Vacuna antituberculosa (BCG)

En la infancia, el principal método de prevención de la tuberculosis es la vacunación con las vacunas BCG y BCG-M. La primovacunación con la vacuna BCG se realiza en todos los recién nacidos sanos entre el 3.º y el 7.º día de vida. La revacunación está sujeta a los niños de 7 a 14 años con una prueba de tuberculosis persistentemente negativa con dos TE. Los niños con infección por MBT no están sujetos a revacunación. Al cumplir los 15 años, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina, no se realiza la vacunación contra la tuberculosis. Todas las actividades de vacunación se llevan a cabo de acuerdo con el calendario de vacunación para la prevención de infecciones infantiles.

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La vacunación, destinada a generar inmunidad artificial contra diversas enfermedades infecciosas, se ha convertido en la medida preventiva más extendida en medicina durante el siglo XX. Dependiendo de la virulencia de los microorganismos, el papel del sistema inmunitario en la patogénesis de las enfermedades infecciosas que causan y su especificidad, en algunos casos la vacunación previene la aparición de la enfermedad (viruela, tétanos, poliomielitis), mientras que en otros afecta principalmente su evolución. El criterio principal para determinar el método de inmunización masiva contra cualquier enfermedad es su viabilidad biológica en condiciones epidemiológicas específicas. Cuanto menor sea la efectividad específica de la vacuna, mayor será la importancia de las consecuencias negativas de su uso (complicaciones). En consecuencia, la mejora de la situación epidemiológica conlleva naturalmente una revisión de las tácticas de vacunación.

El tema más controvertido en la literatura es el papel protector de la BCG en la tuberculosis. En la literatura extranjera, el espectro de opiniones sobre la vacunación con BCG es amplio: desde dudas sobre sus propiedades individuales hasta la negación total de la eficacia de seguir utilizando la inmunización antituberculosa.

Según datos de investigación, la efectividad de las vacunas utilizadas actualmente es del 60-90% en términos de protección contra formas generalizadas de tuberculosis por hasta 15-20 años. A pesar de varios enfoques para evaluar la efectividad de la BCG, los materiales publicados reflejan principalmente la tendencia en los países desarrollados con baja incidencia de tuberculosis a abandonar la vacunación masiva y cambiar a la vacunación selectiva de niños de grupos de alto riesgo para la tuberculosis, es decir, inmigrantes, trabajadores extranjeros y personas que llegan de países con una alta prevalencia de infección tuberculosa. Al mismo tiempo, la mayoría de los autores demuestran el gran papel protector de la BCG contra las formas generalizadas de tuberculosis y la falta de influencia de la inmunización en la prevalencia de la infección, es decir, la infección por Mycobacterium tuberculosis. Por lo tanto, la vacunación está más indicada para niños pequeños en países donde la tuberculosis es endémica. En estos casos, la OMS recomienda vacunar a los recién nacidos.

Entre los estudios realizados en nuestro país, a diferencia de autores extranjeros, prácticamente no existen datos que cuestionen la eficacia de la vacunación antituberculosa. Todos los autores demuestran la alta eficacia de la BCG, reduciendo la incidencia de la enfermedad en personas vacunadas en comparación con las no vacunadas. Actualmente, la vacunación con BCG sigue teniendo un efecto positivo en la epidemiología de la tuberculosis. La mejora de la calidad de la vacunación y el aumento de la cobertura poblacional siguen siendo relevantes. Dado que la administración temprana de la vacuna BCG proporciona protección contra las formas clínicas más peligrosas de tuberculosis (en particular, la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa), se considera que los esfuerzos deben dirigirse a una amplia cobertura de vacunación infantil a una edad temprana.

