El tratamiento de la esquizofrenia

Los neurolépticos son la principal clase de medicamentos para el tratamiento de la esquizofrenia. Se dividen en dos categorías principales: neurolépticos típicos y antipsicóticos atípicos. A continuación se consideran las propiedades farmacológicas, incluidos los efectos secundarios, de cada una de estas categorías de medicamentos.

El tratamiento de la esquizofrenia con antipsicóticos típicos

El tratamiento de la esquizofrenia comenzó en 1952 con el descubrimiento de las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina (Delay y Deniker, 1952). Después de que se demostró la eficacia de la clorpromazina en un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, comenzaron a aparecer nuevos medicamentos para el tratamiento de la esquizofrenia. Estas sustancias, relacionadas con los neurolépticos típicos (tradicionales), se dividen en cinco grupos.

Existen los siguientes neurolépticos típicos:

• Phenothiazines
• Alifático (por ejemplo, clorpromazina)
• Piperazina (por ejemplo, palancafenazina, trifluoroacetina, flufenazina)
• Piperidinoye (por ejemplo, tioridazina)
• Bugropenonas (por ejemplo, haloperidol)
• Tioxantenes (por ejemplo, tiotixeno)
• Dibenzoxazepinas (p. Ej., Loxapina)
• Dihidroindolonas (por ejemplo, molindona)

Mecanismo de acción

Efecto antipsicótico de los neurolépticos todos excepto clozapina, estrechamente correlacionada con su capacidad para bloquear receptores D2 de dopamina. La dopamina D2-receptor localizado en los ganglios basales, el núcleo accumbens y la corteza frontal, donde juegan un papel principal en la regulación del flujo de información entre la corteza cerebral y el tálamo. Por lo tanto, los neurolépticos típicos pueden ayudar a restaurar la homeostasis de este sistema. Se supone que en el nivel celular, los antipsicóticos típicos actúan bloqueando la nigroestriatal despolarización (grupo de células A9) y mesolímbico (A10 grupo celular) de las neuronas dopaminérgicas. Pero el efecto terapéutico se presenta ante el bloqueo de la despolarización se produce, ya que sugiere que el efecto fisiológico puede obstaculizar el desarrollo de la tolerancia a los antipsicóticos. Ability dofaminomimeticheskih medios, tales como las anfetaminas, el metilfenidato, L-DOPA, inducen la psicosis paranoide, similares a los síntomas de la esquizofrenia, es un argumento adicional a favor de la hipótesis de que el papel clave del sistema dopaminérgico en el mecanismo de acción de los fármacos antipsicóticos. Sin embargo, dada la falta de conexión entre el metabolismo de la dopamina y la respuesta a los fármacos antipsicóticos, así como la resistencia de un número de pacientes a los neurolépticos típicos, se puede concluir que la actividad dopaminérgica - solo uno de los factores involucrados en la patogénesis de la esquizofrenia.

Los neurolépticos típicos en cierta medida y el impacto sobre otros receptores: de serotonina (5-NT1 y 5-HT2A), muscarínicos, alfa-y beta-adrenoceptores y D1 de dopamina, D3 y D4-receptores. La clozapina y antipsicóticos de nueva generación tienen una alta afinidad para algunos de estos receptores que la dopamina D2-receptor.

Efectos secundarios de los neurolépticos típicos

Los antipsicóticos típicos causan una amplia gama de efectos secundarios. Cuando se utilizan neurolépticos de alto potencial, tales como la flufenazina y haloperidol, probable ocurrencia más de los trastornos extrapiramidales, mientras que los neurolépticos de bajo potencial, tales como clorpromazina y tioridazina, a menudo causan somnolencia e hipotensión ortostática.

El espectro de efectos secundarios en cada uno de los medicamentos depende de las características de su acción farmacológica. Por lo tanto, los neurolépticos con una fuerte acción anticolinérgica más probable que cause una violación de alojamiento, estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria. Sedación preparaciones más peculiares con efecto antihistamínico expresado e hipotensión ortostática - fármacos bloqueantes alfa 1-adrenérgicos. Por los efectos asociados con el bloqueo de los receptores 1-adrenérgicos de histamina y alfa, por lo general se desarrolla tolerancia. El bloqueo por neurolépticos colinérgica, noradrenérgico y la transmisión dopaminérgica puede causar una serie de trastornos en el área genital, incluyendo amenorrea o dismenorrea, anorgasmia, deterioro de la lubricación, galactorrea, hinchazón y sensibilidad de la mama, la reducción de potencia. Los efectos secundarios en el área genital explican principalmente adrenoceptor holino- propiedades y estas preparaciones de bloqueo, así como aumento de la secreción de prolactina debido al bloqueo de los receptores de dopamina.

Los efectos secundarios más graves están asociados con el efecto de los neurolépticos típicos sobre las funciones motoras. Son la razón más frecuente para negarse a tomar el medicamento. Los tres principales efectos secundarios asociados con el impacto en la esfera del motor incluyen trastornos extrapiramidales tempranos, discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno.

Principales efectos secundarios

Sistema nervioso central

• Violación de la termorregulación
• Trastornos extrapiramidales
• Síndrome neuroléptico maligno
• Somnolencia
• Ataques epilépticos

Sistema cardiovascular

• Cambios de ECG
• Hipotensión ortostática
• Taquicardia
• Taquicardia "pirueta"

Cuero

• Reacciones alérgicas
• Aumento de la fotosensibilidad de la piel

Glándulas de secreción interna

• Amenorrea
• Galactorrea
• Disfunción sexual
• Aumento de peso

Tracto gastrointestinal

• Ictericia colestásica
• Estreñimiento

Sistema de sangre

• Agranulocitosis
• Leucopenia

Ojos

• Violación del alojamiento
• Retinitis pigmentada

Sistema urinario

• Retención de orina

Síndromes extrapiramidales tempranos

Los primeros síndromes extrapiramidales incluyen parkinsonismo, distonía y acatisia. Los síntomas parkinsonianos (cara en forma de máscara, acinesia, temblor inquieto, rigidez) están asociados, según se cree, con el bloqueo de los receptores D2 de la dopamina en los ganglios basales. Estos síntomas aparecen poco después del inicio de la toma del neuroléptico y, en ausencia de corrección, pueden persistir durante un tiempo prolongado. Son importantes para distinguir de los síntomas negativos externos similares de la esquizofrenia, como la alienación emocional, el ahogo y la apatía. Para la corrección de los síntomas de Parkinson prescribir anticolinérgico (por ejemplo benzotropin o trihexifenidilo), reducir la dosis de la neuroléptico, o sustituirla por una nueva generación de fármacos.

Una reacción distónica aguda generalmente se manifiesta por contracciones abruptas de los músculos de la cara, el cuello o el tronco, por ejemplo, una tortícolis, una crisis de oculograma u opistótono. Al igual que el parkinsonismo, una reacción distónica aguda generalmente ocurre por primera vez en días de tratamiento. Como regla general, es bien tratable mediante inyección intramuscular de difenilhidramina o benzotropina. La distonía tardía generalmente afecta a los músculos del cuello y, a diferencia de una reacción distónica aguda, es menos tratable con los anticolinérgicos.

La acatisia se caracteriza por una sensación de ansiedad interna y la necesidad de moverse (por ejemplo, ir y venir) y también suele aparecer al comienzo del tratamiento. Aunque la acatisia se puede desarrollar junto con otros trastornos extrapiramidales, a menudo se manifiesta aisladamente. La acatisia es difícil de tolerar por los pacientes y puede ser la causa de un comportamiento agresivo o intentos suicidas.

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Disquinesia tardía

La discinesia tardía (PD) manifiesta movimientos involuntarios que pueden afectar a cualquier grupo muscular, pero con mayor frecuencia a los músculos de la lengua y la boca. En los primeros 8 años de tratamiento con NE neuroléptica aparece en aproximadamente 3-5% de los pacientes. Se ha establecido que al menos el 20-25% de los pacientes jóvenes y de mediana edad tratados con neurolépticos típicos desarrollan al menos manifestaciones leves de la EP, y en las personas mayores su prevalencia es aún mayor. La discinesia tardía, por regla general, es una complicación del uso prolongado de neurolépticos típicos, y la duración de la terapia es el principal factor de riesgo para su desarrollo. Sin embargo, se han descrito casos en los que se han presentado manifestaciones de la EP en pacientes que no han sido tratados por esquizofrenia. La EP a menudo se desarrolla en mujeres ancianas y pacientes con trastornos afectivos. Se sugiere que la EP es causada por un aumento en el número de receptores de dopamina en el cuerpo estriado, aunque GABA-ergic y otros sistemas de neurotransmisores también pueden estar involucrados en su patogénesis. El grado de expresión PD es variable, pero en la mayoría de los casos es fácil. En casos graves, la EP puede incapacitar al paciente y, a menudo, es irreversible.

