Osteoartritis y osteoporosis

El estudio de la relación entre la osteoporosis y las enfermedades articulares reumáticas es de gran interés no solo para los reumatólogos, sino también para especialistas de otras áreas de la medicina. Además de la inflamación y el tratamiento con glucocorticosteroides, que son los factores más comunes que conducen al desarrollo de osteoporosis secundaria en las enfermedades articulares reumáticas, existen muchos otros factores que influyen en la formación del síndrome osteopénico en este grupo de pacientes: inmovilización, patología concomitante, especialmente endocrina, etc.

Hay una serie de factores comunes que predisponen al desarrollo tanto de la osteoartritis como de la osteoporosis: sexo femenino, edad avanzada, predisposición genética (agregación familiar del gen del colágeno tipo I, etc.), deficiencia de estrógenos y vitamina D, etc. La osteoporosis se diagnostica en una de cada cinco mujeres de 75 años, y la osteoartritis se observa en una de cada diez personas mayores de 50 años y en una de cada dos personas mayores de 75 años. Ambas enfermedades desempeñan un papel importante en el deterioro de la salud pública, dando lugar a discapacidad temprana y a una reducción de la esperanza de vida.

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y cambios microarquitectónicos en el tejido óseo, lo que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y al riesgo de fracturas (Conferencia sobre Osteoporosis, Copenhague, 1990).

Según los expertos de la OMS, la osteoporosis ocupa el tercer lugar entre los principales problemas médicos y sociales de nuestro tiempo, después de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus, y, según algunos investigadores, es la enfermedad metabólica más común y grave del esqueleto humano. En primer lugar, esto se debe a la frecuente aparición y gravedad de sus complicaciones, entre las que destacan las fracturas óseas patológicas, incluyendo fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales, fracturas de los huesos distales del antebrazo, fracturas del cuello femoral, etc. Estas complicaciones provocan discapacidad y, a menudo, muerte prematura de los pacientes por trastornos concomitantes de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Por ejemplo, el riesgo de fractura del cuello femoral en mujeres de 50 años es del 15,6% y es superior al riesgo de cáncer de mama (9%). Al mismo tiempo, el riesgo de muerte es aproximadamente el mismo (2,8%). Según la OMS, casi el 25% de las mujeres menores de 65 años ya presentan fracturas por compresión de las vértebras, y el 20%, fracturas de los huesos del antebrazo. Además, los pacientes con osteoporosis presentan un mayor riesgo de fracturas no traumáticas (espontáneas) de columna y radio (32 y 15,6 %, respectivamente). En las últimas décadas, el problema de la osteoporosis ha adquirido especial relevancia médica y social debido al significativo envejecimiento de la población en los países desarrollados y al correspondiente aumento del número de mujeres en el climaterio.

El problema de la osteoporosis también es relevante en Ucrania debido al envejecimiento significativo de la población: 13,2 millones (25,6%) son personas de 55 años o más, así como un alto porcentaje de personas que viven en áreas contaminadas radiactivamente y tienen una dieta desequilibrada. Los resultados de estudios realizados en el Instituto de Gerontología de la Academia de Ciencias Médicas de Ucrania mostraron que de los 30 a los 80 años, la densidad mineral del tejido óseo compacto (TCC) disminuye en las mujeres en un 27%, en los hombres en un 22%, y el TCC esponjoso en un 33% y un 25%, respectivamente. Esto conduce a un aumento significativo en el riesgo de fracturas y un aumento real en su número. Teniendo en cuenta los datos de estudios epidemiológicos y demográficos en Ucrania, se puede predecir que el riesgo de fracturas existe en 4,4 millones de mujeres y 235 mil hombres; un total de 4,7 millones, o el 10,7% de la población total.

En el extranjero, el problema de la osteoporosis se ha desarrollado activamente desde la década de 1960 del siglo XX y constituye uno de los programas médicos más costosos: el tratamiento de pacientes con osteoporosis y sus complicaciones es un proceso largo, no siempre efectivo y con un alto coste material. Si en 1994 la financiación para un programa de este tipo en Estados Unidos ascendía a 10 000 millones de dólares, en 2020, según los expertos, su coste podría ascender a 62 000 millones. Por lo tanto, la necesidad de prevención y tratamiento de la osteoporosis y sus complicaciones es indudable, y el éxito de la prevención depende del diagnóstico oportuno.

