Úlceras tróficas en las piernas en la diabetes mellitus

¿Por qué la diabetes suele ir acompañada de la formación de úlceras y por qué es tan difícil eliminarlas? Existen muchas preguntas sobre la formación de úlceras en la diabetes, que la medicina puede explicar perfectamente.

La diabetes es una enfermedad compleja que se manifiesta no solo por un aumento de los niveles de azúcar. La función de muchos órganos se ve alterada y la inervación y el trofismo de la piel se deterioran. Desafortunadamente, este proceso es difícil de tratar y puede reaparecer en la misma zona.

Epidemiología

Las úlceras son la complicación diabética más común y representan aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones en pacientes con diabetes.

En aproximadamente uno de cada dos pacientes, las úlceras conducen a la amputación de una extremidad (o un par de extremidades).

Según las estadísticas, el 80% de los diabéticos con 15 a 20 años de historia de la enfermedad presentan daño tisular ulcerativo. En este caso, dos de cada tres pacientes fallecen por complicaciones gangrenosas.

Aproximadamente el 40% de los pacientes, tras la operación, pierden la movilidad o presentan una limitación grave. En aproximadamente el 60% de los casos, se producen secuelas necróticas purulentas en la otra extremidad, por lo que a estos pacientes también se les debe amputar la otra pierna.

Las complicaciones gangrenosas de las úlceras en la diabetes son 40 veces más frecuentes que en personas sin diabetes. En el 85 % de los pacientes, las úlceras del pie resultan en amputación.

La causa del desarrollo de lesiones ulcerativas en la diabetes en 4 de cada 5 casos es un daño mecánico externo.

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Causas úlceras diabéticas

En las personas con diabetes, el trastorno principal se considera una alteración del metabolismo de los carbohidratos, tanto en las células sanguíneas como en las estructuras celulares de todo el cuerpo. En algunos casos, este trastorno no se manifiesta hasta que aparecen signos de diabetes u otra enfermedad secundaria (que muchas veces no se asocia con la diabetes). Dicha patología secundaria puede ser un accidente cerebrovascular, un infarto agudo de miocardio, un deterioro agudo de la función visual o el desarrollo de insuficiencia renal. Las úlceras se presentan con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 2, probablemente debido a que esta enfermedad puede persistir durante mucho tiempo sin síntomas, en un momento en que los procesos metabólicos en los tejidos ya están alterados.

Los médicos señalan otra causa importante de la formación de úlceras en la diabetes: la falta de atención del paciente y el descuido de las recomendaciones médicas para cambiar su dieta y estilo de vida. Desafortunadamente, muchos pacientes continúan fumando y bebiendo alcohol, a pesar de la recomendación médica de eliminar los malos hábitos de su vida.

Los factores de riesgo individuales también juegan un papel importante.

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Factores de riesgo

• Lesiones mecánicas en la piel (abrasiones, grietas, quemaduras, etc.).
• Varices, otras enfermedades vasculares.
• Usar zapatos de mala calidad o incómodos.
• Alteración del flujo linfático en las extremidades.
• Cambios ateroscleróticos en los vasos sanguíneos, hipertensión.
• Úlceras por presión, uso prolongado de vendajes, incluidos los de yeso.
• Intoxicación prolongada, cetoacidosis, enfermedades hepáticas y renales.
• No seguir las recomendaciones del médico sobre nutrición para la diabetes, la presencia de malos hábitos.

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Patogenesia

Las características patogénicas de las úlceras en la diabetes son variadas. En esencia, la diabetes es una patología metabólica compleja, que se acompaña de una disminución de la sensibilidad y la producción de insulina. La diabetes tipo 1 se caracteriza por una producción deficiente de insulina. En la diabetes tipo 2, este síntoma no es típico, pero la sensibilidad a la insulina está alterada, lo que provoca una utilización inadecuada de la misma por parte del organismo.

La insulina es una hormona proteica esencial que participa directamente en los procesos de absorción y transformación de la glucosa. Si los tejidos perciben la insulina de forma incorrecta, se producirán una serie de trastornos, en particular, un aumento del nivel de glucosa en sangre. Esto, a su vez, conlleva el desarrollo de cambios neurovasculares.

Los médicos describen los cambios mencionados con diferentes términos. Así, el daño neuronal en la diabetes se denomina «neuropatía diabética», y los cambios en los vasos sanguíneos más pequeños, «angiopatía diabética». Tanto la primera como la segunda patología son consecuencia de una insuficiencia sistémica de los procesos metabólicos.

