Tratamiento quirúrgico de la sepsis

Dada la gravedad y el daño multiorgánico en pacientes con sepsis, y especialmente shock séptico, incluyendo la descompensación de los sistemas cardiovascular y respiratorio, el tratamiento de estos pacientes debe realizarse en servicios especializados que cuenten con todos los métodos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento, incluyendo métodos de desintoxicación extracorpórea. Si es imposible trasladar a los pacientes a estos servicios, el tratamiento debe realizarse en una planta o unidad de cuidados intensivos. Es imprescindible que haya un quirófano.

El tratamiento de la sepsis debe ser conservador y quirúrgico, incluyendo necesariamente ambos componentes. Incluso hoy en día, los médicos siguen equivocándose sobre la idoneidad y el alcance de la intervención quirúrgica en la sepsis, y especialmente en el shock séptico. Esto consiste principalmente en rechazar la cirugía o limitar su alcance debido a la gravedad del estado de los pacientes y al temor de que no sobrevivan a la operación. En el mejor de los casos, con este enfoque, se realizan intervenciones paliativas; en el resto, el tratamiento se reduce a una terapia conservadora enérgica, principalmente antibacteriana.

Sin embargo, la eliminación o el saneamiento radical del foco purulento primario en pacientes con sepsis (así como de los focos piémicos, si los hubiera) ya no se debate a nivel mundial. Por lo tanto, el pronóstico de la enfermedad, es decir, la supervivencia de la paciente, a menudo depende de la minuciosidad y la radicalidad del componente quirúrgico del tratamiento de la sepsis ginecológica (extirpación del útero en la forma histerogénica de sepsis, extirpación de abscesos tubo-ováricos, vaciado de abscesos extragenitales, extirpación de tejido purulento-necrótico del tejido pélvico en la parametritis, escisión adecuada de los bordes de la herida purulenta con la apertura de todas las bolsas y fugas en la infección de la herida), así como de un drenaje adecuado.

Tácticas quirúrgicas

Actualmente, se acepta generalmente que las tácticas quirúrgicas en casos de sepsis e incluso choque séptico deben ser activas, y un componente quirúrgico de desinfección adecuado del tratamiento es clave para la supervivencia de estos pacientes. Es necesario recordar que las intervenciones paliativas en pacientes con infección generalizada no solo no resuelven la situación, sino que a menudo la agravan.

Los intentos de legrado de la cavidad uterina en pacientes con sepsis histerogénica están estrictamente contraindicados, ya que prácticamente eliminan las ya insignificantes posibilidades de supervivencia de las pacientes. La extracción de tejido placentario, óvulo y endometrio purulento-necrótico en pacientes con infección generalizada (sepsis) es inviable y puede agravar gravemente la condición de la paciente debido al desarrollo de un shock séptico, especialmente si la penetración en el útero se realiza con baja presión arterial o durante el legrado. La prevención del shock séptico se realiza mediante la administración intravenosa de agentes antibacterianos que promueven la lisis masiva de microorganismos.

La histerectomía oportuna (eliminación de la lesión primaria activa, toxinas y émbolos infectados de los cuales ingresan a la sangre en grandes cantidades) está vitalmente indicada, e incluso el estado grave de la paciente (excepto atonal) no es un obstáculo, ya que esta es la única posibilidad, aunque no garantizada, de evitar un desenlace fatal.

En las formas fulminantes y agudas de sepsis histerogénica (relacionada directamente con el parto, abortos), todas las pacientes están indicadas para la histerectomía después de la preparación preoperatoria y la recuperación del shock.

La operación no debe retrasarse; los mejores resultados (supervivencia) se obtienen en pacientes operadas en las primeras 12 horas tras el ingreso. Una intervención quirúrgica adecuada consiste en la extirpación del útero con trompas, el saneamiento y el drenaje de la cavidad abdominal. La extirpación de la fuente primaria de infección "en bloque" tiene un pronóstico favorable cuando se extirpa el útero junto con el feto infectado, la placenta o los restos de tejido placentario (en caso de aborto espontáneo o parto).