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Alteraciones del sistema de remodelación del tejido óseo como causa de osteoporosis

Desde la perspectiva de la osteología moderna, el hueso se estudia como un órgano del sistema musculoesquelético, cuya forma y estructura están determinadas por las funciones para las que está adaptada su estructura macroscópica y microscópica. El hueso se compone de sustancia cortical (compacta) y esponjosa (en el esqueleto, constituyen el 80 y el 20 % de la masa, respectivamente), cuyo contenido depende de la forma de los huesos. El tejido óseo es una reserva móvil de sales minerales, y en su metabolismo, la proporción de sustancia compacta es de aproximadamente el 20 % y la de sustancia esponjosa, de aproximadamente el 80 %.

Los elementos celulares del tejido óseo que participan en el intercambio constante de componentes minerales y orgánicos entre la matriz ósea y el fluido tisular con la reabsorción pericelular de la sustancia ósea como componente esencial de dicho intercambio son los osteoblastos (forman hueso), los osteoclastos (destruyen hueso) y los osteocitos.

A lo largo de la vida, se produce una renovación ósea constante, que consiste en la reabsorción de secciones individuales del esqueleto con la formación casi simultánea de tejido óseo nuevo (remodelación). Anualmente, se reconstruye entre el 2 y el 10 % de la masa esquelética, y esta remodelación interna es local y no altera la geometría ni el tamaño de los huesos. Es típica del organismo adulto, mientras que el hueso en crecimiento se caracteriza por la morfogénesis (crecimiento en longitud y anchura).

La remodelación se produce en áreas óseas discretamente ubicadas, las llamadas unidades de remodelación, cuyo número alcanza el millón en cualquier momento. Se requieren aproximadamente 30 días para la reabsorción de 100 µm de hueso; la sustitución de esta masa ósea con hueso nuevo ocurre en un plazo de 90 días, es decir, el ciclo completo de remodelación es de 120 días. A nivel tisular, los procesos metabólicos en el esqueleto están determinados por el número total de unidades de remodelación activas (normalmente alrededor de un millón) y el balance de remodelación, es decir, la proporción entre la cantidad de hueso reabsorbido y el hueso neoformado en cada unidad. El proceso de remodelación del tejido óseo es mucho más activo en los huesos trabeculares que en los corticales.

En personas jóvenes prácticamente sanas, la tasa de remodelación ósea en las unidades de remodelación se mantiene constante: la cantidad de tejido óseo reabsorbido por los osteoclastos prácticamente corresponde a la cantidad formada por los osteoblastos. Una alteración de la remodelación, con un predominio de los procesos de reabsorción sobre los de formación ósea, conduce a una disminución de la masa ósea y a una alteración de la estructura del tejido óseo. La osteoporosis involutiva se caracteriza por una menor formación ósea, mientras que en diversas enfermedades que causan osteopenia secundaria, se observa un aumento de la resorción ósea.

Por lo tanto, se considera que la osteoporosis es el resultado de una alteración en los procesos de remodelación del tejido óseo y suele aparecer primero en el tejido trabecular, metabólicamente más activo, donde el número y el grosor de las placas disminuyen y las cavidades entre ellas aumentan debido a la perforación de las trabéculas. Estos cambios se deben a alteraciones en el equilibrio entre la profundidad de las cavidades reabsorbidas y el grosor de las placas neoformadas.

El proceso de remodelación del tejido óseo está controlado por diversos factores sistémicos y locales, que en conjunto constituyen un sistema de interacción que se replica repetidamente a diferentes niveles. Los factores sistémicos influyen en la liberación y activación de factores locales, que a su vez tienen un efecto autocortical o paracortical sobre el tejido óseo.

Factores que afectan la remodelación del tejido óseo

Factores sistémicos

Factores locales

1. Hormonas: Hormona paratiroidea (PTH) Calcitonina hormonas tiroideas Estrógenos Andrógenos Glucocorticosteroides (GCS) Hormona somatotrópica (¿hormona del crecimiento?) 2. Otros factores: Vitamina D ???