En primer lugar, los trastornos afectan las paredes vasculares, que se vuelven delgadas y frágiles. Los capilares se obstruyen y los grandes vasos se ven gradualmente afectados por la aterosclerosis. Sin embargo, las úlceras en la diabetes no aparecen en todos los pacientes, sino principalmente en quienes ignoran el tratamiento, no siguen las recomendaciones médicas y no controlan los niveles de glucosa en sangre. Lo cierto es que las úlceras no aparecen de repente: su aparición debe estar precedida por niveles altos de azúcar y un estado de cetoacidosis.

En la mayoría de los casos, la formación de una úlcera se acompaña de eccema o dermatitis. Si no se trata, la lesión ulcerosa aumenta de tamaño e incluso puede llegar a gangrenarse.

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Síntomas úlceras diabéticas

Las úlceras son una complicación común de la diabetes y se desarrollan transcurrido cierto tiempo desde el inicio de la enfermedad. Por ejemplo, en la diabetes descompensada, las úlceras pueden formarse en un año.

Los expertos médicos han determinado una clasificación condicional de la aparición de úlceras: se trata de un tipo de etapas de la enfermedad, que se caracterizan por un conjunto separado de síntomas:

1. Etapa preulcerosa, cuando las úlceras ya se están formando, pero son apenas perceptibles para el paciente. Los primeros signos de la etapa inicial pueden ser los siguientes:

• disminución de la sensibilidad de los receptores (la sensibilidad al dolor y a la temperatura empeora);
• la aparición de un dolor apenas perceptible en la zona del tobillo, así como una sensación de ardor leve y/o picor;
• la aparición de pequeños calambres en la zona del tobillo;
• hinchazón de las extremidades (en grados variables);
• cambio en el color de la piel, aumento de la pigmentación, enrojecimiento o azulación, aparición de patrones vasculares.

2. Etapa clínica inicial: en esta etapa, el paciente ya presta atención a los primeros signos, pero no siempre considera necesario consultar a un médico. Sin embargo, es en esta etapa cuando el tratamiento puede ofrecer el pronóstico más favorable. Los primeros signos de la segunda etapa son los siguientes:

• la aparición de pequeños defectos en la piel, erosiones;
• Formación de úlceras de difícil cicatrización.

3. Etapa de los síntomas clínicos evidentes:

• destrucción de las capas superiores de la piel, formación de costras en las úlceras;
• la aparición de secreción sanguinolenta, luego purulenta;
• aumento del tamaño de las lesiones ulcerativas;
• la aparición de otras lesiones, que varían en tamaño y profundidad del daño.

4. Etapa progresiva:

• transformación de pequeñas úlceras tróficas en un foco infectado purulento;
• aparición de intoxicación (se observan aumento de temperatura, fiebre, dolor de cabeza, debilidad);
• empeoramiento del dolor en las piernas;
• daño a los tejidos profundos (hasta el hueso).

5. Etapa gangrenosa: se acompaña del desarrollo de gangrena húmeda de parte de la extremidad.

Como cualquier lesión, una úlcera en la diabetes se acompaña de dolor, pero en una etapa temprana este dolor puede ser leve, incluso casi imperceptible. A medida que el proceso empeora, los síntomas son especialmente evidentes por la noche: hay sensación de picor, calambres y las extremidades parecen "llenarse".

¿Cómo se ven las úlceras en la diabetes?

Al principio, pueden aparecer pequeñas heridas, rasguños y abrasiones en la piel si la formación de una úlcera en la diabetes está precedida por un daño mecánico. Posteriormente, las heridas comienzan a sangrar y aumentan de tamaño con el tiempo. Cuando las heridas se infectan, se desarrolla un proceso infeccioso e inflamatorio externo: la secreción se vuelve purulenta y los tejidos circundantes se inflaman y enrojecen.

La lesión ulcerosa crece, pero al principio el paciente no siente dolor: esto es el resultado de una inervación alterada en los tejidos.

Una úlcera en la diabetes es casi imposible de tratar con los métodos convencionales, lo que también es un síntoma típico de la enfermedad.

