Tumores de células germinales

Los tumores de células germinales se originan a partir de células germinales pluripotentes. La alteración de la diferenciación de estas células conduce al desarrollo de carcinoma embrionario y teratoma (linaje embrionario) o coriocarcinoma y tumor del saco vitelino (vía de diferenciación extraembrionaria). La alteración del desarrollo de células germinales primitivas unipotentes conduce al desarrollo de germinoma. La estructura histológica de estos tumores no suele ser característica de la región anatómica donde se localizan. Los tumores de células germinales pueden presentarse tanto dentro como fuera de los órganos genitales. Los tumores de células germinales extragonadales se localizan a lo largo de la línea media, es decir, a lo largo de la ruta de migración de las células germinales primordiales.

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Síntomas de los tumores de células germinales

Los síntomas de los tumores de células germinales dependen en gran medida de su localización. En los tumores ováricos, el síndrome doloroso puede predominar, y el diagnóstico diferencial con enfermedades quirúrgicas de la cavidad abdominal y los órganos pélvicos es considerablemente complejo. En caso de lesiones vaginales, a veces se observa secreción sanguinolenta. Los tumores testiculares suelen ser indoloros y se detectan a menudo durante la exploración física. Las manifestaciones clínicas de los tumores extragonadales dependen de la disfunción de los órganos adyacentes. Cuando se localizan en el mediastino, es probable que se presente insuficiencia respiratoria y tos. Los teratomas sacrococcígeos pueden causar disfunción de los órganos pélvicos. Ante cualquier manifestación clínica de difícil explicación, es necesario considerar la posibilidad de una enfermedad tumoral.

Estadios de los tumores de células germinales

El estadio de la enfermedad está determinado por la prevalencia del proceso tumoral y la integridad de la escisión quirúrgica.

• Estadio I. Tumor limitado, extirpado dentro de tejido sano.
• Estadio II. Tumor extirpado de forma incompleta mediante microscopía; tumor que crece hacia la cápsula o presencia de micrometástasis en ganglios linfáticos regionales.
• Estadio III. Tumor extirpado de forma incompleta a nivel macroscópico, con afectación de ganglios linfáticos regionales (más de 2 cm de diámetro), células tumorales en líquido ascítico o pleural.
• Estadio IV. Metástasis a distancia.

Para los tumores de ovario, se utiliza ampliamente el sistema de estadificación de la Federación Internacional de Oncólogos Ginecológicos (FIGO).

• Estadio I. El tumor se limita a los ovarios:
  • Ia - daño en un ovario, cápsula intacta, sin ascitis;
  • lb - ambos ovarios están afectados, la cápsula está intacta, no hay ascitis;
  • Ic - violación de la integridad de la cápsula, células tumorales en lavados peritoneales, ascitis tumoral.
• Estadio II. Tumor ovárico limitado a la zona pélvica:
  • IIa - se disemina únicamente al útero o las trompas de Falopio;
  • IIb - propagación a otros órganos pélvicos (vejiga, recto, vagina);
  • IIc - propagación a los órganos pélvicos en combinación con los signos descritos para el estadio 1c.
• Estadio III. El tumor se extiende más allá de la pelvis o hay afectación ganglionar.
  • IIIa - siembra microscópica de tumor fuera de la pelvis;
  • IIIb - ganglios tumorales menores de 2 cm;
  • IIIc - nódulos tumorales mayores de 2 cm o compromiso de ganglios linfáticos.
• Estadio IV: Daño a órganos distantes, incluido el hígado y/o la pleura.

Clasificación

La clasificación histológica de los tumores de células germinales fue desarrollada por la OMS en 1985.

• Tumores del mismo tipo histológico.
  • Germinoma (disgerminoma, seminoma).
  • Seminoma espermatocítico.
  • Cáncer embrionario.
  • Tumor del saco vitelino (seno endodérmico).
  • Coriocarcinoma.
  • Teratoma (maduro, inmaduro, con transformación maligna, con diferenciación unilateral).
• Tumores de más de un tipo histológico.

Los tumores de células germinales representan menos del 3% de todas las neoplasias malignas en niños. En adolescentes de 15 a 19 años, su proporción es del 14%. Los tumores de células germinales en diferentes grupos de edad presentan características biológicas propias.