Aunque se proponen varios métodos y métodos para el tratamiento de la EP, no existe una terapia universalmente efectiva para la EP. Se sugiere que la vitamina E puede tener un efecto moderado en esta condición. La medida más efectiva con la EP es una disminución en la dosis de neurolépticos, sin embargo, esto no siempre es posible. Por lo tanto, una EP moderada o grave puede servir como indicación para cambiar al uso de clozapina u otro antipsicótico atípico.

Síndrome neuroléptico maligno

El síndrome neuroléptico maligno (SNC) es una complicación rara que pone en peligro la vida de la terapia neuroléptica. Se manifiesta por rigidez de los músculos, hipertermia, trastornos vegetativos, cambios en el estado mental. Con ZNS, se detecta leucocitosis y aumento de la actividad de la creatina fosfoquinasa (CKF) en el suero. Esta condición puede conducir a rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. Los factores de riesgo para la NSA incluyen infecciones, deshidratación, agotamiento físico, niños o personas de edad avanzada, cambios rápidos en la dosis de neurolépticos. La frecuencia del ZNS es 0.5-1.0%.

La patogenia de este síndrome no está clara, pero se sugiere que se desarrolla como resultado del bloqueo excesivo de los receptores de dopamina y una disminución en la actividad del sistema dopaminérgico. ZNS debe diferenciarse con accidente cerebrovascular, catatonia febril e hipertermia maligna.

El síndrome neuroléptico maligno es una emergencia aguda que requiere hospitalización urgente y terapia de infusión. Cualquier medicamento antipsicótico recetado al paciente debe cancelarse. En algunos casos, los agonistas del receptor de dopamina (p. Ej., Bromocriptina), amantadina o relajantes musculares (p. Ej., Dantroleno) tienen un efecto positivo, pero su efectividad no se ha estudiado sistemáticamente. En el tratamiento de la NSA, los más importantes son la hidratación adecuada y la terapia sintomática. Después de la resolución del episodio, la NSA no debe reanudar la toma de neurolépticos durante al menos dos semanas. En el futuro, es posible prescribir un neuroléptico de bajo potencial o un fármaco de nueva generación, con menos probabilidades de causar efectos secundarios extrapiramidales. La dosis del medicamento recetado recientemente debe aumentarse gradualmente, controlando regularmente el estado de las funciones vitales, el nivel de leucocitos y la CK en la sangre.

Toxicidad de los antipsicóticos típicos

Los neurolépticos típicos rara vez causan complicaciones mortales. Las manifestaciones de sobredosis de drogas dependen principalmente de su acción anti-adrenérgica y anticolinérgica. Dado que los neurolépticos tienen un fuerte efecto antiemético, para eliminar el fármaco del cuerpo es aconsejable lavar el estómago y no la cita de eméticos. La hipotensión arterial, como regla general, es una consecuencia del bloqueo de los receptores alfa1-adrenérgicos, debe corregirse mediante la administración de dopamina y norepinefrina. Si se altera la frecuencia cardíaca, se indica el propósito de la lidocaína. Una sobredosis de un antipsicótico con acción prolongada requiere cardiomonitorización durante varios días.

El tratamiento de la esquizofrenia con clozapina

Clozapina: dibenzodiazepina, sintetizada por primera vez en 1959. En el mercado farmacéutico en Europa, apareció en los años 60 y fue reconocido casi inmediatamente como más efectivo que los antipsicóticos típicos. Pero en 1975 en Finlandia, ocho pacientes murieron debido a complicaciones infecciosas derivadas de la agranulocitosis inducida por clozapina.

Como resultado, el uso de clozapina fue limitado, y se prescribió solo a pacientes individuales en los que otros medicamentos eran ineficaces. El uso exitoso de clozapina en esta categoría de pacientes ha llevado a un estudio multicéntrico en los Estados Unidos para descubrir si la clozapina es de hecho más efectiva que los antipsicóticos típicos en pacientes resistentes. Después de obtener resultados positivos en 1990, la clozapina fue admitido a la FDA (el Comité de Control sobre Food and Drug Administration) para su uso en los EE.UU. Se permitió que la droga que se utiliza en los síntomas positivos de la resistencia a los neurolépticos típicos o con su intolerancia. La clozapina es el único fármaco cuya ventaja sobre los antipsicóticos típicos en la resistencia a la esquizofrenia está firmemente establecida. Además, facilita manifestaciones de hostilidad y agresividad, discinesia tardía y también reduce el riesgo de suicidio.

El mecanismo de acción de la clozapina

La clozapina modula la actividad de varios sistemas de neurotransmisores. Es un antagonista de los receptores D1 y D2 de la dopamina. Pero, a diferencia de los neurolépticos típicos, la clozapina tiene la mayor afinidad por el EM-receptores y su afinidad por el receptor D1 es mayor que para receptores D2. Además, la clozapina - potente bloqueador de los receptores de serotonina, su afinidad por los receptores 5-HT2A es mayor que para cualquier tipo de receptores de dopamina. La clozapina también bloques de serotonina 5-NT2Sa, 5-NT6- y los receptores 5-HT7, alfa 1 y los receptores alfa2-adrenérgicos, receptores colinérgicos (tanto nicotínico y muscarínico) y del receptor de histamina (H1).

A partir de los neurolépticos típicos, la clozapina se distingue por varias otras propiedades. En animales de laboratorio, la clozapina no causa catalepsia, no bloquea los estereotipos causados por apomorfina o anfetamina, no aumenta los niveles de prolactina sérica y la sensibilidad de los receptores de dopamina. Además, la clozapina bloquea la despolapización de solo las neuronas A10-dopamina, de acuerdo con los datos obtenidos al evaluar el aumento inducido por la clozapina de la expresión de la proteína c-fos. La clozapina mejora la expresión de c-fos (un nuevo marcador de actividad celular) en el núcleo contiguo, la parte ventral del estriado, el cíngulo anterior y las áreas corticales prefrontales mediales. A diferencia de la clozapina, el haloperidol activa la expresión de c-fos en estructuras inervadas por neuronas dopaminérgicas pertenecientes al grupo A9, por ejemplo, en el cuerpo estriado dorsal. Pero hasta ahora no está claro qué es exactamente las propiedades farmacológicas de la clozapina debido a una actividad antipsicótica tan alta.

Los efectos secundarios de la clozapina

A pesar de su alta efectividad, la clozapina se usa de forma limitada debido al peligro de algunos efectos secundarios, aunque en muchos aspectos este medicamento es más seguro que otros antipsicóticos. En comparación con los neurolépticos típicos, la clozapina rara vez causa complicaciones extrapiramidales tempranas o tardías. Cuando se usa clozapina, raramente hay parkinsonismo o acatisia, y los casos de reacción distónica aguda no se describen en absoluto. Además, se sugiere que la clozapina no causa discinesia tardía; aunque se han descrito varios casos similares, su asociación con clozapina no ha quedado clara. Además, había una correlación entre una amplia difusión del fármaco y una disminución en la incidencia de discinesia tardía. También resultó que la clozapina se puede usar para tratar la distonía tardía y la acatisia grave. Debido al bajo riesgo de síndrome neuroléptico maligno, la clozapina debe considerarse como un fármaco de elección en pacientes que ya han experimentado esta complicación.

