Tratamiento patogénico de la neumonía

En caso de neumonía aguda grave, deterioro grave de la función de drenaje bronquial o formación de abscesos, se realizan broncoscopias de saneamiento con una solución de dioxidina al 1% o una solución de furagina al 1%. Estas medidas se realizan en la unidad o bloque de cuidados intensivos.

Restauración de la función de drenaje bronquial

La restauración de la función de drenaje de los bronquios promueve la reabsorción más rápida del infiltrado inflamatorio en los pulmones. Para ello, se prescriben expectorantes y mucolíticos. Estos agentes se utilizan cuando la tos se vuelve "húmeda". Una solución de yoduro de potasio (junto con soluciones alcalinas, Borjomi o leche), raíz de malvavisco, mucaltina, acetilcisteína y bromhexina (bisolvon) proporciona un buen efecto. Se concede especial importancia a la bromhexina, que estimula la producción de surfactante, un componente importante del sistema de defensa broncopulmonar local. También se utilizan enzimas proteolíticas para licuar el esputo y limpiar los bronquios.

Normalización del tono muscular bronquial

A menudo, los pacientes con neumonía aguda experimentan un broncoespasmo severo, que altera la función de ventilación de los pulmones, contribuye al desarrollo de hipoxemia y retrasa la resolución del foco inflamatorio.

Los broncodilatadores se utilizan para aliviar el broncoespasmo. La eufilina se administra con mayor frecuencia por vía intravenosa (goteo), en supositorios y, en ocasiones, por vía oral. En los últimos años, se han extendido las preparaciones de teofilina de liberación prolongada.

Para aliviar un ataque de asfixia también se pueden utilizar estimulantes selectivos de los receptores beta2-adrenérgicos en forma de aerosoles dosificados (berotek, ventolin, salbutamol, etc.); algunos estimulantes beta2 también se pueden utilizar internamente (alupent, etc.).

Terapia inmunomoduladora

El estado funcional del sistema inmunitario desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la neumonía aguda. La reactividad inmunológica reducida es una de las principales causas de neumonía aguda prolongada. Por lo general, la neumonía, especialmente la aguda, se presenta en un contexto de inmunodeficiencia secundaria con disminución de la actividad de las células NK (células asesinas naturales) y disminución de la actividad de los linfocitos T supresores y cooperadores. También se observa una disminución de la función fagocítica de los neutrófilos.

Los agentes antibacterianos utilizados para la neumonía también afectan el estado del sistema inmunológico del cuerpo y los mecanismos de defensa no específicos.

La mayoría de los antibióticos betalactámicos aumentan significativamente la fagocitosis. En los últimos años, se han identificado las propiedades inmunomoduladoras de las cefalosporinas. La cefodisina (Modivid), con capacidad inmunoestimulante, es especialmente eficaz en este sentido. El cefaclor tiene un efecto similar.

Los macrólidos reducen la resistencia de las bacterias a la acción de los factores bactericidas de los neutrófilos. Se ha demostrado que la clindamicina y la rifampicina estimulan la fagocitosis. Las fluoroquinolonas potencian la producción de interleucina-1 e interleucina-2, la fagocitosis y la síntesis de anticuerpos IgG e IgM contra antígenos bacterianos. Además, existen informes de que las tetraciclinas y las sufanilamidas inhiben la fagocitosis.

Para la neumonía aguda, se utilizan los siguientes agentes inmunocorrectores.

Prodigiosan es un polisacárido bacteriano que mejora la fagocitosis mediante la producción de interleucina-1 y aumenta la actividad de diversas subpoblaciones de linfocitos T. Dado que la interleucina-1 es un pirógeno endógeno, el tratamiento con prodigiosan puede provocar un aumento de la temperatura corporal. Estimula los linfocitos T cooperadores y los linfocitos B.

Prodigiosan se prescribe en dosis que aumentan gradualmente de 25 a 100 mcg por vía intramuscular, a intervalos de 3 a 4 días. El tratamiento consiste en 4 a 6 inyecciones. El tratamiento con prodigiosan en combinación con antibióticos e inmunoglobulina mejora la evolución de la enfermedad.

Los fármacos inmunomoduladores obtenidos del timo son ampliamente utilizados.

