Nicotina y dependencia de la nicotina

Los trastornos mentales y del comportamiento causados por el consumo de tabaco (sinónimos: tabaquismo, adicción al tabaco, adicción a la nicotina, nicotinismo) se consideran tradicionalmente en la narcología doméstica como tabaquismo (episódico o sistemático) y adicción al tabaco.

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Causas adicción a la nicotina

A principios del siglo XXI, el tabaquismo sigue siendo un fenómeno bastante común entre la población de todos los países del mundo. Actualmente, hay 1.100 millones de fumadores en el mundo, lo que representa un tercio de la población mundial mayor de 15 años. Según las previsiones de la OMS, para 2020, la epidemia de adicción a la nicotina se extenderá a los países en desarrollo, que se caracterizan por la falta de fondos para financiar programas antitabaco. En Rusia, 8 millones de mujeres y 44 millones de hombres fuman, el doble que en los países desarrollados de Europa Occidental y Estados Unidos.

Se sabe que la mayoría de las personas empiezan a fumar en la infancia y la adolescencia. En países con alta prevalencia de tabaquismo, entre el 50 % y el 70 % de los niños prueban el tabaco. En Rusia, el problema del tabaquismo infantil es uno de los más graves. Los niños empiezan a fumar en quinto y sexto grado. Las consecuencias del tabaquismo precoz tienen un impacto negativo en la esperanza de vida: si se empieza a fumar a los 15 años, la esperanza de vida se reduce en 8 años.

Entre los factores sociales, la práctica deportiva irregular, la actitud positiva o indiferente hacia el tabaquismo en la familia, la falta de información sobre sus efectos nocivos y los frecuentes conflictos familiares influyen significativamente en la prevalencia de la adicción a la nicotina en escolares. Los siguientes factores educativos desempeñan un papel importante en el desarrollo de la adicción a la nicotina en estudiantes: conflictos frecuentes en el centro de estudios, dificultades de adaptación a los estudios en los cursos superiores, quejas sobre el deterioro de la salud debido a la carga académica y el número de asignaturas no deseadas (más de 7). Los factores de riesgo biológicos más significativos para el desarrollo de la adicción a la nicotina en escolares son: el tabaquismo pasivo, un síntoma de disociación psicosomática tras el segundo intento de fumar, el consumo frecuente de alcohol y la ausencia de episodios de tabaquismo. Si bien una combinación de factores biológicos, educativos y sociales influye en el desarrollo de la adicción a la nicotina, en el desarrollo del tabaquismo en adolescentes, el papel más significativo corresponde principalmente a los factores sociales.

Existen tres períodos críticos en el desarrollo y establecimiento de la adicción al tabaquismo y a la nicotina entre los escolares. El primer período se da a los 11 años, cuando el número de personas con su primera experiencia con el tabaco se multiplica por 2,5. El segundo período corresponde a los 13 años, cuando la prevalencia del tabaquismo ocasional se duplica significativamente. El tercer período se da entre los 15 y los 16 años, cuando la prevalencia del tabaquismo sistemático supera a la del tabaquismo ocasional, y el número de personas con adicción a la nicotina se duplica. Los factores que contribuyen al tabaquismo en la infancia y la adolescencia incluyen el género femenino, las familias monoparentales, la falta de intención de continuar la educación después de la escuela, el sentimiento de alienación de la escuela y sus valores, el consumo frecuente de alcohol, la ignorancia o falta de comprensión de los riesgos para la salud, tener al menos un progenitor fumador, el permiso de los padres para fumar, la cantidad de dinero para gastos y la asistencia a discotecas.

El desarrollo y la formación de la adicción a la nicotina se produce en el contexto de dos factores principales: sociales y biológicos. El factor social se refleja en las tradiciones de consumo de tabaco, mientras que el factor biológico se refleja en la reactividad individual inicial del cuerpo a la inhalación de humo de tabaco. La interacción de factores externos e internos determina, en última instancia, el desarrollo de la adicción al tabaco. Se distinguen tres niveles de factores de riesgo. El factor principal, de nivel I, es la predisposición hereditaria al consumo de tabaco. En este caso, se detectan la naturaleza familiar del tabaquismo, el tabaquismo pasivo y una actitud indiferente o positiva ante el olor del tabaco. Los factores de riesgo de nivel II incluyen un síntoma de disociación psicosomática, que se manifiesta en la etapa de los primeros intentos de fumar tabaco. El contexto premórbido se atribuye a los factores de nivel III. La adicción al tabaco incluye los tres factores de riesgo para el desarrollo del tabaquismo en un entorno microsocial con tradiciones de consumo de tabaco.

La motivación para fumar en la mayoría de los adolescentes se forma de la siguiente manera: la curiosidad, el ejemplo de los adultos y amigos, la obtención de placer, el miedo a quedar obsoleto, el deseo de estar a la altura de los compañeros, de afirmarse, de apoyar a la compañía, “por aburrimiento” o “simplemente así”.

El daño de fumar

Numerosos estudios han demostrado que el tabaquismo causa daños irreparables a la salud pública. Las consecuencias médicas del consumo de tabaco incluyen enfermedades cardiovasculares y respiratorias, enfermedades del tracto gastrointestinal y neoplasias malignas de diversas localizaciones. El tabaquismo sigue siendo una de las principales causas de muerte. Hasta 300.000 personas mueren prematuramente en Rusia cada año por causas relacionadas con el tabaquismo. Las consecuencias del tabaquismo para la salud cardiovascular incluyen daño a las arterias coronarias (angina de pecho, infarto de miocardio), la aorta (aneurisma aórtico), los vasos cerebrales y los vasos periféricos. La nicotina causa vasoespasmo sistémico y aumenta la coagulación sanguínea debido a la activación plaquetaria. La bronquitis crónica es la enfermedad respiratoria más común entre los fumadores de tabaco, y también son comunes las formas agudas y crónicas de neumonía y enfisema pulmonar. Las enfermedades gastrointestinales consideradas consecuencias del tabaquismo incluyen gastritis aguda, úlcera gástrica y úlcera duodenal, con frecuentes recaídas. La nicotina actúa como factor aterogénico, lo que conduce al desarrollo de neoplasias malignas. Según diversos investigadores, entre el 70% y el 90% de los casos de cáncer de pulmón se desarrollan como resultado del tabaquismo. La proporción de muertes por neoplasias malignas causadas por el tabaquismo es bastante alta. Cabe destacar que la tasa de mortalidad en mujeres por cáncer de pulmón debido al tabaquismo es mayor que la de cáncer de mama. Entre los fumadores de tabaco, se registra una proporción significativa de neoplasias malignas de cavidad oral, faringe, esófago, tráquea y laringe. Es posible que se produzcan daños en los riñones, uréteres, vejiga y cuello uterino. Alrededor del 25% de los casos de cáncer de estómago y páncreas están asociados al tabaquismo. Una consecuencia médica grave del tabaquismo es el tabaquismo pasivo. Los familiares no fumadores de fumadores tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares, y los niños menores de 2 años tienen predisposición a enfermedades respiratorias. Los datos sobre los daños del tabaquismo pasivo, que aumenta el riesgo de enfermedades en personas sanas, se convirtieron en la razón para prohibir fumar en lugares públicos.

