Videotoracoscopia en el tratamiento quirúrgico del empiema pleural

Empiema en la mayoría de los casos es una complicación de las enfermedades inflamatorias y destructivas supurativas pulmonares, lesiones e intervenciones quirúrgicas en los órganos del pecho y es la parte más difícil en la cirugía torácica. Actualmente, según investigadores nacionales y extranjeros, no se observa una reducción en la frecuencia de enfermedades pulmonares destructivas purulentas (GDZL), empiema pleural complicado. Como es sabido, en 19.1% -73.0% de los casos la causa del empiema inespecífico de la pleura es la enfermedad pulmonar purulenta-destructiva aguda. Al mismo tiempo, la tasa de mortalidad es del 7.2% - 28.3%.

Se observó génesis postraumática de empiema pleural en 6% -20% de las observaciones. La mortalidad en el empiema postraumático de la pleura llega a veces al 30%, y los resultados dependen en gran medida de la naturaleza del daño y el momento de la atención de las víctimas con trauma de tórax.

En relación con la expansión de las indicaciones y el volumen de las intervenciones intratorácicas, el crecimiento intensivo de la resistencia a los antibióticos de los microorganismos es una alta incidencia de empiema pleural postoperatorio y fístula broncopleural.

El tratamiento de los pacientes con empiema pleural sigue siendo un problema complejo, como lo demuestran las tasas relativamente altas de mortalidad, la cronificación del proceso, la discapacidad de los pacientes, la mayoría de los cuales son personas en edad de trabajar. Además, los cambios en la composición de especies de la microflora y su tolerancia a muchos antibióticos, lo que aumenta la proporción de infecciones anaerobias y hospitalarios, el aumento de la sensibilización de la población crea dificultades adicionales en el tratamiento de pacientes con empiema pleural. Los métodos operativos de tratamiento a menudo están acompañados por complicaciones, traumáticas y no siempre factibles debido a la condición grave de los pacientes. Un método prometedor es el uso de la cirugía "pequeño" en el tratamiento complejo de pacientes con empiema, incluyendo VATS, que dependiendo de la gravedad de la patología pulmonar conduce a la recuperación de 20% -90% de los casos.

Entre los pacientes tratados con el uso de saneamiento endoscópico de la pleura, el 8,4% fueron operados, mientras que entre los tratados con punciones y drenaje sin examen - 47,6%.

La primera toracoscopia en el mundo con una pleuresía masiva infectada del lado izquierdo con el desarrollo de la fístula crónica de una niña de 11 años fue el cirujano irlandés Dr. Cruise (1866), utilizando el endoscopio binocular que desarrolló.

La conveniencia de utilizar la toracoscopia para el empiema pulmonar se expresó por primera vez en el XVI Congreso de Cirujanos G.A. De toda Rusia. Herzen (1925). Al principio, la toracoscopia se utilizó ampliamente en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Sin embargo, la aparición de nuevos fármacos antituberculosos eficaces obstaculizó el desarrollo posterior de la toracoscopia durante muchos años. Una aplicación más amplia de este método en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades inflamatorias de los pulmones y la pleura solo se ha recibido en las últimas dos décadas.

V.G. Geldt (1973), el uso de la toracoscopia en niños con pneumoempyema, conocido por su papel crucial en el diagnóstico de lesiones de intrapleural y elección de tratamiento. G.I. Lukomsky (1976), con empiema generalizado y total, con empiema limitado con destrucción del tejido pulmonar, usó toracoscopia de acuerdo con el método de Friedel. La cavidad pleural tubo broncoscópica acortado introducido establece Friedel №11 y №12, con un aspirador bajo visión directa fue la eliminación de la pus y copos de fibrina a partir de la cavidad pleural. Toracoscopia final con la introducción en la cavidad pleural del drenaje de silicona. Con base en la experiencia adquirida, el autor llega a una conclusión sobre la conveniencia de usar la toracoscopia en el tratamiento del empiema pleural.

D. Keiser (1989) informó el tratamiento exitoso del empiema pleural agudo con toracoscopia operativa, que utilizó un mediastinoscopio como endoscopio.

