Videotoracoscopia en el tratamiento quirúrgico del empiema pleural

El empiema pleural, en la mayoría de los casos, es una complicación de enfermedades pulmonares inflamatorias y purulentas-destructivas, lesiones e intervenciones quirúrgicas en los órganos torácicos, y constituye la fase más compleja de la cirugía torácica. Actualmente, según investigadores nacionales e internacionales, no se ha observado una disminución en la incidencia de enfermedades pulmonares purulentas-destructivas agudas (EDPA) complicadas por empiema pleural. Se sabe que entre el 19,1 % y el 73,0 % de los casos, el empiema pleural inespecífico es causado por enfermedades pulmonares purulentas-destructivas agudas. La tasa de mortalidad oscila entre el 7,2 % y el 28,3 %.

La génesis postraumática del empiema pleural se observa en el 6-20% de los casos. La mortalidad por empiema pleural postraumático a veces alcanza el 30%, y los resultados dependen en gran medida de la naturaleza de la lesión y del momento oportuno para brindar asistencia a las víctimas con traumatismo torácico.

Debido a la expansión de las indicaciones y del volumen de las intervenciones intratorácicas y al intenso crecimiento de la resistencia a los antibióticos de los microorganismos, la incidencia de empiema pleural y fístulas broncopleurales postoperatorias sigue siendo elevada.

El tratamiento de pacientes con empiema pleural sigue siendo un problema complejo, como lo demuestran las tasas de mortalidad relativamente altas, la cronicidad del proceso y la discapacidad de los pacientes, la mayoría de los cuales son personas en edad laboral. Además, los cambios en la composición de la microflora y su tolerancia a numerosos antibacterianos, el aumento de las infecciones anaeróbicas y hospitalarias, y el incremento de la alergia en la población dificultan aún más el tratamiento de pacientes con empiema pleural. Los métodos de tratamiento quirúrgico suelen presentar complicaciones, son traumáticos y no siempre factibles debido a la gravedad del estado de los pacientes. Resulta prometedor el uso de métodos de cirugía menor en el tratamiento complejo de pacientes con empiema pleural, incluyendo la videotoracoscopia, que, dependiendo de la gravedad de la patología pulmonar, permite la curación en el 20%-90% de los casos.

Entre los pacientes tratados con saneamiento pleural endoscópico, el 8,4% fueron operados, mientras que entre los tratados con punciones y drenajes sin examen, el 47,6%.

La primera toracoscopia del mundo por pleuresía masiva infectada del lado izquierdo con desarrollo de una fístula crónica en una niña de 11 años fue realizada por el cirujano irlandés Dr. Cruise (1866), utilizando un endoscopio binocular desarrollado por él.

La conveniencia de utilizar la toracoscopia para el empiema pleural se debatió por primera vez en el XVI Congreso Panruso de Cirujanos por G. A. Herzen (1925). Inicialmente, la toracoscopia se utilizó ampliamente en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Sin embargo, la aparición de nuevos fármacos antituberculosos eficaces ralentizó su desarrollo durante muchos años. Este método se ha extendido aún más en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades inflamatorias de los pulmones y la pleura en las últimas dos décadas.

VG Geldt (1973), utilizando la toracoscopia en niños con pioneumotórax, señaló su importancia decisiva en el diagnóstico de lesiones intrapleurales y la elección del tratamiento. GI Lukomsky (1976) utilizó la toracoscopia según el método de Friedel para empiemas generalizados y totales, y para empiemas limitados con destrucción del tejido pulmonar. Se insertó un tubo broncoscópico acortado del set Friedel n.º 11 o n.º 12 en la cavidad pleural, y se extrajeron escamas de pus y fibrina de la cavidad pleural utilizando un aspirador bajo control visual. La toracoscopia finalizó con la introducción de un drenaje de silicona en la cavidad pleural. Con base en la experiencia adquirida, el autor concluye que es aconsejable utilizar la toracoscopia en el tratamiento del empiema pleural.

D. Keiser (1989), quien utilizó un mediastinoscopio como endoscopio, informó un tratamiento exitoso del empiema pleural agudo utilizando toracoscopia operatoria.

