Tratamiento de las malformaciones arteriovenosas

Por un lado, es bastante fácil responder a la pregunta de qué método utilizar para tratar una malformación arteriovenosa, ya que solo el método quirúrgico permite al paciente eliminar la malformación arteriovenosa y las complicaciones que conlleva. Sin embargo, por otro lado, suele ser muy difícil evaluar el riesgo de la intervención quirúrgica y el riesgo de desarrollar estas complicaciones. Por lo tanto, en cada ocasión es necesario considerar diversos factores, cuya evaluación global puede inclinar al médico a optar por un tratamiento quirúrgico activo o rechazarlo.

Elección de tácticas para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas

En primer lugar, la variante de manifestación clínica de la MAV es importante. Si el paciente ha sufrido al menos una hemorragia intracraneal espontánea, el tratamiento conservador solo puede aplicarse en una etapa determinada, pero el tratamiento quirúrgico es inevitable. La cuestión reside en la elección del método quirúrgico, que analizaremos más adelante. Otras variantes de manifestación clínica de la MAV suponen un menor riesgo para la vida del paciente, pero no debe olvidarse que en casi la mitad de estos pacientes, la rotura de la MAV puede producirse en un plazo de 8 a 10 años. Sin embargo, incluso sin considerar el riesgo de rotura, la gravedad de las manifestaciones clínicas y el grado de discapacidad del paciente pueden ser tales que la cirugía esté absolutamente indicada. Por lo tanto, una cefalea migrañosa de intensidad moderada, que rara vez (1-2 veces al mes) molesta al paciente, no puede ser una indicación de tratamiento quirúrgico si la operación en sí misma implica un riesgo para la vida del paciente y una alta probabilidad de desarrollar un defecto neurológico. Al mismo tiempo, existen malformaciones arteriovenosas (MAV) (generalmente extraintrocraneales o asociadas a la duramadre), que causan cefaleas persistentes, casi constantes, que no se alivian con analgésicos simples. El dolor puede ser tan intenso que impide al paciente realizar incluso tareas sencillas e incluso lo incapacita. Algunos pacientes recurren a fármacos, mientras que otros intentan suicidarse. En estas situaciones, el riesgo de una operación incluso compleja está justificado y los pacientes la aceptan voluntariamente.

Las convulsiones epilépticas causadas por malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden variar en gravedad y frecuencia: convulsiones leves, como ausencias o consciencia crepuscular, convulsiones localizadas tipo Jackson y convulsiones graves. Pueden repetirse con una frecuencia de una vez cada pocos años y varias veces al día. En este caso, se debe tener en cuenta la condición social, la profesión y la edad del paciente. Si las convulsiones leves y poco frecuentes no afectan significativamente la profesión del paciente ni limitan su libertad ni su calidad de vida, se debe evitar una intervención quirúrgica compleja y peligrosa. Sin embargo, si el riesgo de la cirugía no es alto, debe realizarse, ya que el riesgo de rotura de la MAV persiste y, además, las convulsiones, incluso las poco frecuentes, provocan gradualmente un cambio en la personalidad del paciente, al igual que el uso prolongado de anticonvulsivos. Una intervención quirúrgica de alto riesgo solo puede realizarse en pacientes que sufren convulsiones epilépticas frecuentes y graves que les impiden incluso salir de casa por sí solos y los convierten prácticamente en inválidos.

Las variantes pseudotumorales y similares a un ictus en la evolución clínica de las malformaciones arteriovenosas (MAV) son graves y peligrosas, ya que pueden provocar discapacidad incluso sin hemorragia. Por lo tanto, la cirugía solo puede estar contraindicada si implica un riesgo para la vida del paciente o la probabilidad de desarrollar un déficit neurológico más grave del ya existente. Los accidentes cerebrovasculares transitorios, especialmente los aislados, son algo menos peligrosos, pero no debe olvidarse que con esta variante también puede desarrollarse un ictus isquémico. Considerando la gravedad de las diversas variantes de la evolución clínica de las MAV y el riesgo de posibles complicaciones al intentar su extirpación radical, hemos desarrollado un método sencillo para determinar las indicaciones de cirugía.

Hemos identificado 4 grados de severidad del curso clínico y 4 grados de riesgo quirúrgico dependiendo del tamaño y localización de la MAV.

Gravedad del curso clínico.

1. grado - curso asintomático;
2. grado - convulsiones epilépticas aisladas, PIMC aisladas, ataques de migraña raros;
3. grado - evolución similar a un accidente cerebrovascular, evolución pseudotumoral, convulsiones epilépticas frecuentes (más de una vez al mes), PIMC repetidos, ataques de migraña frecuentes y persistentes;
4. grado - tipo apoplético de curso, caracterizado por una o más hemorragias intracraneales espontáneas.