T-activina: mejora la fagocitosis y la producción de interferón, y estimula la función de los linfocitos T. Se administra por vía subcutánea a una dosis de 100 mcg una vez al día durante 3-4 días.

Timalin: tiene las mismas propiedades que la T-activina. Se prescribe en dosis de 10 a 20 mg por vía intramuscular durante 5 a 7 días.

Timoptin es un fármaco inmunomodulador eficaz para el timo, que contiene un complejo de polipéptidos inmunoactivos, incluida la a-timosina.

El fármaco normaliza los parámetros de los sistemas inmunes T y B, induce la proliferación y diferenciación de los precursores de linfocitos T en células inmunocompetentes maduras, normaliza la interacción de los linfocitos T y B, activa la función fagocítica de los neutrófilos y estimula el linaje megacariocítico.

Timoptin se administra por vía subcutánea a una tasa de 70 mcg/m² ^de superficie corporal; es decir, a los adultos se les suele administrar 100 mcg una vez cada 4 días. El tratamiento consta de 4-5 inyecciones. Si es necesario, se repite.

No se identificaron efectos secundarios.

Se presenta en viales en forma de polvo liofilizado estéril de 100 mcg, antes de su administración se disuelve en 1 ml de solución isotónica de cloruro de sodio.

Anabol es un polisacárido bacteriano producido por lactobacilos. Aumenta la actividad de las células asesinas naturales (NK) y la función de las células T, es poco tóxico y se tolera bien. También estimula la función fagocítica de los neutrófilos. Se administra por vía oral a una dosis de 1,5 g al día durante dos semanas.

Nucleinato de sodio: obtenido por hidrólisis de levadura. Disponible en polvo. Se administra por vía oral, 0,2 g, 3-4 veces al día después de las comidas. Este fármaco estimula la cooperación de los linfocitos T y B, aumenta la función fagocítica de los macrófagos, incluidos los alveolares, la producción de interferón y el contenido de lisozima en los bronquios.

Zixorin: estimula la función de las células asesinas de los linfocitos T y es un inductor del citocromo P450 en el hígado. Se administra en dosis de 0,2 g 3 veces al día durante 1-2 semanas.

Zaditen (ketotifeno): aumenta moderadamente la función de los supresores de los linfocitos T e inhibe la degranulación de los mastocitos, evitando así la liberación de leucotrienos y otros mediadores de la alergia y la inflamación.

El medicamento se prescribe a 0,001 g 2 veces al día, principalmente a pacientes con neumonía prolongada acompañada de síndrome broncoespástico.

Katergen es un hepatoprotector. Además, tiene efecto antioxidante y aumenta la actividad de las células asesinas naturales. Se prescribe en comprimidos de 0,5 g 3 veces al día durante 3-4 semanas. Prácticamente no presenta efectos secundarios.

Levamisol (Decaris): restaura la función de los linfocitos T, principalmente estimulando los linfocitos T supresores.

Se prescriben 150 mg una vez al día durante 3 días, con un descanso de 4 días. Los tratamientos se repiten 3 veces; para el tratamiento completo se prescriben 1350 mg del medicamento.

Durante el tratamiento con levamisol se debe tener en cuenta el posible desarrollo de leucopenia y agranulocitosis.

Diucifon está disponible en comprimidos de 0,1 g y estimula la función de los linfocitos T (principalmente los supresores de linfocitos T). Se prescribe en dosis de 0,1 g 3 veces al día durante 5-7 días, con un descanso de 4-5 días. El número de ciclos depende de la evolución de la enfermedad.

El fármaco es inferior al levamisol en cuanto a actividad inmunocorrectora, pero no provoca el desarrollo de agranulocitosis.

Indicaciones para el uso de inmunomoduladores

Preparación	Indicaciones de uso
Levamisol	Disminución del número de linfocitos T, supresores T, células asesinas naturales
Diucifón	Disminución del número de linfocitos T, supresores T, células asesinas naturales
Prodigiosano	Disminución de los T colaboradores, disminución de la actividad de las células T y de los linfocitos B, disminución de la actividad fagocítica de los leucocitos
Zixorin	Disminución de la actividad de los asesinos naturales, aumento de la actividad de los supresores T
Katergen	Reducción selectiva de la actividad de las células asesinas naturales
Zaditen (ketotifeno)	Disminución de la actividad de los supresores T
nucleinato de sodio	Disminución moderada del contenido de células T y B y de su actividad funcional, disminución de la actividad fagocítica de macrófagos y leucocitos.
Anabol	Disminución de la actividad de los asesinos naturales, actividad funcional de las células T, actividad fagocítica de los leucocitos
T-activina, timalina	Disminución de la actividad fagocítica de los leucocitos, disminución de la función de los T-killers, disminución de la población total de linfocitos T

También se utilizan oximetacilo, equinocina, licopid y ribomunil.