Sin embargo, con clozapina, son posibles varios efectos secundarios graves, el más peligroso de los cuales es la agranulocitosis, que ocurre en el 0,25-1,0% de los pacientes. La mayoría de las veces se desarrolla dentro de las primeras 4-18 semanas de tratamiento, aunque se describen casos de su aparición más de un año después del inicio del tratamiento. La agranulocitosis puede desarrollarse rápida o gradualmente. Esta complicación es más común en mujeres mayores y personas que toman otras drogas que pueden deprimir la hematopoyesis. El mecanismo de desarrollo de la agranulocitosis es desconocido, pero se sugiere que se desarrolla debido a los efectos tóxicos directos, la respuesta inmune o el mecanismo combinado de toxicidad e inmunidad. No hay datos confirmados sobre la posible asociación de haplotipo HLA y el mayor riesgo de agranulocitosis. Además, se sugiere que el metabolito de la closapina, la norclosapina, tiene un efecto tóxico en las células de la médula ósea. De acuerdo con las recomendaciones desarrolladas por la FDA, se requiere un control semanal de los recuentos de leucocitos en sangre al momento de tomar el medicamento. El mayor riesgo de agranulocitosis existe en los primeros 6 meses de tratamiento, por lo tanto, para un tratamiento más prolongado estas recomendaciones pueden ser revisadas. Los pacientes no deben prescribir simultáneamente medicamentos que supriman la función de la médula ósea, por ejemplo, carbamazepina. Si el nivel de glóbulos blancos cae por debajo de 2000 / mm ³ (y el recuento de granulocitos es inferior a 1000 / mm ³ ), la clozapina debe interrumpirse inmediatamente y el paciente debe ser hospitalizado en un aislador (para prevenir la infección). En el momento de la hospitalización, la fórmula leucocitaria debe examinarse al menos cada dos días. Para fortalecer la regeneración de los granulocitos, puede usar el filgastrim, el factor colonizador de los granulocitos. A los pacientes que desarrollaron agranulocitosis no se les debe asignar posteriormente clozapina. No hay datos que indiquen un mayor riesgo de agranulocitosis bajo la influencia de otros medicamentos en pacientes con esta complicación del tratamiento con clozapina.

Entre los otros efectos secundarios importantes que pueden ocurrir con la clozapina se encuentran la somnolencia, la hipersalivación y el aumento de peso, que usualmente aumentan cuando la clozapina se administra bajo la influencia de la terapia antipsicótica previa. También se deben mencionar los efectos secundarios como la taquicardia, la hipotensión ortostática y las crisis epilépticas. El riesgo de desarrollar convulsiones convulsivas generalizadas con clozapina es relativamente alto (hasta 10%); Además, puede provocar paroxismos mioclónicos y atónicos. Las sacudidas mioclónicas a menudo preceden al desarrollo de un ataque convulsivo generalizado. La probabilidad de cambios en la electroencefalografía (EEG) y la aparición de convulsiones depende de la dosis. Su riesgo aumenta significativamente si la dosis de clozapina excede los 600 mg / día. El desarrollo de convulsiones no es una contraindicación para el uso adicional de clozapina, pero requiere una reducción de la dosis del medicamento a la mitad de la última dosis que no causó convulsiones. Además, se debe considerar el uso de fármacos antiepilépticos como el ácido valproico. La carbamazepina no debe prescribirse debido al riesgo de agranulocitosis.

La toxicidad de la clozapina

En sobredosis depresión posible clozapina de la conciencia hasta el desarrollo de la coma, y los síntomas asociados con acción anticolinérgica (taquicardia, delirio), convulsiones, depresión respiratoria, trastornos extrapiramidales. Cuando se toma una dosis que excede los 2500 mg, puede ocurrir un desenlace fatal.

La alta eficacia de la clozapina con un bajo riesgo de trastornos extrapiramidales fue el impulso para desarrollar una nueva generación de antipsicóticos. Estos medicamentos dotados de una o más propiedades farmacológicas - Las características de la clozapina, a fin de obtener una igualmente eficaz significa la aplicación de que se reduciría al mínimo el riesgo de trastornos agranulocitosis y extrapiramidales. Aunque el nuevo antipsicóticos clozapina superó en la seguridad, hasta ahora no conseguido crear un medicamento que no produciría sobre la eficacia de la clozapina (Conley, 1997). La clozapina y los medicamentos de nueva generación se llaman atípicos, teniendo en cuenta las peculiaridades de su acción farmacológica y la rareza de las complicaciones extrapiramidales.

Manifestaciones de una sobredosis de clozapina

• Los desórdenes extrapiramidales pesados (incluso distonnya y la rigidez muscular rigurosa), la somnolencia
• Midriasis, reducción de los reflejos tendinosos profundos
• Taquicardia (neurolépticos de bajo potencial); hipotensión arterial (bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos en ausencia de acción sobre los receptores beta-adrenérgicos)
• EEP ondas difusas de baja amplitud lenta; ataques epilépticos (neurolépticos de bajo potencial)
• Elongación del intervalo QT; taquicardia ventricular atípica ("pirueta") con bloqueo de conducción secundario o fibrilación ventricular

El tratamiento de la esquizofrenia con risperidopom

La risperidona se usa con 1994 g de risperidona -. Bencisoxazol derivado de alta afinidad que tiene para los receptores 5-HT2A y D2 de dopamina, y es más bloques de la serotonina de los receptores de dopamina. Además, la risperidona bloquea efectivamente los receptores alfa1-adrenérgicos y los receptores de histamina H1, pero es menos activa con respecto a los receptores alfa2-adrenérgicos. El fármaco no tiene un efecto significativo sobre los receptores de dopamina D1 y los receptores colinérgicos. Al igual que los antipsicóticos típicos, la risperidona bloquea la despolarización de las neuronas dopaminérgicas relacionadas con los grupos A9 y A10, y en dosis altas causa catalepsia y distonía muscular en animales de experimentación.

Estas propiedades farmacológicas de la risperidona se reflejan en el espectro de los efectos secundarios. El riesgo de desarrollar parkinsonismo depende de la dosis; generalmente los síntomas parkinsonianos se manifiestan con una dosis de al menos 10 mg / día. Se informaron casos de PD y ZNS que ocurrieron durante el tratamiento con risperidona, pero el riesgo relativo de PD al tomar este medicamento (en comparación con los neurolépticos típicos) no está claramente establecido. Otros efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, agitación, ansiedad, insomnio, somnolencia, aumento de los niveles de prolactina en el suero, aumento de peso. Pero, en general, la risperidona es relativamente bien tolerada.

En caso de sobredosis, somnolencia, ataques epilépticos, prolongación del intervalo QT y expansión del complejo QRS, es posible la hipotensión arterial y los trastornos extrapiramidales. Se describen las muertes causadas por una sobredosis de risperidona.

Tratamiento con olanzapina

La olanzapina se ha usado para tratar la esquizofrenia desde 1996. Por espectro de acción farmacológica que está muy cerca a la clozapina - olanzapina eficaz en el bloqueo de la dopamina (como D1, y D2) y serotonina (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6), los receptores, los receptores de 1-adrenérgicos alfa, histamina (H1) y receptores muscarínicos (M1). Pero, a diferencia de la clozapina, es relativamente débil efecto sobre los receptores de serotonina, así como los receptores adrenérgicos alfa 2 y el resto de los receptores colinérgicos. Como clozapina, risperidona y otros neurolépticos atípicos, olanzapina tiene una mayor afinidad por los receptores 5-HT2A que para los de dopamina D2-receptores. Al igual que la clozapina, que bloquea la despolarización de las neuronas dopaminérgicas del grupo A10, pero no el grupo A9. La catalepsia y la distonía en animales de experimentación solo causan altas dosis de la droga.

Debido a sus propiedades farmacológicas, la olanzapina, incluso cuando se usa en dosis altas, es mucho menos probable que cause efectos secundarios extrapiramidales que los neurolépticos típicos. Además, la olanzapina prácticamente no tiene ningún efecto sobre los niveles de prolactina en la sangre y, aparentemente, no causa ningún efecto secundario del sistema cardiovascular, incluida la taquicardia. Sin embargo, la olanzapina puede causar somnolencia, mareos, boca seca, estreñimiento, aumento de peso moderado.

En caso de sobredosis, es posible un efecto sedante, una acción colinérgica tóxica (que incluye taquicardia y delirio), ataques epilépticos, hipotensión arterial, trastornos extrapiramidales. Hasta la fecha, no hay datos suficientes para evaluar el riesgo de muerte por sobredosis.