Interleucinas TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Factores de crecimiento derivados de plaquetas FRF A2-Microglobulin LCR de macrófagos LCR de granulocitos y macrófagos Asociado con las hormonas paratiroideas Péptidos U-Interferón Prostaglandinas Proteínas de morfogénesis ósea Péptido intestinal vasoactivo Péptido mediado por el gen de la calcitonina Proteína de matriz ósea grande ¿Otros factores?

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Causas alimentarias de la osteoporosis

Se sabe que muchos factores alimentarios causan osteoporosis. A continuación, se presentan los más importantes.

Algunos factores dietéticos que aumentan el riesgo de desarrollar osteoporosis incluyen:

• Diversas violaciones dietéticas
• Ingesta insuficiente de calcio de los alimentos
• Ingesta insuficiente de vitamina D
• Dieta alta en proteínas o alta en fosfato
• Cafeína
• Dieta alta en sodio
• Alcohol
• Baja ingesta de flúor
• Escorbuto
• Deficiencia de vitaminas _B6, B2 _, K
• Deficiencia de microelementos (boro, zinc, etc.).

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Alteraciones de la homeostasis del calcio o su deficiencia

La mayoría de los científicos reconocen actualmente que la osteoporosis es una enfermedad calcio-dependiente. De los 1-1,7 kg de calcio presentes en el cuerpo de un adulto, el 99 % se encuentra en el esqueleto y el 1 % circula en el líquido intercelular. El requerimiento diario de calcio elemental es de al menos 1100-1500 mg, necesario para el funcionamiento normal de los órganos y sistemas implicados en el metabolismo de los minerales óseos: el tracto digestivo, el hígado, los riñones, el suero sanguíneo y el líquido intersticial.

La deficiencia de calcio se produce debido a una insuficiencia nutricional, una absorción intestinal deficiente o un aumento de la excreción. Factores importantes son la disminución de la absorción de calcio, las bajas concentraciones de calcitriol y la resistencia de los tejidos diana a este. Como resultado, la resorción ósea aumenta para equilibrar el equilibrio de calcio. Sin embargo, las diferencias en la ingesta de calcio entre las distintas regiones del mundo no pueden explicar la diferencia en el riesgo de fractura entre las poblaciones. Así, las fracturas de fémur son muy frecuentes en países con una alta ingesta de calcio, como Escandinavia y los Países Bajos, y viceversa, su número es menor en países con una baja ingesta de calcio. Este hecho confirma la compleja patogénesis de la osteoporosis, que incluye un mecanismo calcio-dependiente. La pérdida ósea acelerada puede ocurrir debido a una mayor sensibilidad del tejido óseo a la PTH y, en algunos casos, a una menor sensibilidad de la α-hidroxilasa renal a esta. Como resultado de la remodelación ósea acelerada, el equilibrio óseo se vuelve negativo; además, debido a la formación insuficiente de 1,25-(OH) _₂D₃, la absorción de calcio en el intestino se reduce.

Los cambios en la sensibilidad a la PTH en los órganos diana pueden deberse a una deficiencia de estrógenos, especialmente en el período posmenopáusico.

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Aspectos de la edad en la osteoartritis

Actualmente, la mayoría de los investigadores señalan la importancia de la masa ósea establecida durante el período de formación esquelética activa y el logro de la llamada masa ósea máxima - PBM (en la literatura extranjera - masa ósea máxima). Un análisis del estado estructural y funcional del tejido óseo en niños y adolescentes en Ucrania basado en densitometría ultrasónica y datos de OFA mostró que el principal aumento en la masa ósea ocurre en niños de ambos sexos de 10 a 14 años. PBM, que depende de muchos factores, es un determinante importante del estado estructural y funcional del sistema esquelético en personas mayores, el desarrollo de osteoporosis involutiva (posmenopáusica y senil) y sus complicaciones. Según PI Meunier et al. (1997), una masa ósea inicial baja causa osteoporosis en el 57% de los casos. Esta teoría está respaldada por la ocurrencia más rara de osteoporosis en poblaciones con alta masa ósea, como la raza negroide.