Formas

Los diferentes tipos de úlceras en la diabetes requieren diferentes enfoques de tratamiento. Si bien cualquier úlcera trófica en la diabetes se produce como resultado de un daño en la red de pequeños capilares y las fibras nerviosas, cada tipo tiene sus propias características que el médico tiene en cuenta al determinar el régimen de tratamiento. Por lo tanto, las úlceras de las extremidades inferiores se dividen en los siguientes tipos:

1. La úlcera capilar del pie en la diabetes mellitus se desarrolla debido a un daño en la red capilar. Este tipo de patología es la más frecuente.
2. Las úlceras venosas en las piernas en la diabetes son causadas por un trastorno del sistema venoso. Por lo general, se presentan en pacientes que no han buscado atención médica durante mucho tiempo y que no han tratado la diabetes, o la han tratado incorrectamente. En este caso, la úlcera no aparece inicialmente en el pie ni en el dedo del pie, sino que afecta la zona de la pierna o se convierte en consecuencia del crecimiento del proceso necrótico.
3. Las úlceras arteriales en las piernas en personas con diabetes se forman cuando se obstruye la luz arterial, lo que suele ocurrir con trastornos de la coagulación sanguínea y aterosclerosis. Este trastorno causa una rápida necrosis tisular localizada debajo de la sección afectada de la arteria.
4. La úlcera piógena en la diabetes es una consecuencia de la infección microbiana de pequeñas heridas y rasguños en la piel.

Algunos tipos de úlceras son más frecuentes en la diabetes, mientras que otros son menos comunes. Por ejemplo, las úlceras en el pie y la parte inferior de la pierna son las más diagnosticadas.

Las úlceras del talón en la diabetes también son bastante comunes y, en la gran mayoría de los casos, se forman debido a grietas o callosidades persistentes en el talón, o tras una punción con un objeto duro y afilado. En ocasiones, un diabético puede desarrollar una úlcera incluso después de una simple astilla.

Una úlcera en un dedo en la diabetes se produce al usar zapatos incómodos, al aparecer abrasiones, ampollas, etc. Estas lesiones son bastante difíciles de tratar y, a menudo, requieren cirugía para extirpar uno o más dedos.

Una úlcera gástrica en la diabetes mellitus no se considera una lesión trófica típica de la enfermedad. Es, más bien, una patología concomitante. Las úlceras tróficas características de la diabetes se forman en la zona con inervación alterada, generalmente en las extremidades inferiores. Sin embargo, la presencia de una úlcera gástrica en el contexto de la diabetes requiere un tratamiento especialmente complejo y una dieta adecuada.

Las úlceras en las manos, así como en el cuerpo o la cabeza, en pacientes con diabetes son extremadamente raras. Solo en casos aislados se puede formar una úlcera tras una lesión traumática importante, por ejemplo, tras una quemadura, una herida lacerada, una fractura abierta, etc. Debido a sus características fisiológicas, la red vascular de las extremidades inferiores es más susceptible a cambios patológicos que los vasos de los brazos. Por lo tanto, las piernas se ven afectadas primero. Sin embargo, existen excepciones, y esto debe tenerse en cuenta al diagnosticar una úlcera.

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Complicaciones y consecuencias

Las úlceras en sí mismas son una complicación de la diabetes, pero las heridas de la piel también pueden complicarse, especialmente cuando ocurren infecciones secundarias.

Las consecuencias de las úlceras en la diabetes incluyen las siguientes complicaciones:

• erisipela - la erisipela es una infección microbiana de la piel que se acompaña de una intoxicación grave (daño tisular por estreptococos);
• Proceso inflamatorio secundario en los ganglios linfáticos, vasos linfáticos: indica la propagación de la infección;
• sepsis (intoxicación general en el contexto del desarrollo de gangrena).

La gravedad de las complicaciones depende de la evolución de la patología subyacente, la duración y la profundidad del trastorno trófico, y el tipo de trastorno trófico. Muchos pacientes deben amputar parte o toda la extremidad; esto ocurre cuando la enfermedad está avanzada.

Como resultado de la automedicación o del tratamiento inadecuado de las úlceras en la diabetes, suelen surgir otros problemas:

• enfermedades de la piel como eccemas o dermatitis;
• daño a un vaso con sangrado posterior;
• desarrollo de infección anaeróbica, tétanos;
• daño articular;
• La miasis es una enfermedad parasitaria.

Las úlceras en la diabetes requieren atención especializada. Todo paciente debe saber que ignorar las recomendaciones del médico puede tener consecuencias desastrosas, discapacidad e incluso la muerte.