Los productos de tabaco tienen un impacto significativo en el cuerpo femenino. Las mujeres fumadoras experimentan infertilidad, sangrado vaginal, trastornos circulatorios en la zona placentaria y embarazos ectópicos con mayor frecuencia. El número de abortos espontáneos se quintuplica en comparación con las mujeres no fumadoras. Existe un mayor riesgo de parto prematuro (bebés prematuros), retraso del parto o desprendimiento de placenta (muerte fetal). Las consecuencias de la exposición al tabaco para el feto incluyen un crecimiento fetal más lento (menor altura y peso al nacer); mayor riesgo de anomalías congénitas; la posibilidad de muerte súbita del recién nacido se multiplica por 2,5; y posibles consecuencias que afecten al desarrollo posterior del niño (retardo mental, desviaciones del comportamiento).

Patogenesia

Un cigarrillo contiene en promedio 0,5 mg de nicotina (el principio activo del tabaco). La nicotina es un surfactante (sustancia psicoactiva) con efecto estimulante. Al tener propiedades narcóticas, causa adicción, pasión y dependencia. Los efectos fisiológicos de la nicotina incluyen estrechamiento de los vasos periféricos, aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, aumento de la motilidad intestinal, temblor, aumento de la liberación de catecolaminas (norepinefrina y epinefrina) y disminución general del metabolismo. La nicotina estimula el centro hipotalámico del placer, lo cual se asocia con la aparición de la adicción al tabaco. El efecto eufórico es algo similar al de la cocaína. Tras la estimulación cerebral, se produce un descenso significativo, hasta llegar a la depresión, lo que provoca el deseo de aumentar la dosis de nicotina. Un mecanismo similar de dos fases es característico de todos los estimulantes narcóticos: primero estimulante y luego depresor.

La nicotina se absorbe fácilmente a través de la piel, las mucosas y la superficie pulmonar. Con la vía pulmonar, el efecto en el sistema nervioso central se manifiesta después de 7 segundos. Cada calada tiene un efecto reforzante independiente. Así, si se fuman 10 caladas de un cigarrillo y un paquete de cigarrillos al día, el hábito de fumar recibe aproximadamente 200 refuerzos diarios. Un momento, una situación o un ritual de preparación para fumar, al repetirse, se asocian reflexivamente con el efecto de la nicotina.

Con el tiempo, se desarrollan signos de tolerancia, que se manifiestan en un debilitamiento de las sensaciones subjetivas con el consumo repetido de nicotina. Los fumadores suelen reportar que el primer cigarrillo de la mañana tras una noche de abstinencia les produce el efecto refrescante más pronunciado. Cuando una persona vuelve a fumar tras un periodo de abstinencia, la sensibilidad a los efectos de la nicotina se restablece, e incluso puede experimentar náuseas si retoma inmediatamente la dosis anterior. Las náuseas pueden aparecer en quienes han empezado a fumar por primera vez incluso con una baja concentración de nicotina en sangre, mientras que los fumadores habituales experimentan náuseas cuando la concentración de nicotina supera su nivel habitual.

El refuerzo negativo se refiere al alivio que experimenta una persona al eliminar una sensación desagradable. En algunos casos de dependencia a la nicotina, se fuma para evitar los síntomas de abstinencia, ya que el deseo de fumar puede surgir cuando bajan los niveles de nicotina en sangre. Algunos fumadores incluso se despiertan en mitad de la noche para fumar un cigarrillo, quizás para aliviar los síntomas de abstinencia que se producen cuando los niveles de nicotina en sangre son bajos e interrumpen el sueño. Cuando los niveles de nicotina en sangre se mantienen artificialmente mediante infusión intravenosa lenta, disminuye el número de cigarrillos fumados y el número de caladas. Por lo tanto, las personas pueden fumar para mantener los efectos reforzadores de la nicotina, para evitar las sensaciones dolorosas asociadas con la abstinencia o, más probablemente, por una combinación de ambos motivos.

Con frecuencia se observa una combinación de estado de ánimo depresivo (debido a distimia u otro trastorno afectivo) y dependencia a la nicotina, pero se desconoce si la depresión predispone al inicio del tabaquismo o si se produce como consecuencia de la dependencia a la nicotina. Según algunos datos, los adolescentes con síntomas depresivos son más propensos a desarrollar dependencia a la nicotina. La depresión aumenta significativamente durante el período de abstinencia, lo que se considera una de las causas de recaída. La conexión entre el tabaquismo y la depresión queda demostrada por el descubrimiento de la capacidad del componente no nicotínico del humo del tabaco para inhibir la actividad de la monoaminooxidasa (MAO-B). El grado de inhibición de la actividad enzimática es menor que el de los antidepresivos (inhibidores de la MAO), pero puede ser suficiente para producir un efecto antidepresivo (y posiblemente antiparkinsoniano). Por lo tanto, los fumadores con tendencia a la depresión pueden sentirse mejor al fumar, lo que dificulta dejar de fumar.

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Síntomas adicción a la nicotina

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F17. Intoxicación aguda por nicotina

Los síntomas que se presentan con la intoxicación por nicotina incluyen: náuseas, vómitos, salivación excesiva y dolor abdominal; taquicardia e hipertensión (síntomas tempranos); bradicardia e hipotensión (síntomas tardíos), taquipnea (síntomas tempranos) o depresión respiratoria (síntomas tardíos); miosis; confusión y agitación (síntomas tardíos); midriasis; convulsiones y coma (síntomas tardíos).

