Tratamiento del trauma craneoencefálico

El tratamiento del trauma craneoencefálico comienza ya en el lugar del accidente. Pero antes de transportar al paciente, es necesario proporcionar la permeabilidad de la vía aérea y detener el sangrado externo. Es especialmente importante evitar desplazamientos de las estructuras óseas de la columna vertebral u otros huesos, que pueden causar daños a la médula espinal y los vasos. La inmovilización necesaria de toda la columna vertebral se realiza mediante un collar de fijación cervical y un escudo largo sólido hasta que se confirma la estabilidad de toda la columna mediante un examen apropiado que implica la visualización de los métodos de investigación. Después del examen neurológico rápido inicial, el alivio del dolor se debe aliviar con analgésicos opioides de acción corta (por ejemplo, fentanilo).

En un hospital después de un examen inicial rápido en pocas horas, a menudo es necesario registrar datos neurológicos (SHKG, respuesta pupilar), presión arterial, pulso y temperatura corporal, ya que cualquier deterioro requiere una acción urgente. Los resultados de la evaluación repetida de CT y SCG nos permitirán clasificar la gravedad de la lesión, lo que ayudará a orientar el tratamiento en la dirección correcta.

La piedra angular del tratamiento del trauma craneoencefálico es el mantenimiento del intercambio normal de gases en los pulmones y el suministro total de sangre al cerebro con el fin de evitar accidentes cerebrovasculares secundarios. El tratamiento temprano activo de hipoxia, hipercapnia, hipotensión arterial y aumento de la presión intracraneal ayuda a prevenir complicaciones secundarias. Otras complicaciones que deben recordarse y que deben evitarse incluyen hipertermia, hiponatremia, hiperglucemia y desequilibrio de líquidos en el cuerpo.

Para mantener el suministro normal de sangre al cerebro sangrado de daño (exterior o interior) el pasado deben ser detenidos rápidamente, volumen intravascular también debe llenar rápidamente las respectivas soluciones (solución de cloruro sódico al 0,9%, a veces de transfusión de sangre). La introducción de soluciones hipotónicas (especialmente solución de glucosa al 5%) está contraindicada debido al exceso de agua libre en ellas. La hipertermia también debe ser corregida.

Tratamiento del trauma craneoencefálico de grado leve

Se observan daños de grado leve (según GCG) en el 80% de los pacientes con ICC, enviados al servicio de urgencias. Si la pérdida de la conciencia fue breve y no fue, si los signos vitales son estables, la tasa de CT, el estado cognitivo y neurológico normal, entonces estos pacientes puede ser dado de alta con recomendaciones para los familiares de la necesidad de la vigilancia interna de afectados dentro de las 24 horas. Los familiares advirtieron de la necesidad de regresar al paciente al hospital ante la aparición de: alteración de la conciencia; síntomas neurológicos focales; aumento de dolor de cabeza; vómitos o deterioro de la función cognitiva.

Los pacientes que tienen cambios neurológicos mínimos o ninguno, pero tienen cambios menores en la TC, deben ser hospitalizados, tales pacientes se muestran con seguimiento y tomografía computarizada repetida.

Tratamiento del trauma craneoencefálico de severidad moderada y severa

Se observa un grado moderado de daño en un promedio del 10% de los pacientes con trauma craneoencefálico enviados a la sala de emergencias. A menudo no necesitan intubación ni ventilación artificial (en ausencia de otras lesiones) ni monitorización de la presión intracraneal. Sin embargo, debido a la posibilidad de empeoramiento, estos pacientes deben ser hospitalizados y observados, incluso en ausencia de cambios en la TC.

Se observan lesiones graves en el 10% de los pacientes con trauma craneoencefálico enviados a la sala de emergencias. Están hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Como los reflejos protectores respiratorios generalmente se suprimen y la presión intracraneal aumenta, estos pacientes son intubados, al tiempo que toman medidas para reducir la presión intracraneal. Es necesario observar dinámicamente con el uso del ShCG y determinar la respuesta pupilar, CT repetida.

