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Neumonía en adultos
Último revisado: 12.07.2025
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La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. El diagnóstico inicial suele basarse en una radiografía de tórax.
Las causas, los síntomas, el tratamiento, la prevención y el pronóstico dependen de si la infección es bacteriana, viral, fúngica o parasitaria; adquirida en la comunidad, en el hospital o en un hogar de ancianos; se desarrolla en un paciente inmunocompetente o en el contexto de un sistema inmunológico debilitado.
[ Epidemiología
La neumonía es una de las enfermedades infecciosas más comunes. En Europa, el número de pacientes diagnosticados con esta enfermedad es de 2 a 15 por cada 1000 habitantes al año. En Rusia, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad alcanza entre 10 y 15 por cada 1000 habitantes, y en los grupos de mayor edad (mayores de 60 años), entre 25 y 44 casos por cada 1000 personas al año. Aproximadamente entre 2 y 3 millones de personas en Estados Unidos padecen neumonía anualmente, de las cuales aproximadamente 45 000 fallecen. Es la infección intrahospitalaria más común con desenlace mortal y la causa de muerte más frecuente en los países en desarrollo.
A pesar de los avances significativos en el diagnóstico y el tratamiento, la mortalidad por esta enfermedad está aumentando. La neumonía adquirida en la comunidad es la causa más común de muerte entre todas las enfermedades infecciosas. En la estructura general de causas de muerte, esta enfermedad ocupa el quinto lugar después de las enfermedades cardiovasculares, oncológicas, cerebrovasculares y la EPOC, con una mortalidad que alcanza entre el 10% y el 33% en el grupo de mayor edad y el 25% en los niños menores de 5 años. Una mortalidad aún mayor (hasta el 50%) es típica de las llamadas neumonías adquiridas en el hospital (hospitalarias o nosocomiales) y algunas neumonías "atípicas" y por aspiración, lo que se explica por la flora altamente virulenta que causa las formas mencionadas de la enfermedad, así como por el rápido desarrollo de resistencia a los antibacterianos tradicionales.
La presencia de enfermedades concomitantes graves y ciertos factores de riesgo, incluida la inmunodeficiencia primaria y secundaria, en una proporción significativa de pacientes tiene un impacto significativo en la evolución y el pronóstico de la neumonía.
Causas neumonías
En adultos mayores de 30 años, los patógenos más comunes que causan neumonía son bacterias, siendo Streptococcus pneumoniae el más frecuente en todos los grupos de edad, condiciones socioeconómicas y zonas geográficas. Sin embargo, la neumonía puede ser causada por cualquier patógeno, desde virus hasta parásitos.
Las vías respiratorias y los pulmones están constantemente expuestos a patógenos del entorno externo; las vías respiratorias superiores y la orofaringe están especialmente colonizadas por la denominada flora normal, la cual es segura gracias a las defensas inmunitarias del organismo. Si los patógenos superan numerosas barreras protectoras, se desarrolla una infección.
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Las defensas de las vías respiratorias superiores incluyen la IgA salival, las enzimas proteolíticas y la lisozima, así como los inhibidores del crecimiento producidos por la flora normal y la fibronectina, que recubre la mucosa e inhibe la adhesión. Las defensas inespecíficas de las vías respiratorias inferiores incluyen la tos, la limpieza del epitelio ciliado y la angulación de las vías respiratorias, que previenen la infección de las vías respiratorias. Las defensas específicas de las vías respiratorias inferiores están mediadas por mecanismos inmunitarios específicos de cada patógeno, como la opsonización de IgA e IgG, los efectos antiinflamatorios del surfactante, la fagocitosis por los macrófagos alveolares y la respuesta inmunitaria de las células T. Estos mecanismos protegen a la mayoría de las personas de las infecciones. Sin embargo, en muchas afecciones (p. ej., enfermedades sistémicas, desnutrición, hospitalización o estancia en una residencia de ancianos, terapia con antibióticos), la flora normal se altera, su virulencia aumenta (p. ej., cuando se expone a antibióticos) o los mecanismos de defensa se interrumpen (p. ej., al fumar cigarrillos, intubación nasogástrica o endotraqueal). Los organismos patógenos que en estos casos llegan a los espacios alveolares por inhalación, contacto o diseminación hematógena o aspiración pueden multiplicarse y causar inflamación del tejido pulmonar.
