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Neumonía en adultos
Último revisado: 23.04.2024
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La neumonía es una neumonía aguda causada por una infección. El diagnóstico inicial suele basarse en la radiografía de tórax.
Las causas, los síntomas, el tratamiento, la profilaxis y el pronóstico dependen de si la infección es bacteriana, viral, micótica o parasitaria; hospital comunitario, hospital u originado en un hogar de ancianos; se desarrolla en un paciente inmunocompetente o en el contexto de una inmunidad debilitada.
[Epidemiología
La neumonía es una de las enfermedades infecciosas más comunes. En Europa, el número anual de pacientes con este diagnóstico varía de 2 a 15 por 1000 habitantes. En Rusia, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad alcanza 10-15 por 1000 habitantes, y en los grupos de mayor edad (mayores de 60 años): 25-44 casos por 1000 personas por año. Aproximadamente 2-3 millones de personas en los Estados Unidos sufren de neumonía cada año, aproximadamente 45,000 de ellos mueren. Esta es la infección nosocomial más común con un desenlace fatal y la causa más común de muerte en los países en desarrollo.
A pesar del progreso significativo en el diagnóstico y el tratamiento, la tasa de mortalidad por esta enfermedad está aumentando. La neumonía adquirida en la comunidad es la causa más común de muerte entre todas las enfermedades infecciosas. En la estructura general de las causas de muerte, esta enfermedad es la quinta después de las de las enfermedades cardiovasculares, oncológicas, cerebrovasculares y EPOC, y en el grupo de mayor edad, la mortalidad alcanza 10-33%, y entre niños menores de 5 años - 25%. La mortalidad aún mayor (hasta un 50%) se caracteriza por la llamada neumonía nosocomial (hospitalaria o nosocomial) y algo de "atípica" y por aspiración, que se explica por la flora altamente virulenta que causa estas formas de la enfermedad, así como la resistencia en rápido desarrollo a los fármacos antibacterianos tradicionales.
La presencia de una proporción significativa de pacientes con enfermedades concomitantes graves y algunos factores de riesgo, incluida la inmunodeficiencia primaria y secundaria, tiene un impacto significativo en el curso y el pronóstico de la neumonía.
Causas neumonía
En los adultos mayores de 30 años los agentes causales más comunes de neumonía son bacterias, y en todos los grupos de edad, en todas las condiciones socioeconómicas y en todas las áreas geográficas dominadas por Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, la neumonía puede causar cualquier organismo causante de enfermedades, desde virus hasta parásitos.
El tracto respiratorio y los pulmones están constantemente expuestos a organismos causantes de enfermedades en el medio ambiente; El tracto respiratorio superior y la orofaringe están especialmente colonizados por la llamada flora normal, que es segura gracias a las defensas inmunológicas del cuerpo. Si los organismos causantes de enfermedades superan numerosas barreras protectoras, se desarrolla una infección.
Ver también: Inflamación de los pulmones.
Los factores protectores del tracto respiratorio superior incluyen IgA salival, enzimas proteolíticas y lisozima, así como inhibidores del crecimiento producidos por la flora normal y la fibronectina, que cubre la mucosa e inhibe la adhesión. La protección no específica del tracto respiratorio inferior incluye la tos, el aclaramiento del epitelio ciliado y la estructura angular del tracto respiratorio, que previene la infección del espacio aéreo. La protección específica del tracto respiratorio inferior es proporcionada por mecanismos inmunes específicos del patógeno, que incluyen opsonización de IgA e IgG, efectos antiinflamatorios del surfactante, fagocitosis por macrófagos alveolares y respuestas inmunes de células T. Estos mecanismos protegen a la mayoría de las personas contra la infección. Pero en muchas afecciones (por ejemplo, en caso de enfermedades sistémicas, malnutrición, hospitalización o permanencia en un asilo de ancianos, terapia con antibióticos), la flora normal cambia, su virulencia aumenta (por ejemplo, cuando se expone a antibióticos) o se violan los mecanismos de protección (por ejemplo, al fumar cigarrillos, nasogástricos o intubación endotraqueal). Los patógenos que en estos casos alcanzan los espacios alveolares por inhalación, debido al contacto o la propagación hematógena o la aspiración, pueden multiplicarse y causar inflamación del tejido pulmonar.