Aumento de la presión intracraneal

Los pacientes con trauma craneoencefálico que necesitan mantener la permeabilidad o ventilación de las vías respiratorias son intubados por la boca, ya que con la intubación a través de la nariz, la probabilidad de aumento de la presión intracraneal es mayor. Para minimizar el aumento de la presión intracraneal con la intubación con este método, se deben usar los medicamentos apropiados, por ejemplo, algunos especialistas recomiendan lidocaína intravenosa a una dosis de 1.5 mg / kg durante 1-2 minutos antes de los relajantes musculares. Como un relajante muscular, el cloruro de suksamethonium generalmente se usa a una dosis de 1 mg / kg por vía intravenosa. Una buena opción para la anestesia introductoria es el etomidato, ya que su efecto sobre la presión arterial es mínimo (la dosis para adultos es de 0.3 mg / kg o 20 mg para un adulto de tamaño promedio, en niños de 0.2-0.3 mg / kg). Alternativamente, si no hay hipotensión arterial y su desarrollo es improbable, hay propofol disponible, con intubación se usa a una dosis de 0.2 a 1.5 mg / kg.

La adecuación de la oxigenación y la ventilación se evalúa mediante la composición del gas de la sangre y la oximetría de pulso (si es posible, también la concentración de CO2 al final de la exhalación). El objetivo es mantener una p normal (38-42 mm Hg). En el pasado, se recomendaba la hiperventilación profiláctica (p 25 a 35 mm Hg). Sin embargo, a pesar del hecho de que la baja p reduce la presión intracraneal debido al estrechamiento de los vasos cerebrales, esto, a su vez, reduce el suministro de sangre intracerebral y puede causar isquemia. En este sentido, la hiperventilación se usa solo en las primeras horas para combatir el aumento de la presión intracraneal, que no puede corregirse por otros métodos, solo hasta p de 30 a 35 mm Hg. Y por un corto tiempo.

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico severo que no realizan órdenes simples, especialmente aquellos con anormalidades de CT, se recomiendan monitorización dinámica y control de la presión intracraneal y MTD. El objetivo principal es mantener la presión intracraneal <20 mmHg. Y MTD a 50-70 mm Hg. Fortalezca el flujo venoso del cerebro (disminuyendo así la presión intracraneal) elevando la cabecera de la cama a 30 ° y colocando la cabeza del paciente en la línea media. Si se instala un catéter ventricular, el drenaje de LCR también ayudará a reducir la presión intracraneal.

La prevención de la agitación, la actividad muscular excesiva (por ejemplo, en caso de delirio) y el dolor también ayudarán a prevenir el aumento de la presión intracraneal. Para la mayoría de los adultos utilizan propofol sedación, debido al rápido desarrollo y una terminación rápida de su acción (dosis 0,3 mg / kg por hora de forma continua por vía intravenosa, titulada a 3 mg / kg por hora), se necesita una administración de carga de bolo. Un posible efecto secundario es la hipotensión arterial. Las benzodiazepinas también se usan para la sedación (p. Ej., Midazolam, lorazepam). Las drogas antipsicóticas retrasan el despertar, por lo tanto, si es posible, deben evitarse. En el delirio, el haloperidol se puede usar por varios días. Si el delirio se retrasa, se pueden usar trazodona, gabapentina, preparaciones de ácido valproico o quetiapina, aunque no está claro qué medicamentos son mejores que el haloperidol. A veces se pueden necesitar relajantes musculares; en tales casos, es necesario proporcionar una sedación adecuada, porque en estas condiciones es clínicamente imposible evaluar la excitabilidad. Para una analgesia adecuada, a menudo se requieren analgésicos opiáceos.

Es necesario para mantener el volumen normal de sangre y su osmolaridad, aunque un ligero aumento en el último aceptable (nivel objetivo de la osmolaridad del plasma está entre 295 a 320 mOsm / kg). Se prescriben diuréticos osmóticos intravenosos (por ejemplo, manitol) para reducir la presión intracraneal y mantener la osmolalidad del plasma sanguíneo. Sin embargo, esta medida debe dejarse a los pacientes cuya condición empeora, así como en el período preoperatorio a los afectados con hematomas. Se administra una solución al 20% de manitol a una dosis de 0.5-1.0 g / kg durante 15-30 minutos, repitiendo la dosis de 0.25-0.5 g / kg con la frecuencia requerida por la situación clínica (generalmente hasta 6 tiempo durante 8 horas). Esto reduce la presión intracraneal durante varias horas. El manitol debe usarse con sumo cuidado en pacientes con enfermedad coronaria severa, insuficiencia cardíaca y renal o congestión venosa en los pulmones, ya que el manitol puede aumentar muy rápidamente el volumen intravascular. Desde diuréticos osmóticos aumenta la excreción de líquido en relación a los iones de Na ⁺, el uso prolongado manitol puede conducir al agotamiento de agua y hipernatremia. La furosemida a una dosis de 1 mg / kg por vía intravenosa también ayuda a reducir el líquido total en el cuerpo, especialmente si es necesario para evitar la hipervolemia temporal asociada con el uso de manitol. El equilibrio de agua y electrolitos debe controlarse, en primer lugar, cuando se usan diuréticos osmóticos. La solución salina al 3% se está estudiando como un medio alternativo para controlar la presión intraocular.