Los patógenos específicos que causan inflamación del tejido pulmonar no se aíslan en más de la mitad de los pacientes, ni siquiera con un examen diagnóstico exhaustivo. Sin embargo, dado que ciertas tendencias en la naturaleza del patógeno y la evolución de la enfermedad se detectan en condiciones y factores de riesgo similares, las neumonías se clasifican en adquiridas en la comunidad (fuera de una institución médica), adquiridas en el hospital (incluidas las posoperatorias y las asociadas a ventilación mecánica), adquiridas en residencias de ancianos y en personas con inmunidad debilitada; esto permite la indicación de un tratamiento empírico.
El término "neumonía intersticial" se refiere a una variedad de afecciones de etiología desconocida caracterizadas por la inflamación y fibrosis del intersticio pulmonar.
La neumonía adquirida en la comunidad se presenta en personas con contacto limitado o nulo con centros de salud. Se identifican comúnmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y microorganismos atípicos (p. ej., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp). Los síntomas incluyen fiebre, tos, disnea, taquipnea y taquicardia. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la radiografía de tórax. El tratamiento consiste en antibióticos seleccionados empíricamente. El pronóstico es bueno en pacientes relativamente jóvenes o sanos, pero muchas neumonías, en particular las causadas por S. pneumoniae y el virus de la influenza, son mortales en ancianos y personas debilitadas.
Muchos microorganismos causan neumonía extrahospitalaria, incluyendo bacterias, virus y hongos. Diferentes patógenos predominan en el patrón etiológico según la edad del paciente y otros factores, pero la importancia relativa de cada uno como causa de neumonía extrahospitalaria es cuestionable, ya que la mayoría de los pacientes no se someten a una evaluación completa, e incluso con ella, se detectan agentes específicos en menos del 50% de los casos.
S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae y M. pneumoniae son los patógenos bacterianos más comunes. La clamidia y el micoplasma son clínicamente indistinguibles de otras causas. Los patógenos virales comunes incluyen el virus respiratorio sincitial (VRS), el adenovirus, el virus de la influenza, el metapneumovirus y el virus de la parainfluenza en niños, y la influenza en ancianos. La sobreinfección bacteriana puede dificultar la diferenciación entre infecciones virales y bacterianas.
C. pneumoniae representa entre el 5% y el 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad y es la segunda causa más común de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años. C. pneumoniae suele ser responsable de brotes de infecciones de las vías respiratorias en familias, instituciones educativas y campos de entrenamiento militar. Causa una forma relativamente benigna que rara vez requiere hospitalización. La neumonía por Chlamydia psittaci (ornitosis) se presenta en pacientes que poseen aves.
El crecimiento excesivo de otros organismos causa infección en los pulmones de pacientes inmunocompetentes, aunque el término neumonía adquirida en la comunidad generalmente se aplica a las etiologías bacterianas y virales más comunes.
La fiebre Q, la tularemia, el ántrax y la peste son infecciones bacterianas raras que pueden causar neumonía grave; las tres últimas enfermedades infecciosas deberían hacer sospechar que se trata de bioterrorismo.
El adenovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus Coxsackie son virus comunes que rara vez causan neumonía. El virus de la varicela-zóster y el gantavirus causan infección pulmonar en adultos con varicela y síndrome pulmonar por gantavirus; el nuevo coronavirus causa síndrome respiratorio agudo severo.
Los hongos patógenos más comunes son Histoplasma (histoplasmosis) y Coccidioides immitis (coccidioidomicosis). Menos comunes son Blastomyces dermatitidis (blastomicosis) y Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosis).
