Tratamiento quirúrgico de la amigdalitis crónica

Los métodos semiquirúrgicos son efectivos solo en los casos en que se llevan a cabo según las indicaciones apropiadas y en ausencia de cambios patológicos significativos en el parénquima de las amígdalas y las complicaciones metatonsilares. En esencia, deben remitirse a un método auxiliar que optimice el tratamiento no quirúrgico posterior. En primer lugar, su objetivo es descubrir las lagunas y facilitar su vaciado de los desechos, los abscesos enquistados y la eliminación de espacios cerrados en los tejidos de la amígdala. Para esto, galvanocaustic, diathermocoagulation y disección de lagunas se utilizaron en años anteriores. En la actualidad, solo la disección de las lagunas en la forma lacunar de la amigdalitis crónica sigue siendo relevante.

Para hacer esto, se usa uno de dos métodos: disección de la laguna con la ayuda de un bisturí curvo estrecho especial (lacunotoma) o método galvanocaústico. En ambos casos, en la víspera de la intervención, es aconsejable lavar las lagunas, liberándolas de los contenidos patológicos. Inmediatamente antes de la intervención, la laguna se lava nuevamente con una pequeña cantidad de solución antiséptica (furacilina o antibiótico) y después de aplicar anestesia se usa uno de los métodos anteriores. Cuando se usa lacunotoma, su cuchilla se inserta profundamente en la laguna, tratando de alcanzar su parte inferior, y diseccionarla hacia fuera desde el exterior, dividiendo así la amígdala a lo largo del curso de la cripta. La misma manipulación se realiza con las otras lagunas disponibles para este método. Para evitar la fusión de las superficies de la herida, se lubrican con una solución de nitrato de plata al 5% durante varios días. Si la laguna no está cortada en su parte inferior, existe el peligro de aislamiento de la parte no disociada del tejido cicatrizal y la formación de un espacio cerrado, un foco cerrado de infección y un organismo alérgico. En estos casos, la amigdalitis compensada adquiere gradualmente el carácter de descompilado y la condición del paciente empeora.

La lacunotomía con galvanocáustica se lleva a cabo de la siguiente manera. Después de la preparación descrita anteriormente, se dobla una sonda curva en la laguna y, a partir de la entrada a la laguna, se desmembra gradualmente mediante su cauterio brillante hasta el final de la sonda. Si es necesario, el cauterio galvánico avanza a una profundidad de 2-3 mm (¡no más!) Para llegar al fondo de la cripta.

Métodos quirúrgicos para el tratamiento de la amigdalitis crónica y la hipertrofia fisiológica de las amígdalas.

El tratamiento quirúrgico para las enfermedades crónicas de las amígdalas se ha practicado desde los tiempos de Hipócrates y Celsus. Entonces, Aulus Cornelius Celsus, que vivió a fines del siglo primero. BC. E. Y en la primera mitad del primer siglo. N. E., produjo la extracción de las amígdalas uña del dedo índice o cortar con un bisturí mientras "resistencia" cápsulas cicatriz modificado en 10-s del siglo pasado BC. E. Etius (Oetius), por miedo a sangrar, eliminó solo la parte libre de las amígdalas palatinas. Él recomendó después de la extracción de las amígdalas para enjuagar la garganta con agua de vinagre refrigerada. Pablo de Engin (Paul dc Engina), que practicó alrededor del año 750 DC. E., reducido a un mínimo la indicación para la eliminación de las amígdalas palatinas. Abulkar (Abulkar) al principio de II milenio describe la operación de eliminación de las amígdalas como sigue: la cabeza del paciente se sujeta entre la cirugía de la rodilla, el asistente presiona la lengua hacia abajo, las amígdalas son capturados por un gancho y cortar con unas tijeras o un cuchillo con una hoja arqueada. Sushruta - el gran antiguo médico y científico indio - lexicógrafo, uno de los compiladores de Ayurveda, antes Abulkara propuso la supresión de las amígdalas mediante la captura de su anzuelo y cortar el cuchillo de media luna.

Durante la Alta Edad Media, hasta el siglo XIV, hubo una tendencia a la eliminación general de las amígdalas como una panacea para muchas enfermedades (por cierto, reanimado por algunos terapeutas en la segunda mitad del siglo XX). Alrededor de 1550, el médico francés J. Guillemeau fue el primero en utilizar un lazo de alambre para extraer las amígdalas hipertróficas, cuyo principio ha sobrevivido hasta nuestros días. Alrededor de 1900, este método fue perfeccionado por el italiano Ficano y el francés Vacher.