El grado de riesgo quirúrgico en la extirpación radical de MAV.

1. grado - MAV de tamaño pequeño y mediano, cortical-subcorticales, ubicadas en áreas funcionalmente “silenciosas” del cerebro.
2. grado: MAV pequeñas y medianas ubicadas en áreas funcionalmente importantes del cerebro, y MAV grandes en áreas “silenciosas” del cerebro.
3. grado - MAV pequeñas y medianas ubicadas en el cuerpo calloso, en los ventrículos laterales, en el hipocampo y MAV grandes en áreas funcionalmente importantes del cerebro.
4. grado - MAV de cualquier tamaño ubicada en los ganglios basales, MAV de partes funcionalmente importantes del cerebro.

Para determinar las indicaciones de cirugía abierta, se debe realizar una operación matemática sencilla: restar el grado de riesgo quirúrgico del indicador de gravedad de la evolución clínica. Si el resultado es positivo, la operación está indicada; si es negativo, debe evitarse.

Ejemplo: El paciente K. presenta una malformación arteriovenosa (MAV) que se manifiesta con convulsiones epilépticas graves una o dos veces al mes (gravedad grado III). Según la angiografía, la MAV mide hasta 8 cm de diámetro y se localiza en las regiones mediobasales del lóbulo temporal izquierdo (riesgo quirúrgico grado IV): 3-4 = -1 (no se indica cirugía).

En caso de un resultado cero, se deben tener en cuenta factores subjetivos: la disposición del paciente y sus familiares a someterse a la cirugía, la experiencia y las cualificaciones del cirujano. No debe olvidarse que el 45% de las malformaciones, independientemente de su manifestación clínica, pueden romperse. Por lo tanto, si se obtiene un resultado cero, aún debe considerarse el tratamiento quirúrgico. Las malformaciones, cuya extirpación abierta se asocia con un riesgo de grado IV, se operan mejor por vía endovascular, pero solo si la evolución clínica de la MAV y el grado de riesgo quirúrgico permiten elegir una táctica de tratamiento adecuada. De lo contrario, se determina la táctica en el período agudo de la MAV. En este caso, se tienen en cuenta la gravedad de la condición del paciente, el volumen y la localización del hematoma intracraneal, la presencia de sangre en los ventrículos cerebrales, la gravedad del síndrome de dislocación, el tamaño y la localización de la propia MAV. La cuestión principal que debe abordarse es la elección del momento y el alcance óptimos de la intervención quirúrgica.

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Elección de tácticas de tratamiento en el período agudo de rotura de malformación arteriovenosa

Las tácticas de tratamiento en el período agudo de la rotura de una malformación arteriovenosa están determinadas por muchos factores: el tamaño y la ubicación de la malformación arteriovenosa (MAV), el volumen y la ubicación de la hemorragia intracerebral, el tiempo transcurrido desde la rotura, la gravedad del estado del paciente, la edad y el estado somático, la experiencia del cirujano en la realización de dichas operaciones, el equipo del quirófano y muchos otros. En la gran mayoría de los casos, las roturas de una MAV resultan en la formación de hematomas intracerebrales, que pueden ser limitados o pueden penetrar en el sistema ventricular o el espacio subdural. Con mucha menos frecuencia, la rotura de una MAV se acompaña de una hemorragia subaracnoidea sin formación de hematomas. En este caso, las tácticas de tratamiento en el período agudo deben ser exclusivamente conservadoras. La extirpación quirúrgica de la malformación arteriovenosa puede realizarse solo después de 3-4 semanas, cuando el estado del paciente es satisfactorio y los signos de edema cerebral desaparecen según la TCA. En caso de formación de un hematoma intracerebral, se debe considerar su volumen, localización, gravedad del síndrome de luxación y edema cerebral perifocal. Es necesario evaluar la gravedad del paciente y, en caso de ser grave, determinar la causa: si el volumen del hematoma y la luxación cerebral determinan la gravedad de la afección o si se debe a la localización de la hemorragia en centros funcionalmente importantes, o posiblemente a otras razones. En el primer caso, se plantea la posibilidad de una intervención quirúrgica, pero es necesario determinar el momento oportuno y el alcance de la operación. Se realiza tratamiento quirúrgico de emergencia si la gravedad de la afección aumenta progresivamente y está causada por un hematoma con un volumen superior a 80 cm³ y un desplazamiento contralateral de las estructuras de la línea media cerebral superior a 8 mm, y la deformación de la cisterna pontina circundante indica los signos iniciales de hernia temporotentorial. El alcance de la operación depende del estado del paciente, el tamaño y la localización de la malformación. La condición grave del paciente, con deterioro grave de la consciencia que puede llegar al estupor y coma, la edad avanzada y la patología concomitante grave impiden realizar la operación completa. También es imposible si se ha roto una malformación arteriovenosa mediana o grande, cuya extirpación requiere una intervención de varias horas, anestesia prolongada y no se puede descartar la posibilidad de una transfusión sanguínea. En estos casos, la intervención necesaria por indicaciones vitales debe realizarse con un volumen reducido: solo se extirpa el hematoma y se detiene el sangrado de los vasos de la malformación. Si es necesario y no se garantiza una hemostasia fiable, se instala un sistema de entrada y salida. La malformación en sí no se extirpa. La intervención completa no debe exceder una hora. Si el hematoma se originó por la rotura de una malformación arteriovenosa pequeña,Se puede eliminar simultáneamente junto con el hematoma, ya que esto no complicará ni prolongará significativamente la operación.