En el proceso de tabaquismo sistemático, se desarrolla gradualmente una enfermedad: la adicción al tabaco, que tiene sus propias características clínicas, dinámica de desarrollo, etapas y complicaciones.

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(F 17.2) Cuadro clínico de la dependencia a la nicotina

Se representa por síndromes de reactividad alterada del organismo a la acción de la nicotina (cambio en la tolerancia, desaparición de reacciones protectoras observadas durante las primeras pruebas de tabaco, cambio en la forma de consumo), deseo patológico de fumar tabaco, síndrome de abstinencia y síndrome de cambio de personalidad.

Durante los primeros intentos de fumar, el efecto tóxico del humo del tabaco en el cuerpo en su conjunto se manifiesta normalmente: se desarrolla una reacción psicosomática: caída de la presión arterial, desmayos, taquicardia, sensación de náuseas, mareos intensos, debilidad muscular insoportable, vómitos, sensación de inhalación insuficiente, melancolía, ansiedad, miedo a la muerte (la reacción protectora del cuerpo). Las personas que han experimentado este tipo de reacción, por regla general, dejan de fumar. En otros, la reacción del cuerpo al humo del tabaco es de naturaleza dividida (un síntoma de disociación psicosomática). Experimentan ligeros mareos, calma, una sensación de bienestar mental, simultáneamente combinados con debilidad muscular, náuseas y vómitos. El síntoma de disociación psicosomática, junto con las tradiciones del entorno microsocial, contribuye al hábito de fumar tabaco en estas personas.

Al consumir tabaco, la tolerancia aumenta durante la enfermedad y cambia a lo largo del día. Tras fumar de 6 a 8 horas durante el día, la resistencia a los efectos del tabaco desaparece a la mañana siguiente. Por eso, muchos fumadores describen el fuerte efecto del primer cigarrillo. Con cada cigarrillo siguiente, la tolerancia aumenta.

El trastorno principal que caracteriza la adicción al tabaco es la atracción patológica hacia el tabaco, mientras que la abstinencia provoca un complejo de trastornos psicosomáticos. En la mayoría de las personas, el síndrome de atracción patológica aparece varios años después de comenzar a fumar sistemáticamente. En otros casos, la adicción al tabaco no se presenta en fumadores sistemáticos, sino que se desarrolla el hábito de fumar. El síndrome de atracción patológica hacia el tabaco es un complejo de síntomas psicopatológicos que incluye componentes ideacionales, vegetativo-vasculares y mentales.

El componente ideacional se caracteriza por la presencia de un recuerdo, representación o deseo mental, figurativo o mental-figurativo, de fumar tabaco, que los pacientes perciben. Los pensamientos sobre fumar se vuelven dolorosamente persistentes, estimulando la búsqueda de productos de tabaco.

El componente vegetativo-vascular se manifiesta en forma de síntomas transitorios individuales: tos, sed, boca seca, dolor de diversas localizaciones, mareos, temblores de los dedos de las manos extendidas, hiperhidrosis, inestabilidad de la presión arterial, discinesias gastrointestinales.

El componente mental se manifiesta mediante trastornos asténicos y afectivos. Al dejar de fumar, se presentan reacciones asténicas psicógenas con fatiga transitoria, agotamiento, inquietud, debilidad irritable, trastornos del sueño y del apetito, disminución del rendimiento y deterioro del bienestar. Los trastornos afectivos se caracterizan por subdepresión asténica o ansiosa. Los pacientes se quejan de depresión, debilidad, llanto, irritabilidad, ansiedad e inquietud. Las manifestaciones pronunciadas del síndrome de atracción patológica al tabaco pueden presentarse mediante trastornos ilusorios y alucinatorios, en forma de una sensación de sabor y olor a humo de tabaco.

El desarrollo del síndrome de atracción patológica al tabaco pasa por varias etapas (inicial, de formación y final). En la etapa inicial, que dura hasta un mes, se observa un síntoma de disociación psicosomática. Este se forma durante los primeros intentos de fumar tabaco y se expresa en la multidireccionalidad de las formas mentales y somáticas de reacción al efecto tóxico del humo del tabaco. La etapa de formación dura hasta 2-3 años y se caracteriza por la formación del síndrome de atracción patológica al tabaco con la desactualización simultánea del síntoma de disociación psicosomática. En la etapa final, el predominio del síndrome de atracción patológica al tabaco en las manifestaciones clínicas de la enfermedad determina el comportamiento del individuo dirigido a encontrar un producto de tabaco y fumarlo (ocurre en el tercer o cuarto año de tabaquismo sistemático).

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(P17.3) Abandono de la nicotina

Provoca el desarrollo del síndrome de abstinencia (SA, síndrome de privación), cuyas manifestaciones alcanzan su punto máximo entre 24 y 28 horas después de fumar por última vez. Estas incluyen: ansiedad, alteraciones del sueño, irritabilidad, intolerancia, deseo irresistible de fumar, dificultad para concentrarse, somnolencia, aumento del apetito y dolor de cabeza. La intensidad de los síntomas disminuye después de dos semanas. Algunos síntomas (aumento del apetito, dificultad para concentrarse) pueden persistir durante varios meses.

Existen dos tipos de adicción a la nicotina: periódica y constante. El tipo periódico se caracteriza por periodos brillantes durante el día, en los que los pacientes se olvidan de fumar durante 30 a 40 minutos. La intensidad del consumo de tabaco en el tipo periódico es de 15 a 30 unidades de tabaco. El tipo constante se caracteriza por un deseo constante de fumar tabaco, independientemente de la actividad actual. Con este tipo, los pacientes fuman de 30 a 60 unidades de tabaco al día.

El cuadro clínico del síndrome de atracción patológica al tabaquismo, los tipos de curso de la enfermedad determinan las principales formas de adicción a la nicotina descritas en la literatura: ideacional, psicosomática y disociada.

La forma ideacional se caracteriza por una combinación de los componentes ideacional y vegetativo-vascular en la estructura del síndrome de ansia patológica por fumar tabaco en individuos con rasgos esquizoides en el período premórbido. Esta forma se caracteriza por: un primer intento de fumar tabaco a una edad temprana (10-12 años), la ausencia de la etapa de tabaquismo episódico, una necesidad rápida de fumar sistemáticamente, un aumento gradual de la tolerancia inicial de 8 a 10 veces, inicio tardío del consumo de tabaco durante el día (1-4 horas después de despertarse), conciencia temprana del ansia por fumar, un curso periódico de la enfermedad y la capacidad de dejar de fumar por sí mismo durante un período de 2-3 meses a 1 año.