Los patógenos específicos que causan la inflamación del tejido pulmonar no se liberan en más de la mitad de los pacientes, incluso con un estudio diagnóstico completo. Pero, dado que bajo condiciones y factores de riesgo similares hay ciertas tendencias en la naturaleza del patógeno y el resultado de la enfermedad, la neumonía se clasifica en adquirida en la comunidad (adquirida fuera del hospital), adquirida en el hospital (incluida la cirugía postoperatoria y asociada con la ventilación artificial de los pulmones), adquirida en hogares de ancianos, y en personas inmunocomprometidas; Esto le permite prescribir un tratamiento empírico.
El término "neumonía intersticial" se refiere a una variedad de afecciones con una etiología desconocida caracterizada por la inflamación y fibrosis del intersticio pulmonar.
La neumonía adquirida en la comunidad se desarrolla en personas con contacto limitado o sin contacto con instituciones médicas. Por lo general identificado Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y microorganismos atípicos (es decir. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Síntomas: fiebre, tos, dificultad para respirar, taquipnea y taquicardia. El diagnóstico se basa en manifestaciones clínicas y radiografías de tórax. El tratamiento se lleva a cabo antibióticos empíricamente seleccionados. El pronóstico es favorable para los pacientes relativamente jóvenes y / o sanos, pero muchas neumonías, especialmente causadas por S. Pneumoniae y el virus de la influenza, son fatales en los pacientes ancianos y debilitados.
Muchos microorganismos causan neumonía adquirida en la comunidad, como bacterias, virus y hongos. Según la edad del paciente y otros factores, prevalecen diferentes patógenos en la estructura etiológica, pero la importancia relativa de cada uno como causa de neumonía adquirida en la comunidad es dudosa, ya que la mayoría de los pacientes no se someten a un examen completo, pero incluso con el examen se detectan agentes específicos en menos del 50% de los casos.
S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae y M. Pneumoniae son los patógenos bacterianos más comunes. La clamidia y el micoplasma son clínicamente indistinguibles de otras causas. Patógenos virales frecuentes son virus sincitial (RSV) respiratoria, adenovirus, virus de la influenza virus, metapneumovirus y parainfluenza en niños y la gripe en los ancianos. La superinfección bacteriana puede complicar la diferenciación viral de la infección bacteriana.
C. Pneumoniae causa 5-10% de la neumonía adquirida en la comunidad y es la segunda causa de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años. C. Pneumoniae suele ser responsable de los brotes de infecciones del tracto respiratorio en familias, instituciones educativas y campos de entrenamiento militar. Causa una forma relativamente benigna que a menudo no requiere hospitalización. La neumonía causada por Chlamydia psittaci (ornitosis) ocurre en pacientes con aves.
La reproducción de otros organismos causa una infección en los pulmones en pacientes inmunocompetentes, aunque el término neumonía adquirida en la comunidad se usa comúnmente para las etiologías virales y bacterianas más frecuentes.
La fiebre, la tularemia, el ántrax y la peste son infecciones bacterianas raras para las cuales puede haber neumonía marcada; Las últimas tres enfermedades infecciosas deben levantar sospechas de bioterrorismo.
Adenovirus, , virus de Epstein-Barr y virus Coxsackie - virus generalizadas que rara vez causan neumonía. El virus de la varicela zoster y el hantavirus causan infección pulmonar en adultos con varicela y síndrome pulmonar por gantavirus; Un nuevo coronavirus causa el síndrome respiratorio agudo severo.
Los patógenos fúngicos más comunes son Histoplasma (histoplasmosis) y Coccidioides immitis (Coccidioidomicosis). Blastomyces dermatitidis (blastomicosis) y Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosis) son menos comunes.
Los parásitos que causan daño pulmonar en pacientes en países desarrollados incluyen Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis o catis (migración de larvas a órganos internos), Dirofilaria immitis (dirofipariosis) y Paragonimus westermani (paragonimiaz).
Síntomas neumonía
Los síntomas de la neumonía incluyen malestar, tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho.