En las últimas dos décadas, el mundo ha presenciado un importante progreso técnico en el sector sanitario, materializado en la creación de equipos de endovideo y la aparición de nuevos instrumentos endoscópicos. Esto ha ampliado el alcance de la cirugía toracoscópica, incluyendo resecciones pulmonares y esofágicas, extirpación de tumores mediastínicos y tratamiento del neumotórax espontáneo y el hemotórax. Hoy en día, las cirugías videotoracoscópicas se han convertido en el estándar de oro en el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades de los órganos torácicos, incluidas las enfermedades inflamatorias purulentas.

P. Ridley (1991) utilizó la toracoscopia en 12 pacientes con empiema pleural. En su opinión, la extirpación de masas necróticas bajo control endoscópico y el lavado minucioso de la cavidad del empiema permiten obtener resultados favorables en el tratamiento de estos pacientes.

VA Porkhanov et al. (1999) resumieron la experiencia en el tratamiento de 609 pacientes con empiema pleural mediante tecnología videotoracoscópica. Utilizaron decorticación pulmonar y pleurectomía videotoracoscópicas para el empiema pleural crónico: este método curó a 37 pacientes (78,7%). Se requirió conversión a toracotomía en 11 pacientes (1,8%).

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) evaluaron la viabilidad y efectividad de la cirugía toracoscópica asistida por video en el tratamiento del empiema pleural fibrinoso-purulento no tuberculoso en 45 pacientes después de un drenaje ineficaz. La duración promedio del tratamiento conservador fue de 37 días (de 8 a 82 días), con una efectividad del tratamiento del 82%. Se requirió decorticación por toracotomía estándar en 8 casos. La observación dinámica con un examen de la función respiratoria externa en el 86% de los pacientes después de las operaciones toracoscópicas asistidas por video mostró valores normales, en el 14%, obstrucción y restricción moderadas. Los autores no notaron recurrencia del empiema. Los investigadores concluyen que el saneamiento videotoracoscópico de la cavidad del empiema es efectivo en el tratamiento del empiema fibrinoso-purulento, cuando el drenaje y la terapia fibrinolítica no han tenido éxito. En una etapa posterior de la organización del empiema pleural, se considera que el método de elección es la toracotomía y decorticación.

En 2001, VN Egiev describió un caso exitoso de saneamiento radical videotoracoscópico de empiema pleural crónico no específico.

Para mejorar la eficiencia de la cirugía endovideotoracoscópica, algunos cirujanos torácicos comenzaron a utilizar ultrasonido, radiación láser y plasma de argón. AN Kabanov, LA Sitko et al. (1985) utilizaron la decorticación ultrasónica cerrada del pulmón mediante un toracoscopio con una cureta-guía de ondas especial, seguida de la insonificación de la cavidad del empiema en una solución antiséptica para mejorar el rechazo de sustratos patológicos y las propiedades bactericidas de los antisépticos. II Kotov (2000) desarrolló e implementó un método de toracoscopia láser con evaporación de la capa piógeno-necrótica de las destrucciones pulmonares abiertas y soldadura de fístulas broncopleurales con un rayo láser de dióxido de carbono. VN Bodnya (2001) desarrolló una tecnología quirúrgica de empiemaectomía pleural videotoracoscópica, decorticación pulmonar en la tercera etapa del empiema pleural mediante bisturí ultrasónico y tratamiento del tejido pulmonar con una antorcha de argón, basándose en la experiencia de tratar a 214 pacientes. El número de complicaciones postoperatorias se redujo 2,5 veces, el tiempo de hospitalización se redujo en un 50% y la efectividad de la técnica desarrollada fue del 91%.

VP Savelyev (2003) analizó el tratamiento de 542 pacientes con empiema pleural. En 152 pacientes, se realizó una toracoscopia con drenaje de la cavidad del empiema mediante dos o más drenajes para lavado de flujo continuo. En el 88,7% de ellos, la toracoscopia fue el método de tratamiento final.

Existen diferentes puntos de vista sobre el momento oportuno para la videotoracoscopia. Algunos autores justifican la necesidad de estrategias diagnósticas y terapéuticas más activas, y la realizan para indicaciones de emergencia el mismo día del ingreso, considerando las contraindicaciones generales. Los autores recomiendan realizar la toracoscopia con fines diagnósticos y terapéuticos inmediatamente después del diagnóstico de empiema pleural. Al ampliar las indicaciones de videotoracoscopia para empiema pleural, es posible reducir la necesidad de toracotomía y cirugías tradicionales del 47,6 % al 8,43 %, la mortalidad postoperatoria del 27,3 % al 4,76 % y la duración de la hospitalización en un 33 %.