La hiperventilación (es decir, p _a C0 ₂ 30 a 35 mm Hg) puede ser necesaria durante un período de tiempo muy corto cuando la presión intracraneal elevada no responde al tratamiento estándar. Un método alternativo para tratar el trauma craneoencefálico, que se acompaña de una presión intracraneal alta sin parchear, es la craneotomía de descompresión. Durante esta intervención, se retira el colgajo del cráneo (que posteriormente se devuelve) y se realiza la plastia dural, lo que permite que la inflamación se extienda más allá del cráneo.

Otra forma de tratar el trauma craneoencefálico es el coma de pentobarbital. Quién es inducido por la administración de pentobarbital a una dosis de 10 mg / kg durante 30 minutos, luego de 5 mg / kg por hora a 3 dosis, seguido de 1 mg / kg por hora. La dosis puede controlarse ralentizando el estallido de actividad EEG, que debe controlarse constantemente. La hipotensión arterial se desarrolla con frecuencia, el tratamiento consiste en inyectar un líquido o, si es necesario, vasopresores.

La efectividad de la hipotermia sistémica curativa no ha sido probada. Los glucocorticoides para controlar la presión intra-arterial son inútiles. En un estudio internacional reciente, hubo un empeoramiento en el resultado de su uso.

Tratamiento de trauma craneoencefálico y síndrome convulsivo

Las convulsiones prolongadas, que pueden agravar el daño cerebral y aumentar la presión intracraneal, deben prevenirse y, tan pronto como sea posible, suprimirse cuando ocurra. Los pacientes con un daño significativo estructural (por ejemplo, grandes contusiones o hematomas, lesión cerebral, fracturas de cráneo deprimidas) o <10 puntos en la GCS, anticonvulsivos se pueden administrar profilácticamente. Cuando se utilizan dosis de fenitoína de carga de 20 mg administrados por vía intravenosa (a una velocidad máxima no superior a 50 mg / min para evitar efectos secundarios cardiovasculares tales como hipotensión y bradicardia). La dosis de mantenimiento inicial para adultos es de 2-2.7 mg / kg 3 veces al día; los niños necesitan más: hasta 5 mg / kg 2 veces al día. Para seleccionar una dosis, mida la concentración del medicamento en el plasma sanguíneo. La duración del tratamiento varía y depende del tipo de daño y los resultados del EEG. Si no hubo convulsiones durante la semana, se deben cancelar los anticonvulsivos, ya que su importancia para la prevención de las convulsiones en el futuro no está establecida. Los estudios de nuevos anticonvulsivos continúan.

Tratamiento del trauma craneoencefálico con una fractura de cráneo

Las fracturas cerradas del cráneo sin sesgo no requieren un tratamiento específico. Con fracturas deprimidas, la intervención quirúrgica a veces está indicada para la eliminación de fragmentos óseos, la ligadura de vasos dañados de la corteza cerebral, la restauración de la duramadre y el tratamiento del tejido cerebral. Con fracturas abiertas, está indicado el tratamiento quirúrgico. El uso de la profilaxis con antibióticos es ambiguo debido a la cantidad limitada de datos sobre su efectividad y en relación con el problema de la aparición de cepas de microorganismos resistentes a los antibióticos.

Tratamiento quirúrgico del trauma craneoencefálico

Con los hematomas intracraneales, la sangre derramada se evacua quirúrgicamente. La evacuación rápida del hematoma puede prevenir o eliminar el desplazamiento y la compresión del cerebro. Sin embargo, muchos hematomas no requieren intervención quirúrgica, incluidos los hematomas intracerebrales de pequeño tamaño. Los pacientes con hematomas subdurales pequeños también a menudo pueden tratarse sin cirugía. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

• desplazamiento del cerebro desde la línea media en más de 5 mm;
• compresión de cisternas basales;
• progresión de síntomas neurológicos.

Con el hematoma subdural crónico, puede ser necesario el drenaje quirúrgico, pero su urgencia es significativamente menor que en el hematoma subdural agudo. Los hematomas grandes o arteriales se tratan quirúrgicamente y los hematomas epidurales venosos pequeños se pueden observar dinámicamente con la ayuda de la TC.