico, actualmente se recomienda involucrar al paciente, a sus familiares y a los especialistas en la elección del fármaco, no al momento de detener la psicosis aguda, sino para el uso preventivo a largo plazo. El fármaco se prescribe según la etapa del tratamiento (alivio de la psicosis aguda, estabilización, mantenimiento o prevención), la gravedad, la estructura y la gravedad del síndrome principal, la presencia de enfermedades concomitantes y las contraindicaciones. Si el paciente toma otros fármacos, se analizan sus características de acción para descartar efectos indeseables derivados de interacciones farmacológicas.

Los neurolépticos atípicos, en comparación con los clásicos, no tienen un efecto tan potente sobre la función motora del paciente. Debido a la ausencia de trastornos extrapiramidales pronunciados, su acción se considera atípica, pero también presentan numerosos efectos secundarios. Su uso provoca trastornos cardiovasculares, alteraciones del hemograma, obesidad y otros trastornos metabólicos. Incluso se puede desarrollar trastornos motores. No obstante, el tratamiento suele comenzar con neurolépticos de segunda generación.

Neurolépticos atípicos como la olanzapina, la risperidona y la amisulpirida han demostrado en estudios ser incluso más eficaces que los neurolépticos clásicos para detener los síntomas positivos, en particular el síndrome delirante-alucinatorio. También reducen los síntomas negativos e incluso contribuyen a la recuperación de las capacidades cognitivas y la emocionalidad.

La olanzapina puede recetarse para el síndrome delirante-alucinatorio grave, especialmente si se acompaña de trastorno afectivo, ya que posee un potente efecto sedante. Al tomar olanzapina, los pacientes experimentan un aumento del apetito, acompañado de un rápido aumento de peso y con posibles complicaciones, como la diabetes. Sin embargo, los efectos secundarios típicos de este fármaco, que se presentan con poca frecuencia, son la disminución del número de neutrófilos en sangre (células kamikaze que absorben bacterias), alteraciones breves en la actividad de las transaminasas hepáticas y discinesia tardía.

La risperidona, en comparación con el fármaco anterior, presenta una actividad antipsicótica moderada, superior a la de los fármacos clásicos. Se utiliza a menudo para prevenir las exacerbaciones. Los efectos secundarios más comunes con el uso prolongado son hiperprolactinemia y convulsiones. Inmediatamente después del inicio del tratamiento, pueden presentarse hiperexcitación, insomnio y cefalea, que finalmente remiten. [ 3 ]

La amisulpirida se utiliza en dosis altas (0,6-1 g) para reducir los síntomas productivos. El fármaco se comporta bien en afecciones tradicionalmente farmacorresistentes, como el delirio crónico sistematizado y las obsesiones. Se observa una efectividad estadísticamente significativa del tratamiento al final de la primera semana, y la relevancia de las experiencias delirantes se reduce notablemente al final de la segunda o tercera semana. El efecto antipsicótico de la amisulpirida se combina con efectos antidepresivos y antidepresivos, y los efectos secundarios son mínimos, ya que presenta una alta selectividad, bloqueando selectivamente los receptores dopaminérgicos (D2 y D3) del sistema límbico y equilibrando el equilibrio dopaminérgico, a diferencia de los dos fármacos mencionados, que presentan una alta afinidad por los receptores serotoninérgicos. Además, carece de afinidad por los receptores colinérgicos, por lo que los efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento, dificultad para tragar, etc.) no son típicos de este fármaco. Básicamente, al tomarlo, se altera el sueño, aparece exceso de apetito y pueden presentarse efectos paradójicos como ansiedad e hiperexcitabilidad. La amisulpirida, al igual que otros neurolépticos, puede aumentar los niveles de prolactina, lo que provoca disfunción sexual.

Los antipsicóticos típicos también se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia, especialmente la esquizofrenia paranoide, ya que reducen eficazmente las manifestaciones delirantes y alucinatorias. Se suelen recetar en casos en los que la enfermedad se manifiesta con agitación psicomotora y su génesis aún no está clara. Si son eficaces para un paciente específico y se toleran bien, también se utilizan en la fase de terapia de mantenimiento. No se recomienda cambiar el fármaco sin justificación suficiente.

Los neurolépticos típicos previenen la recaída del síndrome delirante-alucinatorio, pero prácticamente no reducen los cambios deficitarios; sin embargo, en la forma paranoide de la enfermedad, son prácticamente imperceptibles, especialmente en las etapas iniciales. Además, los fármacos clásicos no tienen efecto antidepresivo e incluso pueden provocar un aumento de la ansiedad, depresión y la aparición de síntomas negativos. De los neurolépticos típicos, el flupentixol, el zuclopentixol y el haloperidol se consideran los más seguros, los más eficaces para detener el delirio y las alucinaciones, pero también causan numerosos efectos secundarios, en particular los extrapiramidales, sobre todo en dosis altas.

No existen contraindicaciones absolutas para la prescripción de neurolépticos en la esquizofrenia, salvo en casos de alergia fulminante grave. Las contraindicaciones relativas incluyen embarazo, enfermedades cardiovasculares descompensadas, insuficiencia hepática y renal graves, hipotensión, neoplasias dependientes de prolactina, glaucoma, leucopenia, adenoma de próstata, intoxicación medicamentosa aguda con fármacos de acción central y síndrome neuroléptico maligno.

El desarrollo de efectos secundarios es individual y depende de la edad del paciente, la predisposición genética al desarrollo de determinadas afecciones, la presencia de patologías concomitantes y las características farmacodinámicas de un paciente en particular.