Otros cirujanos creen que la toracoscopia debe utilizarse en una etapa posterior, tras un conjunto de medidas diagnósticas y cuando el tratamiento conservador con punciones y drenajes no ha dado resultados. Existe la opinión generalizada de que no se debe apresurar la toracoscopia y que, a las afecciones mencionadas, se debe añadir la corrección fiable de los trastornos homeostáticos y volémicos. Probablemente, esto último solo sea cierto en caso de un proceso patológico avanzado en la pleura.

Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la videotoracoscopia

Con base en muchos años de experiencia en el uso de la videotoracoscopia en el tratamiento del empiema pleural agudo y crónico, se han desarrollado las siguientes indicaciones para su uso:

• Ineficacia de los métodos de tratamiento tradicionales, incluido el drenaje cerrado de la cavidad pleural;
• Empiema pleural fragmentado (empiema pleural con múltiples encapsulaciones);
• Empiema de la pleura con signos de destrucción del tejido pulmonar, incluidas las comunicaciones broncopleurales.

Las contraindicaciones para el uso de la videotoracoscopia son:

• La presencia de enfermedades somáticas generales en la etapa de descompensación;
• Intolerancia a la ventilación mecánica en modo de ventilación unipulmonar;
• Enfermedad mental;
• Violación del sistema de hemostasia;
• Daño pulmonar bilateral, acompañado de insuficiencia respiratoria grave.

¿Cómo se realiza la videotoracoscopia?

Las cirugías videotoracoscópicas suelen realizarse bajo anestesia general con intubación separada de los bronquios mediante un tubo de doble luz. Esta ventilación unipulmonar es necesaria para el colapso pulmonar completo y la creación de espacio libre, lo que permite una exploración completa de la cavidad torácica. Sin embargo, según las tareas asignadas por el cirujano, la videotoracoscopia puede realizarse con anestesia local o regional.

Posición del paciente en la mesa de operaciones. La posición más común es la del lado sano sobre un cojín colocado en el centro del tórax, lo que facilita al máximo la separación de los espacios intercostales. Esta posición, si bien ofrece al cirujano libertad de acción, presenta inconvenientes. La compresión del pulmón sano afecta negativamente la ventilación cuando el pulmón enfermo se desconecta de la respiración, y también existe el riesgo de que fluya líquido purulento hacia su árbol bronquial. Una posición más suave para el paciente es la posición semilateral sobre un cojín alto en forma de cuña. En este caso, el pulmón sano se somete a una menor compresión. El paciente debe estar firmemente inmovilizado, ya que, según la situación quirúrgica, puede ser necesario cambiar su posición en una u otra dirección.

Técnica quirúrgica. El lugar de elección para la inserción del primer toracopuerto se selecciona individualmente, dependiendo de la forma, el tamaño y la localización de la cavidad del empiema. La optimización de la ubicación de la inserción del primer puerto se facilita mediante un estudio detallado de radiografías en dos proyecciones, tomografía computarizada y ecografía torácica antes de la cirugía. El número de toracopuertos depende de las tareas planificadas antes de la operación. Generalmente, de 2 a 3 toracopuertos son suficientes. En caso de adherencia en la cavidad pleural, el primer toracopuerto se inserta de forma abierta, penetrando la cavidad pleural con un dedo. Se crea una cavidad pleural artificial de forma roma, suficiente para la inserción de puertos adicionales y la realización de las manipulaciones quirúrgicas necesarias. Durante la videotoracoscopia se emplean diversas técnicas: evacuación de exudado purulento, disección de adherencias pleurales para desfragmentar la cavidad del empiema, extracción de detritos y secuestros purulentos, resección de zonas de neumitis destructiva, lavado de la cavidad del empiema con soluciones antisépticas, pleurectomía parcial o completa y decorticación del pulmón. Todos los autores completan la toracoscopia drenando la cavidad del empiema. Algunos cirujanos emplean la aspiración pasiva al tratar el empiema pleural con fístula bronquial. La mayoría prefiere la aspiración activa del contenido de la cavidad pleural. En el empiema agudo sin destrucción del tejido pulmonar ni fístula bronquial, está indicada la aspiración activa, que permite eliminar la cavidad y curar el empiema en un 87,8-93,8 %. La aspiración activa crea las condiciones para la expansión activa del pulmón colapsado, ayuda a reducir la intoxicación y es una medida para prevenir la diseminación broncogénica de la infección purulenta. El grado de rarefacción necesario para la expansión pulmonar depende en gran medida de la duración del pioneumotórax, el tamaño de las comunicaciones broncopleurales y el grado de colapso pulmonar. Muchos autores sugieren complementar la aspiración activa con lavado de flujo, fraccionado y fraccionado de flujo de la cavidad del empiema, incluso utilizando sistemas de control automatizados para este proceso.

