Trastornos del ritmo y de la conducción cardíacos: medicamentos

No siempre se requiere tratamiento; el enfoque depende de las manifestaciones y la gravedad de la arritmia. Las arritmias asintomáticas que no se asocian a un alto riesgo no requieren tratamiento, incluso si se presentan con un empeoramiento de los datos de la exploración. En caso de manifestaciones clínicas, puede ser necesario el tratamiento para mejorar la calidad de vida del paciente. Las arritmias potencialmente mortales son una indicación de tratamiento.

La terapia depende de la situación. Si es necesario, se prescribe tratamiento antiarrítmico, que incluye fármacos antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación, implante de marcapasos o una combinación de estos.

Medicamentos utilizados para tratar las arritmias. La mayoría de los antiarrítmicos se dividen en cuatro clases principales (clasificación de Williams) según su efecto sobre los procesos electrofisiológicos celulares. La digoxina y el fosfato de adenosina no se incluyen en la clasificación de Williams. La digoxina acorta el período refractario de las aurículas y los ventrículos y es vagotónica, por lo que prolonga la conducción a través del nódulo auriculoventricular (AV) y su período refractario. El fosfato de adenosina ralentiza o bloquea la conducción a través del nódulo auriculoventricular (AV) y puede detener las taquiarritmias que pasan por este nódulo durante la circulación de impulsos.

1ra clase

Los bloqueadores de los canales de sodio (fármacos estabilizadores de membrana) bloquean los canales rápidos de sodio, lo que ralentiza la conducción a través de los tejidos con canales iónicos rápidos (miocitos auriculares y ventriculares funcionales, el sistema His-Purkinje). En el electrocardiograma, su efecto puede manifestarse mediante el ensanchamiento de la onda P, el complejo PR, la prolongación del intervalo o una combinación de estos signos.

La clase I se subdivide según la velocidad de desarrollo de los efectos de los canales de sodio: la clase Ib se caracteriza por una cinética rápida, la clase Ic por una cinética lenta y la clase Ia por una velocidad media. La cinética del bloqueo de los canales de sodio determina la frecuencia cardíaca a la que aparecen los efectos electrofisiológicos de este subgrupo de fármacos. Dado que la clase Ib se caracteriza por una cinética rápida, sus efectos electrofisiológicos solo aparecen a una frecuencia cardíaca alta. Por esta razón, un electrocardiograma registrado a un ritmo y una frecuencia cardíaca normales no refleja una ralentización de la conducción a través del tejido cardíaco de "canales rápidos". Los fármacos de la clase Ib no son agentes antiarrítmicos potentes y tienen un efecto mínimo en el tejido auricular. Dado que la clase Ic se caracteriza por una cinética lenta, sus efectos electrofisiológicos aparecen a cualquier frecuencia cardíaca. Por lo tanto, un electrocardiograma registrado a un ritmo y una frecuencia cardíaca normales suele mostrar una ralentización de la conducción a través del tejido cardíaco de "canales rápidos". Los fármacos de la clase Ic son agentes antiarrítmicos más potentes. Dado que la clase 1a presenta una cinética intermedia, su efecto sobre la conducción de impulsos a través del tejido de "canal rápido" puede ser visible, pero también puede estar ausente en un electrocardiograma obtenido a un ritmo normal con una frecuencia cardíaca normal. Los fármacos de clase 1a también bloquean los canales de potasio repolarizantes, aumentando el período refractario del tejido de "canal rápido". Según datos de ECG, este efecto se manifiesta por la prolongación del intervalo QT incluso a una frecuencia cardíaca normal. Los fármacos de clases 1b y 1c no bloquean directamente los canales de potasio.

Fármacos antiarrítmicos (clasificación de Williams)

Preparación

Dosis

Concentración objetivo

Efectos secundarios

Comentarios

Clase 1a. Aplicación: PES y PVCS, supresión de TSV y TV, supresión de FA, aleteo auricular y FV.

