Tratamiento de las lesiones cerebrales

El tratamiento del traumatismo craneoencefálico comienza en el lugar del accidente. Sin embargo, antes de trasladar al paciente, es necesario asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y detener la hemorragia externa. Es especialmente importante evitar el desplazamiento de las estructuras óseas de la columna vertebral u otros huesos, lo cual puede dañar la médula espinal y los vasos sanguíneos. La inmovilización necesaria de toda la columna vertebral se realiza mediante un collarín cervical y un escudo rígido largo hasta que se confirme la estabilidad de toda la columna mediante una exploración adecuada, que incluya métodos de imagen. Tras una exploración neurológica inicial rápida, se debe aliviar el dolor con analgésicos opioides de acción corta (p. ej., fentanilo).

En el hospital, tras una exploración inicial rápida, se deben registrar con frecuencia durante varias horas los datos neurológicos (ECG, respuesta pupilar), la presión arterial, el pulso y la temperatura corporal, ya que cualquier deterioro requiere atención inmediata. Los resultados de las evaluaciones repetidas de TC y ECG clasificarán la gravedad de la lesión, lo que ayudará a orientar el tratamiento.

La piedra angular del tratamiento de una lesión cerebral traumática es mantener un intercambio gaseoso normal en los pulmones y un suministro adecuado de sangre al cerebro para evitar accidentes cerebrovasculares secundarios. El tratamiento temprano intensivo de la hipoxia, la hipercapnia, la hipotensión arterial y el aumento de la presión intracraneal ayuda a prevenir complicaciones secundarias. Otras complicaciones que se deben conocer y prevenir incluyen la hipertermia, la hiponatremia, la hiperglucemia y el desequilibrio hídrico.

Para mantener un riego sanguíneo normal al cerebro en caso de hemorragia por lesiones (externas o internas), esta debe detenerse rápidamente y el volumen intravascular también debe reponerse rápidamente con soluciones adecuadas (solución de cloruro de sodio al 0,9 %, en ocasiones, transfusión sanguínea). La administración de soluciones hipotónicas (especialmente solución de glucosa al 5 %) está contraindicada debido al exceso de agua libre que contienen. La hipertermia también debe corregirse.

Tratamiento de la lesión cerebral traumática leve

Se observan lesiones leves (GCS) en el 80% de los pacientes con TCE ingresados en urgencias. Si la pérdida de consciencia fue breve o inexistente, los signos vitales son estables, la tomografía computarizada es normal y el estado cognitivo y neurológico es normal, estos pacientes pueden recibir el alta hospitalaria con instrucciones para que los familiares vigilen su estado en casa durante 24 horas. Se recomienda a los familiares que regresen al paciente al hospital si presentan: alteración de la consciencia; síntomas neurológicos focales; empeoramiento de la cefalea; vómitos o deterioro de la función cognitiva.

Los pacientes con cambios neurológicos mínimos o nulos pero con cambios menores en la TC deben ser hospitalizados y deben ser monitoreados para observación y repetición de la TC.

Tratamiento de la lesión cerebral traumática de moderada a grave

Las lesiones de grado moderado se presentan en un promedio del 10% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico que acuden a urgencias. A menudo, no requieren intubación ni ventilación mecánica (en ausencia de otras lesiones) ni monitorización de la presión intracraneal. Sin embargo, debido al potencial de deterioro, estos pacientes deben ser hospitalizados y observados, incluso si las tomografías computarizadas son normales.

Se observan lesiones graves en el 10% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico que ingresan en urgencias. Son hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Dado que los reflejos protectores de las vías respiratorias suelen estar deprimidos y la presión intracraneal aumenta, estos pacientes son intubados mientras se toman medidas para reducir la presión intracraneal. Es necesaria la observación dinámica mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y la determinación de la respuesta pupilar, así como la repetición de la TC.

Aumento de la presión intracraneal

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico que requieren manejo de la vía aérea o ventilación mecánica se intuban por vía oral, ya que la intubación nasal se asocia con un mayor riesgo de aumento de la presión intracraneal. Para minimizar el riesgo de aumento de la presión intracraneal durante la intubación con este método, se deben utilizar los medicamentos adecuados; por ejemplo, algunos expertos recomiendan lidocaína intravenosa a una dosis de 1,5 mg/kg 1-2 minutos antes de la administración de relajantes musculares. El relajante muscular comúnmente utilizado es el cloruro de suxametonio a una dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa. El etomidato se considera una buena opción para la inducción de la anestesia, ya que su efecto sobre la presión arterial es mínimo (la dosis para adultos es de 0,3 mg/kg o 20 mg para un adulto de tamaño promedio; en niños, de 0,2 a 0,3 mg/kg). Como alternativa, si no hay hipotensión y es improbable que se desarrolle, se dispone de propofol y se utiliza durante la intubación a una dosis de 0,2 a 1,5 mg/kg.

