Tratamiento quirúrgico de la sepsis.

Dado el daño gravedad y poliorgannost en pacientes con sepsis, especialmente choque séptico, incluyendo descompensación de los sistemas cardiovascular y respiratorio, el tratamiento de estos pacientes debe realizarse en unidades especializadas, tiene todos los métodos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento, incluyendo métodos de desintoxicación extracorpórea . Si los pacientes no pueden ser transferidos a tales unidades, el tratamiento debe llevarse a cabo en una sala o unidad de cuidados intensivos. Un requisito previo es la disponibilidad de la unidad operativa.

El tratamiento para la sepsis debe ser conservador-quirúrgico, necesariamente incluyendo ambos componentes. Incluso hasta el día de hoy, los médicos continúan errando con respecto a la idoneidad y el alcance de la intervención quirúrgica para la sepsis y especialmente el shock séptico. Esto se debe principalmente al rechazo de la operación o la restricción del alcance de la intervención quirúrgica debido a la grave condición de los pacientes y el temor de que los pacientes "no se sometan a cirugía". En el mejor de los casos, las intervenciones paliativas se realizan con este enfoque; en otras, el tratamiento se reduce a una terapia conservadora vigorosa y, en primer lugar, antibacteriana.

Sin embargo, la cuestión de la eliminación o reorganización radical del enfoque purulenta primaria en pacientes con sepsis (así como focos piemicheskih, si los hay) no se están discutiendo en todo el mundo. Por lo tanto, la rigurosidad y radical realizan componente quirúrgico tratamiento de la sepsis ginecológico (histerectomía en forma gisterogennoy de la sepsis, la eliminación de abscesos tubo-ováricos, vaciando abscesos extragenitales, la eliminación de tejido pélvico tejido necrótico en los parámetros de escisión adecuada bordes purulenta de la herida la apertura de todos los bolsillos y rayas cuando infección de la herida), así como un drenaje adecuado depende a menudo de resultado, es decir, la vida del paciente.

Táctica quirúrgica

Actualmente, se acepta generalmente que las tácticas quirúrgicas para la sepsis e incluso el shock séptico deben ser activas, y un componente quirúrgico de desinfección adecuado del tratamiento sirve como garantía para la supervivencia de dichos pacientes. Debe recordarse que las intervenciones paliativas en pacientes con infección generalizada no solo no salvan la situación, sino que a menudo la agravan.

Los intentos para raspar la cavidad uterina en pacientes con sepsis gisterogennym absolutamente contraindicada, ya que prácticamente tomadas en pacientes que ya escasas posibilidades en la vida. La eliminación de tejido de la placenta, el óvulo y pyo-necrótico endometrio en pacientes con infección generalizada (sepsis) no tiene ningún significado y puede empeorar drásticamente el estado del paciente debido al desarrollo del choque séptico, particularmente si la entrada en el útero se lleva a cabo a una presión sanguínea baja o al legrado La "prevención" del shock séptico se lleva a cabo mediante la administración intravenosa de agentes antibacterianos que promueven la lisis masiva de microorganismos.

Entrega oportuna de la histerectomía - extirpación de un enfoque activo primario, toxinas y embolias infectado desde el que entre en la sangre en grandes cantidades - vitales se muestra, con incluso un estado grave del paciente (excepto atonal) no es un obstáculo, ya que es el único, aunque no garantizada una oportunidad para evitar fatales resultado.

En los rayos y formas agudas de sepsis histerogénica (conexión directa con el trabajo de parto, aborto), a todos los pacientes se les realiza una histerectomía después de la preparación preoperatoria y la eliminación del shock.

Con la cirugía, no se debe extraer, se obtienen mejores resultados (supervivencia) en pacientes operados en las primeras 12 horas después del ingreso. Un volumen adecuado de intervención quirúrgica es la extirpación del útero con los tubos, el saneamiento y el drenaje de la cavidad abdominal. Pronósticamente beneficioso es la eliminación del foco primario "bloque" de la infección, cuando el útero se retira junto con un feto infectado, placenta o residuos de tejido placentario (en el caso de que la entrega o aborto involuntario ha ocurrido previamente).