El tratamiento con coutnapina 

Quetiapina débilmente bloques D1 de dopamina D2 y receptores, y los receptores de serotonina 5-HT2A y 5-NT1, pero su afinidad por el receptor 5-HT2A mayor que la de la dopamina D2-receptores. Además, es capaz de bloquear los receptores adrenérgicos alfa 1 y alfa2-, pero no presenta propiedades anticolinérgicas. La quetiapina no conduce a la activación de c-fos en el cuerpo estriado dorsal y en dosis terapéuticas no causar catalepsia y distonía en animales de experimentación. En el contexto de tomar quetiapina, no hay trastornos extrapiramidales significativos, incluida la acatisia. Pero, al mismo tiempo que puede provocar somnolencia, dolor de cabeza, aumento transitorio de las transaminasas hepáticas, aumento del peso corporal. Quetiapina no causa un aumento en el nivel de prolactina en el plasma.

Tratamiento con ziprasidona

Ziprasidone tiene un perfil único de acción farmacológica. Al ser un potente antagonista de los receptores 5-HT2a y dopamina D2, la ziprasidona también es un inhibidor activo de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Aunque la ziprasidona bloquea la despolarización no solo de A9-, sino de las neuronas A10-dopaminérgicas, en animales de experimentación es capaz de producir solo catalepsia en grandes dosis. En el contexto de la ziprasidona, no hubo efectos secundarios extrapiramidales.

Actualmente, en la etapa temprana de desarrollo todavía hay una cantidad de nuevos antipsicóticos. Los fármacos de la próxima generación pueden tener un mecanismo de acción diferente (por ejemplo, serán agonistas parciales del sitio de la glicina del complejo del receptor NMDA) y podrán influir en diversas manifestaciones de la esquizofrenia, incluidos los síntomas negativos.

Tratamiento del primer episodio psicótico

En el primer episodio psicótico, y también en el caso de que cuando el tratamiento no haya pasado más de 1 año de terapia, es conveniente comenzar con un neuroléptico de nueva generación. Hasta la fecha, los fármacos de elección incluyen risperidona, olanzapina, quetiapina y sertindol. Se recomienda Risperidona para designar una dosis de 1-4 mg una vez al día (antes de acostarse), la dosis máxima es de 6 mg / día. El tratamiento con olanzapina debe iniciarse con una dosis de 10 mg una vez al día (antes de acostarse), luego, si es necesario, se aumenta a 20-25 mg / día durante una semana. Sertindol se receta inicialmente en una dosis de 12 mg una vez al día, luego se aumenta a 20-24 mg (la dosis completa se toma una sola vez antes de acostarse). El tratamiento con quetiapina comienza con una dosis de 75 mg, luego se aumenta a 150-300 mg 2 veces al día (la dosis diaria es de 300-600 mg / día).

La etapa inicial del tratamiento dura tres semanas. Con una buena respuesta al tratamiento y en ausencia de complicaciones, tomar el medicamento en una dosis efectiva continúa durante 6-12 meses. En este punto, se debe evaluar la necesidad de más terapia antipsicótica. Durante este tiempo en los casos recién surgidos, es posible aclarar el diagnóstico. En el curso crónico de la esquizofrenia, es probable que se requiera una terapia de mantenimiento a largo plazo.

Si previamente se le prescribió un neuroléptico típico al paciente, que fue efectivo y bien tolerado, entonces el medicamento debe reanudarse. De los antipsicóticos típicos, la mayoría de las veces usa haloperidol (5-15 mg / día) y flufenazina (4-15 mg / día), que en estas dosis, por regla general, no causa efectos secundarios graves. Los pacientes a los que se les ayudó anteriormente con medicamentos con un efecto antipsicótico más débil (por ejemplo, perfenazina o clorpromazina), pueden reasignar estos mismos remedios. Debido al alto riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, los neurolépticos típicos actualmente no se consideran medicamentos de primera elección en pacientes con esquizofrenia recién diagnosticada.

Tratamiento de agitación e insomnio

A menudo, inmediatamente después de la hospitalización, los pacientes se destacan por la emoción y la hostilidad. Por lo general, la excitación se puede relajar colocando al paciente en un entorno tranquilo y controlado. Además de calmar al paciente, se puede prescribir lorazepam (0.5-2 mg) con acción ansiolítica e hipnótica. Lorazepam generalmente se usa por un tiempo corto, necesario para la normalización del comportamiento del paciente. La mayoría de los pacientes responden favorablemente a una situación calmada y medida, la necesidad de lorazepam se mantiene solo durante 1-2 días. Si están contraindicados una de acción corta benzodiazepinas, los neurolépticos se utilizan en dosis relativamente altas para suprimir excitación - por ejemplo, haloperidol (5,1 mg por vía oral o 1-2 mg intramuscular) o droperidol (2,1 mg i.m.). Estas drogas deben ser referidas como drogas de reserva debido a la posibilidad de desarrollar trastornos extrapiramidales, incluida la distonía. Droperidol debe administrarse solo si existen condiciones para una corrección de emergencia de una posible disfunción cardiovascular, ya que este fármaco, aunque es poco frecuente, puede causar un colapso potencialmente mortal. Al igual que el lorazepam, estos medicamentos se recetan por un período limitado (los primeros 1-2 días de hospitalización).

La segunda complicación de un episodio psicótico agudo, que a menudo requiere corrección, es la alteración del sueño. El fármaco de elección en este caso son las benzodiazepinas (por ejemplo, lorazepam). Si están contraindicados, la difenilhidramina o el hidrato de cloral pueden usarse como hipnóticos. El uso de pastillas para dormir también debe estar limitado en el tiempo, ya que dentro de 1 o 2 semanas después del inicio de un episodio psicótico agudo, el sueño generalmente se normaliza.

Tratamiento de trastornos extrapiramidales

Los trastornos extrapiramidales son una de las complicaciones más graves de la terapia neuroléptica. Pueden ser representados por los síntomas de parkinsonismo, acatisia y distonía, que aparecen rápida o gradualmente. Con el uso de neurolépticos de una nueva generación, se minimiza la probabilidad de desarrollar parkinsonismo farmacológico. Sin embargo, solo la clozapina, siendo un antipsicótico efectivo, casi nunca causa parkinsonismo. Sin embargo, debido al peligro de agranulocitosis, no se recomienda su uso como fármaco de primera elección. Otros antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, y sertindol), aunque menos probable que cause trastornos extrapiramidales de los neurolépticos típicos, sin embargo, pueden causar la enfermedad de Parkinson, especialmente en dosis altas. Por lo tanto, cuando se usan estos medicamentos, es importante no exceder la dosis recomendada habitualmente y controlar regularmente el estado de los pacientes.

Una de las ventajas más importantes de los neurolépticos atípicos es que los síntomas del parkinsonismo farmacológico pueden eliminarse al disminuir la dosis del fármaco sin sacrificar el efecto antipsicótico. Si los síntomas crecientes del parkinsonismo limitan significativamente la actividad vital del paciente, entonces para su corrección se deben designar fármacos antiparkinsonianos de alta velocidad, por ejemplo, difenhidramina o benzotropina. Su uso también reduce la probabilidad de una reacción distónica aguda. Sin embargo, el método principal para corregir los síntomas del parkinsonismo en un paciente que toma un neuroléptico atípico es reducir la dosis del medicamento, y se receta un medicamento antiparkinsoniano solo por un tiempo limitado.

El parkinsonismo, que se desarrolló en el contexto de tomar neurolépticos típicos, generalmente es más pronunciado y persistente. En este caso, el método principal de su corrección es también una disminución en la dosis de neurolépticos, que en la mayoría de los casos produce el efecto necesario. Un fármaco antiparkinsoniano puede ser útil, pero, si es posible, debe usarse solo en situaciones agudas. Si se desarrolla parkinsonismo u otro efecto secundario extrapiramidal en un contexto de uso prolongado de un neuroléptico típico y no disminuye con una disminución en su dosis, entonces es necesario cambiar al neuroléptico atípico. Si se ha desarrollado parkinsonismo persistente en el tratamiento de los neurolépticos atípicos, debe cambiar a tomar otro medicamento del mismo grupo. Si estas medidas demostraron ser ineficaces, entonces puede designar clozapina.