El desarrollo del postoperatorio, y a menudo la supervivencia, depende de la ejecución técnica de la operación, en particular de la naturaleza de la pérdida de sangre, la fiabilidad de la hemostasia y la idoneidad del drenaje. Ganar tiempo solo se puede garantizar con un equipo quirúrgico bien coordinado y altamente cualificado, y no con las prisas, que conllevan una hemostasia descuidada y otros defectos quirúrgicos.

Características de la intervención quirúrgica en estos pacientes:

• Se aconseja utilizar únicamente laparotomía de línea media inferior.
• Durante la operación, es necesaria una revisión exhaustiva no solo de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal, sino también del espacio retroperitoneal, especialmente si los hallazgos intraoperatorios son incompatibles en volumen y gravedad con el cuadro clínico y no concuerdan con la conclusión preoperatoria preliminar. En estos casos, es lógico prestar atención a la búsqueda del verdadero origen, que podría ser, por ejemplo, una pancreatitis destructiva.
• Los errores que sin duda empeoran el estado de la paciente son: la incisión del útero y la extracción del feto y la placenta durante la cirugía, así como la fijación del útero con instrumentos afilados que penetran en la cavidad (sacacorchos, pinzas tipo Muso). Estas manipulaciones facilitan la realización técnica de la cirugía al reducir el tamaño del útero, pero en este caso, especialmente en el primero, una gran cantidad de tromboplastinas y émbolos purulentos entran en la sangre, lo que puede causar un deterioro agudo del estado, incluso un shock séptico y la muerte de la paciente.
• Es aconsejable utilizar la técnica de extracción del útero en “bloque”, para lo cual, si el útero es de gran tamaño, es necesario ampliar la incisión de la pared abdominal anterior.
• El útero se fija antes de cualquier manipulación con dos pinzas Kocher largas colocadas sobre las costillas uterinas. Estas pinzas impiden la entrada de toxinas a la sangre, cumplen una función hemostática y, además, pueden unirse y usarse como soporte.
• Es aconsejable aplicar pinzas a los ligamentos de tal forma que sus extremos queden en zonas avasculares, esto es especialmente importante en presencia de grandes plexos venosos, a veces varicosos; la pérdida de sangre en este caso es mínima.
• Se debe prestar mucha atención a la minuciosidad de la hemostasia. Las operaciones realizadas en la fase de hipocoagulación del síndrome de CID se acompañan de un aumento del sangrado y la formación de hematomas, y suelen prolongarse debido a la necesidad de hemostasia adicional. Si se produce sangrado en el parametrio y el vaso sangrante no es visible, se debe lograr una hemostasia temporal presionando o aplicando pinzas blandas. Tras la palpación y, en algunos casos, la revisión visual del uréter, se liga el vaso. La ligadura de los vasos uterinos y de los vasos individuales en el parametrio suele ser suficiente.
• En algunos casos, con sangrado persistente, es más apropiado y seguro ligar la arteria ilíaca interna del lado correspondiente. Para ello, es necesario abrir ampliamente el parametrio para orientarse en las características de la topografía del espacio retroperitoneal. Cabe recordar que la ligadura de la arteria ilíaca interna es una medida responsable y solo debe recurrirse a ella en caso de extrema necesidad, ya que esta zona contiene estructuras vitales, como los principales vasos de la pelvis: las arterias ilíacas común, externa e interna, y las venas correspondientes. De estas, la vena ilíaca interna presenta el mayor riesgo de manipulación, con su pared lateral adyacente a las paredes posterior y lateral de la arteria ilíaca interna, y la vena posterior está íntimamente conectada con el periostio pélvico en toda su longitud (por lo tanto, cuando la vena se lesiona, los intentos de ligarla siempre son infructuosos). Para preservar el trofismo tisular (principalmente la vejiga y la región glútea), es más ventajoso ligar la arteria ilíaca interna lo más abajo posible de su ramificación del tronco principal, es decir, por debajo de la ramificación de la arteria vesical superior. Si esto resulta imposible por cualquier motivo, la ligadura se realiza inmediatamente después de la ramificación de la arteria ilíaca interna de la arteria común. Es necesario palpar y verificar visualmente una vez más que se liga la arteria ilíaca interna, y no la arteria externa o común (estos casos se han descrito en la práctica). En situaciones dudosas, así como ante la falta de experiencia en dicha manipulación, se debe solicitar la intervención de un especialista en cirugía vascular. Es aconsejable utilizar tijeras de disección para disecar la lámina fascial (caso) que recubre el vaso, introducir tangencialmente la aguja de Deschamps correspondiente bajo el vaso y ligarlo dos veces con una ligadura fuerte no absorbible, sin cruzarlo. Es importante recordar que el uréter también se encuentra en la zona de la operación, generalmente fijado a la valva posterior del ligamento ancho, pero en ocasiones (hematomas, manipulaciones en el parametrio) se encuentra libremente en el parametrio. Para evitar lesiones en el uréter, una regla indispensable al ligar la arteria ilíaca interna es no solo la palpación, sino también el control visual, ya que las venas grandes, al comprimirse, pueden producir un chasquido similar al que produce el uréter al palparlo.
• Es extremadamente raro que sólo la ligadura bilateral de las arterias ilíacas internas sea efectiva, lo que sin duda empeora las condiciones de la reparación, pero es el único medio de salvar al paciente.
• La ausencia de sangrado capilar durante la cirugía es un signo desfavorable (espasmo y trombosis de vasos periféricos). Tras una intervención prácticamente sin sangrado, puede producirse sangrado, que a menudo requiere relaparotomía, hemostasia adicional y drenaje. El cirujano debe recordar que, incluso con la intervención más eficaz en pacientes sépticos, puede producirse posteriormente sangrado intraabdominal y sangrado de la herida, asociado con la progresión del síndrome de CID y el desarrollo de hipocoagulación. Para controlar un posible sangrado intraabdominal en estas pacientes, es necesario, incluso con una pérdida mínima de sangre, mantener abierta la cúpula vaginal y evitar la aplicación frecuente de suturas ciegas en la piel y la aponeurosis, lo que permitirá la detección temprana de hematomas subaponeuróticos extensos. La intervención finaliza con la higienización y el drenaje de la cavidad abdominal. En el postoperatorio, se realiza una DPA durante 1 a 3 días, lo que permite reducir la intoxicación y eliminar el exudado de la cavidad abdominal. En los ingresos tardíos de los pacientes (curso subagudo de sepsis histerogénica, sepsis crónica), cuando disminuye el papel del foco primario, el tratamiento quirúrgico está indicado en los siguientes casos:
  • la presencia de un proceso purulento en los apéndices o tejido de la pelvis pequeña;
  • detección de pus o sangre en una punción de la cavidad abdominal;
  • sospecha de perforación uterina antigua;
  • la presencia de insuficiencia renal aguda progresiva que no se alivia con tratamiento;
  • proceso purulento activo en el foco primario;
  • la aparición de signos de irritación peritoneal.