Metodología de vacunación contra la tuberculosis

En Rusia, la vacunación masiva de recién nacidos contra la tuberculosis se realiza con dos preparados: la vacuna contra la tuberculosis (BCG) y la vacuna contra la tuberculosis para inmunización primaria suave (BCG-M), liofilizados para la preparación de suspensiones para administración intradérmica. Las vacunas BCG y BCG-M son micobacterias vivas de la cepa vacunal BCG-1, liofilizadas en una solución de glutamato de sodio al 1,5%: una masa higroscópica, pulverulenta y porosa o comprimidos de color blanco o crema. La vacuna BCG-M es un preparado con un contenido de micobacterias BCG reducido a la mitad en peso en la dosis de vacunación, principalmente debido a las células muertas. La vacunación contra la tuberculosis debe ser realizada por personal médico especialmente capacitado del hospital de maternidad, el departamento de lactancia de prematuros, la clínica pediátrica y el puesto de obstetricia feldespánica. La vacunación primaria se realiza en recién nacidos a término sanos entre el 3.º y el 7.º día de vida. La revacunación está sujeta a los niños de 7 y 14 años que presenten una reacción negativa a la prueba de Mantoux con 2 TE PPD-L.

• La primera revacunación de los niños (vacunados al nacer) se realiza a la edad de 6-7 años (alumnos de 1er grado).
• La segunda revacunación de los niños se realiza a la edad de 14-15 años (alumnos de 9º grado y adolescentes de instituciones de educación secundaria especializada en el primer año de estudio).

Las vacunas en el hogar están prohibidas. En los policlínicos, la selección de los niños para ser vacunados se realiza con antelación por un médico (paramédico) con termometría obligatoria en el día de la vacunación, teniendo en cuenta las contraindicaciones médicas y los datos de la anamnesis con análisis clínicos obligatorios de sangre y orina. Para evitar la contaminación, es inaceptable combinar la vacunación contra la tuberculosis con otras manipulaciones parenterales en el mismo día, incluyendo la toma de muestras de sangre para la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito. El incumplimiento de los requisitos para la vacunación aumenta el riesgo de complicaciones posteriores a la vacunación. Los niños que no han sido vacunados en los primeros días de vida son vacunados durante los primeros 2 meses en un policlínico infantil u otra institución preventiva sin diagnóstico preliminar de tuberculina. Los niños mayores de 2 meses de edad deben someterse primero a una prueba de Mantoux con 2 TE de tuberculina purificada en una dilución estándar antes de la inmunización. Los niños con una reacción negativa a la tuberculina son vacunados.

Reacción a la introducción de la vacuna

En el lugar de la administración intradérmica de la vacuna BCG o BCG-M, se desarrolla una reacción específica en forma de un infiltrado de 5 a 10 mm de diámetro con un pequeño nódulo en el centro y la formación de una costra similar a la de la viruela; en algunos casos, se observa una pústula. En ocasiones, aparece una pequeña necrosis con una ligera secreción serosa en el centro del infiltrado. En los recién nacidos, la reacción vacunal es normal después de 4 a 6 semanas. En los pacientes revacunados, la reacción vacunal local se desarrolla después de 1 a 2 semanas. Se debe proteger el lugar de la reacción de la irritación mecánica, especialmente durante los procedimientos con agua. No se deben aplicar vendajes ni tratar el lugar de la reacción, y se debe advertir a los padres al respecto. La reacción tiende a revertirse en un plazo de 2 a 3 meses, a veces incluso más. En el 90-95 % de las personas vacunadas, se debe formar una cicatriz superficial de hasta 10 mm de diámetro en el lugar de la vacunación. El seguimiento de los niños vacunados lo realizan médicos y enfermeras de la red general de atención médica. Deben comprobar la reacción vacunal 1, 3 y 12 meses después de la inmunización, registrando el tamaño y la naturaleza de la reacción local:

• pápula;
• pústula con formación de costra (con o sin secreción);
• cicatriz;
• pigmentación, etc.

Contraindicaciones de la vacunación con BCG y BCG-M

Existen ciertas contraindicaciones para la vacunación con BCG y BCG-M.