Del rendimiento técnico de la operación, en particular la naturaleza de la pérdida de sangre, la fiabilidad de la hemostasia y la suficiencia del drenaje, el curso del período postoperatorio, y con frecuencia también la tasa de supervivencia, depende. La ganancia en el tiempo puede ser proporcionada únicamente por la presencia de un equipo operativo altamente calificado y bien coordinado, y no por prisa, que se acompaña de una hemostasia descuidada y otros defectos quirúrgicos.

Características de la intervención quirúrgica en tales pacientes:

• Es aconsejable usar solo laparotomía de mediana baja.
• La operación requiere una revisión a fondo no sólo de la pelvis y de la cavidad abdominal, pero el espacio retroperitoneal, especialmente si los hallazgos intraoperatorios en el alcance y la gravedad no son comparables con el cuadro clínico y no son consistentes con la conclusión tentativa preoperatoria. En tales casos, es lógico prestar atención a la búsqueda de una verdadera fuente, que puede ser, por ejemplo, pancreatitis destructiva.
• Los errores ciertamente deterioran el estado del paciente, son: incisión uterina y la eliminación del feto y de la placenta durante la cirugía, así como la fijación de herramientas afiladas útero que penetran en la cavidad (tipo sacacorchos abrazaderas Museo). La manipulación de datos más fácil el mantenimiento de la operación mediante la reducción del tamaño del útero, pero en este caso, sobre todo en el primer caso, la sangre entra en un gran número de otras tromboplastinas y émbolos sépticos, lo que podría causar una degradación aguda de hasta el shock séptico y la muerte del paciente.
• Es aconsejable utilizar la técnica de extracción del "bloqueo" del útero, para lo cual, en tamaños grandes del útero, es necesario prolongar la incisión de la pared abdominal anterior.
• La fijación del útero antes del comienzo de todas las manipulaciones se lleva a cabo mediante dos pinzas largas de Kocher, superpuestas en las costillas del útero. Las abrazaderas evitan la entrada de toxinas en la sangre, realizan la función hemostática, también pueden unirse entre sí y utilizarse como "soporte".
• Las abrazaderas de los ligamentos se deben aplicar de tal manera que sus extremos estén en las zonas avasculares, esto es especialmente importante en presencia de grandes plexos venosos, a veces con varices extendidas; la pérdida de sangre en este caso es mínima.
• Se debe prestar mucha atención a la minuciosidad de la hemostasia. Las operaciones realizadas en la fase del síndrome de hipocoagulación DIC, acompañadas de un aumento del sangrado y la formación de hematomas, a menudo requieren mucho tiempo debido a la necesidad de una hemostasia adicional. Si hay un sangrado en el parámetro, si el vaso sangrante no es visible, la hemostasia temporal se debe realizar presionando o aplicando pinzas suaves. Después de la palpación, y en algunos casos de revisión visual del uréter, se liga un vaso. La ligadura de los vasos uterinos y los vasos individuales en el parámetro suele ser suficiente.
• En algunos casos con sangrado continuo es más conveniente y más seguro realizar una ligadura de la arteria ilíaca interna desde el lado apropiado. Para ello, es necesario ampliar los parámetros ampliamente para orientarse en las características especiales de la topografía del espacio retroperitoneal. Debe recordarse que la ligadura de la arteria interna ilíaca - acción responsable y recurrir a ella es sólo en caso de extrema necesidad, ya que en esta zona son estructuras vitales, como los grandes vasos de la pelvis - las arterias generales, externas e internas y venas ilíacas correspondientes, de los cuales el mayor peligro para la manipulación es ilíaca interna Viena, la pared lateral adyacente a las paredes trasera y laterales de la arteria ilíaca interna, y de regreso - en todo íntimamente Punto con el periostio de la pelvis (para que la herida vestir sus venas intentos son siempre sin éxito). Para preservar trofismo tisular (principalmente de la vejiga y la grupa) ligadura de la arteria ilíaca interna ventajoso producir lo más bajo posible un espacio de descarga desde el pozo principal, es decir, Debajo del sitio de la arteria vestibular superior. Si esto es imposible por alguna razón, el vendaje se realiza inmediatamente después de que la arteria ilíaca interna se separa de la común. Es necesario visualmente y por palpación una vez más para asegurarse de que se liga la arteria ilíaca interna, y no fuera y no general (como el caso descrito en la práctica). En situaciones dudosas, así como en ausencia de experiencia para llevar a cabo dicha manipulación, un especialista en cirugía vascular debería ser invitado a aceptar un trabajo. Ventajosamente tijeras fasciales preparovochnymi para cortar la lámina (cubierta) que cubre el recipiente, el recipiente tangencialmente traído bajo la correspondiente aguja doble Deschamps y atarlo ligadura no absorbible durable sin cruce. Es importante recordar que en el área de operación es también el uréter, fijo, por regla general, a la hoja posterior del ligamento ancho, pero a veces (hematoma, la manipulación de parámetros) que se encuentra libremente en los parámetros. Para evitar lesiones, regla estricta ureteral debe ser no sólo su palpación con la ligadura de la arteria ilíaca interna, sino también una inspección visual, ya que una gran vena en exprimir puede dar síntoma "clic", similar a la que da el uréter palpación.
• En muy raras ocasiones, solo la ligación bilateral de las arterias ilíacas internas es efectiva, lo que indudablemente empeora las condiciones de reparación, pero es el único medio para salvar al paciente.
• Ausencia de sangrado capilar durante la cirugía es característica desventajosa (trombosis espasmo y la enfermedad vascular periférica). Después de un funcionamiento prácticamente sin derramamiento de sangre en este caso puede entonces causar sangrado, a menudo requiere relaparotomii, hemostasia adicional y drenaje. El cirujano debe recordar que incluso con el control técnico de la operación se realiza en pacientes sépticos en el futuro puede aparecer vnugribryushnogo sangrado y sangrado de una herida asociada con la progresión de la CID y el desarrollo de la anticoagulación. Para controlar la posible hemorragia intraabdominal en estos pacientes debe ser siempre, incluso con mínima pérdida de sangre, dejando a la cúpula vaginal abierta y evitar la imposición de puntos ciegos frecuentes en la piel y la fascia que le permitirá tiempo para identificar contusiones subgaleal. La operación se completa con la sanación y el drenaje de la cavidad abdominal. Después de la operación durante 1-3 días celebrada ADF que reduce la toxicidad y la pantalla exudado de la cavidad peritoneal. Cuando más tarde se procede pacientes (subaguda gisterogennogo sepsis hroniosepsis), cuando se reduce la función del foco primario, el tratamiento operacional se indica en los siguientes casos:
  • presencia de un proceso purulento en los apéndices o celulosa de la pelvis pequeña;
  • la detección de pus o sangre de la cavidad abdominal;
  • sospecha de una antigua perforación uterina;
  • la presencia de artritis progresiva, que no se detiene durante el tratamiento;
  • proceso purulento activo en el foco primario;
  • la aparición de signos de irritación del peritoneo.