Las manifestaciones de sepsis o shock séptico en pacientes con formaciones inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos de cualquier gravedad o localización sirven como indicaciones vitales para el tratamiento quirúrgico.

Como regla general, el desarrollo de sepsis en pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos se debe a un tratamiento conservador extremadamente prolongado (durante muchos meses y, a veces, varios años), a menudo con intervenciones paliativas repetidas.

El tratamiento quirúrgico tras el diagnóstico de sepsis no debe retrasarse, ya que si persiste un foco purulento en el organismo, la enfermedad puede complicarse en cualquier momento con un shock séptico, una progresión aguda de la insuficiencia multiorgánica en la sepsis y la aparición de complicaciones tromboembólicas. Cualquiera de estas complicaciones de la sepsis puede ser mortal.

A los pacientes con sepsis se les indica una evaluación rápida, cuyo objetivo principal es determinar el grado y la forma de la insuficiencia multiorgánica, identificar focos purulentos extragenitales y piémicos, así como un tratamiento complejo, que también constituye la preparación preoperatoria. Por lo general, con el inicio del tratamiento intensivo, el estado del paciente mejora. Este tiempo es apropiado para el tratamiento quirúrgico.

Cuando se desarrolla un shock séptico, el tratamiento quirúrgico comienza después de una preparación preoperatoria corta pero intensiva, que incluye todos los aspectos patogénicos que influyen en el shock y sacan al paciente del shock.

El tratamiento conservador de los pacientes con sepsis consiste en una terapia intensiva, afectando patogénicamente a los principales factores dañinos.

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