Adenoma de glándula salival

El adenoma de la glándula salival ocupa el primer lugar entre los tumores benignos. El término "tumor mixto", propuesto por R. Virchow en 1863, refleja la opinión de muchos patomorfólogos, partidarios del desarrollo de tumores epiteliales y mesenquimales. Actualmente, estudios morfológicos complejos permiten hablar de la génesis epitelial de la neoplasia, y el término "adenoma de la glándula salival" se utiliza solo de forma condicional, reflejando la diversidad de su estructura. Lo mismo ocurre con el término "adenoma pleomórfico", utilizado en la literatura europea y americana.

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Adenoma pleomórfico de la glándula salival

La imagen macroscópica del tumor es bastante típica: el nódulo tumoral en la cápsula, claramente delimitado del tejido de la SG, es redondo u ovalado, aunque puede ser lobulillar. La cápsula tumoral puede tener diferente grosor y estar parcial o totalmente ausente. En las SG pequeñas, la cápsula suele estar poco expresada o ausente. En el corte, el tejido tumoral es blanquecino, brillante, denso, a veces con áreas cartilaginosas y gelatinosas, de gran tamaño, con hemorragias y necrosis.

Microscópicamente, el adenoma pleomórfico de la glándula salival muestra diversidad morfológica. La cápsula tumoral no siempre está bien definida, especialmente cuando las áreas mixoides y condroides se localizan a lo largo de la periferia del tumor. El grosor de la cápsula fluctúa entre 1,5 y 17,5 mm. En tumores predominantemente mucoides, la cápsula puede no detectarse en absoluto, y entonces el tumor limita con el tejido glandular normal. A menudo, se detectan áreas que penetran la cápsula en forma de procesos. En ocasiones, el adenoma de la glándula salival protruye a través de la cápsula y forma nódulos pseudosatélites separados. Existe una tendencia a formar grietas paralelas y cercanas a la cápsula. Las grietas en el propio tumor empujan las células tumorales hacia la pared de la cápsula. La proporción de elementos celulares y estromales puede variar significativamente. El componente epitelial incluye células basaloides, cuboides, escamosas, fusiformes, plasmocitoides y claras. Menos comunes son las células acinares mucosas, sebáceas y serosas. Citológicamente, suelen presentar núcleos vacuolados sin nucléolos visibles y baja actividad mitótica. Las células epiteliales pueden variar en tamaño, forma y proporción núcleo-citoplasma. El epitelio suele formar estructuras en forma de amplios campos o conductos. En ocasiones, el componente epitelial constituye la mayor parte del tumor, el denominado adenoma pleomórfico celular de la glándula salival. Este fenómeno carece de relevancia pronóstica. Los lúmenes glandulares pueden estar formados por pequeñas células cúbicas o cilíndricas de mayor tamaño con citoplasma granular eosinófilo, similar al epitelio de los tubos salivales. A menudo son visibles los tubos glandulares con una disposición de dos capas de elementos celulares. Las células de la capa basal y las estructuras glandulares microquísticas circundantes pueden parecerse a las células mioepiteliales, lo que dificulta la interpretación de su naturaleza. La forma y las proporciones de la estructura varían significativamente: células pequeñas con núcleos redondos y grandes, y células más grandes y claras con citoplasma ópticamente vacío, similares a las células epidermoides que forman perlas córneas. Se observan células grandes y claras que contienen complejos lipídicos. El diagnóstico diferencial se dificulta con el cáncer adenoide quístico o epitelio-mioepitelial, ya que se requiere poca cantidad de material para examinar, si se encuentran células mioepiteliales en los conductos, morfológicamente similares a las células luminales, o si presentan citoplasma claro y núcleos angulosos e hipercromáticos. La presencia de metaplasia de células escamosas con formación de perlas de queratina, observada a veces en estructuras ductales y sólidas; con menos frecuencia, la metaplasia mucinosa y los cambios en células claras, pueden interpretarse erróneamente como carcinoma mucoepidermoide. Los mioepiteliocitos pueden formar una delicada estructura reticular o amplios campos de células fusiformes, similares al schwannoma. Pueden ser de tipo plasmocitoide o hialino. Los cambios oncocíticos, si ocupan todo el tumor, pueden interpretarse como oncocitoma.