Disopiránida	Administración intravenosa: inicialmente 1,5 mg/kg durante 5 minutos, continuando con la infusión a 0,4 mg/kg por hora. Administración oral (preparación de liberación inmediata): 100 o 150 mg cada 6 horas. Administración oral (forma de liberación lenta): 200-300 mg cada 12 horas.	2-7,5 mcg/ml	Efectos anticolinérgicos (retención urinaria, glaucoma, boca seca, visión doble, trastornos gastrointestinales), hipoglucemia, torsades de pointes, taquicardia ventricular (TV).	El medicamento debe utilizarse con precaución en pacientes con deterioro de la función del VI. La dosis se reduce en caso de insuficiencia renal. Los efectos secundarios pueden obligar a suspender el fármaco. Si el complejo QRS se ensancha (>50 % con un valor basal de <120 ms o >25 % con un valor basal de >120 ms), se debe reducir el número de infusiones o la dosis (o suspender el fármaco). La presentación intravenosa no está disponible en EE. UU.
Procainamida	Administración intravenosa: bolo de 10-15 mg/kg a una velocidad de 25-50 mg/min, seguido de infusión continua de 1-4 mg/min. Administración oral: 250-625 mg (en ocasiones hasta 1 g) cada 3-4 horas.	4-8 g/ml	Hipotensión arterial (con administración intravenosa), cambios serológicos (principalmente AHA) en casi el 100% de los que toman durante 12 meses, lupus inducido por fármacos (artralgia, fiebre, pleuresía) en el 15-20% de los pacientes; agranulocitosis en menos del 1%, taquicardia tipo pirueta, taquicardia ventricular.	Las formas de dosificación de liberación lenta le permiten evitar la dosificación frecuente. Si el complejo se ensancha (más del 50% con un valor basal <120 ms o >25% con un valor basal >120 ms), se debe reducir el número de infusiones o la dosis (o se debe suspender el medicamento).
Quinidina	Administración oral: 200-400 mg cada 4-6 horas	2-6 mcg/ml	Diarrea, cólicos y flatulencia, fiebre, trombocitopenia, disfunción hepática, taquicardia tipo pirueta, TV, la proporción total de efectos secundarios es del 30%.	Si el complejo se ensancha (más del 50% con un valor basal <120 ms o >25% con un valor basal >120 ms), se debe reducir el número de infusiones o la dosis (o se debe suspender el medicamento).

Clase L b. Aplicación: supresión de alteraciones del ritmo ventricular (VES, TV, FV).

Lidocaína	Administración intravenosa: 100 mg durante 2 minutos seguido de una infusión de 4 mg/min (2 mg/min para pacientes mayores de 65 años)	2-5 mcg/l	Temblor, convulsiones; con administración muy rápida somnolencia, delirio, parestesia.	Para reducir el riesgo de toxicidad, la dosis o el número de administraciones debe reducirse a 2 mg/min cada 24 horas. Tiene un metabolismo hepático de primer paso extenso.
Mexiletina	Administración oral (formulación de liberación inmediata): 100-250 mg cada 8 horas. Administración oral (formulación de liberación prolongada): 360 mg cada 12 horas. Administración intravenosa: 2 mg/kg a una velocidad de 25 mg/min, luego continuar la administración de 250 mg en 1 hora, 250 mg en las siguientes 2 horas y de forma continua a una velocidad de 0,5 mg/min.	0,5-2 mcg/ml	Náuseas, vómitos, temblores, convulsiones.	Las formulaciones orales e intravenosas de liberación prolongada no están disponibles en los Estados Unidos.

Clase 1c. Aplicación: supresión de PES y EV, TSV y TV, FA o aleteo auricular y FV.

Flecainida

Administración oral: 100 mg cada 8-12 horas. Administración intravenosa: 1-2 mg/kg durante 10 min.

0,2-1 mkg/ml

En ocasiones, visión doble y parestesia; aumenta la mortalidad en pacientes que han tenido un infarto de miocardio con EVS asintomático o mínimamente sintomático.

La forma intravenosa no está disponible en EE. UU. Si el complejo QRS se ensancha (>50 % basal <120 ms o >25 % basal >120 ms) o el intervalo QTk aumenta >550 ms, se debe reducir la velocidad o la dosis de infusión (o suspender el fármaco).

Clase II (β-bloqueantes). Uso: TSV (PES, TSV, FA, aleteo auricular) y arritmias ventriculares (a menudo como fármacos adyuvantes).

Propranolol

Administración oral: 10-30 mg, 3-4 veces al día. Administración intravenosa: 1-3 mg (puede repetirse después de 5 minutos si es necesario).

Clase III (fármacos estabilizadores de membrana). Aplicación: cualquier taquiarritmia, excepto taquicardia ventricular (TV) de tipo "pirueta".