En la forma psicosomática de la adicción a la nicotina, se observa una combinación de componentes ideacionales, vegetativo-vasculares y mentales en la estructura del síndrome de atracción patológica al tabaco en personas con características epileptoides y premorbilidad. Esta forma se caracteriza por un primer intento de fumar a una edad relativamente tardía (13-18 años), la ausencia de la etapa de tabaquismo episódico, un inicio tardío del tabaquismo sistemático, un rápido aumento de la tolerancia, que supera la inicial en 15-25 veces, el consumo de tabaco a primera hora de la mañana (inmediatamente después de despertarse, en ayunas), una percepción tardía del deseo de fumar, una evolución constante de la enfermedad e intentos fallidos de dejar de fumar por cuenta propia.

La forma disociada de la adicción a la nicotina se caracteriza por la presencia en la estructura del síndrome de atracción patológica, que no se materializa a nivel ideacional del deseo de fumar tabaco. Se manifiesta en sensaciones vitales dolorosas internas, poco diferenciadas, que aparecen durante largas pausas en el hábito de fumar. Se localizan en diferentes zonas del cuerpo: páncreas, lengua, garganta, tráquea, pulmones, espalda, omóplato, etc. La forma disociada se caracteriza por un inicio temprano del hábito de fumar (el primer intento a los 8-9 años), un curso periódico de la enfermedad, una breve etapa de tabaquismo episódico y fumar en ayunas. Una característica de esta forma es la tolerancia intermitente. El paciente puede fumar de 2 a 3 cigarrillos al día sin sentir la necesidad de más, pero los demás días fuma de 18 a 20 cigarrillos. En comparación con otras formas de adicción a la nicotina, se revela la conciencia más tardía del ansia por el tabaco, que aparece en la estructura del síndrome de abstinencia. En el proceso de dejar de fumar de forma independiente, las remisiones pueden durar de 5 días a 2-3 meses. La forma disociada se caracteriza por la presencia de un síndrome de abstinencia retardada (puede clasificarse como una manifestación del ansia patológica por el tabaco).

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Dependencia combinada

Fumar es muy común entre las personas adictas al alcohol, la cocaína o la heroína. Dado que la nicotina es una sustancia legal, muchos programas de tratamiento de adicciones en el pasado ignoraban la adicción a la nicotina y se centraban principalmente en el alcohol o las drogas ilegales. En los últimos años, el tratamiento hospitalario ha comenzado a combatir el tabaquismo animando a los pacientes hospitalizados a dejar de fumar con parches de nicotina. Esta medida puede ser una excelente oportunidad para iniciar el tratamiento de la adicción a la nicotina, aunque requiera tratar otras formas de adicción simultáneamente. Los mismos principios pueden aplicarse a los pacientes que se someten a tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias. La adicción a la nicotina, que tiene efectos devastadores, no debe ignorarse. El tratamiento puede comenzar corrigiendo los problemas más agudos, pero también debe prestarse atención a la adicción a la nicotina, corrigiéndola con la combinación de tratamientos mencionada anteriormente.

Toxicomanía nasal

En los últimos años, entre los niños y adolescentes que viven en Asia Central, Kazajistán y algunas regiones de Rusia, se ha generalizado el uso de nas, una mezcla de hojas de tabaco trituradas, cal y ceniza en agua o aceite vegetal. Según la técnica de preparación, existen tres tipos de nas: en agua de tabaco y ceniza; en agua de tabaco, ceniza y cal; y en aceite de tabaco, ceniza y cal. El nas se coloca en la cavidad bucal, debajo de la lengua o detrás del labio inferior.

Investigaciones realizadas en los últimos años por diversos especialistas indican el efecto tóxico del nas en numerosos órganos y sistemas humanos. En un experimento con animales, se descubrió que el nas causa daños en el estómago y el hígado, así como cambios precancerosos. Las personas que consumen nas tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar cáncer que quienes no lo consumen. Si entre 1000 personas examinadas que consumen nas, se detectaron procesos precancerosos en la mucosa oral en 30,2 casos, entre quienes no lo consumen, esta cifra fue de 7,6.

Los cambios patológicos más pronunciados en quienes consumen nuestros productos se observan en la cavidad bucal, principalmente en las zonas donde se colocan. Si se colocan debajo de la lengua, el cáncer de lengua es más común; en Kazajistán, donde se colocan detrás del labio inferior, la encía inferior es la más afectada.

En niños y adolescentes, la adicción al consumo de naproxeno como sustancia intoxicante suele comenzar por la curiosidad, la imitación y el deseo de seguir el ritmo de sus compañeros. El problema particular de su consumo por parte de niños y adolescentes es que, al ingerirlo a escondidas de los adultos, a menudo se ven obligados a ingerirlo en circunstancias imprevistas, lo que agrava los efectos patológicos del naproxeno debido a su efecto directo sobre el esófago, el estómago y los intestinos.

La primera vez que se introduce nas en la boca, se produce una sensación de hormigueo y picor bajo la lengua, además de un aumento de la salivación. Al mezclarse con nas, se acumula en grandes cantidades, provocando la necesidad de escupirlo después de 2-3 minutos. Parte de nas se traga involuntariamente con la saliva. El estado de intoxicación aguda se caracteriza por mareos leves de intensidad creciente, palpitaciones y relajación muscular repentina. En niños y adolescentes, al intentar ponerse de pie, los objetos circundantes comienzan a girar, como si el suelo se les cayera. En el contexto del aumento del mareo, aparecen náuseas y luego vómitos, que no alivian el malestar. Durante aproximadamente 2 horas, el estado de salud persiste: debilidad general, mareos y náuseas molestas, lo que provoca la necesidad de permanecer en posición horizontal. Los recuerdos desagradables persisten durante 6-7 días.