Los tumores extragonadales de células germinales son típicos en niños pequeños, y la mayoría son teratomas. Los teratomas contienen elementos de las tres capas germinales (ectodermo, endodermo y mesodermo). El teratoma maduro está compuesto por tejidos bien diferenciados. El teratoma inmaduro se divide en tres subtipos histológicos según el contenido de tejido neuroglial o blastemal inmaduro. El teratoma, tanto maduro como inmaduro, puede contener elementos de diversos tumores de células germinales y, en casos excepcionales, elementos de otros tumores (neuroblastoma, retinoblastoma). Los teratomas se localizan con mayor frecuencia en la región sacrococcígea.

En niños mayores y adolescentes, los tumores de células germinales extragonadales se localizan con mayor frecuencia en el mediastino.

A menudo, los tumores de células germinales de los órganos genitales se combinan con defectos del desarrollo (disgenesia gonadal mixta y pura, hermafroditismo, criptorquidia, etc.).

Histológicamente, los tumores de células germinales del testículo en niños son tumores del seno endodérmico. Los seminomas son típicos en adolescentes. Los tumores de células germinales del ovario se observan con mayor frecuencia en niñas durante la pubertad. Histológicamente, pueden presentarse como disgerminomas, teratomas de diferentes grados de madurez, tumores del saco vitelino o incluir varios tipos histológicos.

Una anomalía citogenética característica es el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12, presente en el 80 % de los casos de tumores de células germinales. Los tumores de células germinales del testículo se caracterizan por anomalías cromosómicas como la deleción del brazo corto del cromosoma 1, el brazo largo del cromosoma 4 o 6, así como diploidía o tetraploidía. La aneuploidía es frecuente en los seminomas.

Los niños con síndrome de Klinefelter (un aumento en el número de cromosomas X) tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores de células germinales del mediastino.

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Diagnóstico de tumores de células germinales

Un rasgo característico de los tumores de células germinales es la actividad secretora. En el caso del tumor del saco vitelino, se detecta un aumento en la concentración de alfa-fetoproteína (AFP) en la sangre, y en el caso del coriocarcinoma, se detecta la gonadotropina coriónica beta (beta-CGT). El germinoma también puede producir beta-CGT. Estas sustancias se utilizan como marcadores para diagnosticar la enfermedad y evaluar dinámicamente el proceso tumoral. La mayoría de los tumores de células germinales en niños contienen elementos del tumor del saco vitelino, lo que provoca un aumento en la concentración de AFP. La determinación dinámica de este marcador permite evaluar la respuesta del tumor al tratamiento. Es importante recordar que la concentración de AFP en niños menores de 8 meses es extremadamente variable, y el indicador debe evaluarse teniendo en cuenta los cambios relacionados con la edad.

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Tratamiento de tumores de células germinales

Los resultados del tratamiento de tumores malignos de células germinales antes del desarrollo de regímenes efectivos de poliquimioterapia fueron extremadamente insatisfactorios. La tasa de supervivencia global a tres años de los pacientes que utilizaron solo cirugía o radioterapia fue del 15-20%. La introducción de la quimioterapia condujo a un aumento de la supervivencia a 5 años al 60-90%. Los medicamentos estándar para el tratamiento de tumores de células germinales son cisplatino, etopósido y bleomicina (régimen REB). En niños menores de 16 años de edad, se utiliza el régimen JEB, donde el cisplatino se reemplaza por carboplatino, lo que garantiza una eficacia igual con menor nefrotoxicidad y ototoxicidad (no se ha realizado una comparación directa de la eficacia de los regímenes JEB y REB en ensayos aleatorizados). La ifosfamida también es eficaz en el tratamiento de tumores de células germinales y se usa ampliamente en los regímenes de quimioterapia modernos.

¿Cuál es el pronóstico de los tumores de células germinales?

El pronóstico de los tumores de células germinales depende de la localización de la neoplasia y del estadio del proceso, así como de la edad del paciente (cuanto más joven sea el paciente, más favorable será el pronóstico) y de la variante histológica (el pronóstico es más favorable para los seminomas).