Ahogamiento e inmersión no mortal en agua

La inmersión no mortal (ahogamiento parcial) es la asfixia en el agua que no causa la muerte; el ahogamiento parcial causa hipoxia por aspiración o laringoespasmo. Las secuelas de la hipoxia pueden incluir daño cerebral e insuficiencia multiorgánica. Los pacientes se evalúan mediante radiografía de tórax, oximetría o gasometría arterial. El tratamiento es de soporte e incluye la reversión del bloqueo cardíaco, la restauración de la respiración y el manejo de la hipoxia, la hipoventilación y la hipotermia.

El ahogamiento, o asfixia mortal en el agua, es la séptima causa principal de muerte accidental en Estados Unidos y la segunda entre niños de 1 a 14 años. El ahogamiento ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 4 años y en niños de familias desfavorecidas e inmigrantes. Los factores de riesgo para personas de todas las edades incluyen el consumo de alcohol o drogas y afecciones que causan incapacidad temporal (p. ej., convulsiones, hipoglucemia, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio). El casi ahogamiento ocurre con mayor frecuencia en piscinas, jacuzzis, cuerpos de agua naturales y, entre bebés y niños pequeños, en inodoros, bañeras, cubos de agua o soluciones de limpieza. Por cada muerte por ahogamiento, aproximadamente 4 casi ahogamientos resultan en hospitalización.

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Fisiopatología del ahogamiento y la sumersión no mortal

La hipoxia es un factor importante en el ahogamiento parcial, causando daño al cerebro, corazón y otros tejidos. Un paro cardíaco puede seguir a un paro respiratorio. La hipoxia cerebral puede causar edema cerebral y, a menudo, secuelas neurológicas permanentes. La hipoxia tisular generalizada puede causar acidosis metabólica. La hipoxia inicial resulta de la aspiración de agua o contenido gástrico y laringoespasmo reflejo agudo, o ambos. La lesión pulmonar por aspiración o hipoxia puede, por sí misma, causar hipoxia secundaria posterior. La aspiración, particularmente de material particulado o sustancias químicas, puede resultar en neumonitis por aspiración (a veces primaria o secundaria a neumonía bacteriana) y puede afectar la secreción alveolar de surfactante, generalmente resultando en atelectasia pulmonar focal. La atelectasia extensa puede hacer que las áreas lesionadas del pulmón se vuelvan rígidas y mal ventiladas, lo que puede causar insuficiencia respiratoria con hipercapnia y acidosis respiratoria. La perfusión de áreas mal ventiladas del pulmón (desequilibrio ventilación/perfusión) empeora la hipoxia. La hipoxia alveolar puede causar edema pulmonar no cardiogénico.

El laringoespasmo suele limitar el volumen de líquido aspirado; sin embargo, en algunos casos, la aspiración de grandes volúmenes de líquido durante un ahogamiento parcial puede alterar las concentraciones de electrolitos y el volumen sanguíneo. El agua de mar puede aumentar ligeramente el Na ⁺ y el Cl₂. Por el contrario, grandes cantidades de agua dulce pueden disminuir significativamente las concentraciones de electrolitos, aumentar el volumen sanguíneo circulante y causar hemólisis. Pueden producirse lesiones en huesos, tejidos blandos, cabeza y vísceras. Los buceadores de aguas poco profundas pueden sufrir fracturas cervicales y de otras partes de la columna vertebral (que pueden provocar ahogamiento). La exposición al agua fría causa hipotermia sistémica, que puede ser un problema grave. Sin embargo, la hipotermia también puede ser protectora al estimular el reflejo de buceo, disminuir la frecuencia cardíaca, contraer las arterias periféricas y, por lo tanto, redistribuir la sangre oxigenada desde las extremidades y los intestinos hasta el corazón y el cerebro. La hipotermia también reduce las necesidades tisulares de O₂ _, lo que prolonga la supervivencia y retrasa la aparición de lesiones tisulares hipóxicas. El reflejo de buceo y los efectos clínicos protectores del agua fría suelen ser mayores en niños pequeños.

Síntomas de ahogamiento y sumersión no mortal

Los niños que no saben nadar pueden sumergirse en menos de un minuto, mucho más rápido que los adultos. Tras el rescate, es habitual que presenten agitación, vómitos, sibilancias y alteración de la consciencia. El paciente puede presentar insuficiencia respiratoria con taquipnea y cianosis. En ocasiones, los síntomas de insuficiencia respiratoria se presentan varias horas después de la inmersión.

El diagnóstico de la mayoría de las personas que se encuentran en el agua o cerca de ella se basa en hallazgos clínicos evidentes. El primer paso es reanimar a la persona y, posteriormente, realizar pruebas diagnósticas. Si se sospecha una lesión de la columna cervical, se debe inmovilizar a la persona, incluyendo a las víctimas inconscientes y a las personas cuyo mecanismo de lesión probablemente esté relacionado con el buceo. Los intentos de extraer agua de los pulmones son de poca ayuda. Es necesario considerar la posibilidad de una lesión craneoencefálica secundaria y otras afecciones que puedan haber contribuido al ahogamiento (p. ej., hipoglucemia, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio).