Aplicación de la videotoracoscopia en el tratamiento del empiema pleural con comunicaciones broncopleurales (CBP). La principal causa de la insuficiente eficacia de los métodos de drenaje es la presencia de fístulas broncopleurales, que no solo impiden la enderezamiento del pulmón y favorecen el proceso purulento, sino que también limitan la posibilidad de lavado de la cavidad pleural. Este inconveniente se elimina combinando la videotoracoscopia con la oclusión bronquial temporal (OBT). A pesar de los numerosos métodos para eliminar las comunicaciones broncopleurales durante la videotoracoscopia, como la electrocoagulación de las desembocaduras de las comunicaciones broncopleurales, el uso de adhesivos médicos, dispositivos de sutura y la soldadura de las comunicaciones broncopleurales con radiación láser de alta energía, el problema de su eliminación sigue siendo relevante hoy en día. Su baja eficacia se debe principalmente a que todas estas manipulaciones se realizan en condiciones de proceso purulento-necrótico, lo que contribuye a la falla de los tejidos soldados, la perforación del tejido pulmonar inflamado y el rechazo del relleno adhesivo.

En la literatura, los informes sobre la combinación de videotoracoscopia con oclusión bronquial temporal son escasos. Así, II Kotov (2000) recomienda combinar la videotoracoscopia con oclusión bronquial temporal en casos de empiema pleural con comunicaciones broncopleurales de mediano y gran calibre con un pulmón flexible. El uso de la oclusión bronquial temporal, según VP Bykov (1990), permitió reducir 3,5 veces la mortalidad en pacientes con pioneumotórax.

La utilización temprana de la videotoracoscopia con posterior oclusión del bronquio fistuloso permitió la recuperación en el 98,59% de los pacientes, y en el grupo de pacientes con empiema pleural sin fístula la recuperación se consiguió en el 100%.

El mecanismo del efecto positivo de la oclusión bronquial temporal sobre el curso del proceso purulento-destructivo en el pulmón durante el pioneumotórax es el siguiente:

• Se crea un vacío estable en la cavidad pleural como resultado de su separación del árbol bronquial por el obturador.
• La cavidad pleural residual se elimina enderezando y aumentando el volumen de la parte sana del pulmón, desplazando el mediastino, reduciendo los espacios intercostales y elevando el diafragma.
• Favorece el vaciado y la obliteración de focos de destrucción en el tejido pulmonar en condiciones de atelectasia temporal de las partes afectadas del pulmón con aspiración activa constante del contenido de la cavidad pleural.
• La diseminación broncogénica de una infección purulenta se previene aislando las partes sanas de los pulmones.
• Se crean condiciones favorables para el cierre de las comunicaciones broncopleurales como resultado de la formación de adherencias entre la pleura visceral y parietal y la formación de un fibrotórax limitado.

Todos los autores reconocen la conveniencia de utilizar la oclusión bronquial temporal tras el saneamiento videotoracoscópico de la cavidad pleural, en combinación con la aspiración activa a través de drenajes instalados en la misma, ya que estos métodos de tratamiento se complementan y, en conjunto, minimizan sus desventajas. En esta situación, el uso de la videotoracoscopia en combinación con la oclusión bronquial temporal está justificado patogénicamente, es apropiado y prometedor.

Videotoracoscopia programada

Durante el proceso supurativo del empiema pleural agudo, tras la videotoracoscopia y el drenaje de la cavidad pleural, se presentan períodos de regresión clínica en aproximadamente la mitad de los casos. Esto se debe a la formación de secuestros purulentos-necróticos, encapsulamientos purulentos no drenables (fragmentación de la cavidad del empiema) y la incapacidad del pulmón rígido para llenar completamente la cavidad pleural. Por consiguiente, en el 45-50% de los casos, el tratamiento no puede limitarse a una toracoscopia primaria; son necesarias manipulaciones adicionales y múltiples saneamientos.