Por lo tanto, la cirugía de emergencia por rotura de malformaciones arteriovenosas (MAV) se realiza solo en caso de hematomas grandes que causan compresión y dislocación cerebral grave, poniendo en peligro la vida del paciente. En este caso, solo se extirpa una malformación arteriovenosa pequeña junto con el hematoma, y la extirpación de malformaciones arteriovenosas medianas y grandes debe posponerse de 2 a 3 semanas, hasta que el paciente se recupere de una afección grave.

En otros casos, cuando la gravedad de la afección no se determina por el volumen del hematoma, sino por la localización de la hemorragia en estructuras vitales del cerebro (ventrículo cerebral, cuerpo calloso, ganglios basales, protuberancia, pedúnculos cerebrales o bulbo raquídeo), no está indicada la cirugía de urgencia. Solo en caso de desarrollo de hidrocefalia se realiza drenaje ventricular bilateral. La cirugía de urgencia tampoco está indicada si el volumen del hematoma es inferior a 80 cm³ y el estado del paciente, aunque grave, es estable y no existe una amenaza directa para su vida. En estos casos, la MAV puede extirparse junto con el hematoma en un período posterior. Cuanto mayor sea el tamaño de la MAV y más difícil técnicamente sea su extirpación, más tardíamente se deberá realizar la cirugía. Por lo general, estos períodos fluctúan entre la segunda y la cuarta semana desde el momento de la rotura. Por lo tanto, en caso de rotura de MAV en el período agudo, se recurre con mayor frecuencia a medidas conservadoras o a cirugía de urgencia por indicaciones vitales en un volumen reducido. La extirpación radical de la MAV debe realizarse en el período tardío (después de 2 a 4 semanas), si es posible.

Cuidados intensivos en el período agudo de rotura de malformación arteriovenosa

Los pacientes con una afección de grados I y II según Hunt y Hess no requieren cuidados intensivos. Se les prescriben analgésicos, sedantes, antagonistas del calcio, fármacos reológicos y nootrópicos. Los pacientes de grados III, IV y V requieren cuidados intensivos que, junto con medidas generales (asegurar una respiración adecuada y mantener un hemograma central estable), deben incluir terapia reológica, antiedematosa, neuroprotectora, correctiva y restauradora.

La terapia reológica incluye la introducción de soluciones de sustitución de plasma (solución de NaCl al 0,9 %, solución de Ringer, plasma, mezcla polarizante), reopoliglucina, etc. La solución de glucosa isotónica se puede utilizar en pequeñas cantidades (200-400 ml al día). El uso de soluciones de glucosa hipertónicas se acompaña de un aumento de la acidosis metabólica, por lo que no se recomienda. El volumen diario total de infusión intravenosa debe ser de 30-40 ml/kg de peso. El criterio principal para calcular este volumen es el hematocrito. Debe estar entre 32-36. Con hemorragias intracraneales espontáneas, por regla general, hay un espesamiento de la sangre, un aumento de su viscosidad y coagulabilidad, lo que conduce a una dificultad en la hemocirculación en los vasos más pequeños: precapilares y capilares, coagulación microvascular y estasis capilar. La terapia reológica está dirigida a prevenir o minimizar estos fenómenos. Junto con la hemodilución, se administran terapia antiplaquetaria y anticoagulante (trental, sermion, heparina, fraxiparina). La terapia antiedematosa incluye medidas dirigidas a la máxima eliminación de cualquier efecto negativo en el cerebro. Esto se refiere, en primer lugar, a la hipoxia. Esta puede ser causada tanto por trastornos respiratorios externos como por trastornos hemocirculatorios. La hipertensión intracraneal también dificulta el flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales. Contribuye al desarrollo de edemas e intoxicaciones debido a la degradación de las células sanguíneas y la absorción de sus productos en la sangre, acidosis (principalmente ácidos láctico y pirúvico), un aumento en el nivel de enzimas proteolíticas y sustancias vasoactivas. Por lo tanto, la hemodilución por sí sola elimina algunos de los factores negativos mencionados (engrosamiento de la sangre, aumento de la viscosidad, síndrome de lodo, estasis capilar, intoxicación). Para eliminar la acidosis, se prescribe soda al 4-5%, cuya cantidad se calcula en función del equilibrio ácido-base. Los corticosteroides (prednisolona, dexametasona, dexazona, etc.) protegen eficazmente las neuronas del edema. Se administran por vía intramuscular de 3 a 4 veces al día. Por lo tanto, la prednisolona se prescribe en dosis de 120 a 150 mg al día. En este caso, puede producirse un ligero aumento de la presión arterial, que se corrige eficazmente con la administración de antagonistas del calcio.