Tratamiento de acatisia

La acatisia se puede combinar con otros síndromes extrapiramidales. La acatisia es causada por neurolépticos tanto atípicos como típicos. La corrección de esta complicación se lleva a cabo mediante la reducción de la dosis de neurolépticos y el nombramiento adicional de betabloqueantes. En algunos casos, es necesario cambiar el medicamento a un neuroléptico de otra clase. La clozapina puede reducir la acatisia, resistente a otros métodos de tratamiento.

Tratamiento de apoyo de la esquizofrenia

Después de la regresión de los síntomas y la estabilización de la condición del paciente, se lleva a cabo una terapia de mantenimiento a largo plazo para prevenir la intensificación de los síntomas o el desarrollo de una nueva exacerbación. El tratamiento en esta etapa generalmente se realiza de forma ambulatoria, por lo que es importante minimizar los efectos secundarios y lograr un seguimiento preciso de las recomendaciones de tratamiento del paciente. En esta fase del tratamiento, aspectos tales como la calidad de vida y la efectividad económica del tratamiento adquieren un significado especial. Lograr estos objetivos es posible solo si la rehabilitación psicosocial efectiva, combinada con la farmacoterapia.

La terapia antipsicótica a largo plazo se ha reconocido durante mucho tiempo como el enfoque más óptimo para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con esquizofrenia. Los estudios controlados muestran que con el uso de neurolépticos, las exacerbaciones se desarrollan tres veces con menos frecuencia que con placebo. Durante muchos años, se usaron altas dosis de antipsicóticos (equivalentes a 600-1200 mg de clorpromazina) para la terapia de mantenimiento. En el contexto de este enfoque, la tasa de recaída y rehospitalización en los años 60-80 del siglo pasado disminuyó, pero siguió siendo muy significativa. Se intentó mejorar la efectividad del tratamiento prescribiendo dosis muy altas. Sin embargo, los estudios controlados han demostrado la falta de ventajas de esta táctica. Además, el nombramiento de altas dosis aumentó la frecuencia de discinesia tardía y se redujo la disposición de los pacientes a cooperar (cumplimiento).

Para mejorar el cumplimiento, se produjeron preparaciones de liberación prolongada de flufenazina y haloperidol en las que la sustancia activa se asoció con el decanoato de lípidos. Los medicamentos se administran por vía intramuscular. Una inyección proporciona un nivel estable de la droga en la sangre durante 4 semanas. En ensayos clínicos, las preparaciones de depósito proporcionaron un mayor nivel de prevención de recaídas que los agentes orales (Davis et al., 1993). En este sentido, muchos expertos creen que las preparaciones de depósito no se utilizan ampliamente en los EE. UU.

Se encontró que si la dosis de neuroléptico supera el valor equivalente a 375 mg de clorpromazina, entonces la efectividad de la terapia de mantenimiento no aumenta. En aproximadamente la mitad de los pacientes, la dosis efectiva mínima es equivalente a aproximadamente 50-150 mg de clorpromazina. De acuerdo con las recomendaciones actuales, la dosis de mantenimiento estándar debe ser equivalente a 300-600 mg de clorpromazina.

En la última década, se han intentado varios métodos para cambiar la relación riesgo-beneficio de la terapia de mantenimiento de una manera más favorable. Resultó que con una reducción significativa en la dosis de mantenimiento, puede reducir el riesgo de efectos secundarios, mejorar el cumplimiento y al mismo tiempo mantener un efecto terapéutico en la mayoría de los parámetros. Los resultados de estos estudios despertaron gran interés y dieron lugar a cambios en la práctica del tratamiento. Con la administración prolongada de un antipsicótico a una dosis del 10% del estándar, la frecuencia de las exacerbaciones aumentó, pero el grado de adaptación social del paciente fue mayor y el riesgo de efectos secundarios fue menor. Cuando la dosis fue del 20% del estándar, la frecuencia de las exacerbaciones también fue mayor, pero fueron menos pronunciadas. Y estas exacerbaciones podrían tratarse como pacientes ambulatorios, y además se podría nombrar a la droga en el interior. Al mismo tiempo, otras manifestaciones de la enfermedad, incluidos los síntomas negativos, también disminuyeron.

Se obtuvieron resultados similares en el caso de que el paciente no ha sido el tratamiento de apoyo y sólo se inició la terapia antipsicótica intensiva a la primera señal de recaída. Sin embargo, este esquema demostró ser más gravosos para los pacientes y los psiquiatras y los resultados - en general no tan convincente como en la terapia de mantenimiento con dosis bajas. En un estudio, donde directamente comparó la eficacia del tratamiento de mantenimiento de dosis y tratamiento llevado a cabo sólo en el inicio de los síntomas estándar y baja, se demostró que a una dosis total de dosis baja constante (por periodo de estudio) es más pequeño, y los síntomas psicóticos tasa de recurrencia a continuación , que cuando se trata solo de exacerbaciones. Sin embargo, estos dos circuitos han reducido efectos de los antipsicóticos en el paciente y la gravedad de los síntomas negativos en comparación con la terapia de apoyo con dosis estándar. Sin embargo, hacia el final del período de estudio de dos años, la frecuencia de las exacerbaciones en los grupos con enfoques alternativos fue mayor que en los pacientes que estaban en tratamiento de mantenimiento con dosis estándar, pero no hubo diferencia significativa en la severidad de los síntomas psicóticos.

Los datos anteriores nos permiten formular las siguientes recomendaciones.

1. Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con dosis constantes de antipsicótico es óptimo.
2. Las dosis de neurolépticos típicos deben ser significativamente más bajas que las tomadas anteriormente (600-1000 mg de clorpromazina). Actualmente, se aceptan dosis de 200-400 mg, y en muchos pacientes dosis de 150-300 mg (en equivalente de clorpromazina) son efectivas.
3. Las preparaciones de depósito mejoran el cumplimiento de los pacientes que aceptan este tipo de tratamiento. La mayor experiencia de terapia de mantenimiento con dosis bajas se obtuvo con el uso de preparaciones de depósito. Si es posible, el control regular de los pacientes decanoato de flufenazina 12,5 mg se administra una vez cada 2-3 semanas y 25-50 mg de haloperidol decanoato - una vez cada 4 semanas, resperidon (CONSTA) 25-75 mg - una vez en 2 semanas . Estas dosis proporcionan el efecto necesario en la mayoría de los pacientes. Con una exacerbación periódica de la psicosis, es posible una prescripción adicional de un antipsicótico durante varias semanas.
4. En pacientes que rechazan la administración a largo plazo de antipsicóticos, así como con la remisión prolongada después de un único episodio psicótico, la terapia se realiza solo con la exacerbación.
5. Los efectos secundarios persistentes son una indicación de una reducción de la dosis.
6. La aparición de los primeros síntomas de discinesia tardía - indicación de cancelación a la terapia de mantenimiento (reanudación recibir neuroléptico sólo durante la psicosis exacerbación), una reducción significativa en la dosis de clozapina neuroléptico o su reemplazo.

Estas recomendaciones pueden ser revisadas después de que aparezcan los resultados de los estudios de terapia de apoyo con neurolépticos de nueva generación. Ya hay evidencia de una mayor eficacia de la clozapina en la prevención de las exacerbaciones en pacientes crónicos resistentes a los neurolépticos típicos. El riesgo relativo de efectos secundarios extrapiramidales hace posible esperar que los pacientes sigan mejor las recomendaciones del médico, y esto mejorará la efectividad del tratamiento. Sin embargo, con respecto a los neurolépticos de la nueva generación, no está claro si la reducción de la dosis les permite optimizar la relación riesgo-efectividad. Por otro lado, es importante comparar los resultados de la terapia de mantenimiento con antipsicóticos atípicos y dosis bajas de neurolépticos típicos. El tratamiento con risperidona a una dosis de 4 mg / día tendrá ventajas indudables sobre el nombramiento de haloperidol a una dosis de 15-20 mg / día. Pero no está claro si estas ventajas persistirán si se compara con haloperidol a una dosis de 4-6 mg / día o decanoato de flufenazina a una dosis de 12.5 mg una vez cada tres semanas. La elección del medicamento, por supuesto, aparece y la relación de costo y efectividad.