La oxigenación y la ventilación adecuadas se evalúan mediante la composición de los gases sanguíneos y la oximetría de pulso (si es posible, también la concentración de CO2 al final de la espiración). El objetivo es mantener una presión intracraneal (p) normal (38-42 mmHg). Anteriormente, se recomendaba la hiperventilación profiláctica (p de 25 a 35 mmHg). Sin embargo, a pesar de que una p baja reduce la presión intracraneal debido al estrechamiento de los vasos cerebrales, esto, a su vez, reduce el riego sanguíneo intracraneal y puede causar isquemia. En este sentido, la hiperventilación se utiliza solo en las primeras horas para combatir el aumento de la presión intracraneal que no se puede corregir con otros métodos, solo hasta una p de 30 a 35 mmHg y durante un corto periodo de tiempo.

En pacientes con traumatismo craneoencefálico grave que no siguen órdenes sencillas, especialmente aquellos con tomografías computarizadas anormales, se recomienda la observación dinámica y la monitorización de la presión intracraneal y el diámetro intracraneal (DIV). El objetivo principal es mantener la presión intracraneal <20 mmHg y el DIV hasta 50-70 mmHg. El flujo venoso cerebral (que disminuye la presión intracraneal) puede aumentarse elevando la cabecera de la cama a 30° y colocando la cabeza del paciente en la línea media. Si se coloca un catéter ventricular, el drenaje del LCR también ayudará a disminuir la presión intracraneal.

La prevención de la agitación, la actividad muscular excesiva (p. ej., en el delirio) y el dolor también ayudará a prevenir el aumento de la presión intracraneal. El propofol se usa con mayor frecuencia para la sedación en adultos debido a su rápido inicio y remisión (0,3 mg/kg/hora por vía intravenosa continua, titulada a 3 mg/kg/hora); la administración de un bolo de carga no es necesaria. La hipotensión es un posible efecto secundario. Las benzodiazepinas (p. ej., midazolam, lorazepam) también se usan para la sedación. Los antipsicóticos retrasan el despertar y deben evitarse si es posible. El haloperidol puede usarse durante varios días en el delirio. Si el delirio es prolongado, se puede usar trazodona, gabapentina, valproato o quetiapina, aunque no está claro por qué estos fármacos son mejores que el haloperidol. Ocasionalmente, pueden necesitarse relajantes musculares; en tales casos, se debe proporcionar una sedación adecuada, ya que será imposible evaluar clínicamente el despertar en estas condiciones. A menudo se requieren analgésicos opioides para una analgesia adecuada.

Se debe mantener el volumen sanguíneo circulante y la osmolaridad normales, aunque un ligero aumento de esta última es aceptable (la osmolaridad plasmática objetivo es de 295 a 320 mOsm/kg). Se administran diuréticos osmóticos intravenosos (p. ej., manitol) para reducir la presión intracraneal y mantener la osmolaridad plasmática. Sin embargo, esta medida debe reservarse para pacientes cuya condición se está deteriorando y para pacientes con hematomas en el período preoperatorio. Se administra una solución de manitol al 20% a una dosis de 0,5-1,0 g/kg durante 15-30 min, que se repite a una dosis de 0,25-0,5 g/kg con la frecuencia que requiera la situación clínica (generalmente hasta 6 veces durante 8 horas). Esto reduce la presión intracraneal durante varias horas. El manitol debe usarse con gran precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria grave, insuficiencia cardíaca o renal, o congestión venosa pulmonar, ya que el manitol puede expandir rápidamente el volumen intravascular. Dado que los diuréticos osmóticos aumentan la excreción de líquidos en relación con los iones Na ⁺, el uso prolongado de manitol puede provocar depleción hídrica e hipernatremia. La furosemida 1 mg/kg IV también puede reducir el contenido total de líquidos corporales, especialmente si se desea evitar la hipervolemia transitoria asociada al manitol. Se debe monitorizar el equilibrio hidroelectrolítico, especialmente cuando se utilizan diuréticos osmóticos. Se está estudiando una solución salina al 3% como alternativa para controlar la presión intracraneal.

