Tratamiento moderno de la osteoporosis.

Actualmente La prevención y el tratamiento de la osteoporosis se basan en el uso de dos grupos principales de medicamentos: la estimulación de la formación ósea y la inhibición de la reabsorción ósea (antiresorbentes).

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Grupos de fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis inducida por GCS

Medicamentos que estimulan la formación ósea.

• Phthomid (líquido probiótico, monofluorofosfato)
• Esteroides anabolicos
• Complejo de osseína-hidroxiapatita
• Péptido (1-34) PTH
• Prostaglandina E ₂
• Hormona somatotropica

Medicamentos que inhiben la reabsorción ósea (antiresorantes)

• El calcio
• La vitamina D y sus metabolitos activos.
• Diuréticos tiazídicos
• Complejo de osseína-hidroxiapatita
• Calcitonina
• Bifosfonatos (ácido etidrónico, clodrónico, pamidrónico, alendrónico, tiludrónico)
• Esteroides anabólicos (nandrolona, estanozolol, oxandrolona, etc.)
• TRH (estrógenos, progestágenos, fármacos combinados, etc.)

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Tratamiento combinado de osteoporosis

Fármacos experimentales (antagonistas de la integrina, inhibidores de la bomba de protones, amilina).

"Ideal" puede considerarse un medicamento que cumple los siguientes requisitos:

• aumenta la DMO de diferentes partes del esqueleto, independientemente de la edad de los pacientes (tanto hombres como mujeres);
• reduce el riesgo de desarrollo y la frecuencia de fracturas óseas esqueléticas (principalmente las fracturas por compresión del cuello femoral y del cuerpo vertebral);
• No perturba la estructura normal de los huesos;
• no causa efectos secundarios graves;
• bien tolerado
• tiene un método conveniente de uso y dosificación;
• rentable
• combina bien con otras drogas;
• Efecto positivo sobre las comorbilidades (aterosclerosis, etc.).

Una evaluación estándar de la efectividad de cada fármaco antiosteoporótico en un paciente con un perfil reumatológico (en el contexto de la terapia compleja con AINE, agentes básicos, GCS, etc.) debe incluir:

• la efectividad del fármaco en la eliminación del síndrome de dolor (caracterizado por la dinámica del síndrome de dolor, expresado por el índice de dolor);
• la efectividad del fármaco para restablecer el estado funcional de los pacientes (la dinámica del índice articular, el cuestionario de salud de Stanford, los índices de fuerza del carpo, la tasa de aprobación de 15 m);
• la probabilidad de nuevas fracturas (expresadas en%);
• la probabilidad de efectos secundarios con un análisis de su efecto en los órganos y sistemas, las indicaciones para interrumpir el tratamiento (%), así como un efecto negativo en los regímenes estándar para el tratamiento de enfermedades articulares reumáticas.

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Recuperación del equilibrio de calcio deteriorado

Un enfoque universal para la prevención de la osteoporosis es la restauración del deterioro del equilibrio del calcio en la dirección de aumentar la absorción intestinal y reducir la excreción del cuerpo. Una dieta con un alto contenido de calcio es un componente necesario del tratamiento complejo. Las fuentes de calcio son los productos lácteos (especialmente los quesos duros, que contienen de 600 a 1000 mg de calcio por cada 100 g de producto, así como los quesos procesados, en menor medida el requesón, la leche, la crema agria), las almendras, las avellanas, las nueces, etc.

Junto con una dieta, si existen factores de riesgo para la osteoporosis, se necesita una dosis adicional de suplementos de calcio, que puede compensar su deficiencia. En pacientes con osteoporosis diagnosticada, la ingesta diaria de calcio, tomada además de los alimentos, debe ser de 1500-2000 mg; para la prevención de la osteopenia en pacientes que toman GCS - 1000-1500 mg, y las dosis pueden variar dependiendo de varios factores.

Los siguientes suplementos de calcio son los más utilizados.

El contenido de calcio elemental en sus sales.

Sal de calcio	Contenido de calcio elemental, mg / 1000 mg de sal.
Glicerofosfato	191
Gutunate	90
Carbonato	400
Lactato	130
El cloruro	270
Citrato	211

La efectividad de las preparaciones de calcio depende de su biodisponibilidad (la más baja en cloruro y gluconato de calcio, más alta en carbonato y fosfato, la más alta en lactato y citrato de calcio).