En condiciones hipóxicas, los antihipoxantes protegen eficazmente las células cerebrales del edema. Estos son fármacos que ralentizan la velocidad de las reacciones bioquímicas, reduciendo así la necesidad de oxígeno de las células. Estos incluyen oxibutirato de sodio o GOMC, seduxen, sibazon, tiopental sódico y hexenal. La dosis diaria de tiopental y hexenal puede alcanzar los 2 g. El oxibutirato de sodio se administra en una dosis de 60-80 ml por día. Estos fármacos están especialmente indicados para pacientes con agitación psicomotora y con el desarrollo del síndrome diencefálico. En casos de prevalencia del síndrome mesencefalobulbar (hipertensión arterial, hipotonía muscular, normo o hipotermia, tipo bulbar de insuficiencia respiratoria), los antihipoxantes no están indicados.

Dado que todos los pacientes con hemorragia intracraneal presentan un aumento brusco de la actividad del sistema calicreína-cinina y de las enzimas proteolíticas, es recomendable prescribir inhibidores de la proteasa. Contrycal, trasylol y Gordonx se administran en solución fisiológica de Ringer por goteo, a dosis de 30 000 a 50 000 unidades al día, durante 5 días. En este periodo, la activación del sistema calicreína-cinina disminuye.

Los antagonistas del calcio son importantes en el tratamiento de las hemorragias intracerebrales espontáneas. Al bloquear los canales de calcio en las membranas celulares, protegen a las células de la penetración excesiva de iones de calcio, que penetran en las células con hipoxia y provocan su muerte. Además, al actuar sobre los miocitos de las arterias cerebrales, previenen la progresión del angioespasmo, lo cual es fundamental en pacientes con malformaciones rotas y la consiguiente compresión cerebral. Se utilizan diversos fármacos de este grupo: isoptina, fenoptina, veropamilo, nifedipino, corinfar, etc. El más activo en patología cerebral es nimotop de Bayer (Alemania). A diferencia de otros fármacos similares, nimotop penetra la barrera hematoencefálica. En el período agudo, nimotop se administra por vía intravenosa mediante goteo continuo durante 5-7 días. Para ello, se utiliza en viales de 50 ml que contienen 4 mg del principio activo. Es recomendable usar un dispensador para este propósito. La velocidad de administración se controla mediante la frecuencia cardíaca (nimotop reduce la frecuencia cardíaca) y la presión arterial. La administración rápida del medicamento puede causar hipotensión. La presión arterial debe mantenerse en un nivel de hipertensión moderada (140-160 mmHg). En promedio, un vial de nimotop se diluye en 400 ml de solución salina, cantidad suficiente para 12-24 horas. Después de 5-7 días, si el estado del paciente mejora, se le recetan nimotol en tabletas, 1 o 2 tabletas cuatro veces al día.

Con respecto a los nootrópicos y la cerebrolisina (glicina), se debe adoptar una actitud expectante. En el período agudo de la ruptura, cuando las células nerviosas sufren hipoxia y edema, estimular su actividad no es adecuado. Estos fármacos desempeñarán un papel importante en la restauración de la función cerebral tras la cirugía.

Es importante prescribir antioxidantes: vitaminas A, E y preparaciones de selenio. Además, se realiza una terapia correctiva para normalizar todos los indicadores de homeostasis. En casos donde la hemorragia no se clasifica como incompatible con la vida, dicha terapia mejora la condición de los pacientes con grados de gravedad III-IV en 7-10 días, tras lo cual se puede decidir el momento de la cirugía radical.