Tratamiento quirúrgico de la amigdalitis crónica

Los métodos semiquirúrgicos solo son eficaces cuando se realizan según las indicaciones pertinentes y en ausencia de cambios patológicos significativos en el parénquima amigdalino y complicaciones metaamigdalares. En esencia, deben considerarse un método auxiliar que optimiza el tratamiento no quirúrgico posterior. Su objetivo principal es abrir las lagunas y facilitar su vaciado de detritos, abscesos encapsulados y la eliminación de espacios cerrados en los tejidos amigdalinos. Anteriormente, se utilizaban la galvanocauterización, la diatermocoagulación y la disección de lagunas para este fin. Actualmente, solo la disección de lagunas sigue siendo relevante en la amigdalitis crónica lacunar.

Para ello, se utiliza uno de dos métodos: la disección de la laguna con un bisturí especial, estrecho, curvo y en forma de guadaña (lacunotoma) o el método de galvanocauterización. En ambos casos, es recomendable lavar las lagunas el día anterior a la intervención, eliminando el contenido patológico. Inmediatamente antes de la intervención, se lavan de nuevo las lagunas con una pequeña cantidad de solución antiséptica (furacilina o antibiótico) y, tras la aplicación de anestesia, se utiliza uno de los métodos anteriores. Al utilizar un lacunotoma, se inserta su hoja profundamente en la laguna, intentando alcanzar su fondo, y con un movimiento hacia afuera se diseca, separando así la amígdala a lo largo de la cripta. La misma manipulación se realiza con las demás lagunas accesibles con este método. Para evitar la cicatrización de las superficies de la herida, se lubrican con una solución de nitrato de plata al 5% durante varios días. Si la laguna no se corta hasta el fondo, existe el peligro de aislar la parte no cortada con tejido cicatricial y formar un espacio cerrado, una fuente segura de infección y alergia. En estos casos, la amigdalitis compensada adquiere gradualmente un carácter descompuesto y el estado del paciente empeora.

La lacunotomía con galvanocauterio se realiza de la siguiente manera. Tras la preparación descrita, se inserta una sonda de botón doblada en ángulo recto en la laguna y, comenzando desde la entrada, se diseca gradualmente con un cauterio caliente hasta el extremo de la sonda. Si es necesario, se avanza el galvanocauterio 2-3 mm más (¡no más!) para alcanzar el fondo de la cripta.

Métodos quirúrgicos de tratamiento de la amigdalitis crónica y la hipertrofia fisiológica de las amígdalas palatinas.

El tratamiento quirúrgico de las enfermedades crónicas de las amígdalas se practica desde la época de Hipócrates y Celso. Así, Aulo Cornelio Celso, quien vivió a finales del siglo I a. C. y en la primera mitad del siglo I d. C., extirpaba las amígdalas con la uña del dedo índice o las cortaba con un bisturí cuando la cápsula cicatricial presentaba resistencia en la década del siglo X a. C. Oecio, temiendo una hemorragia, extirpó solo la parte libre de las amígdalas. Recomendó hacer gárgaras con agua con vinagre frío después de extirpar las amígdalas. Pablo de Engina, quien ejerció la medicina alrededor del año 750 d. C., redujo al mínimo las indicaciones para la extirpación de amígdalas. A principios del segundo milenio, Abulkar describe la extirpación de las amígdalas palatinas de la siguiente manera: se sujeta la cabeza del paciente entre las rodillas del cirujano, el asistente presiona la lengua hacia abajo, se sujetan las amígdalas con un gancho y se cortan con tijeras o un bisturí de hoja arqueada. Sushruta, el gran médico y científico indio de la antigüedad, enciclopedista y uno de los compiladores del Ayurveda, propuso incluso antes de Abulkar la extirpación de las amígdalas palatinas sujetándolas con un gancho y cortándolas con un bisturí en forma de hoz.

A principios de la Edad Media, hasta el siglo XIV, existía la tendencia a extirpar las amígdalas como panacea para muchas enfermedades (retomada, por cierto, por algunos terapeutas en la segunda mitad del siglo XX). Alrededor de 1550, el médico francés J. Guillemeau fue el primero en sugerir el uso de un asa de alambre para extirpar las amígdalas hipertrofiadas, cuyo principio se ha conservado hasta nuestros días. Alrededor de 1900, este método fue perfeccionado por el italiano Ficano y el francés Vacher.