Dado que en la noche se acelera la pérdida de componentes minerales por el hueso (aceleración circadiana de los procesos de resorción en el hueso), es recomendable tomar suplementos de calcio por la noche, lo que evitará este proceso en la segunda mitad de la noche.

Dosis diarias de calcio, recomendadas para pacientes que han recibido GCS, con la amenaza de desarrollar osteoleniya

La edad	Dosis mg
Niños
1 año-10 años 11-18 años	600-800 1200-1500
Los adultos
Hombres mujeres que reciben estrógenos que reciben vitamina D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Debe recordarse que con el aumento de la ingesta de calcio existe un cierto riesgo de desarrollar urolitiasis, que se correlaciona con un aumento de la dosis del fármaco (especialmente cuando se usan dosis superiores a 2000 mg / día). Los profesionales deben recomendar a estos pacientes que aumenten la ingesta de líquidos (1,2-1,5 l / día).

La absorción de calcio es promovida por la lactosa, el ácido cítrico, la dieta proteica, el fósforo, el magnesio. Cantidades excesivas de grasa, falta de proteínas, hambre, estricto vegetarianismo, falta de magnesio, fósforo y vitamina D, alimentos ricos en ácido oxálico (shavel, ruibarbo, espinaca, remolacha, chocolate), enfermedades de los órganos digestivos (gastritis, enteritis, colitis)., úlcera péptica), enfermedades del páncreas (diabetes mellitus, pancreatitis), vesícula biliar y tracto biliar, glándula tiroides (bocio, tirotoxicosis, tiroiditis), enfermedades ginecológicas, especialmente aquellas asociadas con patología endocrina, medicamentos otorye, especialmente GKS (prednisona, betametasona, dexametasona), levotiroxina, etc.

Las vitaminas desempeñan un papel importante en la optimización del tratamiento de los pacientes con osteoartritis con una amenaza de desarrollo o síndrome ya desarrollado de osteopenia.

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Vitaminas en el tratamiento de la osteoartritis y el síndrome osteopénico.

1. Ácido ascórbico:

• Mejora la síntesis de GCS en el cuerpo;
• reduce la permeabilidad vascular;
• participa en la formación de la sustancia principal del tejido conectivo;
• Aumenta la actividad antihialuronidasa.

2. Bioflavonoides:

• condensan y reducen la permeabilidad de las paredes de los vasos sanguíneos, en particular los capilares.

3. Vitamina B ₅ :

• participa en reacciones redox celulares;
• mejora el flujo sanguíneo capilar;
• Normaliza la función secretora del estómago.

4. Tocoferol (vitamina E):

• previene la oxidación de ácidos grasos insaturados en lípidos;
• Afecta la biosíntesis de enzimas;
• Mejora las funciones de los sistemas vascular y nervioso.

5. La vitamina D y sus metabolitos activos.

Una de las áreas del tratamiento médico de la osteoporosis secundaria es el uso de la terapia de reemplazo hormonal (estrógenos, gestágenos o fármacos combinados y andrógenos).

Entre los estrógenos, el estradiol se usa con mayor frecuencia en forma esterificada (valerato de estradiol 20 mg, sulfato de estradiol) o formas conjugadas que contienen estrona, que se convierte en estradiol y estriol en el cuerpo (el efecto dura otros 1-2 meses). En monoterapia, también se utilizan formas transdérmicas, por ejemplo, estradiol en forma de gel al 0,1%, una dosis única de la cual es de 0,05 o 0,1, que corresponde a 1 mg de estradiol (dosis diaria), que funciona bien, como otros estrógenos transdérmicos, en mujeres con síndrome de hipercoagulable, que a menudo ocurren en el fondo de la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades reumáticas.

Además, la TRH con estrógeno reduce el riesgo de enfermedad coronaria y recurrencia de infarto de miocardio (50-80%), trastornos menopáusicos (90-95% de las mujeres), mejora la condición del tono muscular, la piel, reduce la probabilidad de procesos hiperplásicos en el útero y las glándulas mamarias, trastornos urogenitales, etc.

En la designación de la hormona hormonal estrógeno es necesario recordar acerca de las contraindicaciones: indicaciones de antecedentes de cáncer de mama, cáncer de endometrio, enfermedad hepática aguda, porfiria, tumores dependientes de estrógeno. Debe recordarse que un aumento en el nivel de triglicéridos en la sangre es una contraindicación para el uso oral de medicamentos para la TRH, incluso en el contexto de niveles normales de colesterol; mientras que para transdérmico - no lo es. Las condiciones ZGT-neutrales incluyen: venas varicosas, flebitis, epilepsia, asma bronquial, enfermedades sistémicas del tejido conectivo, aterosclerosis sistémica.