VN Perepelitsyn (1996) utilizó la toracoscopia terapéutica en 182 pacientes con empiema pleural agudo y crónico inespecífico, de los cuales 123 presentaban empiema pleural agudo paraneumónico y metaneumónico. Algunos pacientes se sometieron a una toracoscopia de saneamiento por etapas. En promedio, se repitieron cuatro toracoscopias (en 8 pacientes). En los pacientes ingresados entre 1 y 30 días tras el inicio de la enfermedad, se logró reducir la duración promedio del tratamiento hospitalario de 36 a 22 días.

Desde 1996, V.K. Gostishchev y V.P. Sazhin han utilizado la sanación toracoscópica dinámica en el tratamiento del empiema pleural. Mediante manipuladores endoscópicos, destruyeron adherencias pulmonares-pleurales, eliminaron depósitos fibrinosos de la pleura visceral y parietal, y realizaron necrectomía de las áreas de tejido pulmonar fusionado. Tras la sanación, se instalaron tubos de drenaje bajo el control de un toracoscopio para formar un sistema de aspiración de flujo, y la cavidad del absceso pulmonar se drenó mediante punción. Las sanaciones toracoscópicas posteriores se realizaron a intervalos de 2 a 3 días. En este caso, se separaron las adherencias sueltas del pulmón con la pleura y se realizó una necrectomía por etapas. Entre las sanaciones, se lavó la cavidad pleural con antisépticos a través del sistema de drenaje y se sanitizó la cavidad del absceso pulmonar. La presencia de una imagen toracoscópica normal y la normalización de la temperatura sirvieron como indicación para detener el saneamiento toracoscópico y cambiar solo al saneamiento por drenaje de la cavidad pleural. La ineficacia del saneamiento toracoscópico dinámico, como norma, se asoció con la presencia de depósitos fibrinosos difíciles de eliminar en la cavidad pleural y focos extensos de destrucción en el tejido pulmonar, lo que sirvió como indicación para el saneamiento abierto de la cavidad pleural. Para este propósito, se realizó una toracotomía y se realizó una necrectomía y un lavado de la cavidad pleural con antisépticos bajo control visual. Después del saneamiento, la cavidad pleural se rellenó ligeramente con tampones con ungüentos hidrosolubles. La operación se completó formando una toracostomía controlada utilizando una cremallera para el saneamiento planificado posterior de la cavidad pleural. Los autores utilizaron el saneamiento toracoscópico dinámico en el tratamiento de 36 pacientes con empiema pleural. El número de procedimientos de saneamiento por paciente varió de 3 a 5. La transición al saneamiento abierto de la cavidad pleural se realizó en 3 pacientes, lo que representó un 8,3%. 2 pacientes fallecieron (5,6%).

Una característica especial del tratamiento del empiema pleural es la necesidad de enderezar y mantener el pulmón en ese estado. Cualquier invasión repetida puede provocar colapso pulmonar. Por lo tanto, al tratar el empiema, es importante realizar no el mayor número de sanaciones del foco purulento, sino el número óptimo.