Resistencia al tratamiento de la esquizofrenia

El efecto del tratamiento parcial o inadecuado es uno de los problemas más difíciles de la farmacoterapia de la esquizofrenia. En el pasado, para superar la resistencia al tratamiento, se variaba la dosis o se prescribían agentes adicionales tales como sales de litio, anticonvulsivos o benzodiazepinas. Con el advenimiento de la clozapina, una nueva generación de antipsicóticos comenzó a utilizarse más ampliamente en el tratamiento de tales pacientes. Esto se debe al hecho de que los antipsicóticos atípicos son más efectivos o tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios que los medicamentos tradicionales.

Por resistencia a la terapia se entiende la preservación de los síntomas psicóticos (percepción distorsionada de la realidad y la desorganización de la conducta) y los trastornos asociados, a pesar de una farmacoterapia adecuada.

Antipsicóticos típicos

Los neurolépticos típicos durante mucho tiempo siguieron siendo los fármacos de elección para el tratamiento de la esquizofrenia. Por su efectividad, se consideran equivalentes. Solo uno de más de 100 estudios comparativos encontró diferencias en la eficacia. En ensayos controlados, menos del 5% de los pacientes resistentes a uno de los neurolépticos típicos, logró tener éxito mediante el cambio a otro fármaco convencional. La elección del medicamento se basó principalmente en el deseo de reducir el riesgo de efectos secundarios y de poder variar la dosis. Herramientas de alto grado tal flufenazina kakgaloperidoli, más probable que cause efectos secundarios extrapiramidales, pero son menos propensos a provocar somnolencia e hipotensión ortostática que los agentes de bajo potencial, tales como clorpromazina y tioridazina. Haloperidol y flufenazina - solamente neurolépticos, existente en forma de una preparación de depósito para la administración parenteral. Permiten mejorar el cumplimiento y, a veces, para obtener un efecto más pronunciado.

La elección de un antipsicótico para un paciente en particular depende de la efectividad y tolerabilidad de los medicamentos que se le prescribieron anteriormente. En ausencia de mejoría clínica después de tres semanas de tratamiento, es necesario verificar si el paciente debe seguir el régimen de tratamiento prescrito al medir el nivel de la droga en la sangre. Si el paciente toma concienzudamente el medicamento, entonces, en ausencia de una mejora notable después de 4-8 semanas, debe pensar en cambiar el medicamento.

Antipsicóticos atípicos

Con la ineficacia de los neurolépticos típicos, los fármacos de elección son antipsicóticos atípicos. De este grupo, cuatro fármacos son los más comúnmente utilizados: clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina.

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Clozapina

Se recomienda su uso cuando, con la ayuda de neurolépticos típicos, no es posible lograr el efecto deseado, ya sea debido a la baja efectividad del medicamento o debido a efectos secundarios graves. La clozapina sigue siendo el único fármaco cuya capacidad para superar la resistencia al tratamiento de la esquizofrenia, establecida según criterios estrictos, se considera probada.

A pesar de la efectividad clínica significativa de la clozapina, no todos los pacientes la usan para mejorar la adaptación social y reducir el costo de mantenimiento de los pacientes, especialmente en el primer año de tratamiento. Parte de esto se puede explicar por el hecho de que la clozapina generalmente se prescribe a pacientes que son difíciles de tratar y pasan mucho tiempo en hospitales psiquiátricos. Además, es utilizado por un círculo limitado de psiquiatras que están acostumbrados a trabajar con él. Otros estudios muestran que el tratamiento prolongado con clozapina es rentable en términos de costo-efectividad.

La estrategia óptima para la aplicación de clozapina es un aumento gradual de la dosis. El efecto se puede esperar al tomar el medicamento a una dosis de 200-600 mg / día. Solo con buena tolerabilidad de la dosis del medicamento se puede aumentar por encima de 600 mg / día. No se recomienda aumentar la dosis de clozapina con la aparición de contracciones mioclónicas, que pueden servir como precursores de las crisis epilépticas. En pacientes que responden a clozapina, la mejoría generalmente ocurre dentro de las 8 semanas después de alcanzar la dosis óptima.

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Risperidona

La risperidona suprime eficazmente los síntomas positivos de la esquizofrenia. Además, cuando se prescribe el fármaco a una dosis de hasta 6 mg / día, el riesgo de desarrollar trastornos extrapiramidales no es mayor que el del placebo. Sin embargo, en una dosis de 10 mg / día o más, el medicamento causa trastornos extrapiramidales, y este efecto secundario depende de la dosis. Por lo tanto, dosis bajas y altas de risperidona pueden tener un efecto clínico diferente. No hay evidencia de que las dosis altas de risperidona (8 mg / día o más) sean más efectivas, por lo que para la mayoría de los pacientes, una dosis de 2 a 6 mg / día se considera óptima.

Aunque hay evidencia de que la risperidona es más efectiva que el haloperidol, la pregunta sigue siendo si tiene ventajas sobre los neurolépticos típicos en la resistencia de la esquizofrenia al tratamiento establecido según criterios claros. Aunque ha habido informes de casos en los que la risperidona mejora la condición de pacientes que previamente no respondieron bien al tratamiento, estos estudios fueron abiertos o retrospectivos y no fueron controlados.

En uno de estos estudios, se demostró que, en el tratamiento de pacientes crónicos, la risperidona no es inferior en eficacia a la clozapina. Sin embargo, en este trabajo, los pacientes no fueron divididos sobre la base de la resistencia a la terapia, además, el estudio no fue lo suficientemente extenso como para comparar correctamente la efectividad de los dos medicamentos.

Está firmemente establecido que la risperidona es ineficaz en pacientes resistentes a la clozapina. Pero hay informes de su capacidad para mejorar la calidad de vida y reducir la duración de la hospitalización en pacientes que son resistentes a la terapia. Debido a que la risperidona es mucho más segura que la clozapina y se tolera mejor que los antipsicóticos típicos, se recomienda a los pacientes resistentes que receten risperidona antes de cambiar a clozapina.

Olanzapina

Cerca de la clozapina para la acción farmacológica y eficaz en la esquizofrenia, susceptible de tratamiento con neurolépticos. Raramente causa trastornos extrapiramidales que los neurolépticos típicos, y la acatisia cuando se trata con el medicamento se produce con la misma frecuencia que con el placebo. En un ensayo clínico abierto, la olanzapina fue efectiva en una proporción de pacientes que fueron confiablemente resistentes a la terapia antipsicótica. Sin embargo, en un estudio doble ciego, este resultado no pudo ser confirmado; solo hubo una disminución en el nivel de ansiedad y depresión. En la dosis más efectiva (15-25 mg / día), la olanzapina es significativamente mejor tolerada que la clorpromazina. La olanzapina puede administrarse a pacientes resistentes a los neurolépticos típicos, pero es poco probable que mejore significativamente el estado de los pacientes resistentes a la risperidona.

Keryanin

Tiene una mayor afinidad por la serotonina (5-HT1A) que por los receptores de dopamina. Es un antipsicótico con una actividad relativamente baja. El mayor efecto es en la dosis de 300-450 mg / día, como la clozapina. El medicamento es más seguro que los neurolépticos típicos, y la probabilidad de desarrollar trastornos extrapiramidales (incluida la acatisia) cuando se usa no es más alta que la del placebo.

En el caso de Vvedepin, pacientes resistentes a la terapia, se deben tener en cuenta los siguientes puntos.

1. La resistencia a la terapia está determinada por la presencia de trastornos psicóticos persistentes u otras manifestaciones psicopatológicas difíciles de controlar.
2. La resistencia a la terapia es un espectro de condiciones, y los pacientes que son absolutamente resistentes (refractarios) al tratamiento constituyen la parte más pesada de este espectro.
3. La clozapina es el fármaco antipsicótico más eficaz en pacientes resistentes a la terapia.
4. Aunque los neurolépticos de la nueva generación son más seguros que la clozapina y los antipsicóticos típicos, su efectividad en pacientes resistentes al tratamiento no está definitivamente determinada.

El tratamiento de la esquizofrenia por métodos alternativos

Si el tratamiento tradicional de la esquizofrenia no ha tenido éxito, debe tratarse con terapias alternativas. Estos incluyen medicamentos auxiliares, reserpina y terapia electroconvulsiva (TEC). Dado que la efectividad de estos métodos no puede considerarse probada, solo pueden usarse en ciertas situaciones.