El componente estromal del tumor está representado por una proporción variable de zonas mixoides con células estrelladas y alargadas, y áreas condroides con una sustancia cartilaginosa densa, con células redondas individuales similares a los condrocitos, y áreas de células de tipo fibroblasto. Todos los componentes: epiteliales y estromales sin límites, se mezclan entre sí, a veces los complejos de células epiteliales están rodeados por una base intercelular masiva. El componente de tipo mesenquimal a veces puede ocupar una gran parte del tumor. Las células dentro del material mucoso son de origen mioepitelial y su periferia tiende a mezclarse con el estroma circundante. El componente cartilaginoso, aparentemente, es cartílago verdadero, es positivo con respecto al colágeno tipo II y al sulfato de queratina. Rara vez, es el componente principal del tumor. El hueso puede formarse dentro de este cartílago o por metaplasia ósea del estroma. El depósito de material hialino eosinófilo homogéneo entre las células tumorales y en el estroma puede ser patognomónico de este tumor. A menudo se forman dentro del tumor penachos y masas de glóbulos que son positivos para la tinción de elastina. Este material puede apartar elementos epiteliales, produciendo un patrón que se asemeja al cilindroma o estructuras cribiformes como en el carcinoma adenoide quístico. La hialinosis progresiva y la desaparición gradual del componente epitelial se observan en algunos tumores de larga duración. Sin embargo, es importante examinar cuidadosamente los elementos epiteliales residuales en tales adenomas pleomórficos antiguos hialinizados, ya que el riesgo de malignidad de estas neoplasias es significativo. El adenoma de la glándula salival con un componente estromal lipomatoso pronunciado (hasta el 90% y más) se llama adenoma pleomórfico lipomatoso.

La biopsia con aguja fina puede mostrar inflamación y necrosis más marcadas tras infartos espontáneos. En estos tumores se observa un aumento de la actividad mitótica y cierta atipia celular. También puede presentarse metaplasia de células escamosas. Todos estos cambios pueden confundirse con malignidad. Algunos tumores muestran signos de degeneración quística con un "borde" de elementos tumorales alrededor de una cavidad central. En raras ocasiones, se pueden observar células tumorales en los lúmenes vasculares. Esto se observa dentro del tumor y en su periferia, y se cree que se trata de un cambio artificial. Ocasionalmente, se observan células tumorales en vasos distantes de la masa tumoral principal. Sin embargo, estos hallazgos no deben considerarse significativos para el comportamiento biológico del tumor, especialmente en lo que respecta al riesgo de metástasis.

Inmunohistoquímicamente, las células del conducto interno en las estructuras tubulares y glandulares son positivas para las citoqueratinas 3, 6, 10, 11, 13 y 16, mientras que las células mioepiteliales neoplásicas son focalmente positivas para las citoqueratinas 13, 16 y 14. Las células mioepiteliales neoplásicas coexpresan vimentina y pancitoqueratina y son inconsistentemente positivas para la proteína B-100, actina de músculo liso, CEAP, calponina, HHP-35 y CPY. Las células mioepiteliales alteradas también son positivas para p53. Las células no lacunares en las áreas condroides son positivas tanto para pancitoqueratina como para vimentina, mientras que las células lacunares son positivas solo para vimentina. Las células mioepiteliales tumorales fusiformes alrededor de las áreas condroides expresan proteína morfogenética ósea. El colágeno tipo II y la condromodulina-1 están presentes en la matriz del cartílago.