Criocirugía de las amígdalas palatinas. La criocirugía es un método de exposición local a bajas temperaturas para la destrucción y eliminación de tejidos patológicamente alterados. Como señala E.I.Kandel (1973), uno de los fundadores de la criocirugía nacional, los intentos de utilizar el frío para destruir el tejido fueron tomadas en los años 40 del siglo XX cánceres., Cuando el T.Frey cirujano EE.UU. A largo enfrió en pacientes inoperables y recibido, aunque una disminución temporal, pero notable del crecimiento e incluso la destrucción de tumores.

El método permite destruir completamente un volumen dado de tejido tanto en la superficie del cuerpo como en la profundidad de cualquier órgano; no causa daño a las células sanas circundantes. Los focos de criodestrucción suelen curarse sin la formación de cicatrices gruesas, grandes defectos cosméticos. En otorrinolaringología, la criocirugía se usa para extirpar las amígdalas y los tumores de la laringe. La muerte de las células bajo la influencia de la temperatura es muy inferior a 0 ° C por las siguientes razones:

1. deshidratación de las células durante la formación de cristales de hielo, que se acompaña de un fuerte aumento de la concentración de electrolitos y conduce a un "choque osmótico";
2. desnaturalización de fosfolípidos de las membranas celulares;
3. daño mecánico a la membrana celular como resultado de la expansión cuando el fluido intracelular se congela, así como cristales de hielo agudos externos e intracelulares;
4. choque térmico;
5. estasis de sangre en la zona de congelación y alteración de la microcirculación en capilares y arteriolas, que conduce a necrosis isquémica. Actualmente, se aplican tres métodos de congelación local: aplicación (la criosonda está instalada en el área a ser criodestruida); intersticial (la punta afilada de la criosonda se inyecta en las secciones de tejido profundo); Refrigerante refrigerante de la zona de congelación.

Para la acción crioquirúrgica, se han creado dispositivos y aparatos, tanto universales como de propósito funcional estrecho para aplicaciones autónomas y estacionarias. Usan varios refrigerantes: nitrógeno líquido, óxido nitroso, dióxido de carbono sólido, freón. La prueba de freón y otros refrigerantes mostró que el nitrógeno líquido es el más adecuado para la criocirugía (-195.8 ° C).

El método crioquirúrgico se usa ampliamente para operaciones en el cerebro. En 1961, se utilizó por primera vez en EE. UU. En operaciones estereotáxicas para crear un sitio de destrucción estrictamente localizado de 7-9 mm en estructuras subcorticales profundas del cerebro.

Cambios pathomorfológicos Como lo señala V.Pogosov et al. (1983), como resultado de la congelación local, se forma una zona de hielo, que está claramente delineada del tejido circundante. En la zona de formación del conglomerado de hielo, se produce necrosis tisular, pero el foco de criodestrucción es siempre menor que la zona de congelación. La crionocrosis se desarrolla gradualmente durante varias horas y alcanza su desarrollo máximo en 1-3 días. Con el examen histológico de la zona de necrosis, los contornos de los elementos celulares se trazan en él durante mucho tiempo. El proceso termina con la formación de una cicatriz suave. Si, como resultado de una sesión de crioexposición, no se logra la cantidad planeada de destrucción del tejido, se realizan crio-efectos repetidos. En 1962, los científicos soviéticos AI Shalnikov, EI Kandel y otros crearon un dispositivo para la destrucción criogénica de las formaciones cerebrales profundas. Su parte principal es un tubo de metal delgado (cánula) con un depósito autónomo en el que se almacena el nitrógeno líquido, almacenado en un recipiente Dewar.

Diferentes tejidos tienen diferente sensibilidad a la crioprotección. Los tejidos más sensibles que contienen una gran cantidad de agua (órganos parenquimatosos, músculo y el tejido cerebral ;. Baja sensibilidad tiene un tejido conectivo (hueso, cartílago, tejido de la cicatriz) Los órganos y tejidos están bien abastecidos con la sangre, incluyendo los vasos sanguíneos, son menos sensibles a kriovozdejstvie que una tela con una menor tasa de sangre que pasa a través del mismo. Como se señaló V.S.Pogosov et al. (1983), la congelación local de seguro, sin sangre, no acompañada por un significativo reacciones serdech reflejo pero el sistema circulatorio, por lo tanto, una crioterapia local debe ser referido a los métodos suaves y fisiológicos. Según los autores de este método, es el fármaco de elección en algunas enfermedades del tracto respiratorio superior y en algunos casos puede ser utilizado con éxito con contraindicaciones para la cirugía, además , este método se puede usar en combinación con este último.