La tos suele ser productiva en niños mayores y adultos y seca en bebés, niños pequeños y ancianos. La falta de aliento suele ser leve y ocurre durante el esfuerzo físico y rara vez se presenta en reposo. El dolor torácico es pleural y se localiza cerca del área afectada. La inflamación del tejido pulmonar puede manifestarse como dolor en la parte superior del abdomen cuando la infección del lóbulo inferior irrita el diafragma. Los síntomas varían en grupos extremos de edad; La infección en bebés puede manifestarse como irritabilidad indefinida e inquietud; en los ancianos - como una violación de la orientación y la conciencia.
Las manifestaciones incluyen fiebre, taquipnea, taquicardia, sibilancias, respiración bronquial, egofonía y embotamiento con percusión. También pueden presentarse síntomas de derrame pleural. La hinchazón de las fosas nasales, el uso de músculos adicionales y la cianosis son frecuentes en los bebés.
Los signos de neumonía, como se pensó anteriormente, difieren según el tipo de patógeno, pero hay muchas manifestaciones comunes. Además, ninguno de los síntomas o signos son lo suficientemente sensibles o específicos, por lo que puede utilizarse para determinar la etiología. Los síntomas pueden incluso parecerse a enfermedades pulmonares no infecciosas, como embolia pulmonar, neoplasias y otros procesos inflamatorios en los pulmones.
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Diagnostico neumonía
El diagnóstico se sospecha en función de los síntomas de la enfermedad y se confirma con una radiografía de tórax. La afección más grave diagnosticada erróneamente como inflamación del tejido pulmonar es la embolia pulmonar, que es más probable en pacientes con producción mínima de esputo, ausencia de ARVI concomitante o síntomas sistémicos y factores de riesgo para tromboembolismo.
La radiografía de tórax casi siempre revela una infiltración de gravedad variable; En raras ocasiones, la infiltración está ausente en las primeras 24 a 48 horas de la enfermedad. En general, los resultados de estudios específicos no distinguen un tipo de infección de otro, aunque los infiltrados de múltiples partes sugieren una infección con S. Pneumoniae o Legionella pneumophila, y la neumonía intersticial sugiere una etiología viral o micoplasma.
Hospitalizado debe realizar un análisis general de sangre y electrolitos, urea y creatinina para determinar el grado de hidratación y riesgo. Se realizan dos hemocultivos para detectar bacteriemia neumocócica y sepsis, ya que aproximadamente el 12% de todos los pacientes hospitalizados con neumonía tienen bacteriemia; S. Pneumoniae representa dos tercios de estos casos.
La investigación continúa ayudando a determinar si los resultados de los hemocultivos son tan importantes para el tratamiento como para justificar los costos de realizar estas pruebas. También se debe realizar una oximetría de pulso o un análisis de gases en sangre arterial.
Por lo general, no hay ninguna indicación para la investigación, incluyendo el análisis de esputo, la identificación del patógeno; se pueden hacer excepciones para pacientes críticamente graves que sospechan de un microorganismo resistente a los medicamentos o inusual (por ejemplo, tuberculosis) y pacientes cuya condición empeora o no responde al tratamiento dentro de las 72 horas. Unidad de tinción de Gram y examen bacteriológico sigue siendo cuestionable, ya que las muestras a menudo están contaminadas y, en general, su eficacia diagnóstica es baja. En pacientes sin esputo, las muestras pueden obtenerse de forma no invasiva con una simple tos o después de la inhalación de una solución salina hipertónica, o un paciente puede someterse a una broncoscopia o succión endotraqueal que se puede realizar fácilmente a través de un tubo de intubación en pacientes con ventilador. En pacientes con un empeoramiento de la condición y que no responden a la terapia con antibióticos de amplio espectro, el estudio debe incluir tinción para micobacterias y para hongos y cultivos.
Exámenes adicionales se prescriben en algunas circunstancias. Las personas con riesgo de inflamación de legionella del tejido pulmonar (por ejemplo, pacientes que fuman, tienen enfermedades pulmonares crónicas, tienen más de 40 años, reciben quimioterapia o toman inmunosupresores para el trasplante de órganos) deben someterse a un análisis de orina para detectar antígenos de legionella, que permanece positivo durante mucho tiempo después del inicio. Tratamiento, pero solo revela L pneumophila grupo serológico 1 (70% de los casos).