• Enfermedades agudas:
  • infección intrauterina;
  • enfermedades purulentas-sépticas;
  • enfermedad hemolítica moderada a grave del recién nacido;
  • daño grave al sistema nervioso con síntomas neurológicos pronunciados;
  • lesiones cutáneas generalizadas.
• Estado de inmunodeficiencia primaria, neoplasias malignas.
• Infección generalizada por BCG detectada en otros niños de la familia.
• Infección por VIH:
  • en un niño con manifestaciones clínicas de enfermedades secundarias;
  • en la madre del recién nacido, si no recibió terapia antirretroviral durante el embarazo.

A los recién nacidos se les administra una vacuna suave con BCG-M. Cuando se prescriben inmunosupresores y radioterapia, la vacuna se administra 12 meses después de finalizar el tratamiento.

Las personas exentas temporalmente de la vacunación deben ser sometidas a observación y registro, y vacunadas tras la recuperación completa o la eliminación de las contraindicaciones. De ser necesario, se realizan los exámenes clínicos y de laboratorio pertinentes. En cada caso individual no incluido en esta lista, la inmunización contra la tuberculosis se realiza con la autorización del médico especialista correspondiente. En caso de contacto con pacientes infectados en la familia, la guardería u otras instituciones, la vacunación se realiza después del período de cuarentena.

Complicaciones tras la vacunación y revacunación contra la tuberculosis

La vacuna antituberculosa es un preparado de bacterias BCG vivas atenuadas, por lo que no es posible evitar las complicaciones postvacunales.

Las complicaciones asociadas a la vacunación con BCG se conocen desde hace mucho tiempo y la han acompañado desde el comienzo de su uso generalizado.

Según la clasificación propuesta por la Unión Internacional Contra la Tuberculosis (OMS) en 1984, las complicaciones derivadas de la vacunación con BCG se dividen en cuatro categorías:

• lesiones locales (infiltrados subcutáneos, abscesos fríos, úlceras) y linfadenitis regional;
• Infección persistente y diseminada por BCG sin desenlace fatal (lupus, ostitis);
• infección diseminada por BCG, una lesión generalizada con desenlace fatal que se desarrolla en la inmunodeficiencia congénita;
• Síndrome post-BCG (eritema nodoso, granuloma anular, erupciones cutáneas).

El algoritmo de actuación del médico incluye las siguientes etapas del examen del niño

Después de que le administraron la vacuna antituberculosa.

• Al examinar a un niño en una clínica pediátrica, el pediatra debe recordar que cada niño vacunado intradérmicamente con una vacuna contra la tuberculosis debe ser examinado a la edad de 1, 3 y 6 meses hasta que la reacción local a la vacunación haya desaparecido.
• Durante el examen, el pediatra presta atención al lugar de la inyección y al estado de los ganglios linfáticos regionales (cervicales, axilares, supraclavios y subclavios).
• Una ulceración significativa (más de 10 mm) en el lugar de la administración de la vacuna, un aumento de más de 10 mm en uno de los ganglios linfáticos periféricos especificados y una prolongada (más de 6 meses) falta de curación de la reacción local a la vacunación son indicaciones para derivar al niño a una consulta con un médico pediatra.

Manifestaciones clínicas

Un análisis de los principales signos clínicos y la naturaleza de la evolución de todas las complicaciones identificadas en niños mostró que estas se desarrollaron principalmente en forma de cambios inflamatorios en el lugar de la reacción vacunal o en los ganglios linfáticos regionales. Las complicaciones, en forma de cicatrices queloides, surgieron como resultado de la curación patológica de la reacción vacunal local. Las complicaciones graves causadas por la BCG son extremadamente raras y su riesgo es mucho menor.

Las complicaciones inflamatorias suelen aparecer durante el desarrollo de una reacción local a la vacunación. Con mucha menos frecuencia, ocurren posteriormente, entre 1 y 2 años, y en casos extremadamente raros, entre 3 y 4 años después de la vacunación. Para identificar rápidamente las complicaciones, el pediatra informa a la madre sobre la reacción normal a la administración de la vacuna y examina periódicamente al niño.