Amiodarona	Oral: 600-1200 mg/día durante 7-10 días, luego 400 mg/día durante 3 semanas y, finalmente, dosis de mantenimiento (idealmente 200 mg/día). Intravenosa: 150-450 mg durante 1-6 horas (según la urgencia), luego dosis de mantenimiento de 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Fibrosis pulmonar (en aproximadamente el 5% de los pacientes tratados durante más de 5 años), que puede ser mortal; prolongación del intervalo QTk; a veces torsades de pointes, bradicardia	El fármaco tiene un efecto betabloqueante no competitivo y bloquea los canales de calcio y sodio durante un tiempo prolongado. Debido a la prolongación de la refractariedad, la amiodarona puede lograr una repolarización adecuada de todo el corazón. La presentación intravenosa puede utilizarse para restablecer el ritmo cardíaco.
Azimilida	Administración oral 100-200 mg una vez al día.	200-1000 ng/ml	VT del tipo “pirueta”
Dofetilida	Administración intravenosa: 2,5-4 mcg/ml. Administración oral: 500 mcg 2 veces al día si el CC es > 60 ml/min; 250 mcg 2 veces al día si el CC es 40-60 ml/min; 125 mcg 2 veces al día si el CC es 20-40 ml/min.	No definido	VT del tipo “pirueta”	El medicamento está contraindicado si la OTc se prolonga más de 440 ms o si la CC es < 20 ml/min.
Ibutilida	Administración intravenosa a pacientes que pesan 60 kg o más mg por infusión intravenosa, a pacientes que pesan menos de 60 kg 0,01 mg/kg durante 10 minutos, luego repetir después de 10 minutos si la primera administración es ineficaz	No definido	TV del tipo “pirueta” (en el 2% de los casos)	El medicamento se utiliza para reducir la frecuencia de FA (el efecto se manifiesta con una disminución de la frecuencia cardíaca en un 40%) y el aleteo auricular (65%, respectivamente).
Sotalol	Administración oral: 80-160 mg cada 12 horas. Administración intravenosa: 10 mg en 1-2 minutos.	0,5-4 mcg/ml	Similar a la clase II; puede deprimir la función del VI y causar torsades de pointes	El fármaco es un betabloqueante adrenérgico; la forma racémica (DL) presenta propiedades de clase II, con actividad predominante de clase III en el isómero D. En la práctica clínica, solo se utiliza la forma racémica del sotalol. No debe prescribirse en caso de insuficiencia renal.
Tosilato de bretilio	Administración intravenosa: Dosis inicial de 5 mg/kg, seguida de 1-2 mg/min en infusión continua. Para infarto de miocardio (IM): Dosis inicial de 5-10 mg/kg, con posibilidad de repetición hasta una dosis total de 30 mg/kg. Dosis de mantenimiento para infarto de miocardio (IM): 5 mg/kg cada 6-8 horas.	0,8-2,4 mcg/ml	Hipotensión arterial	El fármaco tiene propiedades de clase II. El efecto puede manifestarse en 10-20 minutos. El tosilato de bretilio se utiliza para tratar taquiarritmias ventriculares refractarias potencialmente letales (TV resistente, FV recurrente), en las que suele ser eficaz en los 30 minutos siguientes a su administración.

Clase IV (bloqueadores de los canales de calcio). Uso: interrupción de la TSV, disminución de la frecuencia de la FA y del aleteo auricular.

Verapamilo	Administración oral: 40-120 mg 3 veces al día o, en la forma prolongada, 180 mg 1 vez al día hasta 240 mg 2 veces al día. Administración intravenosa: 5-15 mg durante 10 minutos. Administración oral con fines profilácticos: 40-120 mg 3 veces al día.	No definido	Puede provocar el desarrollo de FV en pacientes con TV; tiene un efecto inotrópico negativo	La forma intravenosa se utiliza para detener la taquicardia con un complejo ventricular estrecho, incluida la taquicardia del nódulo AV (la frecuencia de eficacia es casi del 100% cuando se utilizan 5-10 mg por vía intravenosa durante 10 minutos).
Diltiazem	Administración oral (preparación de liberación lenta) 120-360 mg 1 vez al día. Administración intravenosa de 5-5 mg/hora durante hasta 24 horas.	0,1-0,4 mcg/ml	Puede provocar FV en pacientes con TV; tiene un efecto inotrópico negativo	La forma intraarticular se utiliza con mayor frecuencia para reducir la frecuencia ventricular en la FA o el aleteo auricular.