Los parásitos que causan enfermedades pulmonares en pacientes en países desarrollados incluyen Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis o catis (migración de larvas a órganos internos), Dirofilaria immitis (dirofilariasis) y Paragonimus westermani (paragonimiasis).
Síntomas neumonías
Los síntomas de neumonía incluyen malestar, tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho.
La tos suele ser productiva en niños mayores y adultos, y seca en lactantes, niños pequeños y ancianos. La disnea suele ser leve y se presenta con el esfuerzo, siendo rara en reposo. El dolor torácico es pleural y se localiza cerca de la zona afectada. La inflamación del tejido pulmonar puede manifestarse como dolor abdominal superior cuando la infección del lóbulo inferior irrita el diafragma. Los síntomas varían en las edades extremas; la infección en lactantes puede manifestarse como irritabilidad e inquietud vagas; en ancianos, como desorientación y confusión.
Las manifestaciones incluyen fiebre, taquipnea, taquicardia, crepitaciones, ruidos respiratorios bronquiales, egofonía y matidez a la percusión. También pueden presentarse signos de derrame pleural. El aleteo nasal, el uso de músculos accesorios y la cianosis son comunes en los lactantes.
Anteriormente se creía que los signos de neumonía variaban según el tipo de patógeno, pero existen muchas manifestaciones comunes. Además, ningún síntoma o signo es lo suficientemente sensible o específico como para determinar la etiología. Los síntomas pueden incluso parecerse a los de enfermedades pulmonares no infecciosas, como la embolia pulmonar, las neoplasias y otros procesos inflamatorios pulmonares.
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Diagnostico neumonías
El diagnóstico se sospecha por los síntomas y se confirma mediante radiografía de tórax. La afección más grave que se diagnostica erróneamente como neumonía es la embolia pulmonar, que es más probable en pacientes con producción mínima de esputo, sin infección viral respiratoria aguda concomitante ni síntomas sistémicos, y sin factores de riesgo de tromboembolia.
La radiografía de tórax casi siempre muestra cierto grado de infiltrado; rara vez no hay infiltrado durante las primeras 24 a 48 horas de la enfermedad. En general, no hay hallazgos específicos que diferencien un tipo de infección de otro, aunque los infiltrados multilobulares sugieren una infección por S. pneumoniae o Legionella pneumophila, y la neumonía intersticial sugiere una etiología vírica o micoplásmica.
A los pacientes hospitalizados se les debe realizar un hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina para determinar el estado de hidratación y el riesgo. Se realizan dos hemocultivos para detectar bacteriemia neumocócica y sepsis, ya que aproximadamente el 12 % de los pacientes hospitalizados con neumonía presentan bacteriemia; S. pneumoniae representa dos tercios de estos casos.
Se están realizando investigaciones para determinar si los resultados de los hemocultivos son lo suficientemente importantes como para guiar el tratamiento y justificar el costo de las pruebas. También se debe realizar una oximetría de pulso o una gasometría arterial.
Generalmente no hay indicación para realizar pruebas, incluyendo examen de esputo, para identificar el patógeno; se pueden hacer excepciones para pacientes críticos en quienes se sospecha un organismo resistente a medicamentos o inusual (p. ej., tuberculosis), y pacientes cuya condición se deteriora o que no responden al tratamiento dentro de las 72 horas. La utilidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo sigue siendo cuestionable porque las muestras a menudo están contaminadas y su rendimiento diagnóstico general es bajo. En pacientes que no producen esputo, las muestras se pueden obtener de forma no invasiva por simple expectoración o después de la inhalación de solución salina hipertónica, o el paciente puede someterse a una broncoscopia o succión endotraqueal, que se puede lograr fácilmente a través de un tubo endotraqueal en pacientes con ventilación mecánica. En pacientes con condiciones que se deterioran y que no responden a la terapia con antibióticos de amplio espectro, la investigación debe incluir tinciones y cultivos de micobacterias y hongos.