El agtrecan se encuentra no solo en la matriz cartilaginosa, sino también en el estroma mixoide y en los espacios intercelulares de las estructuras túbulo-glandulares. Estudios citogenéticos realizados activamente han mostrado anomalías cariotípicas en aproximadamente el 70% de los adenomas pleomórficos. Se pueden distinguir cuatro grupos citogenéticos principales:

• Tumores con translocaciones t8q 12 (39%).
• Tumores con reordenamiento 2q3-15 (8%).
• Tumores con cambios clonales esporádicos, distintos de los que incluyen los dos tipos anteriores (23%).
• Tumores con cariotipo aparentemente normal (30%).

Estudios previos también han demostrado que los adenomas cariotípicamente normales son significativamente mayores que aquellos con reordenamiento t8q 12 (51,1 años frente a 39,3 años), y que los adenomas con cariotipo normal tienen un estroma más prominente que aquellos con t8q 12.

Los estudios clínicos y morfológicos realizados por el autor para aclarar la relación entre el curso clínico y la estructura predominante en un tumor mixto no revelaron esta relación.

Estudios de microscopía electrónica han establecido la naturaleza epitelial y mioepitelial de los componentes tumorales. Las células del componente epitelial se diferencian hacia epitelio escamoso, elementos de tubos salivales, conductos, a veces epitelio secretor de acinos y mioepitelio; existen células epiteliales poco diferenciadas. Las células mioepiteliales se encuentran en tubos glandulares, cordones y cúmulos anidados. La ausencia de células poco diferenciadas del componente epitelial en el componente estromal justifica su consideración como una zona de proliferación tumoral. La base del tumor está representada por células epiteliales y mioepiteliales con conexiones intercelulares debilitadas, fragmentos de membranas basales y fibras de colágeno entre ellas. Las células epiteliales se diferencian hacia epitelio escamoso. Los signos de diferenciación epitelial escamosa en áreas condroides y áreas de células fibroblásticas alargadas, en ausencia de elementos fibroblásticos, justifican la consideración de células epiteliales con diferenciación epitelial escamosa y elementos mioepiteliales como formadoras de áreas tumorales mesenquimales. El polimorfismo y la proliferación de células epiteliales no constituyen criterios de malignidad. El adenoma pleomórfico de la glándula salival tiene la capacidad de recidivar y malignizar. Las recaídas se producen, en promedio, en el 3,5 % de los casos dentro de los 5 años posteriores a la cirugía y en el 6,8 % de los casos, después de 10 años. Según diversos datos de la literatura, esta cifra fluctúa entre el 1 y el 50 %. Las diferencias en las estadísticas de recaídas probablemente se deban a la inclusión de casos con cirugías no radicales en los estudios, antes de que la resección subtotal se convirtiera en el principal método de tratamiento del adenoma pleomórfico. Las recaídas se presentan con mayor frecuencia en pacientes jóvenes. Las principales causas de las recaídas son:

• predominio del componente mixoide en la estructura tumoral;
• diferencias en el espesor de la cápsula junto con la capacidad del tumor para penetrar la cápsula;
• ganglios tumorales individuales amurallados dentro de la cápsula;
• "capacidad de supervivencia" de las células tumorales.

Muchos adenomas pleomórficos recurrentes tienen un patrón de crecimiento multifocal, a veces tan generalizado que el control quirúrgico en esta situación se vuelve bastante difícil.

Adenoma de células basales de la glándula salival

Tumor benigno poco frecuente, caracterizado por la apariencia de células basaloides y la ausencia del componente estromal mixoide o condroide presente en el adenoma pleomórfico. Código: 8147/0.

El adenoma basocelular de la glándula salival fue descrito por primera vez en 1967 por Kleinsasser y Klein. En nuestro estudio, el adenoma basocelular se incluye en el grupo que, en ocasiones, puede ser quístico. La variante membranosa de la neoplasia (un tumor de apariencia similar a la piel) puede ser múltiple y coexistir con cilindromas cutáneos y tricoepiteliomas.

Macroscópicamente, en la mayoría de los casos, un adenoma de glándula salival es un nódulo pequeño, claramente delimitado y encapsulado, con un diámetro que varía entre 1 y 3 cm, con excepción de la variante membranosa, que puede ser multifocal o multinodular. En la superficie de corte, la neoplasia presenta una consistencia densa y uniforme, de color grisáceo-blanquecino o parduzco.

