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Alteraciones del comportamiento en la demencia
Último revisado: 05.07.2025
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Los comportamientos potencialmente peligrosos, tanto para uno mismo como para los demás, son comunes en pacientes con demencia y constituyen la principal causa de atención domiciliaria en el 50 % de los casos. Entre estos comportamientos se incluyen deambulación, inquietud, gritos, peleas, rechazo al tratamiento, resistencia al personal, insomnio y llanto. Los trastornos de conducta que acompañan a la demencia no se comprenden bien.
Las opiniones sobre qué acciones de los pacientes pueden clasificarse como problemas de conducta son en gran medida subjetivas. La tolerancia (qué acciones del cuidador pueden tolerarse) depende en cierta medida de la rutina establecida del paciente, en particular de la seguridad. Por ejemplo, deambular puede ser aceptable si el paciente se encuentra en un entorno seguro (con cerraduras y alarmas en todas las puertas y portones del hogar), pero deambular puede no ser aceptable si el paciente sale de una residencia de ancianos o de un hospital, ya que puede molestar a otros pacientes o interferir con el funcionamiento de las instalaciones. Muchos problemas de conducta (incluidos el deambular, las preguntas repetitivas y los problemas de contacto) son menos graves para los demás durante el día. Actualmente se desconoce si la variación en la conducta es significativa al atardecer (exacerbación de los problemas de conducta al atardecer y a primera hora de la noche) o durante el día. En las residencias de ancianos, entre el 12 % y el 14 % de los pacientes con demencia tienen más problemas de conducta al anochecer que durante el día.
Causas de los trastornos del comportamiento en la demencia
Los trastornos del comportamiento pueden ser resultado de deterioros funcionales asociados con la demencia: disminución de la capacidad para controlar el comportamiento, mala interpretación de señales visuales y auditivas, disminución de la memoria a corto plazo (p. ej., el paciente pide repetidamente algo que ya ha recibido), disminución o pérdida de la capacidad para expresar necesidades (p. ej., los pacientes deambulan porque están solos, asustados o buscan a alguien o algo).
Los pacientes con demencia suelen tener dificultades para adaptarse a entornos institucionales. Muchos pacientes mayores con demencia desarrollan o empeoran problemas de conducta al ser trasladados a entornos más restrictivos.
Los problemas somáticos (p. ej., dolor, dificultad para respirar, retención urinaria, estreñimiento, manejo inadecuado) pueden exacerbar los problemas de conducta, en parte porque los pacientes no pueden comunicarse adecuadamente con los demás. Los problemas somáticos pueden conducir al desarrollo de delirio, y el delirio, superpuesto a una demencia preexistente, puede agravar los problemas de conducta.
Síntomas de alteraciones del comportamiento en la demencia
Un mejor enfoque consiste en clasificar y caracterizar específicamente los trastornos del comportamiento en lugar de etiquetarlos como agitación conductual, un término tan general que resulta poco útil. Se deben registrar los aspectos conductuales específicos, los eventos asociados (p. ej., alimentación, uso del baño, administración de medicamentos, visitas) y su inicio y fin para ayudar a identificar cambios en el comportamiento general del paciente o evaluar su gravedad, y para facilitar la planificación de estrategias de tratamiento. Si el comportamiento cambia, se debe realizar una exploración física para descartar trastornos físicos y un manejo inadecuado, y se deben considerar los factores ambientales (incluidos los cambios en los cuidadores), ya que podrían ser la causa subyacente de los cambios en el comportamiento, más que cambios reales en el estado del paciente.
La conducta psicótica debe identificarse porque su tratamiento varía. La presencia de delirios y alucinaciones indica psicosis. Los delirios y las alucinaciones deben distinguirse de la desorientación, la ansiedad y la confusión, que son comunes en pacientes con demencia. Los delirios sin paranoia pueden confundirse con la desorientación, mientras que los delirios suelen ser fijos (p. ej., el paciente llama repetidamente a un manicomio una prisión) y la desorientación es variable (p. ej., el paciente llama a un manicomio una prisión, un restaurante y una casa).
Cómo examinar?