Algunos niños y adolescentes que experimentan síntomas de intoxicación más pronunciados al usar nas por primera vez no lo vuelven a usar. Otros, tras recibir información de otros de que no experimentan ninguna sensación dolorosa al usar nas por primera vez, sino más bien una sensación placentera, continúan usándolo. En estos casos, el cuadro clínico de intoxicación cambia después de 2 o 3 dosis. Las reacciones protectoras del cuerpo, como náuseas, vómitos y aumento de la salivación, suelen desaparecer. Aparecen una leve euforia, relajación, una sensación de bienestar, alegría y una oleada de energía. Las personas intoxicadas se vuelven comunicativas y sociables. El estado descrito dura 30 minutos. Durante los siguientes 2 o 3 meses, la frecuencia de toma de nas aumenta de 2 a 3 veces por semana a 7 a 10 veces al día. En esta etapa, la cantidad de nas consumida aumenta, y es necesario mantenerla en la boca durante más tiempo (15 a 20 minutos) para prolongar el estado de intoxicación.

El uso sistemático de NAS contribuye a la aparición de un síndrome de atracción patológica, que se manifiesta por disminución del estado de ánimo, irritabilidad, irascibilidad y deterioro del rendimiento. Pensar en NAS interfiere con la concentración y dificulta el trabajo habitual. Dos o tres días después de suspender el uso de NAS (por diversas razones), aparecen signos de abstinencia: dolor de cabeza, mareos, sensación de debilidad, sudoración, palpitaciones, pérdida de apetito, irritabilidad, ira, disminución del estado de ánimo e insomnio. Este estado se acompaña de un deseo intenso de tomar NAS y dura hasta dos o tres días. En esta etapa, el uso sistemático de NAS se debe no solo al deseo de inducir un estado de embriaguez, sino también a la necesidad de aliviar los síntomas de abstinencia descritos anteriormente. La formación de un estado de abstinencia se acompaña de un aumento adicional de la dosis única y diaria. En personas que han usado NAS durante un tiempo prolongado, se puede observar una disminución de la tolerancia.

Los trastornos mentales son más evidentes cuando se utilizan NAS en niños y adolescentes que presentan signos de insuficiencia cerebral (traumatismos craneoencefálicos, secuelas de neuroinfección, anomalías de la personalidad). Se manifiestan en un marcado agravamiento de su anterior falta de autocontrol, irritabilidad, conflicto y agresividad. Se observa una disminución progresiva de la memoria, la concentración y la inteligencia, causas de una disminución del rendimiento académico, la disciplina y la incompatibilidad en la comunidad escolar.

La apariencia de las personas que presentan síntomas de toxicomanía nasal es bastante característica: su piel es flácida y de un tono terroso, y parecen mayores de lo que son. Suelen padecer enfermedades crónicas del sistema digestivo.

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Etapa

1. (F17.2.1) Etapa inicial: el tabaquismo es sistemático, con un aumento constante del número de cigarrillos consumidos (cambio de tolerancia). Los fumadores experimentan un mayor rendimiento, mayor bienestar y una sensación de bienestar (signos de atracción patológica). En esta etapa de la enfermedad, desaparecen las manifestaciones de disociación psicosomática y no hay signos de cambios somáticos ni mentales. La duración de esta etapa varía entre 3 y 5 años.
2. (F17.2.2) Etapa crónica: la tolerancia al principio continúa aumentando (hasta 30-40 cigarrillos al día) y luego se estabiliza. El deseo de fumar surge con cualquier cambio en la situación externa, tras un pequeño esfuerzo físico o intelectual, con la aparición de un nuevo interlocutor, un cambio de tema de conversación, etc. Las manifestaciones del síndrome de atracción patológica al tabaco se agravan y se presentan síntomas de abstinencia. El paciente presenta molestias como tos matutina, molestias en la zona del corazón, fluctuaciones en la presión arterial, acidez estomacal, náuseas, malestar general, bajo estado de ánimo, trastornos del sueño, aumento de la irritabilidad, disminución del rendimiento y un deseo constante y estable de seguir fumando, incluso por la noche. La duración de esta etapa de la adicción a la nicotina es individual, con una media de 6 a 15 años o más.
3. (F17.2.3) Etapa tardía: el hábito de fumar se vuelve automático, ininterrumpido, desordenado y sin motivo. El tipo y la marca de cigarrillos no influyen en el fumador. No se siente cómodo al fumar. Se observan pesadez constante en la cabeza, dolor de cabeza, disminución y pérdida del apetito, y deterioro de la memoria y el rendimiento. En esta etapa, los fumadores se vuelven letárgicos, apáticos, a la vez que se irritan con facilidad y pierden los estribos. Los síntomas de malestar somático y neurológico aumentan e intensifican. Se manifiestan claramente patologías de los órganos respiratorios, el tracto gastrointestinal, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central. La piel y las mucosas visibles del fumador adquieren un tono amarillento característico.

Las etapas de la adicción a la nicotina se desarrollan de forma estrictamente individual y dependen de muchos factores: el momento del inicio del consumo de tabaco, su tipo y variedad, la edad, el sexo, el estado de salud, la resistencia a la intoxicación por nicotina.

Todo fumador intenta dejar de fumar por sí solo. La duración de los periodos de lucidez y las remisiones espontáneas puede variar completamente, dependiendo de muchos factores. Las crisis suelen ocurrir como resultado de diversas influencias externas, circunstancias situacionales y cambios de humor.

Solo una pequeña parte de los pacientes con adicción a la nicotina logra dejar de fumar por sí solos; el resto necesita ayuda médica. Las remisiones breves y las recaídas frecuentes, características de esta enfermedad, dificultan la solución del problema del tabaquismo en la población.

(F17.7) Un estudio comparativo de las manifestaciones clínicas de las remisiones terapéuticas y espontáneas en pacientes con adicción a la nicotina mostró que la aparición de las remisiones pasa por tres etapas: formación, desarrollo y estabilización. Cada etapa presenta características clínicas y un intervalo de tiempo de existencia. Los principales tipos de remisión son asintomática, residual con síntomas neurosicóticos e hipertímica sin síntomas de ansia por fumar tabaco.

Tipo de remisión asintomática: no hay síntomas residuales de adicción a la nicotina. Este tipo es típico de las remisiones espontáneas, así como de la forma ideacional de adicción a la nicotina durante la remisión terapéutica. Este tipo es más resistente a las recaídas, que no ocurren cuando se deja de fumar por sí solo, y durante las remisiones terapéuticas observadas en pacientes con la forma ideacional de adicción a la nicotina, rara vez se presenta en el contexto de trastornos psicógenos.