El adenoma de células basales de la glándula salival está representado por células basaloides con citoplasma eosinófilo, bordes indefinidos y núcleo ovalado-redondo, que forman estructuras sólidas, trabeculares, tubulares y membranosas. Sin embargo, el tumor puede presentar más de uno de estos tipos histológicos, generalmente con predominio de uno de ellos. El tipo sólido consiste en fascículos o islotes de diversos tamaños y formas, generalmente con células cuboidales o prismáticas en empalizada en la periferia. Los islotes están separados entre sí por franjas de tejido conectivo denso rico en colágeno. El tipo trabecular se caracteriza por franjas estrechas, trabéculas o fascículos de células basaloides separados por un estroma celular y vascularizado. Una característica poco frecuente, pero distintiva, es la presencia de un estroma celular compuesto por células mioepiteliales alteradas. Las aberturas de los conductos suelen ser visibles entre las células basaloides, y en estos casos se habla de un tipo tubulotrabecular. El adenoma basocelular membranoso presenta haces gruesos de material hialino en la periferia de las células basaloides, en forma de gotas intercelulares. En el tipo tubular, las estructuras ductales son el signo más evidente. En todas las variantes, pueden observarse cambios quísticos, signos de diferenciación de células escamosas en forma de "perlas" o "remolinos" o, en raras ocasiones, estructuras cribiformes. En tumores poco frecuentes, especialmente los de estructura tubular, pueden presentarse cambios oncocíticos extensos.

Inmunoperfil del adenoma de células basales: la queratina, los marcadores miogénicos, la vimentina y el p53 indican diferenciación ductal y mioepitelial. La vimentina y los marcadores miogénicos también pueden teñir células de estructuras en empalizada en el tipo sólido. Las variantes de expresión reflejan diferentes etapas de diferenciación de las células tumorales, desde el tipo sólido menos diferenciado hasta el más diferenciado (el tubular).

El adenoma de células basales no suele recidivar, con la excepción del tipo membranoso, que lo hace en aproximadamente el 25 % de los casos. Se ha descrito la transformación maligna del adenoma de células basales, aunque esto es extremadamente raro.

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Adenoma canalicular de la glándula salival

Tumor compuesto por células epiteliales columnares dispuestas en haces delgados y anastomosados, a menudo en forma de cuentas. El estroma tumoral presenta un aspecto multicelular característico y altamente vascularizado.

Sinónimos: adenoma de células basales de tipo canalicular, adenomatosis de las glándulas salivales menores.

La edad promedio de los pacientes y la incidencia máxima de adenoma canalicular son los 65 años. La edad general de los pacientes varía entre 33 y 87 años. El adenoma de glándulas salivales es poco común en menores de 50 años, y la proporción de hombres afectados por cada 1,8 mujeres es de 1:1.

En estudios de grandes series, esta neoplasia se presenta en el 1% de los casos de todos los tumores del tracto gastrointestinal y en el 4% de los casos de todos los tumores del tracto gastrointestinal delgado.

El adenoma canalicular de la glándula salival afecta selectivamente el labio superior (hasta en el 80 % de las observaciones). La siguiente localización más frecuente es la mucosa bucal (9,5 %). En raras ocasiones, se presenta en glándulas salivales grandes.

El cuadro clínico se caracteriza por un nódulo en crecimiento sin síntomas acompañantes. La mucosa que rodea el tumor está hiperémica, aunque en algunos casos puede presentar un aspecto azulado.

Son especialmente importantes los casos de adenomas canaliculares multifocales o múltiples. Generalmente, el labio superior y la mucosa de la mejilla se ven afectados, pero también pueden verse afectadas otras localizaciones.

Macroscópicamente, el adenoma canalicular de la glándula salival suele alcanzar entre 0,5 y 2 cm de diámetro y está bien delimitado de los tejidos circundantes. Su color varía del amarillo claro al marrón.