En el extranjero, se han realizado más de 20 años de estudios sobre los índices de saturación y densidad mineral de la médula ósea en individuos de diversas edades para establecer patrones de formación y resorción del tejido óseo. En Ucrania, se realizan estudios similares en el Instituto de Gerontología de la Academia de Ciencias Médicas de Ucrania, el Centro Ucraniano de Reumatología (CRU) y el Instituto de Patología de la Columna Vertebral y Articular de la Academia de Ciencias Médicas de Ucrania. Los datos se obtuvieron mediante absorciometría monofotónica (APC) en el CRU y el Instituto de Patología de la Columna Vertebral y Articular de la Academia de Ciencias Médicas de Ucrania (Járkov).

Los datos disponibles en la literatura sobre la relación entre la osteoporosis y la osteoartrosis son contradictorios. Según algunos investigadores, la osteoporosis y la osteoartrosis rara vez se presentan en los mismos pacientes.

Artrosis primaria y osteoporosis: similitudes y diferencias (según Nasonov EL, 2000)

Firmar	Osteoporosis	Osteoartritis
Definición	Enfermedad ósea metabólica	Enfermedad metabólica (degenerativa) del cartílago
El principal mecanismo patogénico	Alteración de la remodelación (equilibrio entre la resorción mediada por osteoclastos y la formación mediada por osteoblastos) del tejido óseo	Alteración del anabolismo y el catabolismo (el equilibrio entre la síntesis y la degradación mediadas por los condrocitos) del tejido cartilaginoso.
Piso	Femenino	Femenino
Frecuencia en la población	Alrededor del 30% (>50 años)	Alrededor del 10-30% (>65 años)
Complicaciones	Fracturas	Disfunción de las articulaciones
Impacto en la esperanza de vida	++ (fracturas de cadera); mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular	+ (disminución de 8 a 10 años en mujeres, pero no en hombres, ya que aumenta el número de articulaciones afectadas); enfermedades de los pulmones y del tracto digestivo
IPC	Reducido	Elevado o normal
Resorción ósea de BM (Pir, D-Pir)	Aumentó	Aumentó
Riesgo de fracturas esqueléticas	Aumentó	?

Nota: Pyr es piridinolina, D-Pyr es desoxipiridinolina.

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Mecanismos hormonales del desarrollo de la osteoporosis

La mayoría de los investigadores reconocen el papel de las hormonas en el control del metabolismo y la homeostasis del tejido óseo. Se sabe que las hormonas de acción anabólica (estrógenos y andrógenos) estimulan la formación ósea, mientras que las hormonas antianabólicas (por ejemplo, la GCS) favorecen la resorción ósea. Según algunos investigadores, hormonas como la PTH, la calcitonina y la vitamina D intervienen más en la regulación de la homeostasis del calcio que en la actividad funcional de los osteoblastos y osteoclastos.

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El efecto de los estrógenos sobre el tejido óseo

• Favorece la absorción de calcio en los intestinos, aumentando la sensibilidad a la vitamina D;
• estimular los enlaces celulares y humorales de la inmunidad;
• tienen un efecto antirresortivo (afecta los procesos de activación de los osteoclastos);
• estimular la osificación endocondral del tejido cartilaginoso actuando directamente sobre los receptores de los condrocitos;
• estimular la liberación de factores supresores de osteoclastos por los osteoblastos;
• reducir la actividad de la PTH y la sensibilidad de las células del tejido óseo a ella;
• estimular la síntesis y secreción de calcitonina;
• modulan la actividad y síntesis de citocinas (especialmente IL-6), estimulan la síntesis de IGF y TGF-beta.

La detección de receptores específicos de alta afinidad en células similares a osteoblastos indica un efecto directo de los estrógenos sobre el esqueleto. La secreción de factores de crecimiento por los osteoblastos y la regulación de la producción de IL-6 y calcitonina por los estrógenos indican la posibilidad de efectos paracrinos de los estrógenos sobre el tejido óseo.