En las dos últimas décadas, el mundo ha sido testigo de importantes avances tecnológicos en el campo de la salud, que se realizó en la creación de endovideooborudovaniya y la aparición de nuevos instrumentos endoscópicos, se amplió el alcance de la cirugía toracoscópica - hasta la resección de pulmón, esófago, extirpación de tumores del mediastino, el tratamiento del neumotórax espontáneo, hemotórax. Hoy acero cirugía VATS "patrón oro" en el diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades del pecho, incluyendo con enfermedades inflamatorias crónicas.

P. Ridley (1991) usó toracoscopia en 12 pacientes con empiema pleural. En su opinión, la eliminación de masas necróticas bajo el control de un endoscopio y el lavado completo de la cavidad del empiema permite obtener resultados favorables en el tratamiento de estos pacientes.

V.A. Porkhanov et al. (1999) resumieron la experiencia de tratar a 609 pacientes con empiema pleural usando técnicas videotorakoscópicas. Utilizamos la decorticación videotoracoscópica del pulmón y la pleurectomía para el empiema pleural crónico: 37 (78,7%) pacientes se curaron de esta manera. Se requirió conversión a toracotomía en 11 (1,8%) pacientes.

PC Cassina, M. Hauser y otros (1999) evaluaron la validez y la efectividad de la cirugía videotoracoscópica en el tratamiento del empiema pleural purulento-fibrinoso no tuberculoso en 45 pacientes después de un drenaje ineficaz. La duración promedio del tratamiento conservador fue de 37 días (8 a 82 días), con un tratamiento efectivo del 82%. En 8 casos, se requirió la decorticación mediante toracotomía estándar. En la observación dinámica con el estudio de la función de la respiración externa en el 86% de los pacientes después de las operaciones toracoscópicas in vitro, se observaron índices normales, en el 14% - obstrucción moderada y restricción. Las recaídas de empiema no son notadas por los autores. Los investigadores concluyen que la sanación videotoracoscópica de la cavidad del empiema es efectiva en el tratamiento del empiema fibrinoso purulento, cuando falla el drenaje y la terapia fibrinolítica. En una etapa posterior de la organización, el empiema pleural se considera un método de elección para la toracotomía y decorticación.

V.N. Egiev en 2001 describió el caso de la sanación radical asistida por videotoracoscopia exitosa de empiema pleural inespecífico crónico.

Para aumentar la efectividad de la cirugía endovorracoscópica, algunos cirujanos torácicos comenzaron a usar ultrasonido, radiación láser y plasma de argón. A.N. Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) aplicaron una toracoscopio a través de la decorticación ultrasónica cureta luz-guía de onda especial cerrado seguido de solución antiséptica cavidad sonicación empiemnoy con el fin de mejorar el rechazo de sustratos patológicos y propiedades antisépticos bactericidas. I.I. Cats (2000) desarrolladas e introducidas método de evaporación láser toracoscopia con capa penetrado destrucción pulmonar necrótico piógeno y elaboración de la cerveza rayo láser fístulas carbono bronco-pleural. V.N. Bodnya (2001) tratar experimentalmente 214 pacientes desarrolló una quirúrgicos VATS técnica plevrempiemektomii, decorticación pulmonar empiema etapa tercera utilizando un bisturí y el tratamiento de quemador argón tejido pulmonar ultrasónica. El número de complicaciones postoperatorias disminuyó 2.5 veces, el tiempo de hospitalización disminuyó en un 50%, la efectividad de la metodología desarrollada fue del 91%.

V.P. Saveliev (2003) analizó el tratamiento de 542 pacientes con empiema pleural. La toracoscopia se realizó en 152 pacientes con drenaje de la cavidad empieémica con dos o más drenajes para lavado de flujo permanente. En 88.7% de ellos, la toracoscopia fue el método final de tratamiento.

Hay diferentes puntos de vista sobre el calendario de VATS, algunos autores justifican la necesidad de aumentar la política de diagnóstico y tratamiento, y llevar a cabo las indicaciones de emergencia para VATS en el día del ingreso con respecto a las contraindicaciones generales. Los autores recomiendan realizar una toracoscopia con fines diagnósticos y terapéuticos inmediatamente después del diagnóstico de empiema de la pleura. Cuando se extiende indicaciones a al empiema pleural videotoracoscopia posible reducir la necesidad de toracotomía y las transacciones tradicionales de 47,6% a 8,43%, reducir la mortalidad postoperatoria de 27,3% a 4,76%, mientras que la reducción de la duración de la hospitalización en un 33%.