La hiperventilación (es decir, una presión intracraneal de CO2 _de 30 a 35 mmHg) puede ser necesaria durante un periodo muy breve cuando _{la presión} intracraneal elevada no responde al tratamiento estándar. Un tratamiento alternativo para el traumatismo craneoencefálico con presión intracraneal elevada intratable es la craneotomía descompresiva. Este procedimiento consiste en extraer un colgajo óseo de la bóveda craneal (que posteriormente se vuelve a colocar) y realizar una plastia de duramadre, lo que permite que la inflamación se extienda más allá del cráneo.

Otro método para tratar la lesión cerebral traumática es el coma por pentobarbital. El coma se induce administrando pentobarbital a una dosis de 10 mg/kg durante 30 minutos, luego 5 mg/kg por hora hasta 3 dosis y, finalmente, 1 mg/kg por hora. La dosis puede ajustarse disminuyendo el aumento repentino de la actividad electroencefalográfica, que debe monitorizarse constantemente. La hipotensión arterial se presenta con frecuencia; el tratamiento consiste en administrar líquidos o, si es necesario, vasopresores.

No se ha demostrado la eficacia de la hipotermia sistémica terapéutica. Los glucocorticoides para el control de la presión intracraneal son inútiles. Un estudio internacional reciente halló peores resultados con su uso.

Tratamiento de la lesión cerebral traumática y el síndrome convulsivo

Las convulsiones prolongadas, que pueden agravar la lesión cerebral y aumentar la presión intracraneal, deben prevenirse y tratarse con prontitud si se producen. En pacientes con daño estructural significativo (p. ej., contusiones o hematomas extensos, lesiones cerebrales, fracturas de cráneo con hundimiento) o una puntuación GCS <10, se pueden administrar anticonvulsivos de forma profiláctica. Cuando se utiliza fenitoína, se administra una dosis de carga de 20 mg por vía intravenosa (a una velocidad máxima de 50 mg/min para evitar efectos cardiovasculares adversos como hipotensión y bradicardia). La dosis inicial de mantenimiento para adultos es de 2-2,7 mg/kg 3 veces al día; los niños requieren una dosis mayor: hasta 5 mg/kg dos veces al día. Se miden las concentraciones plasmáticas del fármaco para ajustar la dosis. La duración del tratamiento varía y depende del tipo de lesión y de los resultados del EEG. Si no se han presentado convulsiones durante una semana, se deben suspender los anticonvulsivos, ya que no se ha demostrado su eficacia para prevenir futuras convulsiones. Se está investigando el uso de nuevos anticonvulsivos.

Tratamiento de la lesión cerebral traumática con fractura de cráneo

Las fracturas de cráneo cerradas sin desplazamiento no requieren tratamiento específico. En las fracturas con hundimiento, a veces se indica intervención quirúrgica para extraer fragmentos óseos, ligar los vasos dañados de la corteza cerebral, restaurar la duramadre y tratar el tejido cerebral. En las fracturas abiertas, sí está indicado el tratamiento quirúrgico. El uso de profilaxis antibiótica es ambiguo debido a la escasa información sobre su eficacia y al problema de la aparición de cepas de microorganismos resistentes a los antibióticos.

Tratamiento quirúrgico de la lesión cerebral traumática

En los hematomas intracraneales, la sangre derramada se evacua quirúrgicamente. La evacuación rápida del hematoma puede prevenir o eliminar el desplazamiento y la compresión del cerebro. Sin embargo, muchos hematomas no requieren intervención quirúrgica, incluidos los hematomas intracerebrales pequeños. Los pacientes con hematomas subdurales pequeños también suelen poder tratarse de forma no quirúrgica. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen:

• desplazamiento del cerebro desde la línea media en más de 5 mm;
• compresión de las cisternas basales;
• progresión de los síntomas neurológicos.

El hematoma subdural crónico puede requerir drenaje quirúrgico, pero su urgencia es mucho menor que en los casos agudos. Los hematomas grandes o arteriales se tratan quirúrgicamente, mientras que los hematomas epidurales venosos pequeños pueden observarse dinámicamente mediante TC.