Antes de prescribir inmunocorrectores, es necesario determinar el estado inmunológico del paciente y prescribir inmunomoduladores diferencialmente teniendo en cuenta los trastornos inmunológicos.

Según V. P. Silvestrov (1985), el uso de fármacos inmunorreguladores está justificado incluso en el período inicial del proceso infeccioso, cuando los indicadores del sistema inmunitario están muy reducidos. En la etapa de recuperación, estos fármacos se utilizan cuando se observa una restauración incompleta de la actividad de las células inmunocompetentes. Durante la remisión del proceso crónico, la estimulación de las defensas del organismo mediante inmunoestimulantes puede prevenir la exacerbación de la enfermedad. Los inmunoestimulantes están especialmente indicados para pacientes con neumonía prolongada, cuando la falta de restauración completa de los indicadores del estado inmunitario contribuye a una prolongación significativa del período de recuperación.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) recomiendan el uso de Sandoglobult en una dosis de 0,1-0,4 g/kg/día por vía intravenosa por goteo (10-30 gotas/min) para las siguientes indicaciones:

• resistencia a los antibióticos;
• generalización de la infección;
• destrucción estafilocócica grave de los pulmones;
• deficiencia de IgG3 e IgG4 - subclases de Ig.

A las personas mayores se les debe recetar con precaución los inmunorreguladores levamisol y diucifón, ya que, de lo contrario, podrían experimentar una supresión del mecanismo inmunitario al que se dirige el fármaco. En estos casos, es más apropiado utilizar inmunomoduladores suaves como anaboles y nucleinato de sodio.

Los adaptógenos tienen un efecto inmunocorrector débil y prácticamente no tienen efectos secundarios. Son útiles para cualquier tipo de neumonía aguda. Use extracto de eleuterococo: 1 cucharadita, 2-3 veces al día; tintura de ginseng: 20-30 gotas, 3 veces al día; tintura de magnolia china: 30-40 gotas, 3 veces al día; saparal: 0,05-0,1 g, 3 veces al día; pantocrina: 30 gotas, 3 veces al día. Los adaptógenos se prescriben durante toda la enfermedad, hasta la recuperación.

Los agentes que aumentan la resistencia inespecífica (extracto de aloe, cuerpo vítreo, fibrosis quística y biosed) pueden tener un efecto positivo, aunque leve, sobre el sistema inmunitario. Se administran por vía subcutánea o intramuscular, 1 ml una vez al día durante 15 a 20 días.

En caso de disminución de la función de los linfocitos B y deficiencia de inmunoglobulinas, se recomienda el tratamiento con inmunoglobulina, gammaglobulina, 3-4 ml una vez cada 3 días (4-5 inyecciones). También existen preparaciones de gammaglobulina para administración intravenosa: 0,2-0,4 g/kg al día o en días alternos.

Las preparaciones de interferón también se utilizan como agentes inmunomoduladores.

Los interferones son proteínas endógenas de bajo peso molecular con un peso molecular de 15.000 a 25.000, que poseen propiedades antivirales, inmunomoduladoras y antiinflamatorias. Se conocen los interferones α-, β- y γ-.

El interferón α es producido por los linfocitos B y los linfoblastos, el interferón β por los fibroblastos y el interferón γ por los linfocitos T.

Mediante ingeniería genética se obtuvo un fármaco llamado Reaferon que corresponde al interferón a2 humano.

Los interferones se administran por vía intramuscular (el contenido de una ampolla se disuelve en 1 ml de solución isotónica de cloruro de sodio) a una dosis de 1.000.000 de EM, 1 o 2 veces al día, todos los días o en días alternos, durante 10 a 12 días. El fármaco es altamente eficaz, no tóxico, y la combinación de reaferón con antibióticos aumenta su eficacia. Los mejores resultados se obtienen con el uso simultáneo de interferón y antibióticos.