Otros cirujanos creen que la toracoscopia debe usarse en términos diferidos después de un complejo de medidas de diagnóstico y con el fracaso de la terapia conservadora por punción y drenaje. Todavía existe una opinión generalizada de que no es necesario apresurarse con la toracoscopia y que a las condiciones enumeradas se agregue una corrección confiable de trastornos homeostáticos y volémicos. Probablemente, lo último solo sea cierto en un proceso patológico muy lejano en una pleura.

Indicaciones y contraindicaciones para el uso de videotoracoscopía

Con base en muchos años de experiencia en el uso de videotorakoscopia en el tratamiento del empiema pleural agudo y crónico, se desarrollaron las siguientes indicaciones para su uso:

• Ineficacia de los métodos tradicionales de tratamiento, incluido el drenaje cerrado de la cavidad pleural;
• Empiema pleural fragmentado (empiema de la pleura con constricciones múltiples);
• Empiema de la pleura con signos de destrucción del tejido pulmonar, incluidos los mensajes broncopleurales.

Las contraindicaciones para el uso de videotorakoscopy son:

• La presencia de enfermedades somáticas generales en la etapa de descompensación;
• La intolerancia a la ventilación en el régimen de la ventilación simple neumónica;
• Enfermedades mentales;
• Violación del sistema de hemostasia;
• Afectación pulmonar bilateral, acompañada de insuficiencia respiratoria grave.

¿Cómo se realiza la videoterapiascopia?

La cirugía videotoracoscópica a menudo se realiza bajo anestesia general con intubación separada de los bronquios con un tubo de doble luz. Dicha ventilación pulmonar individual es necesaria para colimar por completo el pulmón y crear un espacio libre, lo que permite un examen minucioso y completo de la cavidad torácica. Pero dependiendo de las tareas que el cirujano se fije a sí mismo, la videotoracoscopia se puede realizar con anestesia local o regional.

La posición del paciente en la mesa de operaciones. La posición más utilizada del paciente en un lado sano del rodillo, colocado en el medio del tórax, que maximiza el desarrollo de los espacios intercostales. Este estilo, aunque le da al cirujano la libertad de actuar, tiene inconvenientes. La compresión de un pulmón sano afecta adversamente la ventilación cuando se desconecta del acto de respirar el pulmón de un paciente, así como también existe el riesgo de fuga de líquido purulento en su árbol bronquial. Una colocación más suave del paciente es una posición semilateral en un rodillo alto en forma de cuña. En este caso, el pulmón sano sufre menos compresión. El paciente debe fijarse de manera confiable, ya que dependiendo de la situación quirúrgica, puede ser necesario cambiar la posición del paciente en una dirección u otra.

Técnica operativa. Presentación de la primera lugar la torakoporta elección seleccionado individualmente dependiendo de la forma, tamaño y localización empiemnoy cavidad. Optimización de la administración de la primera localización puerto facilita el estudio detenido de radiografías en 2 proyecciones, calculadas exploraciones de tomografía y ultrasonido del pecho antes de la cirugía. El número de tococoportes depende de las tareas asignadas a la operación. Por lo general, 2-3 torakoportov es suficiente. En el caso de adherencias pleurales en la primera cavidad se introduce torakoport manera abierta, que penetra en la cavidad pleural del dedo. Método Blunt crea cavidad pleural artificial, suficiente para la introducción de puertos adicionales y la realización de los procedimientos quirúrgicos necesarios. Durante el VATS utiliza diversas técnicas: evacuación exudado purulento, adherencias pleurales disección para la desfragmentación propósito empiemnoy eliminación cavidad purulenta detritus y secuestro, las zonas de resección neumonitis destructiva, soluciones antisépticas empiema cavidad de lavado, decorticación pleurectomía parcial o completa y pulmón. Todos los autores terminan la toracoscopia drenando la cavidad empieémica. Algunos cirujanos en el tratamiento del empiema pleural con una fístula bronquial utilizan la aspiración pasiva. La mayoría prefiere la aspiración activa de los contenidos de la cavidad pleural. En empiema agudo sin destrucción del tejido pulmonar y la fístula bronquial muestra aspiración activo, que le permite eliminar la cavidad y tratar empiema en 87,8-93,8%. La aspiración activa crea las condiciones para un reino Ras activa kollabirovannogo fácil, ayudando a reducir la intoxicación y es una medida de prevención de la diseminación de la infección purulenta broncogénico. El grado de vacío necesario para el despliegue del pulmón depende en gran medida de la duración de pneumoempyema existencia, el tamaño del mensaje broncopleural y el grado de pulmón kollabirovaniya. Muchos autores proponen como complemento a la conducción activa de flujo de aspiración, la fracción, fraccionario lavado cavidad de flujo-empiema, incluso con estos sistemas de control de procesos automatizados.