Criocirugía de las amígdalas palatinas. La criocirugía es un método de exposición local a bajas temperaturas para la destrucción y extirpación de tejidos patológicamente alterados. Como señaló EI Kandel (1973), uno de los fundadores de la criocirugía rusa, en la década de 1940 se intentó utilizar el frío para destruir tejidos, cuando el cirujano estadounidense T. Frey enfrió tumores cancerosos en pacientes inoperables durante un tiempo prolongado y obtuvo, aunque temporal, una notable ralentización del crecimiento e incluso la destrucción de los tumores.

El método permite la destrucción completa de un volumen determinado de tejido, tanto en la superficie corporal como en la profundidad de cualquier órgano; no daña las células sanas circundantes. Las zonas de criodestrucción suelen cicatrizar sin dejar cicatrices gruesas ni grandes defectos estéticos. En otorrinolaringología, la criocirugía se utiliza para extirpar tumores de amígdalas y laringe. La muerte celular al exponerse a temperaturas significativamente inferiores a 0 °C se produce por las siguientes razones:

1. deshidratación de las células durante la formación de cristales de hielo, que se acompaña de un aumento brusco de la concentración de electrolitos y conduce a un “choque osmótico”;
2. desnaturalización de los fosfolípidos de las membranas celulares;
3. daño mecánico a la membrana celular como resultado de la expansión durante la congelación del líquido intracelular, así como de cristales de hielo externos e intracelulares de ángulo agudo;
4. choque térmico;
5. Estasis sanguínea en la zona de congelación y alteración de la microcirculación en capilares y arteriolas, lo que provoca necrosis isquémica. Actualmente, se utilizan tres métodos de congelación local: aplicación (la criosonda se coloca sobre la zona a criodestruir); intratisular (la punta afilada de la criosonda se inserta en las secciones profundas del tejido); irrigación de la zona de congelación con un refrigerante.

Para el impacto crioquirúrgico, se han creado dispositivos y aparatos, tanto universales como de funcionalidad limitada, para uso autónomo y estacionario. Utilizan diversos refrigerantes: nitrógeno líquido, óxido nitroso, dióxido de carbono sólido y freón. Las pruebas con freón y otros refrigerantes demostraron que el nitrógeno líquido (-195,8 °C) es el más adecuado para la criocirugía.

El método crioquirúrgico se utiliza ampliamente en cirugías cerebrales. En 1961, se empleó por primera vez en EE. UU. en cirugías estereotácticas para crear un foco de destrucción estrictamente localizado de 7 a 9 mm en las estructuras subcorticales profundas del cerebro.

Cambios patomorfológicos. Como señalaron V.S. Pogosov et al. (1983), como resultado de la congelación local, se forma una zona de hielo, claramente delimitada del tejido circundante. En la zona de formación del conglomerado de hielo, se produce necrosis tisular, pero el foco de criodestrucción siempre es menor que la zona de congelación. La crionecrosis se desarrolla gradualmente a lo largo de varias horas y alcanza su máximo desarrollo en uno a tres días. Durante el examen histológico de la zona de necrosis, se trazan los contornos de los elementos celulares durante un tiempo prolongado. El proceso finaliza con la formación de una cicatriz delicada. Si no se alcanza el volumen de destrucción tisular deseado con una sola sesión de crioterapia, se realizan sesiones repetidas. En 1962, los científicos soviéticos A. I. Shalnikov, E. I. Kandel y otros crearon un dispositivo para la destrucción criogénica de formaciones cerebrales profundas. Su componente principal es un tubo metálico delgado (cánula) con un depósito independiente en el que se vierte nitrógeno líquido, almacenado en un vaso Dewar.