En el tratamiento complejo de la neumonía aguda, especialmente en casos de evolución prolongada, se pueden utilizar métodos inmunomoduladores como el láser y la irradiación ultravioleta de la sangre. Este último método también tiene efecto bactericida. El uso de estos métodos es especialmente recomendable cuando se necesita actuar rápidamente sobre el estado inmunitario.

Los complejos multivitamínicos tienen un efecto positivo sobre el sistema inmunológico.

Terapia antioxidante

La activación de los procesos de peroxidación con la formación de un exceso de radicales libres tiene una importante importancia patogénica en el desarrollo de la neumonía aguda, ya que provoca daño a las membranas del sistema broncopulmonar. La corrección de los trastornos de las membranas se realiza mediante un antioxidante exógeno: la vitamina E.

La vitamina E se puede tomar por vía oral, 1 cápsula 2-3 veces al día durante 2-3 semanas, o se puede inyectar su solución de aceite por vía intramuscular, 1 ml al día.

Con el mismo propósito, se recomienda incluir Essentiale en cápsulas en el tratamiento complejo de la neumonía aguda, tomando 2 cápsulas 3 veces al día durante toda la enfermedad. El fármaco contiene fosfolípidos esenciales, que forman parte de las membranas celulares, vitamina E y otras vitaminas (piridoxina, cianocobalamina, nicotinamida, ácido pantoténico). Tiene un efecto estabilizador de membranas y antioxidante.

En los últimos años se ha utilizado emoxipina 4-6 mg/kg/día por vía intravenosa mediante goteo en solución isotónica de cloruro de sodio como terapia antioxidante.

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Mejora de la función del sistema de defensa broncopulmonar local

La alteración de la función del sistema de defensa broncopulmonar local es fundamental en la patogénesis de la neumonía aguda. Este sistema incluye la función normal del epitelio ciliado, la producción de surfactante, lisozima, interferón, inmunoglobulina A protectora, el funcionamiento normal de los macrófagos alveolares y el sistema inmunitario broncopulmonar, representado por todas las subpoblaciones de linfocitos T, un gran número de células asesinas naturales y linfocitos B. En la neumonía aguda, la función del sistema de defensa broncopulmonar local se reduce drásticamente, lo que facilita la introducción de un agente infeccioso en el tejido pulmonar y el desarrollo de inflamación.

La normalización de la función del sistema de defensa broncopulmonar local promueve la recuperación más rápida posible del paciente. Sin embargo, las capacidades del médico en este sentido aún son limitadas.

Hasta cierto punto, la función del sistema de defensa broncopulmonar local mejora con el tratamiento con inmunomoduladores, como bromhexina y ambroxol (que estimulan la formación de surfactante). El surfactante es una película monomolecular superficial en la superficie de los alvéolos, compuesta principalmente por fosfolípidos, producidos por los alveocitos. Regula la tensión superficial de los alvéolos y previene su colapso, previene el colapso de los bronquios pequeños, contrarresta el desarrollo de enfisema pulmonar, participa en la absorción de oxígeno y posee actividad bactericida.

Se están realizando investigaciones sobre el uso endobronquial del cultivo de macrófagos alveolares, interferón e inmunoglobulina.

Lucha contra la intoxicación

Como medidas de desintoxicación para la neumonía aguda, especialmente grave y con intoxicación grave, se utiliza la infusión intravenosa de hemodesis (400 ml una vez al día), solución isotónica de cloruro de sodio, solución de glucosa al 5%, así como el tratamiento con coenzimas (cocarboxilasa, fosfato de piridoxal, ácido lipoico), lo que mejora significativamente el metabolismo tisular y ayuda a reducir la intoxicación. En caso de encefalopatía tóxica e hipoxémica secundaria grave, se recomienda la infusión intravenosa de 5 ml de solución de piracetam al 20% en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio una vez al día durante 5-6 días, seguida de 0,2 g de piracetam en comprimidos 3 veces al día.

Para la desintoxicación, se recomienda al paciente beber jugo de arándano, decocciones de rosa mosqueta, jugos de frutas y aguas minerales. En caso de síndrome de intoxicación resistente a la terapia de desintoxicación, se utilizan la plasmaféresis y la hemosorción, que también tienen un efecto inmunomodulador.

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