Videotorakoscopia de aplicación en el tratamiento del empiema pleural con mensajes broncopleurales (BPS). La principal razón para la falta de eficacia de los métodos de drenaje es las fístulas bronquiales de presencia, que no sólo inhiben pulmón y ampliar a un proceso purulenta apoyo, sino también limitar la posibilidad de lavado de la cavidad pleural. Esta desventaja se elimina combinando videotorakoskopii con la oclusión temporal del bronquio (PBS). A pesar de los numerosos métodos de eliminación de mensajes broncopleurales con VATS, tales como bocas de electrocauterización broncopleurales mensajes, la aplicación de adhesivos médicos, grapadoras, elaboración de la cerveza mensajes broncopleurales de alta energía problema de la radiación láser para dirigirse a ellos sigue siendo relevante hoy en día. Su baja eficiencia debido principalmente al hecho de que todas estas manipulaciones se llevan a cabo en condiciones de procesos necróticos purulentas que contribuyen al fracaso "soldada" erupción tejido del tejido pulmonar inflamado y el rechazo de la junta adhesiva.

En la literatura, los informes de una combinación de videotoracoscopia con oclusión temporal del bronquio son raros. Entonces I.I. Kotov (2000), con empiema de la pleura con mensajes broncopleurales de calibre mediano y grande con un pulmón dócil, recomienda combinar la videotoracoscopia con la oclusión temporal del bronquio. El uso de la oclusión temporal del bronquio, de acuerdo con VP. Bykov (1990), permitió reducir la letalidad en pacientes con pyopneumotorax en 3,5 veces.

Uso videotoracoscopia temprana seguida fístula bronquio oclusión-cojinete posible conseguir la recuperación de 98,59% de los pacientes, y en pacientes sin recuperación empiema fístula pleural se logró a 100%.

El mecanismo del efecto positivo de la oclusión bronquial temporal en el curso del proceso purulento-destructivo en el pulmón con pyopneumotorax consiste en lo siguiente:

• Se crea un vacío persistente en la cavidad pleural como resultado de su disociación con el obturador con el árbol bronquial.
• La cavidad pleural residual se elimina debido a la expansión y aumento del volumen de la parte sana del pulmón, el desplazamiento del mediastino, la reducción de los espacios intercostales y el aumento del diafragma.
• Promueve el vaciado y la obliteración de los focos de destrucción en el tejido pulmonar en condiciones de atelectasia temporal de las partes afectadas del pulmón con una aspiración activa constante de los contenidos de la cavidad pleural.
• Prevención de la diseminación broncogénica de la infección purulenta, que delimita las partes sanas de los pulmones.
• Se crean condiciones favorables para cerrar los mensajes broncopleurales como resultado de la formación de adherencias entre la pleura visceral y parietal, la formación de un fibrotorax limitado.

La viabilidad del uso de un bronquio oclusión temporal después de reajuste cubas cavidad pleural en combinación con la aspiración activa a través de los desagües instalados en la cavidad pleural es reconocido por todos los autores, ya que estas terapias son complementarios y en el complejo reduce al mínimo sus desventajas. En esta situación, el uso de videotorakoscopia en combinación con la oclusión temporal del bronquio se justifica patogénicamente, es conveniente y prometedor.