Amarantov DG (2009) recomienda realizar una toracoscopia quirúrgica de urgencia en pacientes con empiema pleural agudo paraneumónico y metaneumónico para determinar las características de los cambios intrapleurales y el grado de reversibilidad del componente crónico del proceso purulento al ingreso. Con base en las características de los cambios intrapleurales detectados durante la primera toracoscopia y la duración de la enfermedad, se desarrolla un programa de tratamiento toracoscópico y tácticas de terapia antibacteriana, desintoxicante y fisioterapia. Después de cada toracoscopia, se recomienda realizar la siguiente solo si aparecen signos de regresión clínica dentro del plazo establecido, según las características de los cambios intrapleurales observados durante la primera toracoscopia. Para establecer una tendencia estable hacia la recuperación o identificar signos irreversibles de la formación de empiema crónico, son suficientes de 1 a 4 toracoscopias. La táctica de las técnicas quirúrgicas debe depender de las características toracoscópicas de la cavidad del empiema. Dependiendo de las características de los cambios intrapleurales, el momento óptimo para realizar una toracoscopia por etapas cuando se presentan signos de regresión clínica en pacientes con un cuadro toracoscópico primario de la etapa seroso-purulenta son los días 3, 9 y 18, con un cuadro de la etapa purulenta-fibrinosa, los días 6, 12 y 20, con un cuadro de la etapa proliferativa, los días 6, 12 y 18. Los algoritmos propuestos para realizar una toracoscopia por etapas programada en combinación con técnicas quirúrgicas para influir en la cavidad del empiema dependiendo del tipo de inflamación durante la toracoscopia primaria permiten estandarizar el enfoque para tratar a pacientes con empiema pleural paraneumónico y metaneumónico agudo. Según el autor, el uso de la toracoscopia por etapas programada aumenta los buenos resultados inmediatos del tratamiento de pacientes con empiema pleural paraneumónico y metaneumónico agudo en 1,29 veces; reduce el tiempo de rehabilitación laboral en un 23%; reduce la discapacidad en un 85%; aumenta los buenos resultados a largo plazo en 1,22 veces; reduce la mortalidad en 2 veces.

En los últimos años, la cirugía torácica videoasistida se ha generalizado, convirtiéndose en una alternativa a la toracotomía en diversas enfermedades, incluyendo el tratamiento del empiema pleural. Izmailov EP et al. (2011) consideran que la minitoracotomía lateral videoasistida, realizada entre 1 y 1,5 meses después del inicio del empiema pleural, es la más justificada en el tratamiento del empiema pleural agudo. El uso de estas tácticas permitió que 185 (91,1%) pacientes lograran la recuperación clínica y eliminaran la cavidad pleural.

Yasnogorodsky OO, utilizando un miniacceso con soporte de video, determina las indicaciones de la intervención, centrándose en los resultados de la higienización de la cavidad del empiema, las características radiológicas del estado del tejido pulmonar, la capacidad del pulmón para reexpandirse, considerando el contexto somático, las enfermedades concomitantes, la edad del paciente, etc. La principal ventaja de este acceso, destaca el autor, es la posibilidad de una doble visión del área operada, la iluminación adecuada y la posibilidad de utilizar instrumentos tanto tradicionales como endoscópicos. De 82 pacientes con empiema pleural, solo 10 necesitaron ampliar el miniacceso a una toracotomía estándar, y en la mayoría de los pacientes, la cavidad del empiema se higienizó adecuadamente.

En resumen, se pueden extraer las siguientes conclusiones:

1. La videotoracoscopia para el empiema pleural aún no ha recibido suficiente reconocimiento ni amplia aplicación práctica, especialmente en el tratamiento del empiema pleural crónico. Se busca constantemente el lugar de la videotoracoscopia en el algoritmo del tratamiento complejo del empiema pleural, y se están desarrollando indicaciones para su uso.
2. La videotoracoscopia para el empiema pleural permite en la mayoría de los casos curar el empiema pleural agudo y evitar su transición a crónico.
3. El uso de la sanación toracoscópica videoasistida programada de la cavidad pleural es una dirección prometedora en el tratamiento complejo del empiema pleural, sin embargo, el número, el momento óptimo y la dirección de cada etapa de la sanación toracoscópica siguen siendo un problema sin resolver hasta la fecha y requieren más estudios.
4. El uso complejo de la videotoracoscopia en combinación con la oclusión bronquial del bronquio portador de la fístula en pacientes con empiema pleural con comunicaciones broncopleurales permite que la mayoría de los pacientes se curen de la enfermedad, eliminen la necesidad de cirugía traumática y, de lo contrario, se preparen para el tratamiento quirúrgico tradicional en un tiempo más corto.
5. El lugar de las minitoracotomías videoasistidas en el algoritmo del tratamiento quirúrgico del empiema pleural no está claramente definido, y las ventajas que presenta dan motivos para creer en las perspectivas de su utilización en el tratamiento del empiema pleural.

Candidato de Ciencias Médicas, Cirujano Torácico del Departamento de Cirugía Torácica, Matveev Valery Yuryevich. Videotoracoscopia en el tratamiento quirúrgico del empiema pleural // Medicina Práctica. 8 (64) Diciembre de 2012 / Volumen 1