Todos los pacientes deben tener su oxigenación sanguínea evaluada por oximetría; si hay síntomas respiratorios, se debe realizar una radiografía de tórax y un análisis de gases en sangre. Debido a que los síntomas respiratorios pueden tardar algún tiempo en desarrollarse, los pacientes que no los presentan son transportados al hospital para observación durante varias horas. A los pacientes con síntomas o antecedentes de exposición prolongada al agua se les debe medir la temperatura, tomar un ECG, determinar los electrolitos plasmáticos e iniciar una oximetría continua y un monitoreo cardíaco. Los pacientes con posible lesión de la columna cervical deben tener estudios de imagen. Los pacientes con deterioro de la consciencia deben tener una tomografía computarizada de la cabeza. Si se sospecha cualquier otra condición patológica, se deben realizar los estudios apropiados (por ejemplo, concentración de glucosa en sangre, ECG, etc.). Los pacientes con infiltrados pulmonares, neumonía bacteriana deben diferenciarse de la neumonitis por aspiración mediante hemocultivo y cultivo de esputo y tinción de Gram.

Pronóstico y tratamiento del ahogamiento y la sumersión no mortal

Los factores que aumentan las posibilidades de que una persona que se está ahogando sobreviva sin consecuencias permanentes incluyen:

• corta duración de inmersión;
• temperatura del agua más fría;
• edad más joven;
• ausencia de enfermedades concomitantes, traumatismos secundarios y aspiración de impurezas sólidas o productos químicos;
• y lo más importante, iniciar la reanimación lo antes posible.

En agua fría, la supervivencia es posible incluso después de más de una hora, especialmente en niños. Por lo tanto, el paciente debe recibir reanimación activa incluso después de una larga estancia bajo el agua.

El tratamiento está dirigido a corregir el paro cardíaco, la hipoxia, la hipoventilación, la hipotermia y otras patologías. Si el paciente no respira, se debe restablecer la respiración inmediatamente, si es necesario, mientras permanece en el agua. Si es necesaria la inmovilización espinal, esta se realiza en posición neutra, mientras se administra respiración artificial, empujando la mandíbula inferior hacia adelante sin echar la cabeza hacia atrás ni elevar la mandíbula inferior. De ser necesario, se inicia un masaje cardíaco cerrado, seguido de una transición a reanimación cardíaca extendida; se proporciona oxigenación e intuba la tráquea lo antes posible. Los pacientes con hipotermia deben ser precalentados lo antes posible.

Los pacientes con signos de hipoxia o síntomas moderados son hospitalizados. En el hospital, el tratamiento continúa hasta alcanzar niveles arteriales aceptables de O₂ y CO₂. Puede requerirse ventilación artificial. Se administra O₂ al 100 %; la concentración se reduce según los resultados del análisis de gases en sangre. Puede requerirse ventilación con presión positiva al final de la espiración o presión positiva variable para expandir y mantener la permeabilidad alveolar, lo que a su vez mantiene la oxigenación; puede requerirse soporte respiratorio durante varias horas o días. Los agonistas beta-adrenérgicos inhalados administrados mediante nebulizador alivian el broncoespasmo y reducen las sibilancias. A los pacientes con neumonía bacteriana se les administran antibióticos dirigidos a los microorganismos identificados o sospechosos según los resultados del examen bacteriológico del esputo o la sangre. No se utilizan glucocorticoides.

La reposición de líquidos o electrolitos para corregir desequilibrios electrolíticos rara vez es necesaria. La restricción de líquidos no suele estar indicada, incluso en presencia de edema pulmonar o cerebral. El tratamiento para la hipoxia prolongada es el mismo que el utilizado tras un paro cardíaco.

Los pacientes con síntomas moderados y oxigenación normal pueden permanecer en observación en urgencias durante varias horas. Si los síntomas remiten y la oxigenación se mantiene normal, se les puede dar de alta con instrucciones de regresar si los síntomas reaparecen.

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Prevención de ahogamiento y sumersión no mortal

Se debe evitar el consumo de alcohol o medicamentos, principales factores de riesgo, antes de nadar, navegar o supervisar a niños cerca del agua.

Los nadadores con menos experiencia siempre deben ir acompañados de alguien que sepa nadar bien, o la zona de baño debe ser segura. Se debe detener la natación si se siente frío, ya que la hipotermia puede reducir la autoestima posteriormente. Al nadar en el océano, es importante aprender a evitar las olas rompientes nadando en paralelo a la orilla, no hacia ella.

Los niños deben usar chalecos salvavidas tanto al nadar como cerca del agua. Deben estar supervisados por un adulto cerca del agua, independientemente del lugar: playa, piscina o estanque. Los bebés y niños pequeños también deben estar supervisados, idealmente a la distancia de un brazo, cerca de inodoros o recipientes (cubos, palanganas) con agua, que se debe vaciar inmediatamente después de su uso. Las piscinas deben estar rodeadas por una valla de al menos 1,5 m de altura.

En las embarcaciones, es recomendable que todos usen chalecos salvavidas, especialmente quienes no saben nadar y los niños pequeños. Las personas agotadas, las personas mayores y quienes padecen convulsiones u otras enfermedades que puedan causar pérdida del conocimiento en el agua o en un paseo en barco requieren atención especial.

Debe haber socorristas capacitados en las zonas de natación públicas. Los programas integrales de prevención pública deben dirigirse a los grupos de riesgo, enseñar a los niños a nadar lo antes posible y, siempre que sea posible, introducir a adolescentes y adultos en la RCP básica.