Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores: diagnóstico

La anamnesis y la exploración física ayudan a identificar la posibilidad de trombosis venosa profunda antes de realizar estudios. El diagnóstico se confirma mediante ecografía Doppler con estudio de flujo (ecografía dúplex). La necesidad de estudios adicionales (p. ej., estudio del dímero D), su elección y secuencia dependen de los resultados de la ecografía. Ningún protocolo existente para este estudio se considera el mejor.

La ecografía detecta trombos mediante la visualización directa de la pared venosa y muestra propiedades de compresión anormales de la vena, mientras que la ecografía Doppler muestra un flujo venoso alterado. El estudio tiene una sensibilidad superior al 90 % y una especificidad superior al 95 % para la trombosis de las venas femoral y poplítea, pero es menos preciso para la trombosis de las venas ilíaca o de la pantorrilla.

Si la probabilidad de trombosis venosa profunda antes de la prueba es de moderada a alta, se debe medir el dímero D simultáneamente con la ecografía dúplex. El dímero D es un subproducto de la fibrinólisis, y los niveles elevados sugieren la formación y disociación reciente de un trombo. La prueba tiene una sensibilidad de más del 90%, pero una especificidad de solo el 5%; por lo tanto, los niveles elevados no son diagnósticos, pero la ausencia de dímero D circulante ayuda a excluir la trombosis venosa profunda, en particular cuando la evaluación inicial de la probabilidad de trombosis venosa profunda es < 50% y la ecografía dúplex es negativa. Se han dado casos de dímero D negativo (mediante el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) en presencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Sin embargo, los métodos más nuevos de aglutinación de látex o de aglutinación de sangre completa (métodos más definitivos y rápidos) probablemente permitirán que la prueba del dímero D se utilice de forma rutinaria para excluir la trombosis venosa profunda cuando la probabilidad es de baja a moderada.

La venografía con contraste se utiliza con poca frecuencia debido a que el agente radiopaco puede causar trombosis venosa y reacciones alérgicas, mientras que la ecografía es atraumática, más accesible y permite detectar la trombosis venosa profunda con casi la misma precisión. La venografía se utiliza cuando los resultados de la ecografía son normales, pero los estudios preliminares indican trombosis venosa profunda, o cuando la ecografía revela patología y la sospecha de trombosis venosa profunda es baja. La tasa de complicaciones es del 2%, principalmente debido a reacciones alérgicas al contraste.

Se están estudiando alternativas no invasivas a la venografía con contraste. Estas incluyen la venografía por resonancia magnética y la resonancia magnética dirigida de trombos mediante técnicas especializadas como la ecocardiografía ponderada en T1; esta última, en teoría, podría proporcionar la visualización simultánea de trombos en las venas profundas y las arterias pulmonares subsegmentarias.

Los pacientes con trombosis venosa profunda confirmada y una causa evidente (p. ej., inmovilización, cirugía, traumatismo de pierna) no requieren pruebas adicionales. Si los síntomas hacen sospechar una embolia pulmonar, se realizan pruebas adicionales (p. ej., gammagrafía de ventilación-perfusión o TC helicoidal).

Las pruebas de hipercoagulabilidad son controvertidas, pero a veces se indican en pacientes con trombosis venosa profunda recurrente idiopática, en aquellos con trombosis venosa profunda y antecedentes personales o familiares de otras trombosis, y en pacientes más jóvenes sin factores predisponentes evidentes. Cierta evidencia sugiere que la presencia de un estado de hipercoagulabilidad no predice la trombosis venosa profunda recurrente, ni tampoco los factores de riesgo clínicos. El cribado de pacientes con trombosis venosa profunda para detectar malignidad tiene bajas tasas de éxito. El cribado rutinario con una historia clínica completa y una exploración física dirigida a detectar malignidad, y la solicitud de pruebas diagnósticas específicas según los resultados de la prueba, es más adecuado.

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