Las manifestaciones de sepsis o choque séptico en pacientes con formaciones inflamatorias purulentas de órganos pélvicos de cualquier gravedad o cualquier localización sirven como indicaciones vitales para el tratamiento quirúrgico.

Como regla general, para el desarrollo de sepsis en pacientes con enfermedades purulentas inflamatorias de los órganos pélvicos que resulta en tiempo extremadamente largo (por muchos meses, y en ocasiones varios años) tratamiento conservador, a menudo con intervenciones paliativas repetidas.

Con el tratamiento quirúrgico después de realizar el diagnóstico de sepsis no debe retrasarse, como si se almacena en los focos purulentos cuerpo de la enfermedad en cualquier momento puede complicar el shock séptico, posiblemente una progresión afilada disponible en fallo multiorgánico la sepsis y la aparición de complicaciones tromboembólicas. Cualquiera de estas complicaciones de la sepsis está plagada de un desenlace fatal.

Los pacientes con sepsis muestran examen rápido dirigido principalmente para aclarar el grado y la forma de detección de fallo múltiple de órganos y lesiones supurativas piemicheskih extragenital y tratamiento complejo es a la vez la preparación preoperatoria. Como regla general, con el inicio del tratamiento intensivo, la condición del paciente mejora. Este tiempo es conveniente para usar en el tratamiento quirúrgico.

Con el desarrollo del shock séptico, el tratamiento quirúrgico se inicia después de una preparación preoperatoria breve pero intensa, que incluye todos los momentos patogénicos de impacto en el choque y la eliminación del paciente del shock.

El tratamiento conservador de los pacientes con sepsis consiste en una terapia intensiva que afecta patogénicamente a los principales factores perjudiciales.

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