Otros fármacos antiarrítmicos

Fosfato de adenosina	Bolo intravenoso rápido de 6 mg, repetir 2 veces hasta un máximo de 12 mg si es necesario. Disuelva el bolo en 20 ml de solución isotónica de cloruro de sodio.	No definido	Disnea transitoria, malestar torácico, enrojecimiento facial (en el 30-60% de los casos), broncoespasmo	El fármaco ralentiza o bloquea la conducción a nivel del nodo AV. La duración de acción es extremadamente corta. Las contraindicaciones incluyen asma bronquial y bloqueo auriculoventricular de alto grado. El dipiridamol potencia el efecto del fármaco.
Digoxina	Administración intravenosa: dosis de carga 0,5 mg. Administración oral (dosis de mantenimiento) 0,125-0,25 mg/día	0,8-1,6 mcg/ml	Anorexia, náuseas, vómitos y arritmias a menudo graves (extrasístole ventricular, taquicardia ventricular; extrasístole auricular, taquicardia sinusal; bloqueo AV de segundo y tercer grado y combinaciones de estos tipos de arritmias)	Las contraindicaciones incluyen la conducción anterógrada o la presencia de vías accesorias funcionales (manifestación del síndrome de WPW); puede desarrollarse un efecto excesivo sobre el miocardio ventricular (la digoxina reduce el período refractario en las células de las vías de conducción accesorias).

La principal indicación para el uso de los fármacos de las clases 1a y 1c es la TSV, y para todos los de la clase I, la TV. El efecto secundario más peligroso es la arritmia proarrítmica, es decir, la arritmia causada por el fármaco, que es más grave que la anterior. La clase 1a puede provocar el desarrollo de TV de tipo "pirueta", mientras que los fármacos de las clases 1a y 1c causan taquiarritmias auriculares en grado suficiente para lograr una conducción auriculoventricular en una proporción de 1:1, con un marcado aumento de la frecuencia de conducción a los ventrículos. Todos los fármacos de la clase I pueden agravar la TV. También tienden a suprimir la contractilidad ventricular. Dado que estos efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos de la clase I se presentan con mayor frecuencia en pacientes con cardiopatía orgánica, en general, no se recomiendan para estos pacientes. Estos fármacos suelen prescribirse solo a pacientes sin cardiopatía estructural o a pacientes con patología estructural que no tienen alternativas de tratamiento.

Clase II

Los fármacos de clase II están representados por los bloqueadores β-adrenérgicos, que actúan principalmente en tejidos con canales lentos (los nódulos SA y AV), donde reducen el automatismo, disminuyen la velocidad de conducción y prolongan el período refractario. Como resultado, la frecuencia cardíaca se ralentiza, el intervalo PR se alarga y el nódulo AV conduce despolarizaciones auriculares frecuentes a una frecuencia más baja. Los fármacos antiarrítmicos de clase II se utilizan principalmente para tratar la TSV, incluyendo la taquicardia sinusal, la reentrada a nivel del nódulo AV, la fibrilación auricular y el aleteo auricular. Estos fármacos también se utilizan para tratar la taquicardia ventricular con el fin de aumentar el umbral de fibrilación ventricular (FV) y reducir los efectos proarritmogénicos ventriculares de la estimulación de los receptores β-adrenérgicos. Los bloqueadores β-adrenérgicos son generalmente bien tolerados; los efectos secundarios incluyen fatiga rápida, alteraciones del sueño y trastornos gastrointestinales. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con asma bronquial.

Clase III

Se trata principalmente de bloqueadores de los canales de calcio que prolongan la duración del potencial de acción y la refractariedad, tanto en tejidos con canales rápidos como con canales lentos. Como resultado, se inhibe la capacidad de todos los tejidos cardíacos para conducir impulsos a alta frecuencia, pero la conducción en sí no se ve afectada significativamente. Al prolongarse el potencial de acción, disminuye la frecuencia de automatismo. La principal alteración en el electrocardiograma es la prolongación del intervalo QT. Los fármacos de esta clase se utilizan para tratar la TSV y la TV. Los fármacos de clase III presentan riesgo de proarritmia, principalmente TV de tipo "pirueta".

Clase IV

Incluye bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos que inhiben el potencial de acción dependiente del calcio en tejidos con canales de calcio lentos, lo que reduce el automatismo, enlentece la capacidad de conducción y prolonga la refractariedad. La frecuencia cardíaca disminuye, el intervalo PR se alarga y el nódulo auriculoventricular (AV) conduce los impulsos auriculares a una frecuencia más baja. Los fármacos de esta clase se utilizan principalmente para tratar la TSV.