Los efectos indirectos de los estrógenos, en particular su influencia en la hemostasia, también son importantes. Así, se sabe que dosis altas de estos fármacos reducen la actividad de la antitrombina III, mientras que dosis bajas (especialmente en las formas transdérmicas) aceleran la activación del sistema fibrinolítico aproximadamente ocho veces. Esto es importante en varios casos de síndrome de Reflujo Gastrointestinal (SRI), cuando el sistema de hemostasia es propenso a la hipercoagulabilidad. Además, los estrógenos reducen el riesgo de cardiopatía isquémica y de infarto de miocardio recurrente (en un 50-80%), trastornos climatéricos (en el 90-95% de las mujeres), mejoran el tono muscular y la piel, reducen la probabilidad de procesos hiperplásicos en el útero y las glándulas mamarias, trastornos urogenitales, etc.

Evidencia del efecto del estrógeno en el tejido óseo

• Pérdida ósea más significativa en mujeres posmenopáusicas.
• La producción de esteroides anabólicos en mujeres posmenopáusicas disminuye en un 80% (en hombres, en un 50%), mientras que la producción de corticosteroides, solo en un 10%.
• Entre los pacientes con osteoporosis presenil hay 6-7 veces más mujeres que hombres.
• Las mujeres con menopausia precoz (incluida la inducida artificialmente) pierden masa ósea más rápido que las mujeres de la misma edad con menopausia fisiológica.
• La osteoporosis o la hipostosis son signos frecuentes de hipogonadismo.
• La terapia de reemplazo de estrógeno ha resultado en una reducción en la pérdida de enfermedad renal crónica posmenopáusica y, como consecuencia, una reducción en la incidencia de fracturas en los últimos 10 años.

Debido a que la deficiencia de estrógeno produce un desequilibrio local en las unidades de remodelación, los cambios metabólicos que aumentan la tasa de remodelación ósea contribuirán a la aceleración de la pérdida ósea en el futuro.

Considerando que uno de los principales mecanismos patogénicos del desarrollo de la osteoporosis primaria es la deficiencia de estrógenos, uno de los métodos más efectivos de prevención y tratamiento de la enfermedad es la terapia de reemplazo hormonal (TRH).

A principios de la década de 1920, R. Cecil y B. Archer (1926) descubrieron que durante los dos primeros años tras la menopausia, el 25 % de las mujeres desarrollaban síntomas de artritis degenerativa. Posteriormente, se estableció que si la osteoartrosis (al igual que la osteoporosis) se registraba en hombres y mujeres con aproximadamente la misma frecuencia antes de los 50 años, entonces, después de esa edad, la incidencia de osteoartrosis (la llamada artritis menopáusica) aumentaba considerablemente en las mujeres, pero no en los hombres. Además, según los datos más recientes, la terapia de reemplazo hormonal (TRH) ayuda a reducir la incidencia de coxartrosis y gonartrosis, y la TRH a largo plazo afectaba la progresión de los cambios degenerativos en las articulaciones en mayor medida que un tratamiento de corta duración. Todo lo anterior indica que la deficiencia de estrógenos desempeña un papel importante en el desarrollo no solo de la osteoporosis, sino también de la osteoartrosis; la TRH tiene un efecto beneficioso en la progresión de ambas enfermedades.

Entre las hormonas que tienen un efecto positivo en el tejido óseo se encuentran los andrógenos, especialmente en mujeres inmediatamente después de la menopausia, cuando se produce una disminución drástica (en promedio del 80%) en la producción de esteroides anabólicos (en hombres del mismo grupo de edad, en promedio del 50%). Estos aumentan la masa mineral ósea, actuando directamente sobre los receptores de las células óseas, estimulan la biosíntesis de proteínas en los osteoblastos y promueven la absorción de calcio y fósforo. Los gestágenos tienen un efecto similar en el tejido óseo. Dado que el tejido óseo solo tiene receptores para el estradiol, el efecto de los gestágenos sobre el tejido óseo es más potente que el de los estrógenos.

Una propiedad importante de las hormonas mencionadas es su efecto sobre los receptores de corticosteroides en el tejido óseo, que compiten con los corticosteroides exógenos (véase más adelante). También estimulan la síntesis de proteínas en los osteoblastos y la osificación intramembrana.