Preparaciones de litio

La adición de la preparación de litio permite a algunos pacientes con esquizofrenia superar la resistencia al tratamiento. Para evaluar la efectividad del litio, un curso de prueba de 4 semanas es suficiente. Aunque el litio es más eficaz en pacientes con trastornos afectivos, su propósito también da un resultado positivo en otras categorías de pacientes. Según algunos informes, el litio reduce la hostilidad en pacientes resistentes y puede ser especialmente útil en la estimulación.

Aunque los estudios sobre la efectividad del litio (como fármaco auxiliar) en pacientes con esquizofrenia resistente han arrojado resultados positivos, se realizaron en pequeños grupos de pacientes. Por lo tanto, la efectividad del litio no puede considerarse probada. Tenga cuidado de usar una combinación de litio con un neuroléptico o clozapina típicos debido al riesgo de delirio y encefalopatía.

Anticonvulsivos

La carbamazepina y el ácido valproico son efectivos en el trastorno afectivo bipolar con manifestaciones psicóticas. Sin embargo, a menudo se usan como una ayuda en la esquizofrenia. Varios estudios controlados han demostrado la indudable eficacia de la carbamazepina como adyuvante en pacientes con esquizofrenia, pero se ha incluido un pequeño número de pacientes en estos estudios. Los cambios positivos, en general, fueron moderados y las áreas más preocupadas como el comportamiento y la adaptabilidad social. La carbamazepina no puede servir como una alternativa a los neurolépticos, ya que no puede prevenir la recurrencia de la esquizofrenia.

La carbamazepina debe usarse con precaución, ya que puede causar desorientación, ataxia y agranulocitosis. Además, la carbamazepina puede reducir la concentración de haloperidol en la sangre en aproximadamente un 50%. En vista del peligro de la hepatitis tóxica, se debe tener cuidado al administrar ácido valproico.

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Benzodiazepinas

Existen varios informes sobre el uso de benzodiazepinas como coadyuvante en la esquizofrenia resistente al tratamiento. Se obtuvieron resultados desiguales: en algunos estudios con control doble ciego, se mostró el efecto positivo de las benzodiazepinas, en otros su uso fue ineficaz. Dado que los pacientes con esquizofrenia a menudo tienen irritabilidad y ansiedad, no es sorprendente que a menudo se les receten benzodnazepinas. Sin embargo, se debe tener precaución al prescribir estos medicamentos, ya que su uso puede provocar somnolencia permanente, fatiga, ataxia, dependencia de drogas y desinhibición del comportamiento. Además, las benzodnazepinas pueden potenciar el efecto tóxico de la clozapina. Los ansiolíticos en la esquizofrenia se usan principalmente para detener la excitación o el tratamiento de los síntomas prodrómicos (síntomas de recaída temprana) en pacientes que se niegan a tomar antipsicóticos.

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Antidepresivos

En muchos pacientes con esquizofrenia durante un episodio agudo, hay manifestaciones de depresión, y en la fase crónica a menudo se desmoralizan. Los neurolépticos pueden agravar los síntomas de la depresión. En el pasado, los antidepresivos rara vez se usaban en la esquizofrenia, por temor a que pudieran provocar psicosis. La probabilidad de esto, aparentemente, es insignificante. En general, la efectividad de los antidepresivos en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia es muy moderada, no eliminan el estado de desmoralización. Sin embargo, a los pacientes con depresión persistente o un episodio depresivo que surja por separado de los trastornos psicóticos se les deben recetar antidepresivos en las dosis efectivas más bajas. Existe evidencia de la capacidad de la clozapina para influir positivamente en el estado de ánimo deprimido y reducir el riesgo de suicidio.

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Otros tratamientos para la esquizofrenia

Aunque varios estudios realizados en años anteriores han mostrado un efecto positivo de los betabloqueantes y la reserpina en la esquizofrenia resistente al tratamiento, no se han llevado a cabo ensayos controlados de estos fármacos utilizando criterios diagnósticos modernos. Por lo tanto, prácticamente no hay evidencia de la efectividad de la terapia a largo plazo con al menos uno de estos medicamentos.

Tampoco se han realizado ensayos controlados de TEC en la esquizofrenia resistente al tratamiento. Antes de la introducción de la clozapina, se han llevado a cabo varios estudios de TEC, que demostraron que puede ser eficaz en pacientes resistentes a la farmacoterapia, aunque este efecto fue más pronunciado en pacientes con una pequeña prescripción de la enfermedad. Dos estudios abiertos han demostrado que la TEC puede tener algún efecto positivo en pacientes resistentes a cllozapina. Sin embargo, la estabilidad del resultado obtenido y la efectividad a largo plazo de la TEC no se informaron.

Para aumentar la efectividad de la farmacoterapia antipsicótica, se deben seguir los siguientes principios.

1. Definición exacta del objetivo terapéutico: síntomas, cuya corrección se dirigirá al tratamiento. Los neurolépticos son más efectivos en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, que incluyen alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento y comportamiento inadecuado. Las drogas de la nueva generación también pueden afectar los síntomas negativos, como el aislamiento social, el aislamiento y el embotamiento del afecto, especialmente si son causados por neurolépticos típicos. La clozapina es especialmente efectiva en el tratamiento de pacientes agresivos y hostiles con psicosis. La elección de un objetivo terapéutico permite evaluar con mayor claridad la eficacia del fármaco.
2. La evaluación de la eficacia del antipsicótico solo es posible después de su designación en dosis óptimas durante un tiempo suficientemente prolongado. Esta regla es particularmente importante para cumplir con la inclusión en el régimen de tratamiento de medicamentos auxiliares. De lo contrario, en el futuro, puede haber dificultades insuperables en la selección de la terapia óptima. Los antipsicóticos típicos a menudo se recetan a una dosis demasiado alta, lo que afecta negativamente la efectividad del tratamiento (incluso con psicosis aguda) debido a los efectos secundarios y al bajo cumplimiento de los pacientes.
3. Debe tenerse en cuenta que la razón de la aparente resistencia al tratamiento puede ser la baja tolerancia del fármaco, el incumplimiento del esquema de tratamiento (incumplimiento). Un apoyo social inadecuado o la falta de atención psicosocial pueden crear la apariencia de resistencia al tratamiento. Por lo tanto, antes de reconocer que un medicamento en particular es ineficaz, debe excluir estos factores. Aunque para la mayoría de los antipsicóticos el rango de dosis terapéuticas no está exactamente establecido, medir la concentración del medicamento en la sangre puede ser útil, ya que ayuda a verificar si el paciente toma el medicamento regularmente.
4. Es necesario evaluar con precisión la efectividad de la monoterapia con uno u otro medicamento antes de proceder a una combinación de medicamentos. El médico a menudo intenta (a veces bajo presión externa) tomar ese tratamiento, lo que salvaría rápidamente al paciente de todas sus manifestaciones psicopatológicas. Pero debe recordarse que la capacidad de mejorar la efectividad de la terapia neuroléptica no ha sido probada para ninguno de los dispositivos. La hostilidad, la irritabilidad, el insomnio y el aislamiento pueden ser una consecuencia de la psicosis y pueden retroceder solo en el contexto de una terapia antipsicótica exitosa.
5. La elección del medicamento se lleva a cabo teniendo en cuenta el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales. Los neurolépticos de la nueva generación son efectivos en dosis que no causan complicaciones extrapiramidales en la mayoría de los pacientes. Esto evita los efectos secundarios persistentes, que son la razón de la baja efectividad del tratamiento.
6. Es importante mantener una actitud terapéutica positiva. Cada año, la elección de los antipsicóticos se está generalizando. Es necesario apoyar al paciente en la creencia de que incluso con la enfermedad mental más grave, se encontrará un tratamiento efectivo.
7. Debe prestar la máxima atención a los factores sociopsicológicos, proteger al paciente del estrés, contribuir a una comprensión adecuada de la enfermedad y la naturaleza familiar de la enfermedad, lo que aumenta significativamente la efectividad del tratamiento.