El tipo residual de remisión se caracteriza por la abstinencia total del tabaco. Existen síntomas residuales de ansia patológica por fumar, que se manifiestan espontáneamente o por asociación, como recuerdos e ideas mentales y figurativas sobre el consumo de tabaco, ya sea diurnos o nocturnos, durante el sueño o en sueños. El tipo residual, en las remisiones terapéuticas, es característico de las formas disociadas y psicosomáticas de la adicción a la nicotina. En la forma disociada, los síntomas neurosicológicos en remisión se manifiestan por mentalismo, distracción, distracción, fatiga y cambios de humor durante el día. En la remisión residual con síntomas neurosicológicos, se observa inestabilidad. La aparición de una coloración sensible de las experiencias se acompaña de una exacerbación de los síntomas de ansia patológica por fumar. Las situaciones estresantes y la intoxicación alcohólica también pueden agravar los síntomas de la adicción a la nicotina. Las recaídas en el consumo de tabaco durante la remisión residual son bastante frecuentes.

Tipo de remisión hipertímica: se caracteriza por un estado de ánimo elevado sin ansia de nicotina. Se observa la naturaleza gradual de los trastornos afectivos. Este tipo es característico únicamente de la forma disociada de la adicción a la nicotina durante las remisiones terapéuticas.

Como se puede observar, los tipos de remisión están determinados por la forma clínica de la adicción a la nicotina y los rasgos de personalidad premórbidos. El cuadro clínico de los tipos de remisión constituye un criterio pronóstico para su duración. El tipo asintomático es el más favorable desde el punto de vista pronóstico (de mayor duración y menor número de recaídas). El tipo residual, con síntomas neurosicológicos, es menos favorable, y el tipo hipertímico es el desfavorable.

En la estructura de los trastornos mentales en pacientes con adicción a la nicotina, los trastornos neuróticos generales (asténicos) ocupan un lugar destacado, con mayor intensidad que en los no fumadores. El consumo de tabaco, ya en las primeras etapas de la adicción a la nicotina, se acompaña de trastornos afectivos, que contribuyen a su mantenimiento y agravamiento.

Recientemente, debido al creciente interés de los investigadores en el problema de las comorbilidades en psiquiatría y narcología, se ha estudiado la influencia mutua de las enfermedades crónicas, el tabaquismo y la adicción a la nicotina. Las principales características del tabaquismo y la adicción a la nicotina son la duración del consumo, la edad del primer intento y el inicio del tabaquismo sistemático, los incentivos, el grado de dependencia a la nicotina y las manifestaciones clínicas de la adicción al tabaco (difieren en pacientes con trastornos mentales de diferentes registros según la fenomenología de sus trastornos). Los trastornos afectivos comórbidos con la adicción a la nicotina presentan algunas características clínicas: nivel de manifestaciones no psicóticas, intensidad insignificante, curso intermitente y baja progresión. Los trastornos afectivos se diagnostican por primera vez solo al buscar ayuda médica para dejar de fumar. Estos trastornos no se consideran una consecuencia de la adicción a la nicotina ni su causa; ocurren en el contexto de una adicción a la nicotina ya formada y en presencia de un contexto premórbido desfavorable. Los factores psicógenos suelen desencadenar el desarrollo de trastornos afectivos, que se convierten en el factor determinante para dejar de fumar. Entre los pacientes con patología neurótica, predomina la forma ideacional de la adicción a la nicotina, con un grado medio de dependencia, y en los pacientes con esquizofrenia, es característica la forma psicosomática, con un alto grado de dependencia. El tipo de acentuación (excitable, ciclotímica, emotiva, exaltada y demostrativa) se atribuye a los factores de mayor riesgo de tabaquismo y al desarrollo de la adicción a la nicotina en pacientes con trastornos neuróticos. La eliminación de la adicción a la nicotina mejora la evolución del trastorno neurótico, pero agrava las manifestaciones de la esquizofrenia.

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Diagnostico adicción a la nicotina

A continuación se presentan las características diagnósticas de la intoxicación aguda por consumo de tabaco (intoxicación aguda por nicotina) (F17.0). Debe cumplir los criterios generales de intoxicación aguda (F1*.0). El cuadro clínico presenta necesariamente conducta disfuncional o alteraciones de la percepción. Esto se evidencia por al menos uno de los siguientes signos: insomnio; sueños extraños; inestabilidad del estado de ánimo; desrealización; deterioro del funcionamiento personal. Además, se presenta al menos uno de los siguientes signos: náuseas o vómitos, sudoración, taquicardia, arritmia cardíaca.

El diagnóstico del síndrome de abstinencia (F17.3) se realiza sobre la base de los siguientes signos:

• cumplimiento del estado con los criterios generales del síndrome de abstinencia (F1*.3);
• El cuadro clínico incluye dos de los siguientes: un fuerte deseo de consumir tabaco (u otros productos que contengan nicotina); una sensación de malestar o debilidad; ansiedad; estado de ánimo disfórico; irritabilidad o inquietud; insomnio; aumento del apetito; tos intensa; ulceración de la mucosa oral; disminución de la concentración y la atención.

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Tratamiento adicción a la nicotina

El problema del tratamiento de la adicción a la nicotina no ha perdido relevancia hasta la fecha. Se conocen más de 120 métodos para tratarla, de los cuales unos 40 son ampliamente utilizados. Los principales métodos para tratar la adicción típica a la nicotina incluyen diversos tipos de reflexología, psicoterapia sugestiva, entrenamiento autógeno, terapia conductual, terapia de reemplazo con nicotina (espray intranasal, inhalador, parche transdérmico, chicle), etc.

Hasta la fecha, no existen métodos radicales para curar la adicción a la nicotina. Todos los métodos de tratamiento disponibles para un narcólogo se agrupan de la siguiente manera: terapia conductual; terapia de sustitución; terapia farmacológica; terapia no farmacológica.

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Terapia conductual para la adicción a la nicotina

La terapia conductual incluye actividades que se llevan a cabo en algunos países para desarrollar estrategias conductuales destinadas a mantener un estilo de vida saludable (ejercicio físico y deportivo, nutrición equilibrada, alternancia óptima entre trabajo y descanso, eliminación de malos hábitos). La popularización de un estilo de vida saludable implica, en primer lugar, dejar de fumar, que se está convirtiendo en una necesidad humana vital; se debe trabajar en instituciones educativas, instituciones sanitarias y medios impresos y electrónicos. Existen diversos enfoques para la terapia conductual. Quienes deseen dejar de fumar deben seguir ciertas reglas: reducir el consumo diario de cigarrillos según un esquema determinado; aumentar el intervalo entre cigarrillos fumados; comenzar a fumar una marca de cigarrillos que no les guste.