Los expertos creen que todas las mujeres posmenopáusicas que toman GCS deben recibir TRH en ausencia de contraindicaciones, y el curso (para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis) es de 5 a 7 años.

Los hombres con deficiencia gonadal (y en algunos casos, mujeres) pueden ser recomendados por la terapia de reemplazo hormonal con andrógenos: propionato de testosterona 100–200 mg por vía intramuscular 1 vez en 2 a 4 semanas, enantato de testosterona, etc.

Las preparaciones de Gestagen incluyen: Cycloproginum (1-2 mg de valerato de estradiol + 0.5 mg de norgestrel), Klimonorm (2 mg de valerato de estradiol + 0.15 mg de levonorgestrel), derivados de 17-OH progesterona - Klimene (2 mg de estradiol valerato + 1 mg acetato de ciproterona), Divin (1-2 mg de acetato de estradiol + 10 mg de medroxiprogesterona), formas de dosificación de implantación, etc. Una contraindicación para la prescripción de medicamentos en este grupo es el meningioma.

Se requiere monitoreo densitométrico durante la TRH cada 3 meses.

La copiconina (un polipéptido endógeno que contiene 32 residuos de aminoácidos) también tiene la capacidad de prevenir la pérdida ósea, y en dosis altas aumenta el contenido de minerales en el esqueleto. El efecto antirresortivo del fármaco se debe a la unión específica a los receptores de calcitonina expresados en osteoclastos. Sin embargo, hasta la fecha, la naturaleza del efecto de la calcitonina en el hueso trabecular y cortical, así como su efectividad en las condiciones osteopénicas en pacientes con PAD (especialmente mientras reciben GCS) en la literatura nacional y extranjera, hasta hace poco, fueron poco estudiados.

Actualmente, se utilizan cuatro tipos de calcitonina en la práctica clínica: calcitonina porcina natural, calcitonina humana sintética, anguila y salmón. Este último ha encontrado una amplia aplicación en Ucrania en varios campos de la medicina, incluida la reumatología.

La eficacia bastante alta en el tratamiento de la osteoporosis del salmón calcitonina (el nombre comercial del medicamento registrado en Ucrania es Miakalcik®) en combinación con suplementos de calcio, vitaminas del grupo D y dieta en pacientes con RZS y osteoporosis se confirma por los resultados de estudios realizados sobre la base del Instituto de Cardiología. N.D. Strazhesko, URZ.

Recientemente, el concepto de que la base de la acción de los fármacos antiosteoporóticos es su capacidad para influir positivamente no solo en la "cantidad", sino también en la "calidad" del tejido óseo. Este concepto resultó ser particularmente importante para explicar los mecanismos de acción y la alta eficacia clínica de la calcitonina de salmón sintética, que es uno de los fármacos más eficaces, cuya actividad antiosteoporética se asocia con la supresión de la resorción ósea. Además, junto con una alta actividad antiosteoporótica, la calcitonina de salmón tiene una amplia gama de efectos sistémicos, lo que hace que su uso sea particularmente adecuado para la osteoporosis, que se desarrolla contra otras enfermedades, incluida la osteoartritis.

De particular interés es el estudio de los efectos analgésicos de la calcitonina. La calcitonina inmunoreactiva se identificó en el cerebro, el líquido cefalorraquídeo, la hipófisis, etc. La calcitonina marcada con ¹²⁵ 1 se asocia de forma irreversible con receptores específicos localizados en diversas estructuras cerebrales, especialmente en aquellas áreas del hipotálamo que están involucradas en la transmisión y la percepción del dolor. Cabe destacar que los efectos analgésicos centrales de la calcitonina se parecen a los de los analgésicos opioides. El potencial analgésico de la calcitonina puede estar asociado con la estimulación de la liberación de un agonista del receptor opioide endógeno, la beta-endorfina. En el contexto de la calcitonina intranasal, se observa un aumento en el nivel de beta-endorfina en plasma. El efecto analgésico de la calcitonina se ha demostrado en estudios clínicos con síndrome de dolor de diversas etiologías, incluida la reumática. Además, los datos de estudios experimentales recientes sugieren que en la osteoartritis experimental de perros in vivo, la calcitonina suprime efectivamente los productos Pir y D-Pir, inhibe la progresión de los cambios morfológicos en el cartílago y estimula la síntesis de proteoglicanos in vitro. Estos datos indican no solo el efecto sintomático, sino también, posiblemente, modificador de myacalt sobre la progresión de la osteoartritis. Por lo tanto, la calcitonina es el fármaco de elección para la osteoporosis, acompañado de dolor de varios orígenes, incluida la osteoartritis, así como una combinación de osteoporosis y osteoartritis. Además, la capacidad de la calcitonina para inhibir la secreción gástrica, una propiedad importante del fármaco en relación con la prevención y el tratamiento de las úlceras de "fármacos" (AINE-gastropatía) en pacientes con osteoartritis, AINE a largo plazo.