Microscópicamente, a bajo aumento, se observa un borde nítido. El adenoma canalicular de la glándula salival presenta una cápsula fibrosa, mientras que los tumores más pequeños suelen carecer de ella. En ocasiones, se pueden observar pequeños nódulos alrededor de un tumor grande adyacente. Además, se observan focos muy pequeños de tejido adenomatoso que representan la etapa inicial de la manifestación del adenoma. En algunos casos, pueden encontrarse áreas de necrosis.

El componente epitelial está representado por dos filas de células prismáticas, ubicadas una tras otra y a cierta distancia entre sí. Esto da lugar al rasgo característico de este tumor: las llamadas "canalículas", donde las células epiteliales están muy separadas. La disposición alternada de células epiteliales, muy opuestas y muy separadas, también da lugar a la característica apariencia "en forma de cuentas" de este tumor. Las células epiteliales que forman haces suelen tener forma prismática, pero también pueden ser cúbicas. Los núcleos son regulares y no se observa polimorfismo. Los nucléolos son discretos y las figuras mitóticas son extremadamente raras. El estroma tiene un aspecto característico, que sirve como pista para el diagnóstico. El estroma es celular y está abundantemente vascularizado. Los capilares a menudo muestran la presencia de "manguitos" eosinófilos de tejido conectivo.

El inmunoperfil del adenoma canalicular consiste en una reacción positiva a las citoqueratinas, la vimentina y la proteína S-100. En raras ocasiones, se detecta positividad focal con GFAP. El adenoma canalicular de la glándula salival carece de tinción para marcadores musculares sensibles como la actina del músculo liso, las cadenas pesadas de miosina del músculo liso y la calponina.

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Adenoma sebáceo de la glándula salival

Tumor poco frecuente, generalmente bien delimitado, que consiste en nidos de células sebáceas de diversos tamaños y formas, sin signos de atipia celular, a menudo con focos de diferenciación escamosa y cambios quísticos. Código: 8410/0.

El adenoma sebáceo de la glándula salival representa el 0,1 % de todos los tumores. La edad promedio de los pacientes es de 58 años, aunque el tumor se presenta en un amplio rango de edad, de 22 a 90 años. La proporción de hombres a mujeres es de 1,6:1. A diferencia de las neoplasias cutáneas sebáceas, el adenoma sebáceo de la glándula salival no muestra un aumento en la incidencia de cánceres de diversas localizaciones viscerales.

El adenoma sebáceo de la glándula salival se localiza de la siguiente manera: adenoma sebáceo parótido - 50%, membrana mucosa de las mejillas y región retromolar - 1, 7 y 13%, respectivamente, adenoma sebáceo submandibular - 8%.

El cuadro clínico está representado por una tumoración indolora.

Macroscópicamente el adenoma sebáceo de la glándula salival tiene dimensiones de 0,4-3 cm en su dimensión más grande, con límites claros o encapsulados, el color es de grisáceo-blanquecino a amarillento.

Histológicamente, el adenoma sebáceo de la glándula salival consiste en nidos de células sebáceas, a menudo con focos de diferenciación escamosa, con atipia nula o mínima y polimorfismo sin tendencia al crecimiento localmente destructivo. Muchos tumores consisten en múltiples quistes pequeños o están formados predominantemente por estructuras ductales ectásicas. Las glándulas sebáceas varían mucho en tamaño y forma, y a menudo están envueltas en estroma fibroso. Algunos tumores muestran signos de metaplasia oncocítica grave. Se pueden observar histiocitos o células gigantes de reabsorción de cuerpo extraño de forma focal. Los folículos linfoides, los signos de atipia celular y polimorfismo, la necrosis y las figuras mitóticas no son característicos de este tumor. Ocasionalmente, el adenoma sebáceo puede formar parte de un tumor híbrido.

Respecto al pronóstico y tratamiento, cabe decir que el adenoma de glándulas salivales no recurre tras una adecuada extirpación quirúrgica.