Linfadenitis. En las complicaciones inflamatorias, los ganglios linfáticos de la región axilar son los más frecuentemente afectados, detectándose principalmente en niños pequeños. La linfadenitis axilar es la complicación más grave. Su aparición varía con el tiempo, generalmente durante el desarrollo de una reacción vacunal local, es decir, de 1 a 4 meses después de la administración de la vacuna. Posteriormente, también puede presentarse agrandamiento y supuración de los ganglios linfáticos. La enfermedad comienza gradualmente. Al bañar al niño, la madre debe observar el agrandamiento del ganglio linfático en la región axilar izquierda, a veces en la región supraclavia o subclavia. Gradualmente, el ganglio linfático continúa creciendo. Al momento de la consulta médica, el ganglio alcanza el tamaño de un frijol o una avellana. La consistencia del ganglio linfático afectado es inicialmente blanda y elástica, y posteriormente densa. La palpación del ganglio linfático es indolora, la piel que lo cubre permanece intacta o ligeramente rosada, y la temperatura local es normal. Estos signos permiten al médico, especialmente en el caso de complicaciones de aparición tardía, determinar correctamente la etiología de la enfermedad.

Cuanto más pequeño es el niño, más rápido se desarrollan las manifestaciones clínicas: después de uno o dos meses, el ganglio linfático alcanza el tamaño de una nuez. Si no se trata, se produce un reblandecimiento en el centro del ganglio, lo que conduce rápidamente a la caseificación total del ganglio linfático, la ruptura de masas caseosas y la formación de una fístula con secreción purulenta moderada o abundante. Por lo general, incluso con formas fistulosas, especialmente durante el primer mes de la enfermedad, el niño no presenta síntomas. Posteriormente, si no se trata, pueden aparecer síntomas de intoxicación (temperatura subfebril, pérdida de apetito, letargo, irritabilidad, escaso aumento de peso, anemia, hepatomegalia). Con el tratamiento prescrito, las molestias desaparecen rápidamente: después de 2 a 2,5 semanas.

Para descartar errores diagnósticos, a pesar del cuadro clínico característico de la linfadenitis posvacunal, se utilizan métodos de laboratorio. En el foco patológico, es decir, en el punto de mayor ablandamiento del ganglio linfático, se realiza una punción y se extrae su contenido. Los frotis preparados son necesarios para estudios citológicos y bacterioscópicos. Además, el punteado en un tubo de ensayo estéril se examina bacteriológicamente (sembrando para detectar flora inespecífica y micobacterias de la tuberculosis).

• Durante el examen citológico de la punción, se detectan leucocitos, neutrófilos destruidos y bultos caseosos en el campo visual. Estos últimos confirman la exactitud del diagnóstico. Rara vez se encuentran células epitelioides.
• El examen bacterioscópico de un frotis mediante microscopía de fluorescencia suele revelar la presencia de algunas micobacterias acidorresistentes (BCG) en el campo visual. La siembra de flora inespecífica después de 5-6 días da un resultado negativo.
• El cultivo de MBT, tras 2-3 meses, muestra crecimiento de micobacterias. La tipificación confirma su pertenencia a BCG.

Se forma un infiltrado en el lugar de la administración de la vacuna, con o sin supuración central. El tamaño de la formación varía de 15 a 30 mm. Los infiltrados mayores son extremadamente raros. La aparición de un infiltrado puede acompañarse de una reacción en los ganglios linfáticos regionales: estos aumentan de tamaño hasta 10 mm y su consistencia es blanda y elástica. Con una evolución favorable, tras dos semanas de tratamiento, la reacción de los ganglios linfáticos disminuye: desaparecen o disminuyen de tamaño. El diagnóstico no es difícil, ya que los infiltrados aparecen entre uno y dos meses después de la vacunación.