Videotoracoscopia programada

Durante la supuración durante el empiema pleural agudo después de la videotorakoscopia y el drenaje de la cavidad pleural, en aproximadamente la mitad de los casos hay periodos de regresión clínica. Sus causas son la formación de secuestrantes purulentos-necróticos, depósitos purulentos no drenados (fragmentación de la cavidad del empiema), incapacidad del pulmón rígido para realizar completamente la cavidad pleural. Como resultado, en el 45-50% de los casos en tratamiento no puede limitarse a una sola toracoscopia primaria, se necesitan manipulaciones adicionales, sanaciones múltiples.

V.N. Perepelitsyn (1996) aplicó toracoscopia terapéutica en 182 pacientes con empiema pleural agudo inespecífico y crónico, 123 pacientes con empiema pleural para y metapneumónico agudo. Partes de los pacientes se realizaron mediante la toracoscopia en etapa de rehabilitación. En promedio, la toracoscopia repetida se realizó cuatro veces (en 8 pacientes). Los pacientes que ingresaron en los primeros 1 a 30 días desde el inicio de la enfermedad lograron reducir la duración promedio del tratamiento hospitalario de 36 a 22 días.

V.K. Gostishchev y V.P. Sazhin 1996 mediante la rehabilitación toraskopicheskie dinámico en el tratamiento del empiema pleural. Con manipuladores endoscópicos interrumpidos adherencias pleurales pulmonares, ropa de cama fibrinosa fue retirado de la pleura visceral y parietal realiza necrectomy porciones fundidas de tejido pulmonar. Después de la rehabilitación bajo la supervisión de instalado toracoscopio tubos de drenaje con la formación del sistema de flujo de escape, se drenó cavidad del absceso punción del pulmón. Las siguientes sanaciones toracoscópicas se realizaron a intervalos de 2-3 días. Al mismo tiempo separa suelta pleura costura de pulmón, realizado necrectomy hito. Entre sanaciones realizaron lavado de la cavidad pleural a través de los antisépticos sistema de drenaje, desinfectado cavidad del absceso pulmonar. La presencia de imagen toracoscópica normal, normalización de la temperatura es una indicación para la terminación toraskopicheskih renovación y para moverse sólo en el drenaje de la cavidad pleural saneamiento. Generalmente Ineficiencia sanaciones toracoscópicas dinámicos han asociado con la presencia de difíciles de eliminar acumulaciones cavidad pleural fibrinosa y focos de una extensa degradación del tejido pulmonar, lo que sirve como una indicación para el reajuste cavidad pleural abierta. Para ello y de la toracotomía se realizó bajo necrectomy control realizado visual y el lavado de los antisépticos cavidad pleural. Después de la rehabilitación de la cavidad pleural libremente llena hisopos con ungüentos solubles en agua. Operación de formación se terminó-torakostomy controlada con la cremallera para sanaciones planificadas posteriores de la cavidad pleural. Saneamiento toraskopicheskie dinámica, los autores utilizados en el tratamiento de 36 pacientes con empiema pleural. Sanaciones Número un paciente variaron de 3 a 5. La transición a abrir la cavidad pleural reajuste se realizó en 3 pacientes, que ascendieron a 8,3%. Dos pacientes murieron (5.6%).

Una característica del tratamiento del empiema pleural es la necesidad de diseminación y retención en el estado expandido del pulmón. Cualquier reinvasión puede provocar el colapso del pulmón. Por lo tanto, en el tratamiento del empiema es importante no realizar la mayor, sino la cantidad óptima de sanación del foco purulento.