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El efecto de los glucocorticosteroides sobre el tejido óseo

Los GCS, actualmente el fármaco antiinflamatorio más potente disponible, se han utilizado para tratar una amplia gama de enfermedades durante más de 40 años. En la osteoartritis, nos referimos principalmente al uso local (intraarticular o periarticular) de estas hormonas. Sin embargo, no se debe subestimar el efecto sistémico de los GCS en el organismo, que se manifiesta incluso con su uso local, y en algunos casos es bastante pronunciado.

El esqueleto, el órgano diana de la GCS, es el más frecuentemente afectado. Clínicamente, el trastorno del metabolismo del calcio inducido por la GCS se manifiesta con osteopenia, OP, necrosis ósea aséptica, hiperparatiroidismo, miopatía, calcificación tisular y otros trastornos.

Al separar los procesos de formación y resorción ósea, los GCS provocan una rápida pérdida ósea, inhibiendo directamente la formación ósea y, por lo tanto, reduciendo la síntesis de los principales componentes de la matriz, incluyendo el colágeno y los proteoglicanos. Las alteraciones en la homeostasis del calcio y el fósforo se encuentran entre las consecuencias más comunes del tratamiento con GCS. Esta alteración del metabolismo fósforo-calcio, inducida por estos últimos, se asocia tanto a la acción directa de fármacos sobre tejidos y órganos como a un trastorno de las funciones de las hormonas reguladoras del calcio. El principal factor de este proceso patológico es la inhibición de la absorción de calcio y fósforo en el intestino, asociada a una alteración del metabolismo o la acción fisiológica de la vitamina D. Una disminución de la absorción de calcio en el intestino como resultado de la inhibición de la síntesis de la proteína transportadora de calcio, responsable del transporte activo de calcio a la pared intestinal, provoca un aumento de la excreción urinaria de calcio, un balance negativo de calcio y un aumento de la resorción ósea.

La deficiencia secundaria de calcio contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo, que agrava la desmineralización esquelética y provoca cambios en la matriz orgánica del tejido conectivo (TC) y un aumento de las pérdidas de calcio y fósforo en la orina. Además, los GCS reducen la secreción de hormonas sexuales al inhibir la secreción de gonadotropina hipofisaria, así como por un efecto negativo directo sobre la producción de estrógenos y testosterona.

Según S. Benvenuti y ML Brandi (1999), el efecto de los GCS en los procesos de diferenciación de las células del tejido óseo depende de las dosis utilizadas, el tipo de GCS, la duración de la exposición al fármaco y su especificidad. Así, se ha demostrado que, tras la administración intraarticular de GCS, se observa una disminución de los niveles de piridinolina y desoxipiridinolina.

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Metabolismo de la vitamina D

Los metabolitos de la vitamina D se unen específicamente a receptores con alta afinidad en los sitios receptores y aparecen en los núcleos de las células y órganos de los tejidos diana (hueso, intestino, glándulas endocrinas, etc.). Experimentos in vivo han demostrado que la l,25-(OH) _2D y la 25-(OH)D se unen a células óseas aisladas y homogeneizados óseos. Estudios con vitamina D radiomarcada han demostrado que esta última se localiza en osteoblastos, osteocitos y condrocitos. La vitamina D induce tanto la mineralización como la resorción del tejido óseo, por lo que actualmente se considera una hormona esteroidea sistémica en su efecto sobre el hueso. Además, se ha demostrado que la vitamina D influye en la síntesis de colágeno y proteoglicanos, lo que determina su efecto adicional en el proceso de formación ósea. El mecanismo de acción de la vitamina D también se asocia con un mayor transporte de calcio y fósforo en el intestino, y la reabsorción de calcio en los riñones, por lo que la hipovitaminosis D se acompaña de una desmineralización significativa del tejido óseo. En las biopsias, se detectan capas osteoides anchas debido a una calcificación insuficiente. La deficiencia crónica de vitamina D provoca osteomalacia, que puede complicar la evolución de la osteoporosis. La hipomineralización progresiva del hueso empeora sus propiedades biomecánicas y aumenta el riesgo de fracturas. El exceso de vitamina D aumenta la resorción ósea. Se sabe que la intoxicación por vitamina D se acompaña de hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipercalciuria e hiperfosfaturia.