Los antipsicóticos atípicos tienen un mecanismo de acción diferente al de los medicamentos típicos, por lo que los médicos deben hacer un uso máximo de las características de la acción de diferentes grupos de medicamentos, tratando de ayudar a los pacientes resistentes a la terapia. Hasta la fecha, la clozapina es el único fármaco que puede superar la resistencia terapéutica. Determinar la efectividad de otros medicamentos de nueva generación en el tratamiento de la esquizofrenia, resistente a la terapia, debe estar en estudios bien planificados con control doble ciego y la aplicación de criterios claros para seleccionar pacientes.

Eliminación de los síntomas negativos de la esquizofrenia

Aunque en la mayoría de los casos de resistencia terapéutica se hace hincapié en la persistencia de los síntomas positivos, la importancia de los problemas asociados con los síntomas negativos persistentes se reconoce cada vez más. En estudios con control doble ciego, se ha demostrado que la clozapina y otros antipsicóticos de nueva generación (risperidona, olanzapina, quetiapina) funcionan de manera más efectiva en los síntomas negativos que los neurolépticos típicos. Pero aún no está claro si estos medicamentos afectan directamente los síntomas negativos primarios de la esquizofrenia, o si este efecto se debe al debilitamiento de otros síntomas.

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Tratamiento de condiciones comórbidas

Depresión

Muchos pacientes con esquizofrenia, que son tratados con neurolépticos típicos, desarrollan síntomas persistentes de depresión después de salir de una exacerbación. En estos casos, debe tratar de identificar los efectos secundarios extrapiramidales del paciente, evaluar la gravedad de los síntomas negativos y la efectividad del tratamiento. Si se excluyen estas causas de depresión, diagnostique la "depresión pospsicótica" y recete antidepresivos. Fármacos de elección en estos casos son el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI), ya que, a diferencia de los antidepresivos tricíclicos, carecen de holinoliticheskogo que puede complicar la recuperación y el cuidado del paciente. Además, con una sobredosis de ISRS, el riesgo de muerte es menor que el de los antidepresivos tradicionales.

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Adicción

Muchas personas con esquizofrenia a largo plazo o psicosis similar a la esquizofrenia desarrollan adicción. Estos pacientes deben ser reconocidos y tratados de manera oportuna. Muchos de ellos tienen un programa efectivo de "12 pasos". Es importante combinarlo con el uso de antipsicóticos, que ayudan a mantener la remisión en los pacientes. Dado que el abuso de sustancias aumenta el riesgo de desarrollar discinesia tardía, estos pacientes deben prescribir antipsicóticos atípicos siempre que sea posible.

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Nolidypsy psicógena

Los pacientes con psicosis crónica a menudo sufren polidipsia psicógena. Este trastorno parece surgir por segunda vez, debido a un mal funcionamiento en el cerebro de los mecanismos que suprimen la sensación de sed y, a menudo, no se presta a la terapia conductual. La polidipsia psicógena es una complicación potencialmente peligrosa, ya que puede alterar la función renal y cardíaca. En este caso, el fármaco de elección son los neurolépticos con una acción colinolítica mínima, por ejemplo, risperidona o sertindol. En ausencia de efecto, la administración de clozapina, que puede ser útil en la polidipsia psicógena crónica, es posible, reduciendo, por un lado, los síntomas psicóticos y, por otro lado, el consumo de agua.

Incumplimiento de la prescripción de un médico por parte del paciente (incompetencia de los pacientes)

Los pacientes con esquizofrenia a largo plazo y la psicosis similar a la esquizofrenia encuentran difícil seguir las instrucciones del médico. Dado que muchos de ellos no son capaces de evaluar adecuadamente su condición, con el tiempo a menudo dejan de realizar citas con el médico. La causa del incumplimiento de las prescripciones puede ser efectos secundarios y la ausencia de un efecto de tratamiento obvio para el paciente. Si se sospecha que el paciente ha dejado de cumplir con el régimen de tratamiento, es necesario someterlo a un examen exhaustivo para revelar incluso manifestaciones mínimas de trastornos extrapiramidales y acatisia. A menudo, estos síntomas, que no se notan durante el examen, pueden molestar mucho al paciente. Su terapia activa aumenta significativamente el cumplimiento. Para evitar el desarrollo de trastornos extrapiramidales, puede ser necesaria una corrección prudente de la dosis de un antipsicótico, lo que permite preservar el efecto antipsicótico, pero minimizando los efectos secundarios. De los fármacos de nueva generación, el menor riesgo de complicaciones extrapiramidales, además de la clozapina, es característico de sertindol y quetiapina. La olanzapina y la risperidona pueden causar trastornos extrapiramidales (aunque en menor medida que los neurolépticos típicos), lo que requiere un control regular del estado de los pacientes. En particular, la probabilidad de desarrollar complicaciones extrapiramidales cuando se usa risperidona se vuelve significativa si su dosis excede los 8 mg / día.

Si los pacientes no siguen las recomendaciones, a pesar de la ausencia de efectos secundarios, se recomienda recetar un depósito de medicamentos. Actualmente, se usan dos de estos fármacos: decanoato de haloperidol y decanoato de flufenazina. El decanoato de haloperidol se administra a una dosis de 25-100 mg por vía intramuscular una vez cada 4 semanas. Aunque el tratamiento a veces comienza con una dosis más alta, la tolerancia del medicamento es mayor si su dosis no supera los 100 mg. El decanoato de flufenazina se prescribe en una dosis de 25-50 mg por vía intramuscular una vez cada 3-4 semanas. Cuando se usan preparaciones de depósito, es necesario examinar cuidadosamente al paciente para detectar trastornos extrapiramidales y tratar de encontrar la dosis efectiva mínima (Schooler, 1996).

Efectos secundarios persistentes

Si el paciente desarrolla una bradicinesia persistente o rigidez muscular, la dosis de neuroléptico parece ser demasiado alta y debe reducirse. Si estos síntomas persisten después de una reducción de la dosis, el medicamento que toma el paciente debe reemplazarse con un neuroléptico de otra clase. Si el paciente es tratado con un neuroléptico típico, recomiendan cambiar a uno de los medicamentos atípicos. La bradicinesia y la rigidez muscular pueden retroceder unos pocos meses después de la retirada de un neuroléptico típico, ya que la droga continúa saliendo lentamente del "depósito". Por lo tanto, es importante explicar al paciente que después de cambiar a un nuevo medicamento, solo se pueden esperar mejoras después de algunas semanas.

Del mismo modo, con la acatisia persistente, debe intentar reducir la dosis del neuroléptico administrado, pero antes, para saber si no supera la dosis mínima efectiva. Si la acatisia persiste, la adición de propranolol u otro betabloqueante puede ayudar. A veces tiene sentido cambiar a un fármaco antipsicótico de otra clase, incluso de un neuroléptico atípico a otro. Si y así no es posible corregir la acatisia, entonces es aconsejable administrar clozapina.

Los pacientes que toman antipsicóticos a menudo experimentan problemas en la esfera sexual, por ejemplo, tienen falta de lubricación o impotencia. Las mujeres pueden experimentar amenorrea o dismenorrea; tanto en los hombres como en las mujeres es posible la galactorrea, la sensibilidad y la hinchazón de las glándulas mamarias. Erección reducida y la violación de lubricación, dolor durante el coito puede ser debido y el consumo de drogas con actividad holinoliticheskoy severa - con estas complicaciones no pueden hacer frente al disminuir la dosis o prescribir una actividad mínima holinoliticheskoy. Los medicamentos con propiedades adrenobloqueantes severas también pueden causar alteraciones en el área genital. Por lo tanto, se informó acerca de la violación de la eyaculación en el contexto del tratamiento con tioridazina; probablemente lo mismo puede ser causado por otros neurolépticos. En tales casos, también se muestra una reducción en la dosis del medicamento, y si esta medida es ineficaz, se cambia el medicamento. Hinchazón y sensibilidad en las mamas, trastornos menstruales pueden estar asociados con un aumento de los niveles de prolactina, que es causada por la recepción de neuroléptico, efectivamente bloqueando los receptores de dopamina. Se observan complicaciones similares cuando se usan antipsicóticos típicos, especialmente fármacos de alto potencial, y cuando se toma risperidona. Aunque en este caso, una reducción en la dosis del medicamento puede ayudar, a menudo resulta que es necesario cambiar a una clase diferente de medicamento.