Las manifestaciones clínicas de la adicción a la nicotina permiten sugerir algunas técnicas de terapia conductual. Se sabe que las acciones que suelen acompañar al tabaquismo provocan un fuerte deseo de fumar. Por ello, es necesario evitar las actividades asociadas al tabaquismo y desarrollar hábitos sustitutivos (masticar chicle, piruletas, beber agua mineral, zumos, etc.). Fumar después de las comidas suele aumentar el placer. En este sentido, es recomendable elegir alternativas para obtener placer (ver películas favoritas, escuchar música, leer ficción). Con frecuencia, las recaídas en el tabaquismo se producen en un estado de ánimo elevado. Un fumador necesita reflexionar sobre su comportamiento en situaciones que le generan emociones positivas (emoción agradable, anticipación de una reunión, expectativas), en las que aumenta el riesgo de volver a fumar (una velada con amigos, colegas, ir a una cafetería, un restaurante, ir de pesca, cazar, etc.). Un fuerte deseo de fumar puede aparecer en un estado de estrés psicoemocional. Al parecer, las recaídas ocurren cuando los fumadores experimentan tristeza, pena, abatimiento, inquietud e irritación. En estos casos, se recomienda tomar psicofármacos (tranquilizantes, antidepresivos) y también emplear métodos conductuales para superar las emociones negativas (autohipnosis en estado de relajación, búsqueda de apoyo especializado). El aumento de peso corporal observado al dejar de fumar es una de las principales causas de recaída. En este sentido, se otorga un papel importante a una nutrición adecuada, el ejercicio físico y el deporte.

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Método exprés hipnosugestivo

Entre los enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la adicción a la nicotina, se utiliza el método hipnosugestivo exprés. En un estado de trance hipnótico, se realizan sugestiones con contextos terapéuticos. Estas sugieren la inevitabilidad de graves consecuencias para la salud al seguir fumando; la posibilidad de muerte prematura; la desaparición de las consecuencias del tabaquismo, fortaleciendo la salud al dejar de fumar. Con la ayuda de la sugestión, se elimina el ansia patológica de fumar y se desarrollan la indiferencia, la apatía y el rechazo al tabaco. Se forma un estereotipo del comportamiento del paciente en la sociedad al dejar de fumar en cualquier situación, incluso bajo la influencia de factores psicotraumáticos que provocan el ansia. Se fortalece la propia actitud del paciente para dejar de fumar.

Entre los métodos de psicoterapia para el tabaquismo, la psicoterapia del estrés, según A. R. Dovzhenko, ocupa un lugar destacado. Al influir en el paciente, esta terapia incluye un sistema de refuerzo positivo como mecanismo universal de autorregulación y autocontrol de las funciones corporales.

Terapia de reemplazo de nicotina

Las preparaciones especiales que contienen nicotina se utilizan ampliamente como terapia de reemplazo para la adicción a la nicotina. El efecto de la nicotina se imita con chicles de nicotina y nicotina en solución. Masticar chicles con nicotina no debe considerarse una panacea. Su uso aporta cierto efecto en un conjunto de medidas médicas, sociales y de otro tipo para combatir el tabaquismo.

Los medicamentos que contienen nicotina provocan efectos por los cuales los pacientes recurren al tabaco: mantener el buen humor y la capacidad de trabajo, autocontrol en situaciones de estrés, etc. Según estudios clínicos, el medicamento Nicorette afecta los síntomas del síndrome de abstinencia de nicotina: disforia nocturna, irritabilidad, ansiedad e incapacidad para concentrarse. Reduce el número de molestias somáticas.

Los estudios realizados han demostrado que el tratamiento de la adicción a la nicotina con parches de nicotina es mucho más eficaz que el tratamiento con placebo. Es preferible una dosis alta de nicotina en el parche (25 mg) a una dosis baja (15 mg). La terapia de reemplazo de nicotina transdérmica se realiza con una gran variedad de fármacos: Habitrol, Nicodermar, Prostep, así como tres tipos de Nicotrol, que contienen 7, 14 y 21 mg de nicotina, con un tiempo de absorción de 16 o 24 horas.

La eficacia de la terapia para dejar de fumar puede aumentarse mediante el uso combinado de chicles de nicotina y un sistema transdérmico liberador de nicotina que proporciona un suministro constante y estable de nicotina al organismo. El paciente usa chicles ocasionalmente, según sea necesario. La terapia combinada se realiza de forma secuencial. En este caso, el paciente primero usa un mini parche de nicotina y luego usa chicles periódicamente para mantener la remisión a largo plazo.

El aerosol de nicotina facilita dejar de fumar, pero solo durante los primeros días. Los inhaladores de nicotina se utilizan en forma de tubo de plástico con una cápsula de nicotina para administrar la nicotina por vía oral. Se utilizan de 4 a 10 inhalaciones al día. Las inhalaciones de nicotina son útiles para dejar de fumar a corto plazo.

Una fuerte necesidad de fumar durante el síndrome de abstinencia es la razón del fracaso en los intentos de dejar de fumar. Por eso, una terapia de reemplazo de nicotina adecuada durante el síndrome de abstinencia agudo ayuda a superar el deseo de fumar. Los fármacos con nicotina descritos anteriormente se utilizan para este fin. Su uso está indicado en una fuerte dependencia a la nicotina (consumir más de 20 cigarrillos al día, encender el primer cigarrillo dentro de los 30 minutos posteriores al despertar, intentos fallidos de dejar de fumar: un fuerte deseo de fumar durante la primera semana del síndrome de abstinencia). La terapia de reemplazo de nicotina también se puede prescribir a pacientes con una motivación estable para dejar de fumar. Al usar la terapia de reemplazo, la necesidad de la cantidad diaria habitual de cigarrillos disminuye y, con un único cese del hábito de fumar, el síndrome de abstinencia se atenúa. Un tratamiento de reemplazo prolongado (2-3 meses) no resuelve el problema de dejar de fumar. Cabe recordar que, en caso de contraindicaciones somáticas (antecedentes de infarto de miocardio, hipertensión, hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedades renales y hepáticas), el uso de parches y chicles de nicotina no es adecuado. No se puede descartar una sobredosis de nicotina en caso de tabaquismo continuado, así como efectos secundarios y complicaciones al combinarse con farmacoterapia (debilidad, cefaleas, mareos, sialorrea, náuseas, vómitos, diarrea).