Los diferentes tejidos presentan distinta sensibilidad a la crioterapia. Los tejidos más sensibles son aquellos que contienen una gran cantidad de agua (órganos parenquimatosos, tejido muscular y cerebral); el tejido conectivo (hueso, cartílago, tejido cicatricial) presenta baja sensibilidad. Los órganos y tejidos bien irrigados, incluidos los vasos sanguíneos, presentan menor sensibilidad a la crioterapia que los tejidos con un flujo sanguíneo más bajo. Como señalaron V.S. Pogosov et al. (1983), la congelación local es segura, no produce sangrado y no se acompaña de reacciones reflejas significativas del sistema cardiovascular; por lo tanto, la crioterapia local debe clasificarse como un método suave y fisiológico. Según los autores, este método es el de elección para algunas enfermedades otorrinolaringológicas y, en algunos casos, puede utilizarse con éxito en presencia de contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico; además, puede utilizarse en combinación con este último.

Existen diversas modificaciones de criodispositivos, tanto para uso general como para crioimpacto en una zona u órgano específico. Para la criocirugía de las amígdalas palatinas, se pueden utilizar tanto crioaplicadores autónomos como aplicadores estacionarios. La diferencia radica en que el crioaplicador autónomo combina un depósito termoaislante con un refrigerante de 120 ml, con un conductor de refrigerante conectado a él y una punta de trabajo conectada a la cánula mediante una bisagra. La refrigeración de la punta en los criodispositivos para crioimpacto por contacto se consigue mediante la circulación del refrigerante en la punta.

Crioterapia para la amigdalitis crónica. La crioterapia para las amígdalas palatinas se utiliza en pacientes con amigdalitis crónica cuando existen contraindicaciones para la extirpación quirúrgica de las amígdalas. Dado que la congelación de las amígdalas palatinas es un método prácticamente no invasivo y la ausencia de dolor y reflejos patológicos que se producen con la extirpación quirúrgica, la congelación local puede utilizarse en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, como hipertensión de grados II-III, cardiopatías de diversas etiologías, aterosclerosis grave de los vasos cerebrales y cardíacos con signos clínicos de insuficiencia. Los autores indican que el tratamiento crioquirúrgico de las amígdalas palatinas es admisible en enfermedades asociadas con trastornos de la coagulación sanguínea (enfermedad de Werlhof, enfermedad de Schönlein-Henoch, hemofilia, etc.), enfermedades renales, enfermedades del sistema endocrino, neurosis general con reacciones cardiovasculares y menopausia. Además, la criocirugía de las amígdalas palatinas puede ser el método de elección en personas mayores con fenómenos atróficos en el tracto respiratorio superior, restos patológicamente alterados de las amígdalas palatinas después de su extirpación en el pasado, etc.

El procedimiento de criocirugía de las amígdalas palatinas se realiza en un entorno hospitalario. Dos días antes de la operación, se prescriben sedantes y tranquilizantes al paciente; si es necesario, se corrigen las funciones del sistema cardiovascular y de la coagulación sanguínea. La preparación preoperatoria es la misma que para la amigdalectomía. La operación se realiza bajo anestesia local (aplicación de 2 ml de solución de dicaína al 1% e infiltración a través del arco anterior hacia el espacio retroamigdalino de 10 ml de solución de novocaína o lidocaína al 1%).

La crioterapia se realiza mediante un crioaplicador quirúrgico con un tubo, a través del cual se introduce una cánula en el extremo distal del tubo, seleccionada según el tamaño de la amígdala palatina, a cuyo extremo se fija la punta del crioaplicador mediante un retenedor articulado. El lumen del tubo debe pasar libremente por la punta fijada a la cánula. Ensamblado en este estado, el dispositivo está listo para la crioterapia. La punta debe coincidir con la superficie congelada de la amígdala y asegurar un contacto firme con ella. Inmediatamente antes de la crioterapia, el depósito del crioaplicador se llena con nitrógeno líquido. La operación comienza cuando la punta se enfría a -196 °C; este momento coincide con la formación de gotas transparentes de aire líquido en la superficie de la punta. La congelación local de la amígdala se realiza mediante un método de dos ciclos; es decir, durante la operación, cada amígdala se congela y descongela dos veces. El procedimiento completo consta de 6 etapas:

1. Una vez que la temperatura de la punta se ha llevado al nivel requerido, el tubo se lleva a la superficie de la amígdala y se fija en ella;
2. avanzar la cánula con la punta a lo largo del tubo hacia la amígdala y presionarla firmemente contra esta última;
3. congelar la amígdala durante 2-3 minutos;
4. Retirada del aplicador con la punta de la orofaringe;
5. descongelación de las amígdalas;
6. extracción del tubo.