Tratamiento de los trastornos del comportamiento en la demencia
Los enfoques para el tratamiento de los trastornos de conducta en la demencia son controvertidos y aún no se han estudiado a fondo. Se prefieren las medidas de apoyo, pero también se utiliza la farmacoterapia.
Actividades que impactan el medio ambiente
El entorno del paciente debe ser seguro y lo suficientemente flexible como para adaptarse a su comportamiento sin causarle daño. Las señales de que el paciente necesita asistencia deben motivar la instalación de cerraduras en las puertas o un sistema de alarma, lo que puede ayudar a proteger a un paciente propenso a deambular. La flexibilidad en los patrones de sueño y la organización del área de descanso pueden ayudar a los pacientes con insomnio. Las intervenciones utilizadas para tratar la demencia también suelen ayudar a minimizar los trastornos del comportamiento: proporcionar orientación en tiempo y lugar, explicar la necesidad de atención antes de comenzar y fomentar la actividad física. Si la organización no puede proporcionar un entorno apropiado para un paciente en particular, es necesario trasladarlo a un lugar donde se prefiera la terapia farmacológica.
Apoyo a los cuidadores
Aprender cómo la demencia causa problemas de conducta y cómo responder a ellos puede ayudar a los familiares y otros cuidadores a brindar atención y afrontar mejor a los pacientes. Aprender a gestionar situaciones estresantes, que pueden ser significativas, es esencial.
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Medicamentos
La farmacoterapia se utiliza cuando otros enfoques resultan ineficaces y la medicación es necesaria para la seguridad del paciente. La necesidad de continuar la farmacoterapia debe evaluarse mensualmente. Los fármacos deben seleccionarse para corregir los trastornos conductuales más persistentes. Los antidepresivos pertenecen preferiblemente al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y deben prescribirse solo a pacientes con síntomas de depresión.
Los antipsicóticos se utilizan con frecuencia a pesar de que su eficacia solo se ha demostrado en pacientes con trastornos psicóticos. En otros pacientes (sin trastornos psicóticos), el éxito es improbable y existe el riesgo de efectos secundarios, especialmente trastornos extrapiramidales. Puede desarrollarse discinesia tardía (retardada) o distonía tardía; estos trastornos a menudo no mejoran ni siquiera al reducir la dosis o suspender el fármaco por completo.
La elección del antipsicótico depende de su toxicidad relativa. Los antipsicóticos convencionales, como el haloperidol, tienen efectos sedantes relativamente bajos y menos efectos anticolinérgicos, pero es más probable que causen síntomas extrapiramidales; la tioridazina y el tiotixeno tienen menos síntomas extrapiramidales, pero son más sedantes y tienen mayores efectos anticolinérgicos que el haloperidol. Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., olanzapina, risperidona) tienen efectos anticolinérgicos mínimos y causan menos síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales, pero el uso a largo plazo de estos fármacos puede estar asociado con un mayor riesgo de hiperglucemia y mortalidad por cualquier causa. En pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con la demencia, estos fármacos también aumentan el riesgo de accidentes cerebrovasculares.
Si se utilizan fármacos antipsicóticos, deben administrarse en dosis bajas (por ejemplo, olanzapina 2,5-15 mg por vía oral una vez al día; risperidona 0,5-3 mg por vía oral cada 12 horas; haloperidol 0,5-1,0 mg por vía oral, intravenosa o intramuscular) y durante períodos cortos.
Los anticonvulsivos como la carbamazepina, el valproato, la gabapentina y la lamotrigina pueden utilizarse para controlar episodios de agitación incontrolable. Existe evidencia de que los betabloqueantes (p. ej., propranolol, con dosis iniciales de 10 mg y aumento gradual hasta 40 mg dos veces al día) son útiles en algunos pacientes con agitación psicomotora. En este caso, se debe monitorizar a los pacientes para detectar hipotensión, bradicardia y depresión.
Los sedantes (incluidas las benzodiazepinas de acción corta) a veces se utilizan durante períodos cortos de tiempo para aliviar la ansiedad, pero no se pueden recomendar para su uso a largo plazo.
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