Para desarrollar un reflejo condicionado negativo al tabaco, se utilizan eméticos en combinación con el hábito de fumar. Se trata de apomorfina, emetina, tanino, soluciones de nitrato de plata y sulfato de cobre para enjuagarse la boca. Su uso al fumar tabaco se acompaña de alteraciones en las sensaciones corporales: un sabor inusual a humo de tabaco, mareos, sequedad bucal, náuseas y vómitos.

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Debilitamiento de la atracción

En 1997, la FDA aprobó el bupropión como fármaco para reducir el ansia de nicotina. La nueva indicación del fármaco, que ya se utilizaba como antidepresivo, se basó en los resultados de ensayos doble ciego que demostraron su capacidad para reducir la ansiedad y facilitar la tolerancia a la abstinencia de nicotina. Según el régimen recomendado, el bupropión se inicia una semana antes de la fecha prevista para dejar de fumar. Durante los primeros tres días, se toman 150 mg una vez al día y, posteriormente, dos veces al día. Después de la primera semana, se prescribe adicionalmente un parche de nicotina para aliviar los síntomas de abstinencia y se combina con terapia conductual para reducir el riesgo de recaída. Sin embargo, no se han realizado estudios sobre la eficacia a largo plazo de esta terapia combinada.

Estudios han demostrado que, al dejar de fumar con un parche o chicle de nicotina, la abstinencia confirmada después de 12 meses se observa en el 20% de los casos. Estas tasas de efectividad del tratamiento son menores que con otros tipos de adicción. Esta baja efectividad se explica en parte por la necesidad de lograr la abstinencia completa. Si un exfumador se derrumba e intenta fumar un poco, generalmente volverá rápidamente a su nivel anterior de adicción. Por lo tanto, el único criterio de éxito puede ser la abstinencia completa. La combinación de terapia conductual y farmacológica puede ser la opción más prometedora.

Reflexología y adicción a la nicotina

En los últimos años, la reflexología y sus modificaciones (electrorreflexoterapia) se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la adicción a la nicotina. Estos métodos son, en muchos aspectos, superiores a la farmacoterapia tradicional.

El método de electropunción en puntos biológicamente activos (corpóreos y auriculares) es indoloro, no causa infecciones cutáneas, no presenta complicaciones y no requiere mucho tiempo (3-4 procedimientos por ciclo). Durante el procedimiento, los pacientes pierden el deseo de fumar y desaparecen los síntomas de abstinencia a la nicotina. Tras completar el tratamiento, al intentar fumar, los pacientes experimentan aversión al olor y sabor del tabaco, y la atracción patológica desaparece. Los pacientes dejan de fumar. La reflexología auricular es el método más eficaz para tratar la adicción a la nicotina.

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Tratamiento combinado para la adicción a la nicotina

Se ha establecido que una combinación de los siguientes métodos de tratamiento es muy eficaz para la adicción a la nicotina: acupuntura o aelectropuntura para deshacerse de la adicción física; una sesión (idealmente un curso) de psicoterapia individual para el ajuste mental a una nueva vida, una nueva solución a los problemas asociados con las experiencias emocionales; inclusión en un grupo de apoyo mutuo para formar un nuevo estilo de vida; abstinencia de fumar durante un período de tiempo suficiente (prevención de recaídas).

Un método complejo que combina acupuntura con hipnosugestión elimina rápida y eficazmente el ansia por la nicotina. Este es un punto importante para muchos pacientes que desean superar la adicción a la nicotina de inmediato. Este enfoque permite eliminar los síntomas funcionales que provocan el ansia por fumar.

La acupuntura se realiza mediante el método clásico "Antitabaco" desarrollado por el francés Nogier, utilizando principalmente puntos auriculares. El objetivo de una sesión de hipnoterapia verbal es lograr un estado de somnolencia superficial. Las fórmulas de sugestión utilizadas tienen en cuenta no solo la motivación del paciente para dejar de fumar, sino también su percepción de los motivos del deseo de fumar. Durante una sesión de unos 30 minutos, se alivia el deseo patológico de fumar. Se realizan sesiones repetidas cada dos días, incluyendo puntos de influencia corporales; el efecto de las agujas se potencia al girarlas.

Se sabe que dejar de fumar provoca una disociación hormonal-mediadora, lo que afecta el bienestar mental y físico de la persona. El uso de modificaciones de reflexoterapia acompaña la normalización del estado funcional del sistema simpático-suprarrenal. Por ello, el uso de métodos de influencia láser, con un potente efecto estimulante y normalizador, contribuye a la rápida recuperación de la disfunción hormonal-mediadora que se produce durante el tratamiento de la adicción a la nicotina (síndrome de abstinencia).

Al desarrollar la sección médica del proyecto nacional antitabaco es necesario tener en cuenta:

• El tratamiento de la adicción a la nicotina requiere conocimientos y habilidades especiales y debe concentrarse en el marco de la disciplina clínica: la narcología;
• Al implementar secciones individuales de programas de tratamiento para dejar de fumar, los narcólogos pueden involucrar a especialistas no médicos (psicólogos, sociólogos, maestros, etc.);
• El tratamiento de las consecuencias somáticas del tabaquismo es un problema interdisciplinario, su solución debe realizarse mediante la integración con la narcología de diversas especialidades clínicas (cardiología, oncología, neumología, toxicología, etc.);
• La implementación de la sección médica del proyecto nacional antitabaco requiere la creación de centros para el tratamiento ambulatorio de la adicción a la nicotina y camas de hospitalización para el tratamiento de formas graves de adicción a la nicotina.

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Pronóstico

Los fumadores que buscan ayuda son los más resistentes al tratamiento. La efectividad de los programas de tratamiento en estos casos no supera el 20 %. Al mismo tiempo, el 95 % de las personas que dejaron de fumar no recibieron atención médica. La adaptación social insatisfactoria, el sexo femenino, los altos niveles de consumo de tabaco antes del tratamiento y las manifestaciones pronunciadas de adicción a la nicotina se consideran factores pronósticos desfavorables.

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