_La vitamina D actúa sobre la resorción ósea junto con la PTH, y experimentos con animales y observaciones clínicas han revelado la existencia de una relación recíproca entre ellas: la 1,25-(OH) ₂D₃ _controla la secreción y la síntesis de PTH (el estímulo para aumentar su secreción es la disminución del nivel de calcio en sangre), y la PTH es el principal factor hormonal que regula la síntesis de la Ia-hidroxilasa renal. La aparición de hiperparatiroidismo secundario en presencia de deficiencia de vitamina D puede explicarse por esta interacción.

La síntesis y el metabolismo de la vitamina D en el organismo están sujetos a la influencia involutiva debido a los siguientes factores:

• Deficiencia de estrógenos (debido a una disminución en el nivel de calcitonina, que tiene la capacidad de estimular indirectamente la formación de 1,25-(OH), D3 _, así como el nivel de actividad de la 1-a-hidroxilasa en los riñones).
• Una disminución de la capacidad de la piel para producir vitamina D con la edad (a los 70 años, más del doble).
• Los cambios involutivos en los riñones (nefroesclerosis) conducen a una disminución de la actividad de los sistemas enzimáticos implicados en el metabolismo de la vitamina D.
• Disminución relacionada con la edad del número de receptores de calcitriol en el intestino.

Una disminución en la formación de calcitriol relacionada con la edad, por el principio de retroalimentación, conlleva un aumento en la síntesis de PTH. A su vez, el exceso de esta última incrementa la resorción ósea y provoca su rarefacción.

Por tanto, la deficiencia de vitamina D es uno de los principales factores en el desarrollo de casi todas las formas de osteoporosis.

En los últimos años, se ha demostrado que la vitamina D participa en el metabolismo no solo del hueso, sino también del cartílago. Estimula la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos y modula la actividad de las metaloproteinasas implicadas en la destrucción del cartílago. Por ejemplo, la disminución de los niveles de 24,25- y 1,25-vitamina D se asocia con un aumento de la actividad de las metaloproteinasas, mientras que los niveles normales reducen la actividad de estas enzimas in vitro. Por lo tanto, la disminución de los niveles de vitamina D puede aumentar la producción de enzimas destructivas y reducir la síntesis de proteoglicanos de la matriz, lo que a su vez conduce a la pérdida de tejido cartilaginoso. Cabe destacar también que, en una etapa temprana de la osteoartritis, el trastorno del metabolismo del cartílago dependiente de la vitamina D puede ir acompañado de remodelación y engrosamiento del tejido óseo subcondral. Esto provoca una disminución de la capacidad de amortiguación del hueso subcondral y la aceleración de los cambios degenerativos en el cartílago.

Estudios recientes han demostrado que en pacientes con gonartrosis, la disminución de la ingesta dietética de vitamina D y los niveles séricos bajos de 25-vitamina D se asocian con un riesgo 3 veces mayor de progresión de cambios radiográficos en las articulaciones de la rodilla, un riesgo 3 veces mayor de osteoartritis y un riesgo 2 veces mayor de pérdida de cartílago (medido por el estrechamiento del espacio articular). Las mujeres mayores con niveles séricos bajos de 25-vitamina D tienen una incidencia 3 veces mayor de coxartrosis (medida por el estrechamiento del espacio articular, pero no de osteoartritis) en comparación con las mujeres con niveles normales de vitamina D. Además, recientemente se ha sugerido que la pérdida ósea y los cambios degenerativos en la columna vertebral son procesos patogénicamente interrelacionados que tienen una tendencia común a progresar con la edad. Se cree que la deficiencia de calcio y vitamina D conduce a una mayor síntesis de PTH, lo que a su vez causa un exceso de deposición de calcio en el cartílago articular.

Las recomendaciones de la Academia Americana de Ciencias sobre la norma de ingesta adecuada de vitamina D en diferentes grupos de edad, la necesidad de aumentar la ingesta diaria de vitamina D a 400 UI (en hombres) y 600 UI (en mujeres) en los grupos de edad de 51 años - 70 años y más, son importantes para la prevención no solo de la osteoporosis, sino también de la osteoartritis.