Una de las clases prometedoras de fármacos antiosteoporóticos son los bifosfosta, análogos del pirofosfato inorgánico, un regulador endógeno del metabolismo óseo. Las preparaciones de este grupo son estables, no se metabolizan, pero tienen una alta afinidad por el fosfato de calcio y, por lo tanto, por el hueso, lo que contribuye a su rápida eliminación de la sangre y permite su inclusión en los tejidos de calcio. Su distribución en el hueso no es homogénea: se depositan principalmente en los lugares de formación del nuevo hueso.

En la farmacoterapia de la osteoporosis asociada con la inflamación, los bifosfonatos desempeñan un papel importante como fármacos con propiedades antiinflamatorias específicas que suprimen el desarrollo de la inflamación articular y la destrucción de las articulaciones en varios modelos experimentales de artritis. Para algunos bifosfonatos, se ha demostrado que son capaces de reducir la síntesis de TNF-a, IL-1, IL-6.

Eficacia y seguridad comprobadas de estos fármacos en el mantenimiento de la masa ósea esquelética y la prevención de fracturas. Sin embargo, la diferente estructura de los medicamentos de esta clase causa sus diferentes capacidades antirresortivas y la proporción de eficacia y toxicidad. Se ha establecido que tienen una propiedad inhibidora frente a la reabsorción ósea mediada por osteoclastos. Sin embargo, la inhibición fuerte y prolongada de la reabsorción, lograda por el uso a largo plazo de los bifosfonatos, puede causar una formación ósea deteriorada y, en consecuencia, un aumento de su fragilidad, aumenta el riesgo de fracturas (como se ha demostrado para el etidronato, etc.). Los bifosfonatos más potentes con una brecha terapéutica significativa entre las dosis que inhiben la reabsorción ósea y los que potencialmente interrumpen la mineralización incluyen los ácidos alendrónicos y tiludrónicos - bifosfonatos de nueva generación, que tienen una fuerte actividad inhibitoria sobre la resorción ósea y un efecto positivo en la formación ósea.

Los efectos secundarios más comunes de los bifosfonatos son disfunciones menores del tracto digestivo, que no requieren la interrupción de los fármacos. Además, cuando se usan bifosfonatos de la primera generación, pueden ocurrir fenómenos de defectos de mineralización y osteomalacia, es decir, Deterioro de la calidad ósea.

Con respecto a la interacción de los fármacos antiosteoporóticos con los más utilizados en el tratamiento de los AINE, se ha demostrado que no existe interacción con la farmacocinética de los bifosfonatos y los AINE, con la excepción de la indometacina. Muy importante es la elección óptima de los AINE. En la terapia compleja de pacientes con RZS (osteoartrosis y artritis reumatoide) se utilizó un estudio comparativo de la eficacia y la seguridad del uso de AINEs - Meloxicam (Movalis), Diclofenac sódico y Flurbiprofeno - que incluyó el examen de pacientes con el método EFA en el inicio del tratamiento de EFA.

En pacientes tratados con meloxicam o diclofenaco, la tasa de pérdida de tejido óseo del componente mineral (tanto en materia esponjosa como compacta) fue más baja que en los tratados con flurbiprofeno, que se correlacionó con una dinámica positiva más pronunciada de los indicadores de laboratorio de actividad inflamatoria.

La dinámica de la DMO según la OFA (A%) en pacientes con OCR

NPVP	Hueso esponjoso	Tejido óseo compacto
Meloxicam (15 mg / día)	-6.2%	-2.5%
Diclofenaco (150 mg / día)	-4.7%	-2.7%
Flurbiprofeno (200 mg / día)	-8,0%	-5.1%

Por lo tanto, el efecto protector de los AINE en el tejido óseo en OCR puede explicarse por su actividad inflamatoria reducida, acompañada de un componente autoinmune, es decir, sus propiedades antiinflamatorias pueden proporcionar adicionalmente un efecto protector sobre la desmineralización ósea, especialmente cuando se usa GCS.