Un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos a> 1: 128 (o en un solo suero con una recuperación> 1: 256) también se considera diagnóstico. Estas pruebas son específicas (95-100%), pero no muy sensibles (40-60%); por lo tanto, una prueba positiva indica una infección, pero una prueba negativa no la excluye.
Los bebés y niños pequeños con una posible infección por VRS deben someterse a una prueba de detección de antígenos en los frotis nasales o faríngeos. No existen otras pruebas para la neumonía viral; El cultivo viral y las pruebas serológicas rara vez están disponibles en la clínica.
El estudio por PCR (para micoplasma y clamidia) aún no es suficientemente accesible, pero tiene buenas perspectivas debido a su alta sensibilidad y especificidad, así como a la velocidad de implementación.
La prueba para el coronavirus asociado a SARS existe, pero su papel en la práctica clínica es desconocido, y su uso está limitado más allá de los brotes conocidos. En situaciones raras, debe considerar la posibilidad de ántrax.
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Tratamiento neumonía
Para identificar a aquellos pacientes que pueden ser tratados de manera segura en forma ambulatoria, y aquellos que requieren hospitalización debido al alto riesgo de complicaciones, se realiza una evaluación de riesgos. El pronóstico debe reforzar, en lugar de reemplazar, los datos clínicos, ya que la elección del lugar del tratamiento está influenciada por muchos factores invaluables: el cumplimiento, la capacidad de autocuidado y el deseo de evitar la hospitalización. La hospitalización en ICUA es necesaria para pacientes que necesitan ventilación artificial de los pulmones y pacientes con hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mmHg). Otros criterios para la hospitalización en la UCI incluyen la frecuencia de movimientos respiratorios superiores a 30 / min, PaO2 / sobre O2 inhalado (PO2) menor de 250, inflamación de múltiples partes del tejido pulmonar, presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg. Art., Confusión y urea en sangre más de 19.6 mg / dl. El tratamiento adecuado consiste en iniciar la terapia con antibióticos lo antes posible, preferiblemente a más tardar 8 horas después del inicio de la enfermedad. El tratamiento de apoyo para la neumonía incluye líquidos, fármacos antipiréticos y analgésicos y O2 para pacientes con hipoxemia.
Dado que los microorganismos son difíciles de identificar, los antibióticos se seleccionan según los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad. Las recomendaciones acordadas son desarrolladas por muchas organizaciones profesionales. Las recomendaciones deben adaptarse a las características locales de la sensibilidad de los patógenos, los medicamentos disponibles y las características individuales del paciente. Es importante que ninguna de las guías contenga recomendaciones para el tratamiento de la neumonía viral.
En niños con bronquiolitis causada por RSV, la ribavirina y la inmunoglobulina específica se usan en monoterapia y en combinación, pero los datos sobre su efectividad son contradictorios. La ribavirina no se usa en adultos con infección por RSV. La amantadina o rimantadina por vía oral a una dosis de 200 mg una vez al día, tomada dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de la enfermedad, reduce la duración y la gravedad de los síntomas en pacientes con sospecha de influenza durante una epidemia, pero se desconoce la eficacia en la prevención de resultados no deseados de neumonía por influenza. Zanamivir (10 mg en forma de inhalación 2 veces al día) y oseltamivir (por vía oral 2 veces al día, 75 mg, con un curso extremadamente grave de 2 veces 150 mg) son igualmente efectivos para reducir la duración de los síntomas causados por la influenza A o B, si se inicia la recepción dentro de las 48 horas desde el inicio de los síntomas, aunque el zanamivir puede estar contraindicado en pacientes con asma bronquial. Aciclovir 5-10 mg / kg por vía intravenosa cada 8 horas para adultos o 250-500 mg / m2 de superficie corporal por vía intravenosa cada 8 horas para niños protege contra infecciones pulmonares causadas por el virus de la varicela. Si el paciente no ha iniciado el tratamiento con medicamentos antivirales en las primeras 48 horas después del inicio de la enfermedad, los pacientes con gripe también deben usarlo 48 horas después del inicio de la enfermedad. Algunos pacientes con inflamación viral del tejido pulmonar, especialmente la gripe, desarrollan infecciones bacterianas adicionales, y necesitan antibióticos dirigidos contra S. Pneumoniae, H. Influenzae y Staphylococcus aureus. Con la terapia empírica, la condición del 90% de los pacientes con neumonía bacteriana mejora, lo que se manifiesta por una disminución de la tos y la falta de aliento, la normalización de la temperatura, una disminución del dolor en el pecho y una disminución en el número de leucocitos en la sangre. La falta de mejoría debe provocar la sospecha de un microorganismo atípico, resistencia a un antibiótico con un espectro de acción inadecuado, coinfección o superinfección con un segundo patógeno, daño endobronquial obstructivo, inmunosupresión, focos distantes de infección con reinfección (en caso de infección neumocócica) o adherencia insuficiente al tratamiento (en caso de pacientes ambulatorios). Si no se confirma ninguna de estas causas, el fracaso del tratamiento parece ser el resultado de defensas inmunitarias inadecuadas.