Existen varias modificaciones de los recursos criogénicos, creados para uso general, y específicamente para la crioexposición a un área u órgano particular. Para la criocirugía de las amígdalas palatinas se pueden utilizar como crioaplicadores autónomos y los aplicadores que trabajan en modo estacionario. La diferencia entre ellos radica en el hecho de que el krioapplikator autónomo integra un tanque aislado que contiene el líquido de refrigeración, una capacidad de 120 ml, con acoplable punta de trabajo a la misma kasholi-conductor refrigerante acoplado a la cánula por medio de una bisagra. El enfriamiento de la punta en crioinstrumentos para la crioexposición de contacto se logra debido a la circulación del refrigerante en la punta.

Reacción criogénica en amigdalitis crónica. Tratamiento criogénico en las amígdalas palatinas se utiliza en pacientes con amigdalitis crónica con contraindicaciones para eliminar las amígdalas quirúrgicamente. Considerando manera prácticamente no invasivo para congelar las amígdalas y la ausencia de dolor y reflejos patológicos que surgen durante la amigdalectomía método quirúrgico, locales congelación se pueden utilizar en pacientes con enfermedades severas del sistema cardiovascular tales como el nivel hipertensión II-III, diversas enfermedades del corazón etiologías , expresó aterosclerosis de los vasos del cerebro y el corazón con signos clínicamente manifestados de su insuficiencia. Los autores indican que el uso de impacto de criocirugía contra amígdalas permisibles en las enfermedades asociadas con trastornos de la coagulación (enfermedad púrpura trombocitopénica, púrpura de Henoch -. Schönlein, hemofilia y otros), enfermedades del riñón, sistema endocrino, generalmente neurosis reacciones cardiovasculares menopausia. Además, la crioterapia en las amígdalas puede ser el método de elección en los ancianos si tienen fenómenos atróficos en el tracto respiratorio superior, la presencia de residuos amígdalas anormales después de la eliminación de ellos en el pasado y otros.

El procedimiento para la intervención crioquirúrgica en las amígdalas palatinas se lleva a cabo en condiciones estacionarias. Durante 2 días antes de la cirugía, se prescriben sedantes y tranquilizantes al paciente, si es necesario, corrigen las funciones del sistema cardiovascular, del sistema de coagulación sanguínea, etc. La preparación preoperatoria es la misma que en la amigdalectomía. La operación se realiza bajo anestesia local (aplicación de 2 ml de solución de dicaína al 1%, infiltración a través del arco anterior en el espacio zamindalic de 10 ml de solución de novocaína o lidocaína al 1%).

La crioterapia producir krioapplikatorom quirúrgica con un tubo a través del cual el extremo distal del tubo, es amígdalas tamaño, cánula alimentado, a través de la cual el extremo de la punta adjunta bisagra pestillo unido a krioapplikatoru. La luz del tubo debe pasar libremente la punta fijada a la cánula. El dispositivo ensamblado en este estado está listo para la crioexposición. La punta debe corresponder a la superficie de congelación de la amígdala y asegurar un contacto estrecho con la amígdala. Inmediatamente antes de la crioacción, el depósito crioaplicador se llena con nitrógeno líquido. La operación comienza cuando la punta se enfría a una temperatura de 196 ° C; Este momento corresponde a la formación de gotas transparentes de aire líquido en la superficie de la punta. La congelación local de la amígdala se lleva a cabo mediante un método de dos ciclos, es decir, durante la operación, cada almendra se congela y se descongela dos veces. Todo el procedimiento consta de 6 etapas:

1. después de que la temperatura de la punta se lleva al nivel deseado, el tubo se lleva a la superficie de la amígdala y se fija en él;
2. avance la cánula con la punta a lo largo del tubo hacia la amígdala y presiónela firmemente contra la última;
3. congelar la amígdala durante 2-3 minutos;
4. extracción del aplicador con una punta de la orofaringe;
5. llevando a cabo el deshielo de las amígdalas;
6. remoción del tubo