Los neurolépticos pueden causar muchos efectos secundarios y casi un tercio de los pacientes los experimentan de forma bastante grave. [ 4 ]

La complicación neurológica más común derivada del uso de neurolépticos son los trastornos extrapiramidales. Estos son el motivo de la búsqueda constante de nuevos fármacos, ya que complican gravemente el curso de esta enfermedad, ya de por sí grave, reducen la calidad de vida del paciente y, además, son motivo de rechazo al tratamiento. Pueden manifestarse con cualquier síntoma de este espectro de trastornos: temblores en las extremidades y en todo el cuerpo; espasmos y fasciculaciones musculares; aparición de inquietud motora interna y externa, movimientos caóticos y espasmódicos que se corresponden con los síntomas de acatisia, tics, atetosis y corea; estereotipias; en ocasiones, se desarrolla una gama completa de síntomas neurológicos: parkinsonismo inducido por fármacos. La manifestación más grave de este efecto secundario es el síndrome neuroléptico maligno. El complejo emergente de trastornos motores se asocia con una alteración de la actividad dopaminérgica cerebral; el uso de neurolépticos de primera generación, especialmente haloperidol, a menudo provoca el desarrollo de complicaciones extrapiramidales. Sin embargo, tomar fármacos más nuevos tampoco garantiza la ausencia de este efecto. Un riesgo aún mayor de su desarrollo surge al combinar un neuroléptico con antidepresivos, colinomiméticos, anticonvulsivos, antiarrítmicos y otros fármacos de acción central necesarios para aliviar las manifestaciones de los síntomas que acompañan al delirio y las alucinaciones, ya que estos últimos también pueden provocar la aparición de trastornos motores. [ 5 ]

Los principales efectos secundarios de los medicamentos de última generación son efectos negativos sobre el sistema cardiovascular, efectos más pronunciados sobre los procesos metabólicos y el metabolismo hormonal, lo que resulta en obesidad, hiperprolactinemia, disfunción sexual y desarrollo de diabetes.

Las encuestas realizadas a pacientes muestran que tienen dificultad para tolerar efectos como sedación excesiva, pérdida de fuerza, letargo, somnolencia, olvidos y dificultad para concentrarse.

Los efectos anticolinérgicos tampoco mejoran la vida: sequedad bucal, problemas de visión y dificultad para orinar, e incluso disuria. Los neurolépticos, especialmente la clozapina, pueden alterar el hemograma, causando otros cambios patológicos en la salud somática. Las instrucciones del medicamento incluyen una larga lista de posibles complicaciones. En ocasiones, las patologías somáticas que se desarrollan durante el tratamiento de la esquizofrenia son muy graves, y sin embargo, según las encuestas, los pacientes están más preocupados por los efectos secundarios en el ámbito de los trastornos mentales. La agitación, el insomnio y la ansiedad se alivian con tratamientos cortos de benzodiazepinas (fenazepam, diazepam).

Considerando los efectos secundarios del tratamiento y que la terapia debe ser continua y a largo plazo, la prescripción del fármaco y su dosis es fundamental y requiere un enfoque individualizado para cada paciente. Actualmente, la esquizofrenia no puede curarse por completo; el objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener un efecto terapéutico a largo plazo. En caso de exacerbaciones frecuentes de la psicosis, se puede recomendar el uso de un neuroléptico eficaz de por vida.

En las observaciones de los investigadores, se observa que la interrupción repentina y espontánea del tratamiento (lo cual ocurre con frecuencia debido a efectos secundarios dolorosos, renuencia a cambiar el estilo de vida y abandonar los malos hábitos, etc.) y la exacerbación, en la mayoría de los casos, no tardan en aparecer y ocurren en las siguientes semanas. Por lo tanto, la motivación para el tratamiento a largo plazo y el cumplimiento de las recomendaciones médicas se consideran fundamentales en el tratamiento de la esquizofrenia.

Se utilizan varios métodos para influir en la conciencia del paciente: diversos métodos de psicoterapia, apoyo constante al paciente por parte de los familiares, los servicios sociales y el personal médico, que deben intentar con todas sus fuerzas mantener o restaurar el estatus social y laboral del paciente.

Se ha observado que las personas diagnosticadas con esquizofrenia que reciben apoyo integral de todos los niveles necesitan menos neurolépticos, especialmente en dosis altas, que aquellos cuya asistencia se limita únicamente a la farmacoterapia. Al mismo tiempo, también se observa una relación inversa: quienes reciben una terapia farmacológica adecuada son más proclives a cooperar y acatar las restricciones, aceptan acudir a un psicoterapeuta y no rechazan diversas formas de asistencia; por consiguiente, sus resultados terapéuticos son mejores.

La psicoterapia es fundamental para establecer el cumplimiento terapéutico, el tratamiento, la rehabilitación y la prevención de las exacerbaciones de la esquizofrenia. Se imparte en diferentes modalidades: individual, familiar y grupal. Se inicia lo antes posible; el objetivo principal es superar la estigmatización o etiqueta de esquizofrénico. El estilo de trabajo con un paciente con esquizofrenia suele ser directivo, pero el médico debe procurar evitar la presión evidente sobre el paciente para no provocar una reacción de rechazo, ansiedad y miedo. No es recomendable cambiar de psicoterapeuta con quien se ha establecido una relación de confianza. [ 6 ]

Se utilizan diversos métodos de trabajo con el paciente: psicoanalíticos, existencialistas, centrados en el paciente, terapia cognitivo-conductual, hipnoterapia, terapia ocupacional, zooterapia y sus combinaciones. Junto con el apoyo social (apoyo educativo, laboral y mejora de las condiciones de vivienda), este enfoque integral garantiza resultados terapéuticos bastante buenos.