La crioaplicación para la amigdalitis crónica requiere conocimientos y habilidades especiales, tan complejos y precisos como los de la amigdalectomía. Antes de la crioaplicación, se seca completamente la superficie de la amígdala con una gasa; de lo contrario, se formará una capa de hielo entre la punta y la amígdala, impidiendo la transferencia de calor de la amígdala palatina a la punta. La posición del crioaplicador y el tubo durante la congelación con respecto a la superficie de la amígdala palatina permanece inalterada. Si no hay un contacto firme entre la amígdala y la punta, solo se produce una congelación superficial; una presión excesiva sobre el aplicador provoca una inmersión profunda de la punta fría en la amígdala y su captura por el tejido congelado. En este caso, la operación se vuelve incontrolable, ya que después de la exposición a la congelación (2-3 minutos) es imposible retirar la punta (4.ª etapa de la operación) y detener la crioaplicación a tiempo. Esto provoca cambios reactivos significativos en la zona amigdalina, la superficie lateral de la faringe y la orofaringe, así como una reacción general pronunciada del cuerpo (dolor intenso de garganta, paresia del paladar blando y la lengua, aumento significativo de la temperatura corporal, etc.). Una fijación insuficiente del tubo a la superficie de la amígdala provoca la entrada de saliva en la zona de crioterapia y la congelación de la punta en la amígdala, así como la extensión de la zona de congelación más allá de la amígdala.

Tras finalizar la exposición a la crioterapia, solo se retira de la orofaringe el aplicador (la cánula con la punta), dejando el tubo fijado a la amígdala (como durante la congelación) y cerrando su luz con una esponja o algodón. La amígdala, aislada del aire caliente y el tejido circundantes por el tubo, se descongela en 4-5 minutos. Tras el primer ciclo de crioterapia en la amígdala derecha, se realiza el mismo ciclo en la amígdala izquierda. A continuación, en la misma secuencia, se repite el segundo ciclo de congelación, primero en la amígdala derecha y luego en la izquierda.

Tras la crioterapia, se producen los siguientes cambios visuales y estructurales en las amígdalas. Inmediatamente después de la congelación, la amígdala se vuelve blanca, disminuye de tamaño y se vuelve densa. Tras la descongelación, se inflama y experimenta una dilatación parética de los vasos, dando la impresión de estar llena de sangre. Aparece secreción serosa por las lagunas. En las horas siguientes, aumenta la hiperemia y la amígdala se torna de color púrpura azulado. Un día después, aparece una fina capa necrótica blanca con una clara línea de demarcación en su superficie. Tras 2-3 días, la inflamación de la amígdala desaparece, la capa necrótica se vuelve más densa y grisácea. Tras 12-21 días, la superficie de la amígdala se aclara. Con la destrucción completa de la amígdala palatina, se forma una cicatriz fina, delicada y apenas perceptible en el nicho, que no deforma el arco ni el paladar blando. Con la destrucción parcial de las amígdalas palatinas, no se detecta tejido cicatricial. Para lograr un efecto terapéutico positivo, V.S. Pogosov et al. (1983) recomiendan repetir la sesión de crioterapia después de 4-5 semanas para lograr la destrucción de la mayor parte del tejido amigdalino.

La eficacia de la criocirugía en la amigdalitis crónica depende de varios factores. En primer lugar, está determinada por la profundidad de la destrucción del tejido amigdalino. Con la eliminación completa de las partes patológicamente alteradas, los signos clínicos de la amigdalitis crónica, incluyendo recaídas, exacerbaciones y signos del síndrome amigdalocárdico, desaparecen o se manifiestan de forma leve. Las complicaciones metaamigdalares de origen reumatoide, cardíaco, renal, etc., dejan de progresar y se someten con mayor eficacia a un tratamiento específico adecuado.

Los expertos que estudian la crioterapia de las amígdalas palatinas no recomiendan este método en amígdalas grandes ni en presencia de un pliegue triangular pronunciado fusionado con la amígdala. Si no existen contraindicaciones para la amigdalectomía, este método debe priorizarse en el tratamiento de la amigdalitis crónica.

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