En conclusión, formulamos algunos principios de medidas preventivas y curativas en la osteoporosis secundaria en pacientes con osteoartritis:

1. Reducir el impacto negativo de factores del desarrollo de la osteoporosis como fumar, el abuso del alcohol, el estilo de vida sedentario, la inanición a largo plazo, etc.
2. Tratamiento oportuno de las comorbilidades que afectan el metabolismo óseo: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, etc.
3. Mantener y mantener un balance de calcio positivo (dieta, suplementos con suplementos de calcio en combinación con vitamina D o sus metabolitos activos).
4. Ante la ausencia de contraindicaciones, el nombramiento de mujeres postmenopáusicas con medicamentos de TRH; en el período premenopáusico con violaciones del ciclo ovárico-menstrual: control de 17beta-estradiol y, si es necesario, TRH (incluidos los andrógenos que tienen en cuenta el perfil hormonal).
5. En los hombres, los niveles de testosterona están controlados; Si es necesario - HRT andrógenos.
6. Realizar un examen densitométrico de control de pacientes con osteoartritis en riesgo.
7. Monitoreo anual densitométrico de los parámetros OLS y MP K en pacientes con osteoartrosis y osteoporosis.

Monitoreo de la terapia antiosteoporótica para la osteoporosis.

R. Civitelly y otros (1988) notaron un aumento significativo en la DMO espinal después de 1 año de terapia con calcitonina, mientras que en individuos con bajo metabolismo óseo, una terapia similar no produjo un aumento en la masa ósea. Los autores sugirieron que los pacientes con un aumento del metabolismo óseo, caracterizado por niveles elevados de osteocalcina e hidroxiprolina, tienen un pronóstico más favorable con respecto a la terapia con calcitonina. La alta eficacia de otros agentes antirresortivos (terapia de reemplazo de estrógeno, bifosfonatos) en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con un aumento del metabolismo óseo sigue sin demostrarse.

Los agentes antirresortivos, como la terapia de reemplazo de estrógeno y los bifosfonatos, inducen una disminución significativa pero reversible en los marcadores de reabsorción y formación ósea. Basándose en una medición precisa de la masa ósea por el método densitométrico y el nivel esperado de cambio de masa ósea inducido por la terapia antirresortiva, solo después de 2 años se puede determinar si el tratamiento es efectivo en un paciente en particular, es decir. Si la masa ósea aumenta significativamente. Muchos estudios han demostrado una correlación significativa entre los cambios tempranos (después de 3-6 meses) de los indicadores de marcadores de formación ósea y / o reabsorción y los cambios demorados (más de 1 año a 2 años) en la masa ósea según los estudios densitométricos (en el hueso radial, la columna vertebral o en toda esqueleto) en pacientes tratados con agentes antirresortivos como el estrógeno o los bifosfonatos. Los coeficientes de correlación en estos estudios fueron constantemente alrededor de -0.5. Esto permitió a los autores sugerir que, a nivel individual, los marcadores del metabolismo óseo podrían no ser capaces de predecir con precisión los cambios retardados en la masa ósea. Sin embargo, al introducir un umbral limitante de una disminución significativa en los marcadores óseos después de 6 meses (30-60% o más dependiendo de la precisión de la medición), la mayoría de los pacientes que responderán con un aumento en la masa ósea después de 2 años con una frecuencia muy baja de falsos positivos pueden identificarse inmediatamente después del inicio del tratamiento. Resultados falsos negativos.

Por lo tanto, es probable que las mediciones repetidas de marcadores sensibles y específicos (formación o reabsorción) 3-6 meses después del inicio de la terapia antiosteoporótica sean adecuadas para monitorizar a los pacientes reumatológicos con osteoporosis, especialmente porque los efectos de dicho tratamiento pueden detectarse incluso antes de la aparición de cambios en la DMO.

Los datos bibliográficos anteriores, así como los resultados de nuestra investigación, confirman la urgencia del problema del síndrome osteopénico en la osteoartritis. El desarrollo combinado de osteoporosis y osteoartrosis afecta significativamente la calidad de vida y, probablemente, la esperanza de vida de los pacientes, especialmente los ancianos y los seniles.

Enfatizamos la importancia de realizar un monitoreo densitométrico y bioquímico de la condición del hueso para la evaluación de la dinámica, así como la efectividad de los fármacos utilizados, principalmente los AINE.

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