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Diagnostico úlceras diabéticas

En primer lugar, el médico presta atención a las molestias del paciente. Si, en el contexto de la diabetes, una persona experimenta periódicamente entumecimiento en las piernas, aumento de la fatiga, hinchazón e hiperpigmentación, ya se pueden extraer conclusiones definitivas sobre el diagnóstico.

También es obligatorio realizar una exploración externa del paciente. Además de los rasgos característicos de la úlcera, se puede detectar deformación del pie, tobillo y neuroosteoartropatía. Se determinan la calidad de la temperatura, el tacto, la propiocepción, el dolor y la sensibilidad a la vibración mediante pruebas. Se comprueban los reflejos tendinosos.

Durante el examen, también se presta atención al color de la piel, la inflamación y la presencia de patología articular. Se presta especial atención al tamaño y la ubicación de la úlcera, la naturaleza de la secreción, la claridad de los bordes y el estado de la piel sana.

Las siguientes pruebas son obligatorias:

• Análisis general y bioquímica sanguínea (indican la presencia de inflamación, permiten evaluar la calidad de la función de coagulación sanguínea);
• análisis general de orina (indica cambios en la función renal);
• Prueba de nivel de glucosa en sangre.

El diagnóstico instrumental incluye arteriografía con radiocontraste, examen Doppler de la circulación arterial y capilaroscopia computarizada.

A menudo, el programa de diagnóstico incluye reolinfovasografía, imágenes térmicas e impedanciometría.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con colagenosis, enfermedades hematológicas e intoxicaciones profesionales. Las siguientes enfermedades se diferencian por separado:

• obliterando la aterosclerosis;
• úlcera fagedénica;
• úlceras congestivas (consecuencia de la descompensación del sistema cardiovascular);
• úlceras tuberculosas, úlceras sifilíticas, úlceras leprosas, úlceras por radiación.

En raras ocasiones, se observan en los pacientes las llamadas úlceras artificiales. El paciente se las autoinflige con fines de simulación; por lo general, estas úlceras indican inestabilidad mental.

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Tratamiento úlceras diabéticas

El tratamiento local de las úlceras tróficas en la diabetes incluye la limpieza sistemática de la úlcera, el tratamiento de la piel cercana a la herida y la aplicación regular de vendajes. La posibilidad de usar ungüentos se acuerda con el médico tratante. Lea más sobre los métodos de tratamiento de las úlceras en la diabetes en este artículo.

Prevención

La condición principal para prevenir las úlceras es seguir las recomendaciones del médico tratante. Estas recomendaciones deben ser transmitidas a todos los pacientes con diabetes.

Las úlceras pueden aparecer en cualquier persona con diabetes si no se mantiene un control constante de los niveles de azúcar en sangre. Por lo tanto, la prevención consiste, en primer lugar, en normalizar los niveles de azúcar y realizar un tratamiento de mantenimiento para la diabetes.

Otros consejos igualmente importantes para prevenir las úlceras:

• Es necesario mantener una cuidadosa higiene de los pies, cortar las uñas de forma oportuna y correcta y prevenir el desarrollo de infecciones por hongos.
• Es importante limpiar, secar y ventilar los zapatos con la mayor frecuencia posible: esta es una condición importante para tener pies sanos.
• A la hora de elegir zapatos y calcetines debes prestar especial atención a su calidad y tamaño para evitar la aparición de abrasiones, ampollas y callosidades en los pies.
• Es necesario, en lo posible, evitar el sobrecalentamiento y el enfriamiento excesivo de las piernas, así como no sobrecargarlas.
• Con regularidad, por ejemplo, todas las noches, es recomendable revisarse los pies, los dedos y los tobillos. Preste especial atención a la presencia de daños externos, pinchazos o astillas. En la diabetes, incluso lesiones leves como estas pueden provocar la formación de úlceras.

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Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad depende del grado de empeoramiento de la patología subyacente (diabetes mellitus), así como de la seriedad con la que el paciente tome las recomendaciones del médico. Si se diagnostica una úlcera neuropática aislada, siempre que se administre un tratamiento oportuno y adecuado, el pronóstico puede considerarse relativamente favorable.

Si la diabetes es grave, con aumento de trastornos vasculares, en tal situación no es posible hablar de un pronóstico optimista.

Las úlceras en la diabetes son difíciles de tratar. Sin embargo, cuanto antes se detecte el problema, antes se prescriba el tratamiento y mayor será la probabilidad de que el estado del paciente se normalice.

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