Se indican pruebas adicionales en ciertas circunstancias. Las personas con riesgo de neumonía por Legionella (p. ej., pacientes fumadores, con enfermedad pulmonar crónica, mayores de 40 años, que reciben quimioterapia o inmunosupresores para trasplante de órganos) deben hacerse una prueba de orina para detectar antígenos de Legionella, que se mantiene positiva mucho después de iniciar el tratamiento, pero solo detecta L. pneumophila serogrupo 1 (70 % de los casos).
Un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos a > 1:128 (o en un solo suero convaleciente a > 1:256) también se considera diagnóstico. Estas pruebas son específicas (95-100 %), pero poco sensibles (40-60 %); por lo tanto, una prueba positiva indica infección, pero una negativa no la descarta.
Los bebés y niños pequeños con posible infección por VRS deben someterse a una prueba rápida de antígenos mediante hisopado nasal o faríngeo. No existen otras pruebas para detectar neumonías virales; el cultivo viral y las pruebas serológicas rara vez están disponibles en la clínica.
La prueba PCR (para micoplasma y clamidia) aún no está ampliamente disponible, pero tiene buenas perspectivas debido a su alta sensibilidad y especificidad, así como a su velocidad de ejecución.
Existe una prueba para el coronavirus asociado al SARS, pero se desconoce su utilidad en la práctica clínica y su uso es limitado fuera de brotes conocidos. En raras ocasiones, se debe considerar la posibilidad de detectar ántrax.
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Tratamiento neumonías
La evaluación de riesgos se realiza para identificar a los pacientes que pueden ser tratados de forma segura como pacientes ambulatorios y a los que requieren hospitalización debido a un alto riesgo de complicaciones. La evaluación de riesgos debe respaldar, no reemplazar, los datos clínicos, ya que muchos factores no medidos influyen en la elección de la ubicación del tratamiento, incluido el cumplimiento, la capacidad de autocuidado y el deseo de evitar la hospitalización. Se requiere ingreso en la UCI para pacientes que requieren ventilación mecánica y para pacientes con hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg). Otros criterios para el ingreso en la UCI incluyen una frecuencia respiratoria mayor de 30/min, PaO2/O2 inspirado (PO2) menor de 250, neumonía multilobar, PA diastólica menor de 60 mmHg, confusión y urea en sangre mayor de 19,6 mg/dL. El tratamiento apropiado incluye el inicio de la terapia con antibióticos lo antes posible, preferiblemente dentro de las 8 horas posteriores al inicio. El cuidado de soporte para la neumonía incluye líquidos, antipiréticos, analgésicos y O2 para pacientes con hipoxemia.
Debido a la dificultad para identificar los microorganismos, los antibióticos se seleccionan en función de los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad. Numerosas organizaciones profesionales han elaborado directrices de consenso. Estas directrices deben adaptarse a los patrones locales de susceptibilidad a los patógenos, los medicamentos disponibles y las características individuales del paciente. Cabe destacar que ninguna de estas directrices recomienda el tratamiento de la neumonía viral.
La ribavirina y la inmunoglobulina específica se han utilizado solas o en combinación para la bronquiolitis asociada al VRS en niños, pero los datos de eficacia son contradictorios. La ribavirina no se utiliza en adultos con infección por VRS. La amantadina o la rimantadina, 200 mg por vía oral una vez al día, administradas dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la enfermedad, reducen la duración y la gravedad de los síntomas en pacientes con presunta gripe durante una epidemia, pero se desconoce su eficacia para prevenir los resultados adversos de la neumonía por gripe. El zanamivir (10 mg inhalados dos veces al día) y el oseltamivir (75 mg por vía oral dos veces al día o 150 mg dos veces al día en casos graves) son igualmente eficaces para reducir la duración de los síntomas causados por la gripe A o B si se inician dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas, aunque el zanamivir puede estar contraindicado en pacientes con asma. El aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 horas para adultos o 250-500 mg/m2 de superficie corporal IV cada 8 horas para niños protege contra la infección pulmonar por el virus varicela-zóster. Si el tratamiento antiviral no se inicia dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad, se deben administrar medicamentos antivirales a los pacientes con influenza después de 48 horas. Algunos pacientes con neumonía viral, especialmente influenza, desarrollan infecciones bacterianas adicionales y requieren antibióticos contra S. pneumoniae, H. influenzae y Staphylococcus aureus. Con terapia empírica, el 90% de los pacientes con neumonía bacteriana mejoran, con mejoría en la tos y la disnea, fiebre, dolor torácico y recuento de glóbulos blancos. La falta de mejoría debe levantar sospechas de un organismo atípico, resistencia a un antibiótico de amplio espectro inapropiadamente, coinfección o sobreinfección con un segundo patógeno, enfermedad endobronquial obstructiva, inmunosupresión, focos distantes de infección con reinfección (en el caso de infección neumocócica) o mala adherencia al tratamiento (en el caso de pacientes ambulatorios). Si no se confirma ninguna de estas causas, es probable que el fracaso del tratamiento se deba a una defensa inmunitaria inadecuada.