Amarantov D.G. (2009) se recomienda en pacientes con para- aguda y empiema pleural metapnevmonicheskoy realizar operativa toracoscopia emergencia para determinar cambios en las características intrapleurales y grado de reversibilidad proceso purulenta crónica componente en la admisión. Basándose en las características de los cambios intrapleurales reveladas en la primera toracoscopia y duración de la enfermedad se forma programa toracoscópica tratamiento y tácticas antibacteriano, terapia de desintoxicación y terapia física. Después de cada siguiente toracoscopia debe ser realizado solamente en el caso de signos "regresión clínica" en cambios característicos dependientes del tiempo en intrapleural primera toracoscopia. Para crear una tendencia estable a la recuperación o para detectar signos de la formación de empiema crónico irreversible suficiente 1-4 toracoscopia. Tácticas técnicas operativas dependerán de las características de cavidad empiemnoy toracoscópica. Dependiendo de las características cambios intrapleurales plazos óptimos hito toracoscopia si hay signos de regresión clínica en pacientes con estadio imagen toracoscópica seropurulento primaria son 3, 9, 18-ésimo día, con una imagen supurativa paso fibrinosa - 6, 12, 20 nd día, con una imagen de la etapa proliferativa - 6, 12, 18 días. Los algoritmos propuestos realizan programados toracoscopia hito combinarse con los métodos operativos de influencia en la cavidad empiemnuyu dependiendo del tipo de inflamación en el toracoscopia primaria permite un enfoque estandarizado para el tratamiento de pacientes con para- aguda y empiema pleural metapnevmonicheskoy. Según el autor, el uso de la toracoscopia señal programable aumenta los buenos resultados a corto plazo del tratamiento de los pacientes con para- aguda y empiema pleural metapnevmonicheskoy en 1,29 veces; reduce el tiempo de rehabilitación laboral en un 23%; reduce la discapacidad en un 85%; aumenta los buenos resultados a largo plazo en 1.22 veces; reduce la letalidad en 2 veces.

En los últimos años, la cirugía torácica vidoioassistirovannaya más ampliamente utilizado, que se ha convertido en una alternativa a la toracotomía en muchas enfermedades, incluido el tratamiento del empiema pleural. Izmailov E.P. Et al. (2011) creen que en el tratamiento del empiema pleural agudo, la más justificada es una mini-toracotomía lateral asistida por video realizada en el período de 1-1.5 meses después del inicio del desarrollo del empiema pleural. El uso de esta táctica permitió a 185 pacientes (91,1%) lograr la recuperación clínica y eliminar la cavidad del empiema pleural.

Yasnogorodsky OO usando la alimentación de mini-acceso de vídeo determina las indicaciones para la intervención, centrándose en los resultados de reajuste empiemnoy cavidad, caracterización radiológica de la condición de tejido pulmonar, la capacidad pulmonar para reekspansii considerando fondo físico, co-morbilidades, la edad del paciente, etc. La principal ventaja de este acceso, las tensiones de autor, es la posibilidad de una doble revisión de la zona operada, la iluminación adecuada, el uso de ambos instrumentos convencionales y endoscópicos. De los 82 pacientes con empiema pleural, sólo el 10 hizo necesario ampliar el mini-acceso a la toracotomía estándar, y la mayoría de los pacientes no pudieron desinfectar adecuadamente cavidad empiemnuyu.

Resumiendo, podemos sacar las siguientes conclusiones:

1. La videotoracoscopia con empiema de la pleura aún no ha recibido reconocimiento y una amplia aplicación práctica, especialmente en el tratamiento del empiema pleural crónico. Constantemente se está llevando a cabo la búsqueda del lugar de videotoracoscopía en el algoritmo de tratamiento complejo del empiema pleural, se están elaborando las indicaciones para su aplicación.
2. La videotoracoscopia con empiema de la pleura permite en la mayoría de los casos curar el empiema agudo de la pleura, evitar su transición a la crónica.
3. Aplicación de sanaciones programados cubas cavidad pleural es una dirección perspectiva en el tratamiento de empiema, pero el número, el tiempo óptimo y el enfoque de cada etapa saneamiento toracoscópica siguen siendo hoy finalmente resuelto la cuestión y requieren estudio adicional.
4. aplicación compleja en el VATS sochetaniis bronquial fístula bronquio oclusión-cojinete en pacientes con empiema pleural con la mensajería broncopleural permite mayoría de los pacientes curados de la enfermedad, a eliminar la necesidad de cirugía traumática, y de otro modo prepararse para el tratamiento quirúrgico tradicional en un tiempo más corto.
5. Colocar en el algoritmo de tratamiento quirúrgico del empiema pleural vídeo-asistida mini-toracotomía no está claramente definido, y los beneficios de los que dispone, sugerir sobre las perspectivas para su uso en el tratamiento del empiema pleural.

Candidato de Ciencias Médicas, cirujano torácico del Departamento de Cirugía Torácica Matveev Valery Yurievich. Videotoracoscopia en el tratamiento quirúrgico del empiema pleural // Medicina práctica. 8 (64) diciembre de 2012 / volumen 1