El absceso frío (escrofulodermia) es una formación tumoral. La piel que lo recubre permanece intacta o presenta un color rosa pálido. La temperatura local no está elevada, la palpación es indolora y se detecta una fluctuación (reblandecimiento) en el centro. El absceso frío suele asociarse con una reacción en los ganglios linfáticos axilares izquierdos: aumentan de tamaño hasta 10 mm y adquieren una consistencia pastosa. Junto con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico se confirma mediante análisis de laboratorio del punto obtenido del lugar de mayor reblandecimiento del absceso.

Según nuestros datos, en niños con complicaciones tras la vacunación en la maternidad, se registró linfadenitis en el 77,1% de los casos y abscesos fríos en el 19,1%. En niños con complicaciones tras la vacunación en la clínica, se detectaron abscesos fríos en el 63% de los casos y linfadenitis en el 37%. Por lo tanto, se observó que las complicaciones en forma de abscesos fríos en los niños vacunados en la clínica, en comparación con los vacunados en las maternidades, se presentan 3,3 veces más a menudo. Al hablar de abscesos fríos, nos referimos a una violación de la técnica de administración de la vacuna, lo que indica un menor nivel de capacitación del personal médico en las clínicas.

Si un absceso frío no se diagnostica a tiempo, se abrirá espontáneamente y se formará una úlcera en su lugar.

Una úlcera, como tipo de complicación, se caracteriza por un tamaño considerable (de 10 a 20-30 mm de diámetro), bordes socavados y una infiltración periférica débil, lo que la distingue de una ulceración central, con el fondo cubierto de abundante secreción purulenta. En este caso, el diagnóstico no presenta dificultades. Los estudios, según el esquema descrito, confirman la relación entre la aparición de una úlcera y la administración de una vacuna. La siembra del contenido de la úlcera para detectar flora inespecífica suele ser negativa, lo que confirma la etiología de la enfermedad.

Cicatriz queloide (del griego keleis, tumor; eidos, tipo, similitud). En cuanto a sus propiedades morfológicas e histoquímicas, una cicatriz queloide que se desarrolla tras la administración de BCG no difiere del tejido queloide que se desarrolla espontáneamente o por otras razones (generalmente tras un traumatismo). La principal forma celular en el tejido conectivo de las cicatrices queloides son los fibroblastos funcionalmente activos con un retículo endoplasmático granular bien desarrollado y un complejo lamelar. Las causas del desarrollo de tejido queloide en general, y en particular en el lugar de una cicatriz posvacunal, aún se desconocen. Sin embargo, existen factores que predisponen al desarrollo de una cicatriz queloide: el período de desarrollo prepuberal y puberal del niño, la predisposición hereditaria (desarrollo insuficiente del tejido conectivo), los traumatismos y una reacción vacunal local que no cicatriza. No se puede descartar la influencia de la propia vacuna BCG, readministrada durante las revacunaciones.

Por lo general, las cicatrices queloides se detectan en niños en edad escolar tras la revacunación y, en muy raras ocasiones, tras la primovacunación. Una cicatriz queloide es una formación tumoral de tamaño variable, que sobresale del nivel de la piel, es densa y, en ocasiones, de consistencia cartilaginosa. El signo principal es la presencia de capilares en el espesor del queloide, claramente visibles durante su examen. La forma de la cicatriz es redonda, elíptica y, en ocasiones, estrellada. La superficie de la cicatriz es lisa (brillante). El color varía: desde rosa pálido, rosa intenso con un tinte azulado hasta marrón. Al diagnosticar las cicatrices queloides, deben diferenciarse de las cicatrices hipertróficas. Estas últimas apenas sobresale del nivel de la piel, son de color blanco o ligeramente rosado, su superficie es irregular y nunca se aprecia una red de capilares en el espesor. Además, la dinámica del desarrollo ayuda a un diagnóstico correcto.

• Una cicatriz queloide suele crecer de forma lenta pero continua, acompañándose de picor en sus alrededores.
• Una cicatriz hipertrófica no causa picazón y se disuelve gradualmente.