El tratamiento de la neumonía viral no se realiza, ya que la mayoría de las neumonías virales se resuelven sin él.
Los pacientes mayores de 35 años deben someterse a un nuevo examen radiológico 6 semanas después del tratamiento; la persistencia del infiltrado hace sospechar una posible formación endobronquial maligna o tuberculosis.
Más información del tratamiento
Prevención
Algunas formas de neumonía adquirida en la comunidad pueden prevenirse con la vacuna antineumocócica conjugada (para pacientes menores de 2 años), la vacuna contra H. influenzae B (HIB) (para pacientes menores de 2 años) y la vacuna antigripal (para pacientes mayores de 65 años). También se recomiendan las vacunas antineumocócica, antigripal e HIB para pacientes de alto riesgo. A los pacientes de alto riesgo no vacunados contra la gripe se les puede administrar amantadina, rimantadina u oseltamivir durante las epidemias de gripe.
Pronóstico
Los pacientes ambulatorios suelen mejorar en un plazo de 24 a 72 horas. Los pacientes hospitalizados pueden mejorar o empeorar según sus afecciones médicas subyacentes. La aspiración es un factor de riesgo importante de muerte, al igual que la edad avanzada, la cantidad y la naturaleza de las afecciones médicas subyacentes y ciertos patógenos. La muerte puede deberse a la propia neumonía, a la progresión a un síndrome séptico que daña otros órganos o a la exacerbación de afecciones médicas subyacentes.
La infección neumocócica aún representa aproximadamente el 66% de todos los casos mortales de neumonía adquirida en la comunidad con un patógeno conocido. La mortalidad general en pacientes hospitalizados es de aproximadamente el 12%. Los factores de pronóstico desfavorables incluyen edad <1 año o >60 años; afectación de más de un lóbulo; recuento de glóbulos blancos en sangre periférica <5000/μL; comorbilidad (insuficiencia cardíaca, alcoholismo crónico, insuficiencia hepática y renal), inmunosupresión (agammaglobulinemia, asplenismo anatómico o funcional), infección por los serotipos 3 y 8, y diseminación hematógena con hemocultivos positivos o con complicaciones extrapulmonares (artritis, meningitis o endocarditis). Los bebés y los niños tienen un riesgo particular de otitis media neumocócica, bacteriemia y meningitis.
La tasa de mortalidad por infección por Legionella es del 10 al 20 % en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y es mayor en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados. Los pacientes que responden al tratamiento se recuperan muy lentamente y los cambios radiográficos suelen persistir durante más de un mes. La mayoría de los pacientes requieren hospitalización, muchos requieren asistencia respiratoria y entre el 10 y el 20 % fallecen a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado.
La neumonía por micoplasma tiene un pronóstico favorable; casi todos los pacientes se recuperan. La Chlamydia pneumoniae responde más lentamente al tratamiento que la micoplasma y tiende a recaer tras la interrupción prematura del mismo. Los jóvenes suelen recuperarse, pero la mortalidad en los ancianos alcanza el 5-10%.