Ingesta recomendada de vitamina D (Holick MF, 1998)

Edad	Recomendaciones de 1997 EM (mcg/día)	Dosis máxima de ME (mcg/día)
0-6 meses	200 (5)	1000 (25)
6-12 meses	200 (5)	1000 (25)
1 año - 18 años	200 (5)	2000 (50)
19 años - 50 años	200 (5)	2000 (50)
51 años - 70 años	400 (10)	2000 (50)
> 71 años	600 (15)	2000 (50)
Embarazo	200 (5)	2000 (50)
Lactancia	200 (5)	2000 (50)

En la práctica clínica, actualmente se utilizan predominantemente derivados sintéticos de la vitamina D: calcitriol y alfa-calcidol, que ha aparecido en el mercado ucraniano, y este último se considera el fármaco más prometedor de este grupo (es bien tolerado por los pacientes, los casos de hipercalcemia e hipercalciuria son raros).

El calcitriol se une directamente a los receptores intestinales de vitamina D y por lo tanto tiene un efecto más local, promoviendo la absorción intestinal de calcio y no afecta significativamente la síntesis de PTH.

A diferencia del calcitriol, el alfa-calpidol se transforma inicialmente en el hígado para formar el metabolito activo 1,25(OH) _₂D, por lo que sus efectos sobre la síntesis de PTH y la absorción de calcio son comparables, lo que indica su acción más fisiológica. Las dosis diarias del fármaco son de 0,25-0,5 mcg para la prevención de la osteoporosis inducida por GCS y de 0,75-1 mcg en casos de osteoporosis bien establecida.

Un medicamento combinado eficaz es el calcio-D3 Nycomed, que contiene 500 mg de calcio elemental y 200 UI de vitamina D en un solo comprimido. Tomar uno o dos comprimidos de este medicamento (según los hábitos alimenticios, la edad y el nivel de actividad física) cubre completamente las necesidades diarias recomendadas de estas sustancias y es totalmente seguro incluso con un uso prolongado.

Aspectos inmunológicos en la osteoartritis

Actualmente, el importante papel de los mediadores del sistema inmunitario (citocinas y factores de crecimiento) en la regulación local de los procesos de remodelación de KTK es indudable. Se cree que las alteraciones del sistema inmunitario mediador desempeñan un papel importante en la patogénesis de la osteoporosis secundaria en el contexto del síndrome de Rozamiento de Zika (SZR).

Al tener propiedades morfológicas similares a las de algunas líneas celulares del estroma de la médula ósea, los osteoblastos son capaces de sintetizar citocinas (LCR, interleucinas). Esto último sugiere la participación de los osteoblastos tanto en el proceso de remodelación del tejido óseo como en la mielopoyesis. Dado que los osteoclastos se originan a partir de unidades formadoras de colonias de granulocitos y macrófagos (UFC) hematopoyéticas, que son precursoras de monocitos/macrófagos, las etapas tempranas de la hematopoyesis y la osteoclastogénesis se regulan de manera similar. Las citocinas, que desempeñan simultáneamente un papel principal en la regulación de las reacciones inflamatorias locales y sistémicas en diversas enfermedades humanas, participan en el desarrollo de los osteoclastos: IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). También es importante que la acción de las citocinas con propiedades osteoclastogénicas (IL-6 e IL-11) y osteoblastogénicas (LIF) esté mediada por mecanismos moleculares similares, concretamente, la modulación de la glicoproteína 130 (GP-130), que participa en la transmisión de la señal de activación mediada por citocinas a las células diana. Cabe destacar que los estrógenos suprimen, mientras que la 1,25 (OH) ₂ D ₃ y la PTH potencian la expresión de GP-130 en las células de la médula ósea. Por lo tanto, los cambios en los niveles hormonales (incluidos los que se producen en el contexto de la respuesta de fase aguda asociada a la inflamación autoinmune en la RD) pueden afectar la sensibilidad de los precursores de osteoclastos y osteoblastos a los efectos de las citocinas implicadas en el proceso de remodelación del tejido óseo.

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