Llevar a cabo el procedimiento de crioaplicación para la amigdalitis crónica requiere conocimientos y habilidades especiales, no menos complejos y precisos que con la amigdalectomía. Antes de que se forma la amígdala superficie procedimiento krioapplikatsii se secó cuidadosamente con una bola de gasa, de otro modo entre la punta y la capa de hielo amígdala, lo que impide que la punta amígdala palatina transferencia de calor. La posición del cryoapplicator y el tubo durante la congelación con respecto a la superficie de la amígdala palatina permanece sin cambios. En ausencia de un contacto estrecho entre la amígdala y la punta, solo ocurre una congelación superficial; la presión excesiva sobre el aplicador conduce a una inmersión profunda de la punta enfriada en la amígdala y a "capturarla" con un tejido congelado. En este caso, la operación se vuelve inmanejable, ya que después de la exposición a la congelación (2-3 minutos) es imposible extraer la punta (etapa 4 de la operación) y detener la crioexposición de manera oportuna. Esto lleva a cambios significativos en las amígdalas reactivos, superficie lateral faringe y la orofaringe y la reacción expresada por el cuerpo general (dolor severo en la garganta, paresia del velo del paladar y la lengua, un aumento significativo en la temperatura corporal, etc.). Fijación de tubo holgado a la superficie de las amígdalas conduce a la entrada de saliva en la zona primorazhivaniyu cryoexposure y la punta a la amígdala, así como para difundir más allá de las amígdalas zona de congelación.

Después de la exposición de la congelación orofaríngea sólo se elimina el aplicador (con punta de cánula unida a la misma), y se fija en el tubo se deja amígdala (tanto durante la congelación) y cierre la esponja lumen o algodón. La amígdala, aislada por el tubo del aire caliente y los tejidos circundantes, se descongela durante 4-5 minutos. Después del final del primer ciclo de crio-acción en la amígdala derecha, se realiza el mismo ciclo en la amígdala izquierda. Luego, en la misma secuencia, repita el segundo ciclo de congelación primero a la derecha, luego en las amígdalas izquierdas.

Después de la crioexposición en las amígdalas, se producen los siguientes cambios visuales y estructurales. Inmediatamente después de la congelación, la amígdala se vuelve blanca y disminuye y se vuelve densa. Después de descongelarse, hinchado, ocurre la expansión parética de los vasos, creando la impresión de que la amígdala está llena de sangre. Una descarga abierta aparece de las lagunas. En las próximas horas, la hiperemia aumenta y la amígdala adquiere un color cianótico púrpura. Un día después, aparece en su superficie una delgada placa blanca necrótica con un límite de demarcación claro. Después de 2-3 días, la hinchazón de la amígdala desaparece, la placa necrótica se vuelve más densa y se vuelve gris. Después de 12-21 días, se despeja la superficie de la amígdala. Con la destrucción completa de la amígdala palatina en el nicho, se forma una cicatriz delgada, delicada e imperceptible, que no deforma el arco y el paladar blando. Con la destrucción parcial de las amígdalas palatinas, no se determina el tejido cicatricial. Para obtener un efecto terapéutico positivo, V.Pogosov et al. (1983) recomiendan repetir la sesión de crioexposición en 4-5 semanas para lograr la destrucción de la mayor parte del tejido de la amígdala.

La efectividad de la criocirugía en la amigdalitis crónica depende de varios factores. En primer lugar, está determinado por la profundidad de la destrucción de la amígdala. Con la eliminación suficientemente completa de las partes alteradas patológicamente, los signos clínicos de amigdalitis crónica, que incluyen recaídas, exacerbaciones, signos de síndrome tonsillocardial desaparecen o se debilitan. Las complicaciones metatonzilares del carácter reumatoide, cardíaco, renal, etc. Dejan de progresar y se tratan de manera más efectiva con un tratamiento especial apropiado.

Los especialistas que estudian el problema de la crioexposición en las amígdalas palatinas no recomiendan utilizar este método en las amígdalas de gran tamaño y en presencia de un pronunciado, triangular doblado con la amígdala. Si no hay contraindicaciones para la amigdalectomía, entonces la prioridad en el tratamiento de la amigdalitis crónica se debe dar precisamente a este método.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]