El tratamiento de la neumonía de la génesis viral no se lleva a cabo, ya que la mayoría de la neumonía viral se resuelve sin ella.
Los pacientes mayores de 35 años, 6 semanas después del tratamiento, deben someterse a un examen de rayos X repetido; La persistencia de la infiltración provoca sospecha de posible formación endobronquial maligna o tuberculosis.
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Prevención
Algunas formas de inflamación pulmonar adquirida en la comunidad pueden prevenirse mediante el uso de una vacuna antineumocócica conjugada (para pacientes <2 años), la vacuna N. Influenzae B (HIB) (para pacientes <2 años) y la vacuna contra la influenza (para pacientes> 65 años). Las vacunas contra el neumococo, el HIB y la influenza también se recomiendan para pacientes de alto riesgo. Los pacientes de alto riesgo que no están vacunados contra la gripe pueden recibir amantadina, rimantadina u oseltamivir durante las epidemias de influenza.
Pronóstico
El estado de los candidatos para el tratamiento ambulatorio generalmente mejora dentro de las 24 a 72 horas. La condición de los pacientes hospitalizados puede mejorar o empeorar dependiendo de la patología que lo acompañe. La aspiración es un factor de riesgo importante para la muerte, así como la vejez, el número y la naturaleza de la patología concomitante y ciertos patógenos. La muerte puede ser causada directamente por neumonía, por la progresión al síndrome séptico que afecta a otros órganos o por exacerbación de las principales enfermedades subyacentes.
La infección neumocócica sigue siendo la causa de aproximadamente el 66% de todos los casos fatales de neumonía adquirida en la comunidad con un patógeno conocido. La mortalidad total en pacientes hospitalizados es de aproximadamente 12%. Los factores pronósticos adversos incluyen la edad menor de 1 año o mayor de 60 años; involucrando más de una acción; el contenido de leucocitos en la sangre periférica es inferior a 5000 / μl; patología concomitante (insuficiencia cardíaca, alcoholismo crónico, insuficiencia hepática y renal), inmunosupresión (agammaglobulinemia, asplenizmo anatómico o funcional), infección con los serotipos 3 y 8, y propagación hematógena con hemocultivos positivos o complicaciones extrapulmonares (artritis, meningitis o hepatitis, o meningitis o hepatitis) Los bebés y los niños tienen un riesgo particular de otitis media neumocócica, bacteriemia y meningitis.
La mortalidad en las infecciones por legionella es de 10 a 20% entre los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y mayor entre los pacientes inmunosupresores u hospitalizados. Los pacientes que responden al tratamiento se recuperan muy lentamente, los cambios radiológicos generalmente persisten durante más de 1 mes. La mayoría de los pacientes requieren hospitalización, muchos requieren apoyo de ventilación respiratoria y 10 a 20% mueren, a pesar de la terapia antibiótica adecuada.
La neumonía por micoplasma tiene un pronóstico favorable; Casi todos los pacientes se recuperan. Chlamydia pneumoniae responde más lentamente al tratamiento que el micoplasma y tiende a recurrir después de la interrupción prematura del tratamiento. Los jóvenes suelen recuperarse, pero la mortalidad entre los ancianos alcanza el 5-10%.