Durante la observación, el médico debe determinar si la cicatriz queloide está creciendo, ya que en el 2-5% de los casos, el crecimiento de los queloides se detiene por sí solo. El tamaño de estas cicatrices no supera los 10 mm de diámetro. La respuesta a esta pregunta solo puede obtenerse observando al niño o adolescente durante 2 años después de la revacunación con BCG. Si se diagnostica una cicatriz queloide que no crece, el paciente es dado de baja del dispensario no antes de 2 años después de la detección. Los queloides crecen lentamente. Durante el transcurso de un año, la cicatriz aumenta de 2 a 5 mm. Gradualmente, aparece una sensación de picazón en la zona. Cuanto más tiempo persiste la cicatriz queloide sin ser diagnosticada a tiempo, más pronunciada es la sensación de picazón. Posteriormente, se unen al picazón sensaciones dolorosas desagradables que se extienden al hombro.

Ostitis por BCG. La cojera y la reticencia a caminar son las primeras manifestaciones de la enfermedad. El inicio agudo se asocia con la irrupción de una lesión ósea asintomática en la cavidad articular. Cuando la articulación se ve afectada, se detecta hinchazón, suavizado de los contornos, aumento local de la temperatura cutánea sin hiperemia ("tumor blanco") con rigidez y atrofia de los músculos de las extremidades, aumento del dolor local a la palpación y la carga axial, y limitación del rango de movimiento. Es posible que se produzca derrame en la cavidad articular (determinado por la presencia de fluctuación, balotamiento rotuliano, posición forzada de la extremidad), así como alteración de la marcha. Con el daño avanzado, se desarrollan contractura articular, abscesos sépticos y fístulas. El estado general empeora y se observa un aumento moderado de la temperatura corporal.

Si se sospecha osteítis por BCG, se realizan radiografías de la zona afectada en dos proyecciones o una tomografía computarizada (TC), lo que permite identificar signos característicos de la patología: osteoporosis regional, atrofia ósea, focos de destrucción en las áreas epimetafisarias de los huesos tubulares largos con sombras de inclusiones densas, secuestros, destrucción por contacto de las superficies articulares, estrechamiento del espacio articular y compactación de las sombras de los tejidos blandos de las articulaciones. También es necesario realizar una radiografía a todos los familiares, incluyendo no solo a la madre y al padre del paciente, sino también a los abuelos y otros familiares que hayan estado en contacto con el niño.

La BCG-itis generalizada es la complicación más grave de la vacunación con BCG y se presenta en recién nacidos con inmunodeficiencia. Autores extranjeros citan una frecuencia de 0,06-1,56 por millón de vacunados. Estas raras complicaciones posvacunales, asociadas con la diseminación y generalización de la infección por BCG y acompañadas de daño a diversos grupos de ganglios linfáticos, piel y sistema musculoesquelético, se presentan como una enfermedad general grave con síntomas clínicos polimórficos causados por daño tuberculoso a diversos órganos y sistemas. La autopsia revela tubérculos miliares y focos de necrosis caseosa, de los cuales es posible aislar micobacterias de la cepa de la vacuna BCG, así como focos purulentos en el hígado y otros órganos. Se ha demostrado que tales complicaciones ocurren en niños con inmunodeficiencia.

Se recomienda que el tratamiento de las complicaciones posvacunales (excepto las generalizadas) se realice de forma ambulatoria bajo la supervisión de un médico especialista en tuberculosis. No se recomienda la hospitalización del niño en un hospital general o especializado en tuberculosis. En ausencia de un médico especialista en tuberculosis (si el niño proviene de una localidad o distrito sin especialista), se puede hospitalizar al niño, preferiblemente en un consultorio de un hospital general. Independientemente del tipo de complicación, el médico debe prescribir antibacterianos antituberculosos. Sin embargo, la cantidad de medicamentos, su dosis, combinación y duración de la administración pueden ser individuales y dependen de la gravedad de la complicación, la edad del niño y la tolerancia a los medicamentos. Todos los niños con complicaciones tras la vacunación contra la tuberculosis son observados en el dispensario según el grupo de registro V.